慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)在全球范围内具有较高患病率，全球慢性肾脏病合作组织报告显示, 2017年全球CKD患病率约为9.1%^[1]。研究显示，多数肾小球滤过率估算值(estimated glomerular filtration rate, eGFR)＜60 mL/[min· (1.73 m²)] 的患者易合并继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroi-dism, SHPT)，而CKD患者中SHPT发生率高达80%^[2-3]。早期实施充分透析、纠正钙磷代谢紊乱、补充活性维生素D等治疗可有效控制SHPT病情发展，但对于难治性SHPT患者而言，甲状旁腺切除术(parathyroidectomy, PTX)仍是重要的治疗手段^[4]。肾性SHPT手术具有一定的特殊性，麻醉管理较为复杂。本文阐述肾性SHPT的病理特点及手术治疗现状，总结相应的麻醉管理要点，以期为此类患者的临床麻醉管理提供参考。

1.   肾性SHPT的病理特点及其对麻醉的影响

SHPT会导致机体在CKD病理改变的基础上发生矿物质代谢紊乱，而CKD性矿物质和骨代谢紊乱(chronic kidney disease-mineral and bone disorder, CKD-MBD)是SHPT病理改变的核心。改善全球肾脏病预后组织工作组2006年提出，CKD-MBD包含钙、磷、甲状旁腺素(parathyroid hormone, PTH)或维生素D代谢异常，骨的转换、矿化、体积、线性生长或强度异常，以及血管或其他软组织钙化^[5]。这些生化异常均可导致骨转换紊乱、骨脆性增加等骨骼改变，亦会对机体其他系统产生一定影响(图 1)。

图  1  肾性SHPT及靶器官损害的病理生理机制

CKD(chronic kidney disease)：慢性肾脏病；GFR(glomerular filtration rate)：肾小球滤过率；1, 25-(OH)₂D₃ (1, 25-dihydroxyvitamin D₃)：1, 25-羟基维生素D₃；FGF23(fibroblast growth factor 23)：成纤维细胞生长因子23；VDR(vitamin D receptor)：维生素D受体；CaSR(calcium-sensing receptor)：钙敏受体；FGFR(fibroblast growth factor receptor)：成纤维细胞生长因子受体；PTH(parathyroid hormone)：甲状旁腺素；SHPT(secondary hyperparathyroidism)：继发性甲状旁腺功能亢进症；BBB(blood brain barrier)：血脑屏障；EPO(erythropoietin)：促红细胞生成素；RBC(red blood cell)：红细胞；HTN(hypertension)：高血压；CNS(central nervous system)：中枢神经系统；PNS(peripheral nervous system)：外周神经系统；ANS(autonomic nervous system)：自主神经系统；PH(pulmonary hypertension)：肺动脉高压

Figure  1.  Pathophysiological mechanisms of renal SHPT and target organ damage

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1.1   SHPT对心血管系统的影响

SHPT对心血管系统的影响最为显著。Gross等^[6]研究显示，高达72%的成年CKD患者会出现左心室肥大，且右心室肥大、心肌间质纤维化的发生率也较高，均会导致心脏收缩功能下降；同时，CKD-MBD对瓣膜钙化及高血压有促进作用，进一步导致心脏及血管的结构变化、血流动力学改变以及高血钙诱发的心律失常等。CKD患者可出现中膜钙化和内膜钙化，前者较为多见，其发生机制为血管平滑肌细胞转变为成骨细胞，后者一般继发于已经形成的动脉粥样硬化。大动脉钙化(如主动脉钙化)会导致血管扩张能力下降，易引发高血压和脉压增高，从而导致CKD患者发生左心室功能不全和心力衰竭；而发生于冠状动脉、脑血管、外周血管等位置的钙化则会增加心血管不良事件、脑卒中、靶器官或外周组织缺血等发生风险^[7]。上述心血管改变在麻醉后可表现为血流动力学不稳定及心律失常等情况。

1.2   SHPT对神经系统的影响

Hamed^[8]认为，几乎所有SHPT患者均会出现神经系统并发症，且中枢神经系统和周围神经系统可同时受累，表现为认知功能损害、失眠、癫痫发作、不宁腿综合征等。这些神经系统的变化可导致患者对局部麻醉的耐受性降低，麻醉和手术配合度下降，术后认知功能障碍的发生风险增高。

1.3   SHPT对血液系统的影响

SHPT与肾性贫血具有相关性。研究表明，中国CKD患者贫血发生率超过50%，其中CKD 5期患者贫血发生率高达90%^[9]。SHPT和CKD可共同影响凝血系统和纤溶系统，Lim等^[10]研究显示，慢性肾衰竭患者纤维蛋白原、D-二聚体水平明显升高，而凝血酶生成减少，组织因子途径抑制物表达水平增高，提示此类患者血液呈高凝状态，血栓形成风险较高，进而导致患者对全身麻醉的耐受力降低，围术期栓塞的发生风险增高。

1.4   SHPT的其他影响

SHPT对呼吸系统也会产生一定影响。研究显示，SHPT与CKD患者肺动脉高压相关，可导致机体微炎症状态、脂质沉积增加等^[11-12]。SHPT对患者产生的影响还包括心理改变、营养不良等，使机体状态复杂化，给临床麻醉工作带来更多挑战与难题。

2.   肾性SHPT的治疗现状

SHPT的治疗包括保守治疗和手术治疗。SHPT的保守治疗分为初始治疗和降PTH治疗。降PTH治疗前，应先控制患者血磷水平，维持血钙水平，并适量补充维生素D。降PTH治疗主要采用以西那卡塞为代表的拟钙剂，同时联用骨化三醇和维生素D类似物，可有效改善患者病情，尤其在老年患者中获益更大。近年来，随着介入疗法的不断发展，经皮无水乙醇注射、微波或射频消融术等疗法也逐渐成为综合治疗中的重要手段，可作为手术替代或术后复发及肾移植后的治疗方案^[13]。

对于保守治疗难以控制的SHPT，手术治疗则可有效控制PTH水平。目前，PTX主要有3种术式，即甲状旁腺全切除术(total parathyroidectomy, T-PTX)、甲状旁腺次全切除术(subtotal parathyroidectomy, S-PTX)、甲状旁腺全切除并自体移植术(total parathyroidectomy with autotransplantation, PTX-AT)，需根据患者是否为初次手术、有无移植计划以及二次手术的可能性等情况选择术式。T-PTX成功率高，远期疗效确切，但术后可能出现甲状旁腺功能低下导致的低代谢骨病和严重的低钙血症，需要持续关注和处理；S-PTX术后复发风险略高，一般被推荐用于肾移植手术前后的患者；PTX-AT与T-PTX疗效相近，但PTX-AT的适用范围更广，可用于治疗术后发生移植物依赖性甲状旁腺功能亢进症，也可经前臂移植处行局部麻醉完成二次手术，因此也被一些医疗中心推荐为首选术式^[14-15]。术中检测PTH水平以及监测喉返神经反应等手段有助于提高手术安全性和成功率。

3.   肾性继发性PTX的麻醉管理要点

自20世纪70年代以来，学者们持续关注肾性继发性甲状旁腺手术的麻醉问题^[16]。历经半个多世纪的发展，SHPT手术的麻醉管理逐渐成熟。当前麻醉策略以患者病理生理变化为基础，结合肾内科、甲状腺外科、重症医学科在内的多学科诊疗团队意见，综合评估后制订。

3.1   麻醉前评估及准备

术前应仔细评估患者的一般状态、活动耐量，重点关注心血管功能情况，其是确定麻醉方式的重要依据。除开展常规检查外，有研究推荐术前行心肌灌注显像作为心血管高危患者的筛查手段，以降低围术期死亡率和并发症发生率^[17]。了解患者透析病程以及合并疾病情况将有助于术中采取更精细的管理，此类患者术前常伴有低血钙、高血磷等表现，需纠正严重的电解质紊乱情况，并推荐在术前24 h内进行透析。此外，还应认真评估气道情况，注意检查颈椎活动度，警惕肿物对气道的压迫。一些病程较长的患者还可能出现Sagliker综合征，表现为“河马”样面容，是颅骨、颌骨、牙齿及口腔软组织等生理解剖结构发生继发性畸变导致的结果^[18]，可增加气道管理难度。此外，术前还应确认患者动静脉瘘的位置以及拟行甲状旁腺自体移植的部位，避免血压袖带置于同侧肢体。

3.2   麻醉方式选择

1999年，Roland总结了PTX的麻醉管理和术后恢复要点，对于轻微心血管病变者，推荐在全身麻醉下手术，而对于心血管病变严重者，如冠状动脉严重狭窄，应选择局部麻醉。此后各医学中心的麻醉方式选择基本延续了此方案^[19]。Cheong等^[20]选取2000—2007年393例接受PTX手术的患者，其中绝大多数患者实施全身麻醉，仅32例因全身麻醉风险较高实施了颈丛阻滞麻醉。近年来，随着超声医学的不断发展，神经阻滞技术在临床的应用也愈发普及。北京协和医院于2018年提出对全身状况不佳的患者，采取颈丛麻醉下分期手术策略^[21]。国内其他团队也相继开展基于全身麻醉联合超声引导下颈丛神经阻滞的相关研究，结果提示，联合麻醉可有效提高SHPT患者PTX麻醉管理的满意度和术后恢复质量^[22]。对于颈丛神经麻醉的具体策略，可根据手术范围选择行单侧或双侧阻滞。颈浅丛神经阻滞的临床应用较为广泛，颈深丛神经阻滞因临床风险偏大受到一定的应用限制，特别是在非全身麻醉的患者中应避免采用双侧颈深丛神经阻滞^[23]。近年来，颈中间丛神经阻滞研究也取得了一些进展，其具有更优的临床麻醉效果和安全性，可联合全身麻醉或非阿片类药物麻醉用于颈部手术^[24]。

3.3   麻醉管理要点

对于需长期透析的患者，术前短时间内透析对预防术中高钾血症、容量过负荷等至关重要，并推荐术前24 h内进行透析。对于SHPT合并神经系统病变的患者，术前应帮助其缓解焦虑状态，并根据情况进行适当镇静。SHPT患者在麻醉诱导期易发生室性早搏和低血压，尤其是合并容量不足时，常难以耐受常规剂量的诱导药物，因此推荐滴定式给药。避免液体控制过度而出现容量不足，必要时可应用血管活性药物维持红细胞沉降率的力学稳定^[25]。

CKD患者可因毒素积累导致钠-钾-三磷酸腺苷酶活性降低，影响细胞对钾的摄取能力，促进高钾血症的发生。研究发现，PTX过程中可出现血钾持续性增高，年轻男性患者在术中更易出现高钾血症，因此术中需监测电解质和酸碱平衡情况，对异常增高的高钾血症需及时处理并尽量缩短手术时间。静脉给予钙剂和胰岛素是处理术中急性高钾血症的有效方法，可为排钾治疗争取时间，术后应尽快恢复血液透析^[26]。基于血流动力学和血气分析的监测需要，推荐行有创动脉血压监测。此外，PTX患者病理性骨折风险增高，行气管插管时动作应轻柔，尽量选择短效或不经肾脏代谢的麻醉药物。

既往临床上对丙泊酚的应用存在争议，认为丙泊酚可能对PTH的检测结果产生一定干扰，进而影响手术精准性。Sippel等^[27]和Kivela等^[28]研究显示，在行局部麻醉情况下，SHPT患者动静脉瘘术中静脉注射丙泊酚对PTH水平无显著影响，原发性甲状旁腺功能亢进症患者PTX中测定的PTH水平也不受麻醉药物选择(丙泊酚或七氟醚)的影响，提示丙泊酚不会干扰临床PTH水平的测定结果，不影响临床决策。值得注意的是，SHPT患者可出现抗非去极化肌松药的现象。临床观察发现，顺式阿曲库铵及罗库溴铵作用效能降低、维持时间缩短，术中可能需要增加机松药用量，但应尽量行肌松监测或按需追加^[29-30]。右美托咪定在肾性SHPT患者PTX中的研究备受关注。Wu等^[31]研究显示，右美托咪定可降低行PTX-AT的SHPT患者术后1年复发率^[31]。Zhong等^[32]研究显示，右美托咪定的药代动力学在行PTX的肾性SHPT患者与肾功能正常者中相似，安全性较好。

3.4   术后管理

术后麻醉苏醒期应避免患者躁动，并关注咽喉反射及发音情况；无论患者术中是否行神经监测，均需警惕喉返神经损伤。若手术切除完全，但患者术后早期即出现明显的低钙血症，应在术后第6小时开始静脉输注钙剂，并在术后24 h内行血液透析；此类患者有较大概率需重返重症监护病房，应采取加强监护、确保血流动力学稳定、维持血容量、保护重要脏器功能、调节机体酸碱平衡以及维持内环境稳定等措施，待病情稳定后，过渡至普通病房^[19]。

4.   小结

CKD合并SHPT患者病理改变较为显著，涉及机体多个系统，此类患者行PTX的麻醉管理更为复杂。术前需对患者身体情况进行详细评估，警惕因继发性骨骼畸形或软组织钙化等导致的困难气道问题，关注心血管系统是否发生病理改变，了解并掌握患者透析情况，及时纠正电解质紊乱。术前应选择合适的麻醉方式、麻醉药物及监测方法，术中开展精细的血流动力学管理、体液电解质管理等，从而促进患者术后加速康复，帮助患者平稳度过围术期。