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Research Progress of Perioperative Anesthesia Management in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy
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摘要:
肥厚型心肌病是一种遗传性心肌病，具有特殊的病理生理学改变、病程特点及血流动力学特征，随着药物和手术等治疗方法的不断更新，该病的防治水平逐渐提高，预后显著改善。然而正性肌力药物的不当使用可能造成难以挽回的严重后果，因此，如何使患者平稳度过围术期对麻醉医师而言极具挑战。本文就肥厚型心肌病患者的围术期麻醉管理研究进展作一综述，以期提高麻醉医师对此类疾病的管理水平。
Abstract:Hypertrophic cardiomyopathy, a genetic hereditary disease, is highly regarded in clinical practice due to its unique pathophysiological changes, course characteristics, and hemodynamic features. With the continuous advance of treatment methods such as medications and surgeries, the prevention, treatment and prognosis of hypertrophic cardiomyopathy has gradually improved. However, inappropriate use of positive inotropic drugs may lead to serious consequences that are difficult to reverse. Therefore, how to smoothly navigate through the perioperative period and ensure clinical safety poses a great challenge for anesthesiologists. This paper discusses the perioperative management of patients with hypertrophic cardiomyopathy, with the hope of enhancing anesthesiologists' management capabilities for this type of disease.
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Keywords:
- hypertrophic cardiomyopathy /
- anesthesia /
- surgery
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肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)以心肌肥厚为主要特征。心肌肥厚部位以左心室常见，右心室少见。根据左心室流出道(left ventricular outflow tract，LVOT)有无梗阻，可分为梗阻性HCM(obstructive hypertrophic cardiomyopathy，HOCM)和非HOCM。随着HCM检出率的提高，HCM患者接受心脏手术与非心脏手术治疗的比例也进一步提高，麻醉医师应根据患者的病理生理学改变制订个体化麻醉管理方案。本文就HCM患者围术期麻醉管理研究进展作一综述，以期提高麻醉医师对此类疾病的管理水平。
1. HCM概述
HCM是一种由编码心肌纤维蛋白的基因突变导致的常染色体显性遗传的原发性心肌肥厚疾病，人群中发病率约为1/500~1/200[1]。HCM的病理生理特征包括心肌缺血、舒张功能异常和LVOT梗阻(left ventricular outflow tract obstruction，LVOTO)[2-5]。心肌缺血主要由左心室充盈压过高而压迫室壁内动脉引起，心尖部心肌缺血和梗死可能导致左心室室壁瘤的发展，从而增加心力衰竭和室性心律失常的发生风险[6-7]。舒张功能异常继发于长时间和不均匀的心室舒张、心室抽吸能力丧失、心室顺应性下降和细胞内钙离子摄取异常[8]。LVOTO的严重程度是引起慢性心力衰竭和死亡的独立危险因素。作为HCM中最严重的类型，HOCM以室间隔肥厚伴随收缩期二尖瓣前向移动(systolic anterior motion，SAM)引起LVOTO为典型特征[9-10]。
1.1 HCM临床表现及治疗
HCM患者因左心室舒张功能异常，常表现为左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)保留(≥50%) 的心力衰竭(heart failure with pre-served ejection fraction，HFpEF)[11]，随着疾病进展，逐渐表现为LVEF降低(≤40%)的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)[12]。HCM合并HFrEF的患者心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)的发生风险较高，需密切关注疾病进展，必要时采用植入式心脏转复除颤起搏器(implan-table cardioverter defibrillator，ICD)治疗或心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)[13]。对于HCM合并左束支传导阻滞及QRS间期＞130 ms的患者，应考虑行CRT治疗；如HCM伴发室颤则考虑ICD植入。部分HCM患者合并冠状动脉肌桥，可单发或多发，67%~98%的心肌桥位于左前降支，最常见于左前降支的近段和中段，需通过冠脉计算机断层扫描血管造影(coronary computed tomographic angiography，CCTA)及冠脉造影(coronary angiography，CAG)明确诊断，对于存在冠心病症状或拟行室间隔切除术及消融术前需行CAG评估[14]。
右心室肥厚作为HCM的特殊类型，常合并室间隔增厚或LVOTO，极少出现单纯性右心室流出道梗阻。通常将舒张末期右心室壁厚度＞5 mm定义为右心室增厚，而将右心室内压力＞16 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)定义为右心室梗阻[15]。右心室舒张功能障碍引起右心房增大，体循环静脉回流受限，患者较早出现心悸、乏力及呼吸困难。右心室梗阻患者SCD的发生风险更高，应更早进行ICD植入，经典Morrow手术并不适用于此类患者，而通过右心室圆锥部到达室间隔肥厚部位进行部分间隔肌切除的术式可能有效。在心力衰竭伴功能性二尖瓣反流患者中，介入瓣膜修复术可明显降低肺动脉平均压和肺动脉峰压力，并改善心输出量[15-18]。心脏移植手术是重度右心室梗阻伴严重心力衰竭患者的终末期治疗手段。
1.2 HCM的诊断
HCM的诊断方法为排除性诊断，明确诊断前需排除左心室肥厚继发于何种原因，包括：(1) 心电图：仅5%~10%的HCM患者心电图表现正常。典型特征是巨大负向T波，电压＞1.0 mV，可见于I、aVL、V3-6导联，伴相应导联R波增高及ST段压低，以V4导联最为显著，该方法可用于可疑人群的筛查。(2)超声心动图：该方法为临床首选诊断方式，HCM以左心室壁最大厚度≥15 mm，或有明确家族史且厚度≥13 mm为诊断标准，通常不伴左心室腔扩大[19-21]。HOCM则以LVOT峰值压差≥30 mm Hg作为诊断标准。(3)心脏磁共振成像：作为最准确的诊断方法和评估心肌纤维化首选的无创性影像学手段，该方法有助于HCM的准确分型，存在广泛延迟钆强化(late gadolinium enhancement，LGE)会显著增加HCM患者的猝死风险，与HCM患者预后不良显著相关[20]。(4)其他方法包括核素显像技术、基因检测、CAG、心室造影、运动试验、心肌标志物、心内膜活检[22]，可根据临床获益度选择合适的诊断方式。
2. HCM患者的麻醉管理
2.1 心脏手术麻醉管理(HOCM患者)
2.1.1 Liwen手术与麻醉管理
经皮心肌内室间隔射频消融术(percutaneous intramyocardial septal radiofrequency ablation，PIMSRA)，又称Liwen术式，是治疗HOCM的新选择[23-25]。其围术期麻醉管理策略包括术前谨慎评估合并症、术中以血流动力学稳定为导向维持生命体征、术后降低应激反应。不适用Liwen术式的情况包括：(1)术前评估为严重心衰，经强化抗心衰治疗后仍存在静息性心衰，且LVEF＜35%的HCM患者；(2)近6个月发生过主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的患者；(3)合并重度主动脉瓣狭窄患者。对于术前存在冠状动脉狭窄行血运重建治疗的HCM患者，需在血运重建术后6个月实施Liwen手术。术前避免使用阿托品、格隆溴铵等药物。麻醉选择以气管插管全麻为首选考虑，气管插管前建立右侧桡动脉穿刺置管测压，诱导过程选择短效且刺激性较小的药物(如依托咪酯、舒芬太尼、罗库溴铵、顺苯磺酸阿曲库铵)。气管插管建立后于右侧颈内静脉建立中心静脉测压通路，放置7F鞘管，并置入临时起搏器，心室起搏电极通过经胸超声准确引导放置于右心室心尖部位。麻醉维持可采用丙泊酚、瑞芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵持续泵注或复合七氟烷吸入，术中严格防止体动。瑞马唑仑因其血流动力学稳定的特点，用于心脏手术患者的相关研究逐渐增多。术前1 d补充晶体液1000~1500 mL，术中根据中心静脉压(central venous pressure，CVP)持续静滴1000~2000 mL，保持适当的前负荷，CVP应≥8 cm H2O(最佳范围：10~13 cm H2O)。根据术中需求调整血管活性药物泵速，如患者血压升高，首选乌拉地尔治疗。控制心率＜80次/min(最佳范围：55~65次/min)。对于血压不易维持的患者可补充新鲜冰冻血浆，根据血压情况逐渐递减缩血管药物(包括去甲肾上腺素、去氧肾上腺素)剂量至撤除，控制收缩压不低于110 mm Hg(最佳范围：120~140 mm Hg)。围术期以压力控制通气模式控制呼吸，尽可能避免容量通气模式导致气道压力增加引起的应激反应。术后尽早撤机拔管，避免气管插管刺激患者导致其心率过快、LVOTO加重，同时降低术后感染风险。对于有镇痛需求的患者，可采用不引起呼吸循环抑制的镇痛药物治疗，神经阻滞亦可作为减轻疼痛的治疗方式。尽管无需特殊抗凝处理，但术中需常规使用促凝药物(如维生素K1或巴曲亭)预防出血[26-30]。
Zhou等[25]对200例药物难治性HOCM患者开展Liwen手术治疗，发现最大室间隔厚度从24.0 mm降至17.3 mm，LVOT梯度从79.0 mm Hg降至14.0 mm Hg，95%的HOCM患者最后一次随访时美国纽约心脏学会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级为Ⅰ~Ⅱ级。Li等[24]对82例HOCM患者行Liwen手术并进行为期1年的随访发现，Liwen术后LVOT梯度从83.5 mm Hg降至23.0 mm Hg，应力诱导梯度从118.3 mm Hg降至47.0 mm Hg，消融节段的径向和周向应变恢复。同时，左心室局部纵向应变和整体纵向应变均有显著改善。
Liwen手术作为治疗HOCM的新术式，近年来得到临床医师的广泛重视。对于Liwen手术的麻醉管理同样需要麻醉医师深入掌握HCM病理生理学特点，进行个体化、精准化诊疗，最大限度地控制应激反应，保障围术期血流动力学稳定。
2.1.2 改良Morrow手术与麻醉管理
改良Morrow手术是指切除膜部室间隔以左3~5 mm至接近二尖瓣前交界之间的肥厚心肌，切除范围向心尖延伸并超越LVOT梗阻最严重的部位后达到二尖瓣乳头肌根部水平，切除长度扩大至5~7 cm。其围术期麻醉管理应严格控制心率，维持窦性心律，保持适当前负荷。麻醉诱导期，首选不影响左心室前后负荷，能够降低心肌收缩力及心率的药物。麻醉诱导前根据CVP可适当补充500~1000 mL液体，避免前负荷过低导致梗阻加重。经食管超声心动图(trans esophageal echocardio-graphy，TEE)可实时监测心肌收缩力及血容量情况，在麻醉诱导气管插管后，TEE探头需及时放置到位。若体外循环开始前纠正液体容量后仍出现低血压，首选升压药物治疗(如去氧肾上腺素)，避免使用正性肌力药物，防止出现梗阻加重。如遇顽固性血压，应尽快建立体外循环。体外循环期间，因HOCM患者心肌较其他患者肥厚，应注意调整心脏停搏液量，加强心肌保护。梗阻解除的患者术后无需特殊处理，主要关注有无残存LVOTO以及心律失常表现。高龄、既往心律失常或充血性心力衰竭、双腔插管、低温和长时间的体外循环会增加术后室上性心律失常的风险。约40%的患者在后室间隔心肌切除术后发生左束支传导阻滞，针对全束支传导阻滞患者，首选永久性心脏起搏器植入[31-34]。
对于麻醉诱导期间发生血流动力学指标恶化的HOCM患者，尽早建立体外循环具有重要意义，需高度警惕麻醉诱导过程中可能出现的麻醉药物过敏反应，在进行麻醉诱导前，需由体外循环团队最大限度保障患者安全。
2.2 非心脏手术麻醉管理(非HOCM患者)
HCM的临床病程表现不同，约50%患者初诊时偶然发现患病。而部分HCM患者因其他疾病就诊，并未接受心脏手术治疗。
HCM患者阻塞性睡眠呼吸暂停的发生率约为32%~71%[7]，因此应对HCM患者进行严格的气道评估，必要时行多导联睡眠监测。超声心动图可提供LVEF、压力阶差等重要信息，HCM患者术前需行超声心动图检查。对于心电图提示存在双束传导阻滞和晕厥病史的患者，考虑安装临时起搏器。对于无梗阻症状的HCM患者，围术期麻醉管理以维持血流动力学稳定为核心目标，同时注意合并症如房颤的节律控制、抗凝治疗、肾功能保护等。对于ICD植入的患者，术前应请相关科室进行程控，避免围术期出现ICD设备受干扰而失控等情况发生。LVOT压差≥50 mm Hg的ICD患者应首先处理心脏问题，推迟非心脏手术安排。术前常规给予β受体阻滞剂，控制心率为55~60次/min。患者住院期间应避免过度禁饮导致容量严重缺乏，同时应于术前输注醋酸钠林格氏液以补充血容量。全身麻醉诱导前需建立有创动脉测压，以避免兴奋交感神经且降低应激反应的诱导药物作为首选。气管插管完成后，可建立TEE监测。麻醉过程及手术全程应防止低血压发生，如补充液体后仍存在低血压，可持续泵注小剂量去甲肾上腺素。静脉麻醉或静吸复合麻醉均可减弱应激反应，达到理想的麻醉效果。气管拔管过程中，可使用1%利多卡因气管内滴入，单次应用艾司洛尔等药物，以防止拔管过程中呛咳等应激情况的发生[35]。Mitra等[36]研究发现，瑞马唑仑[0.3 mg/kg诱导，2 mg/(kg·h)维持]可用于HCM患者根治性结肠癌手术，而神经阻滞(0.75%罗哌卡因)可用于HCM患者下肢骨科手术[37]。随着新型药物及神经阻滞技术的相关研究逐渐增多，将为围术期麻醉管理提供更多选择。
3. HCM妊娠患者麻醉管理
大部分HCM女性患者可耐受妊娠，但妊娠前合并心血管相关疾病的高危患者死亡风险升高。因此，HCM女性患者妊娠前需重点评估症状、心脏功能、是否存在LVOTO、是否合并心律失常，防止此类患者发生下腔静脉压迫，避免前负荷降低导致收缩期前向运动加重。应根据NYHA心功能分级、心律失常风险和血栓栓塞风险个性化选择分娩时机和分娩方式。阴道分娩较剖宫产可显著减少失血量，并降低感染、静脉血栓和栓塞的发生风险，而对于存在紧急产科指征、严重流出道梗阻、严重急性/顽固性心力衰竭患者或威胁性心律失常的高危患者以及分娩时使用口服抗凝药物的患者，应考虑剖宫产。分娩期间应加强循环系统监测与心律监测。由于HCM患者产后存在血流动力学变化风险，因此产后血流动力学监测至少应持续24~48 h。由于大多数药物可进入乳汁，因此用药期间禁止母乳喂养[38-40]。由于HCM患者妊娠期心血管事件的发生风险高于普通女性，孕程需医患双方共同参与，制订完善的围产期计划对于保障HCM妊娠患者安全具有重要意义。
4. 小结
尽管HCM患者围术期麻醉管理的策略是以术前详细评估合并症、术中血流动力学稳定为导向维持生命体征、术后降低应激反应为核心的综合管理模式，但Liwen手术与改良Morrow手术在围术期麻醉管理方面仍存在明显差异。ICD植入、CRT治疗以及体外循环的及时建立对于高危HCM患者行手术治疗具有重要意义。新型药物及心脏辅助设备的使用，可提高HCM患者围术期生存率。麻醉医师通过药物配伍、目标导向容量管理、完善的镇痛选择及合理的麻醉技术，可最大程度降低HCM患者围术期不良事件的发生概率，最大限度保证临床医疗安全。
作者贡献：林栓同负责论文撰写；苏小军负责选题策划；曹德权负责选题策划和论文审核。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
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