床旁高渗盐水造影肺灌注电阻抗断层成像技术在肺动脉内膜剥脱术后应用2例并文献复习

蔡秋燕, 刘旺林, 程卫, 刘晶晶, 张超纪, 刘剑州, 隆云, 何怀武

蔡秋燕, 刘旺林, 程卫, 刘晶晶, 张超纪, 刘剑州, 隆云, 何怀武. 床旁高渗盐水造影肺灌注电阻抗断层成像技术在肺动脉内膜剥脱术后应用2例并文献复习[J]. 协和医学杂志, 2025, 16(2): 513-518. DOI: 10.12290/xhyxzz.2024-0222
引用本文: 蔡秋燕, 刘旺林, 程卫, 刘晶晶, 张超纪, 刘剑州, 隆云, 何怀武. 床旁高渗盐水造影肺灌注电阻抗断层成像技术在肺动脉内膜剥脱术后应用2例并文献复习[J]. 协和医学杂志, 2025, 16(2): 513-518. DOI: 10.12290/xhyxzz.2024-0222
CAI Qiuyan, LIU Wanglin, CHENG Wei, LIU Jingjing, ZHANG Chaoji, LIU Jianzhou, LONG Yun, HE Huaiwu. Application of Bedside Hypertonic Saline-contrast Electrical Impedance Tomography of Lung Perfusion in Patients After Pulmonary Endarterectomy: Two Cases and Literature Review[J]. Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital, 2025, 16(2): 513-518. DOI: 10.12290/xhyxzz.2024-0222
Citation: CAI Qiuyan, LIU Wanglin, CHENG Wei, LIU Jingjing, ZHANG Chaoji, LIU Jianzhou, LONG Yun, HE Huaiwu. Application of Bedside Hypertonic Saline-contrast Electrical Impedance Tomography of Lung Perfusion in Patients After Pulmonary Endarterectomy: Two Cases and Literature Review[J]. Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital, 2025, 16(2): 513-518. DOI: 10.12290/xhyxzz.2024-0222

床旁高渗盐水造影肺灌注电阻抗断层成像技术在肺动脉内膜剥脱术后应用2例并文献复习

基金项目: 

国家重点研发计划 2022YFC2404805

国家自然科学基金 82272249

海南省自然科学基金青年基金项目 822QN493

详细信息
    通讯作者:

    何怀武, E-mail: tjmuhhw@163.com

  • 中图分类号: R816.41; R563

Application of Bedside Hypertonic Saline-contrast Electrical Impedance Tomography of Lung Perfusion in Patients After Pulmonary Endarterectomy: Two Cases and Literature Review

Funds: 

National Key Research and Development Program of China 2022YFC2404805

National Natural Science Foundation of China 82272249

Hainan Provincial Natural Science Foundation Youth Fund Project 822QN493

More Information
  • 摘要:

    肺灌注电阻抗断层成像(electrical impedance tomography,EIT)作为一种床旁无创、连续、动态、无辐射的肺通气监测技术,目前已广泛应用于急危重症患者的诊疗。除肺通气监测外,近年来高渗盐水造影肺灌注EIT床旁监测也备受关注。本文介绍高渗盐水造影肺灌注EIT技术床旁评估2例肺动脉内膜剥脱术后患者的肺灌注情况,为该技术在此类患者围术期管理中的应用提供参考。

    Abstract:

    Pulmonary electrical impedance tomography (EIT), a noninvasive, continuous, dynamic, and radiation-free bedside imaging technique for monitoring pulmonary ventilation, is now widely utilized in the diagnosis and management of critically ill patients. Beyond ventilation monitoring, hypertonic saline contrast-enhanced EIT for bedside pulmonary perfusion assessment has recently garnered significant attention. This article describes the application of hypertonic saline contrast-enhanced EIT to evaluate pulmonary perfusion in two patients following pulmonary endarterectomy, providing a reference for its perioperative application in such patients.

  • 现代医学和医疗技术的进步既延长了人群的预期寿命,也在一定程度上改变了死亡的自然进程,即临床可通过呼吸支持、人工营养等医疗干预措施延长终末期患者的生存时间[1-2],提高疾病的存活率,但同时可能让更多患者在生命尽头承受诸多不必要的痛苦。随着社会经济的发展和生活水平的提高,人们的健康观念从追求生命的长度逐渐转变为更加关注终末期的生命质量,善终已成为社会和大众日益重视的话题,但目前我国人民的死亡质量不容乐观[3-4]。2015年经济学人智库发布的《2015年度死亡质量指数》报告显示,中国大陆居民死亡质量在80个国家和地区中排名第71位;2021年发布的《2021年全球死亡质量专家评估的跨国比较》报告中,虽然中国大陆人群死亡质量排名已提升至第53位,但与世界先进国家相比尚存较大差距[5]

    近年来以追求生命质量为目的的缓和医疗在中国逐渐得到认可。北京协和医院于2012年开始逐步引入安宁缓和理念,2014年初开展学生教学并开始提供缓和医疗会诊服务,通过院内实践、会诊、门诊、教育和医疗培训全面推广该理念,使得缓和医疗专业人员队伍不断壮大。北京协和医院国际医疗部自2016年起逐步在院内缓和医疗专家的带领下尝试推行缓和医疗实践,目前已成立专门的缓和医疗医生和护理团队,拥有成熟的缓和医疗照护体系,其团队成员大多是医院缓和医疗小组的骨干力量。本研究旨在比较缓和医疗理念推广和实践前后国际医疗部终末期患者的死亡状况变化,以评估缓和医疗理念对终末期患者死亡质量的影响。

    回顾性收集北京协和医院国际医疗部2013年和2019年死亡的终末期患者的临床资料。纳入标准:(1)终末期患者,预计生存期不足6个月;(2)死亡年限为2013年或2019年;(3)于国际医疗部病房死亡或死亡前入住国际医疗部。排除标准:死亡前诊疗数据不完整。

    本研究已通过北京协和医院伦理审查委员会审批(审批号:I-24PJ0190),并豁免患者家属知情同意。

    通过电子病历系统收集患者的性别、年龄、民族、死亡诊断等一般临床资料,通过在院期间医嘱单、缓和医疗会诊记录及病程记录收集患者临终前诊疗细节,包括是否接受缓和医疗会诊、转入ICU、使用血管活性药物、心肺复苏、气管插管、有创机械通气、全肠外营养、是否得到人文关怀等。人文关怀的判定标准:以“人文关怀”为关键词对患者的住院病历进行检索,若病程记录中提到医护人员给予了“人文关怀”,则该患者被视为得到了人文关怀。

    采用SPSS l6.0软件进行统计学分析。年龄为计量资料且符合正态性分布, 以均数±标准差表示;是否转入ICU、接受气管插管等计数资料以频数(百分数)表示,组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。以P<0.05为差异具有统计学意义。

    共入选符合纳入与排除标准的终末期患者71例,其中2013年死亡患者36例、2019年死亡患者37例。2013年患者中,男性19例,女性17例;平均年龄(72.1±14.0)岁;汉族35例;晚期肿瘤19例(消化系统肿瘤7例、血液系统肿瘤4例、妇科肿瘤3例、肺癌3例、其他2例)。2019年患者中,男性19例,女性18例;平均年龄(70.8±15.3)岁;汉族36例;晚期肿瘤27例(消化系统肿瘤10例、妇科肿瘤8例、肺癌5例、血液系统肿瘤2例、其他2例)。

    相较于2013年患者,2019年患者转入ICU、接受心肺复苏、气管插管、有创机械通气、全肠外营养的比例均降低,接受缓和医疗会诊、得到人文关怀的比例均升高,差异具有统计学意义(P均<0.05)。此外,与2013年患者相比,2019年患者使用血管活性药物的比例、24 h液体入量均呈降低趋势,但差异无统计学意义(P均>0.05),见表 1

    表  1  北京协和医院国际医疗部2013年与2019年终末期患者临终前诊疗细节比较
    Table  1.  Predeath diagnosis and treatment details between end-of-life patients in 2013 and 2019 in the International Medical Services Department of Peking Union Medical College Hospital
    指标 2013年患者(n=36) 2019年患者(n=37) P
    转入ICU[n(%)] 8(22.2) 0(0) 0.008
    使用血管活性药物[n(%)] 29(80.6) 26(70.3) 0.308
    接受心肺复苏[n(%)] 6(16.7) 0(0) 0.011
    接受气管插管[n(%)] 13(36.1) 2(5.4) 0.001
    接受有创机械通气[n(%)] 12(33.3) 1(2.7) 0.001
    接受全肠外营养[n(%)] 22(61.1) 12(32.4) 0.014
    24 h液体入量(x±s, mL) 2728.8±935.63 2191.3±1223.42 0.052
    接受缓和医疗会诊[n(%)] 0(0) 11(29.7) <0.001
    得到人文关怀[n(%)] 6(16.7) 15(40.5) 0.024
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    2019年患者中,相较于未接受缓和医疗会诊患者,接受缓和医疗会诊者得到人文关怀的比例更高[90.9%(10/11)比19.2%(5/26),P<0.001],差异具有统计学意义。

    本研究基于2013年和2019年终末期死亡患者的临床资料,比较了北京协和医院国际医疗部发展缓和医疗理念和实践前后终末期患者的死亡状况,结果显示,相较于2013年患者,2019年患者转入ICU (0比22.2%)、接受心肺复苏(0比16.7%)、气管插管(5.4%比36.1%)、有创机械通气(2.7%比33.3%)、全肠外营养(32.4%比61.1%)的比例均降低,接受缓和医疗会诊(29.7%比0)、得到人文关怀(40.5%比16.7%)的比例均升高,提示推广缓和医疗理念和实践后国际医疗部终末期患者死亡前接受有创治疗的比例明显降低,得到人文关怀的比例显著提高。

    对于终末期患者而言,临终前接受心肺复苏、气管插管、有创机械通气等有创治疗措施不仅无法有效延长其生存时间,反而会降低生活质量,给患者及其家属带来不必要的痛苦[6-7]。与之类似,临终前全肠外营养和过度水化通常亦不能改善患者的生命质量和生存时间[8-11],然而在临床实践中,常由于各种原因而导致终末期患者在离世前被实施了诸多无效医疗措施。缓和医疗通过为终末期患者提供包括身体、心理、社会、灵性在内的多维度照护,旨在减轻终末期患者痛苦,提升其生命质量。值得说明的是,该理念与延长生命并不矛盾,缓和医疗的实施可与原发病治疗措施相融合,其核心是提供以人为本的医疗服务和人文关怀,目的是提高患者的生命质量。虽然20世纪90年代缓和医疗的理念已开始引入我国,并逐渐得到认可,但目前在中国大陆地区仍处于发展的初级阶段。北京协和医院国际医疗部于2016年引入缓和医疗理念,是我国较早推行该理念并应用于实践的科室之一。本研究以国际医疗部为视角,分别选取2013年(北京协和医院正式引入缓和医疗理念的第2年, 此时国际医疗部尚未开展相关医疗服务)、2019年(国际医疗部推行该理念的第3年,医师和护士承担缓和医疗会诊的第2年)死亡终末期患者为研究对象,首次对北京协和医院实施缓和医疗理念后终末期患者死亡状况进行分析,结果显示,与2013年患者相比,2019年患者临终前选择有创治疗措施、全肠外营养、转入ICU的比例明显降低,提示缓和医疗理念推广和实践后终末期患者死亡状况有了明显改善,这与国外研究结果相一致。意大利一项包含34 357例终末期癌症患者的回顾性研究显示,接受缓和医疗的患者临终前接受转入ICU等治疗措施的比例显著降低[12]。针对重症患者的研究表明,将缓和医疗融入ICU的整合模式和会诊模式有助于减少无效维生干预措施的使用[13-14]。患者对死亡的畏惧、失去决策能力或由于家人的过度保护导致患者丧失决策权、医生认为患者因医疗无效死亡对医师而言是一种挫败、医务人员为避免法律纠纷等因素均为导致终末期患者临终前接受无效医疗措施的重要因素[15-16]。其中,医护人员是缓和医疗理念传播过程中的关键环节,其接受缓和医疗理念后可通过影响患者的行为继而改变上述状况[3, 17],提示在医务人员中普及缓和医疗是促进该理念在实践中推广的重要环节。

    缓和医疗会诊的有效性已得到大量研究证实[18-21],其可提高患者及其家属对疾病和预后的认知,缩小患者与家属之间对疾病认知的差异[22]。接受缓和医疗会诊的患者死亡前更愿意选择不施行心肺复苏、气管插管、机械通气、转入ICU等有创治疗[23-24]以及人工营养干预[24-25]。本研究结果显示,2019年患者中,近1/3于离世前接受了缓和医疗会诊,提示经过缓和医疗理念推广和实践后院内医务人员、患者及其家属已对缓和医疗有一定的接受度,该理念得到了一定程度的普及与推广。

    本研究中接受缓和医疗会诊的患者得到人文关怀的比例更高。医学人文关怀主要内容包括理解患者的文化背景、协调患者的人际关系、尊重患者的生命价值、满足患者的个性需要、表达对患者的关爱情感等[26]。本研究实施的缓和医疗会诊,从身、心、社、灵等维度对患者进行了全面评估和深入交流,弥补了传统医疗观念的欠缺、重拾易被忽视的医学伦理问题[27]

    此外,患者及其家属死亡观念的转变、对缓和医疗接受度的提高亦可能促进患者死亡状况的转变。除通过医务人员宣教、科普讲座等途径外,越来越多的新闻媒体参与了缓和医疗理念的传播。本研究接受缓和医疗会诊的11例患者均为晚期肿瘤患者,提示癌症患者及其家属对缓和医疗的接受度可能更高,与国外研究相符[23, 28],这可能与癌症患者及其家属长期遭受病痛折磨,在躯体及心理上更渴望得到缓和医疗的帮助有关。

    本研究局限性:(1)为单中心回顾性研究,且样本量较小;(2)未纳入患者症状评估及处理、患者知情状况等与死亡质量有关的数据。未来研究中,需扩大样本量并探究不同缓和医疗干预方式对终末期患者死亡质量的影响。

    综上,缓和医疗理念推广和实践后北京协和医院国际医疗部终末期患者死亡前接受有创治疗的比例明显降低,得到人文关怀的比例显著提高,死亡质量得到一定提升,有助于患者善终的实现。除加强缓和医疗专业人员培训外,缓和医疗的未来发展还需卫生政策制定部门及全民参与,在法律法规政策的引导下,建立完善的缓和医疗保障制度及医疗服务体系,以期达到帮助终末期患者及其家属提高生命质量的目的。

    作者贡献:蔡秋燕负责论文撰写及资料收集;刘旺林、程卫、刘晶晶、张超纪、刘剑州、隆云、何怀武参与疾病诊治;何怀武指导论文修订。
    利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突
  • 图  1   肺动脉CTA及肺动脉内膜剥脱术中标本

    A.可见主肺动脉增宽,直径约36 mm,右肺动脉主干可见充盈缺损,双肺动脉分支多发充盈缺损(箭头);B.右肺动脉、各分支内膜及血栓,病理符合血栓

    Figure  1.   CTA of pulmonary artery and intraoperative specimen from pulmonary endarterectomy

    A.the main pulmonary artery is dilated with a diameter of approximately 36 mm, there is a filling defect visible in the right pulmonary artery trunk, and multiple filling defects are present in the branches of both pulmonary arteries(arrow); B.the intima and thrombus of the right pulmonary artery and its branches, pathology confirms the presence of thrombus
    CTA(computed tomography angiography): 计算机断层扫描血管造影

    图  2   CTPA及肺动脉内膜剥脱术中标本

    A.双肺动脉多发充盈缺损,双肺动脉主干可见钙化,主肺动脉增宽,直径约36 mm(箭头);B.双肺动脉内膜病理示动脉内膜组织退变,可见坏死、胆固醇结晶及钙化

    Figure  2.   CTPA and intraoperative specimen from pulmonary endarterectomy

    A.multiple filling defects are present within both pulmonary arteries, with calcification visible in the trunks of both pulmonary arteries, and the main pulmonary artery is dilated, with a diameter of approximately 36 mm(arrow); B.the pathological examination of the bilateral pulmonary artery intima revealed degeneration of the intimal tissue, necrosis, cholesterol crystals, and calcification
    CTPA(computed tomography pulmonary angiography): 计算机断层扫描肺动脉造影

    图  3   基于高渗盐水造影肺灌注EIT技术的肺通气分布、血流分布和通气-血流匹配图

    A.病例1; B.病例2

    Figure  3.   Lung ventilation distribution, blood flow distribution and ventilation-perfusion matching images based on hypertonic saline contrast EIT technique

    A.Case 1;B.Case 2
    EIT(electrical impedance tomography): 电阻抗断层成像; GI(global inhomogeneity): 整体不均匀性

  • [1]

    He H W, Chi Y, Long Y, et al. Three broad classifications of acute respiratory failure etiologies based on regional ventilation and perfusion by electrical impedance tomography: a hypothesis-generating study[J]. Ann Intensive Care, 2021, 11(1): 134. DOI: 10.1186/s13613-021-00921-6

    [2] 何怀武, 隆云, 池熠, 等. 床旁高渗盐水造影肺灌注电阻抗断层成像的技术规范与临床应用[J]. 中华医学杂志, 2021, 101(15): 1097-1101.

    He H W, Long Y, Chi Y, et al. Technology specification of bedside hypertonic saline-contrast electrical impedance tomography of lung perfusion and clinical application[J]. Natl Med J China, 2021, 101(15): 1097-1101.

    [3]

    Frerichs I, Amato M B P, Van Kaam A H, et al. Chest electrical impedance tomography examination, data analysis, terminology, clinical use and recommendations: consensus statement of the TRanslational EIT developmeNt stuDy group[J]. Thorax, 2017, 72(1): 83-93. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2016-208357

    [4]

    Hentze B, Muders T, Luepschen H, et al. Regional lung ventilation and perfusion by electrical impedance tomography compared to single-photon emission computed tomography[J]. Physiol Meas, 2018, 39(6): 065004. DOI: 10.1088/1361-6579/aac7ae

    [5]

    Hinz J, Neumann P, Dudykevych T, et al. Regional ventilation by electrical impedance tomography: a comparison with ventilation scintigraphy in pigs[J]. Chest, 2003, 124(1): 314-322. DOI: 10.1378/chest.124.1.314

    [6]

    Smit H J, Vonk-Noordegraaf A, Boonstra A, et al. Assessment of the pulmonary volume pulse in idiopathic pulmonary arterial hypertension by means of electrical impedance tomography[J]. Respiration, 2006, 73(5): 597-602. DOI: 10.1159/000088694

    [7]

    He H W, Long Y, Frerichs I, et al. Detection of acute pulmonary embolism by electrical impedance tomography and saline bolus injection[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2020, 202(6): 881-882. DOI: 10.1164/rccm.202003-0554IM

    [8]

    Pavlovsky B, Pesenti A, Spinelli E, et al. Effects of PEEP on regional ventilation-perfusion mismatch in the acute respiratory distress syndrome[J]. Crit Care, 2022, 26(1): 211. DOI: 10.1186/s13054-022-04085-y

    [9]

    Mauri T, Spinelli E, Scotti E, et al. Potential for lung recruitment and ventilation-perfusion mismatch in patients with the acute respiratory distress syndrome from coronavirus disease 2019[J]. Crit Care Med, 2020, 48(8): 1129-1134. DOI: 10.1097/CCM.0000000000004386

    [10]

    Fossali T, Pavlovsky B, Ottolina D, et al. Effects of prone position on lung recruitment and ventilation-perfusion matching in patients with COVID-19 acute respiratory distress syndrome: a combined CT scan/electrical impedance tomography study[J]. Crit Care Med, 2022, 50(5): 723-732. DOI: 10.1097/CCM.0000000000005450

    [11]

    He H W, Chi Y, Long Y, et al. Bedside evaluation of pulmonary embolism by saline contrast electrical impedance tomography method: a prospective observational study[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2020, 202(10): 1464-1468. DOI: 10.1164/rccm.202005-1780LE

    [12]

    Galiè N, Humbert M, Vachiery J L, et al. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)[J]. Eur Heart J, 2016, 37(1): 67-119. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv317

    [13]

    Zarantonello F, Sella N, Pettenuzzo T, et al. Bedside detection and follow-up of pulmonary artery stenosis after lung transplantation[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2021, 204(9): 1100-1102. DOI: 10.1164/rccm.202101-0229IM

    [14]

    Victor M, Xin Y, Alcala G, et al. First-pass kinetics model to estimate pulmonary perfusion by electrical impedance tomography during uninterrupted breathing[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2024, 209(10): 1263-1265. DOI: 10.1164/rccm.202310-1919LE

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出版历程
  • 收稿日期:  2024-04-06
  • 录用日期:  2024-08-14
  • 网络出版日期:  2025-01-06
  • 发布日期:  2025-01-05
  • 刊出日期:  2025-03-29

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