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Value of Uterine Artery Blood Flow Associated with Multiple Parameters in the Diagnosis of Placenta Accreta Spectrum Disorders
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摘要:目的
探讨子宫动脉血流联合多参数在胎盘植入性疾病诊断中的应用价值。
方法本研究为回顾性队列研究，选取2017年1月—2021年12月就诊于首都医科大学附属北京妇产医院且诊断为前置胎盘的孕妇为研究对象。通过医院电子病历系统获取孕妇的一般资料、既往史、产检信息[子宫动脉搏动指数(pulsatility index，PI)和胎盘超声征象等]、手术信息。根据手术结果将其分为胎盘植入组与非植入组。分析子宫动脉PI值联合剖宫产史及超声征象诊断胎盘植入性疾病的价值。
结果共纳入符合标准的前置胎盘孕妇80例，其中植入组34例，非植入组46例。与非植入组相比，植入组孕妇的年龄(P=0.017)、剖宫产史(P＜0.001)均显著升高，子宫动脉平均PI值显著降低(P=0.006)，胎盘后低回声带局部中断或消失(P＜0.001)、胎盘后丰富血流(P＜0.001)、子宫-膀胱交界线中断/消失/不规则(P=0.003)等超声征象均具有显著性差异；子宫动脉PI值、剖宫产史、超声征象三者联合诊断胎盘植入性疾病的ROC曲线下面积为0.96(95% CI：0.93~0.99)，灵敏度为97.06%(95% CI：91%~100%)，特异度为65.22%(95% CI：51%~79%)。
结论子宫动脉血流PI值联合多参数预测胎盘植入性疾病的灵敏度较高，有助于早期发现胎盘植入性疾病并及早进行干预。
Abstract:ObjectiveTo explore the application value of uterine artery blood flow associated with multiple parameters in the diagnosis of placenta accreta spectrum disorders.
MethodsThis study was a retrospective cohort study. Pregnant women diagnosed with placenta previa were selected from Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University, from January 2017 to December 2021. The general information, past history, antenatal information[including pulsatility index(PI) of uterine artery, ultrasonic signs, etc.] and operation information of the pregnant women were obtained through the hospital electronic medical record system. According to the results of operation, the patients were divided into accreta group and non-accreta group. The diagnostic value of uterine artery PI associated with multiple parameters in the placenta accreta spectrum disorders was analysed.
ResultsA total of 80 pregnant women were divided into accreta group(34 cases) and non-accreta group(46 cases) according to the inclusion and exclusion criteria. Compared with the non-accreta group, the age of pregnant women in the accreta group(P=0.017) and history of cesarean section(P < 0.001) significantly increased, and the mean PI of uterine artery significantly decreased(P=0.006). There were significant differences in ultrasonic signs such as local interruption or disappearance of the posterior placental lower vocal cords(P < 0.001), abundant blood flow after placenta(P < 0.001), and interruption or disappearance or irregularity of the boundary of the uterus and bladder(P=0.003). The area under the ROC curve of uterine artery PI, cesarean section history and ultrasonic signs in the diagnosis of placenta accreta spectrum disorders was 0.96(95% CI: 0.93-0.99), the sensitivity was 97.06%(95% CI: 91%-100%), and the specificity was 65.22%(95% CI: 51%-79%).
ConclusionsUterine artery blood flow PI associated with multiple parameters has high sensitivity in the prediction of placenta accreta spectrum disorders, which is helpful in the early detection of this disease.
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Keywords:
- uterine artery /
- hemodynamics /
- placenta accreta spectrum disorders /
- diagnose
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胎盘植入性疾病(placenta accreta spectrum disorders，PASD)是指胎盘滋养层和绒毛入侵子宫肌壁的一类疾病[1]，易导致严重不良结局。产前超声是临床诊断PASD最常用的方法，但超声图像复杂多样，且医生经验不同，故判断存在一定的主观性，因此需结合更客观的指标。研究证实，子宫动脉血流参数可预测宫内生长受限、先兆子痫等妊娠并发症[2]。目前关于子宫动脉血流与PASD关系的研究鲜见报道。本研究旨在探讨子宫动脉血流联合多参数诊断PASD的临床价值，从而提高PASD的诊断率，进一步改善不良妊娠结局。
胎盘植入性疾病(placenta accreta spectrum disorders，PASD)是指胎盘滋养层和绒毛入侵子宫肌壁的一类疾病[1]，易导致严重不良结局。产前超声是临床诊断PASD最常用的方法，但超声图像复杂多样，且医生经验不同，故判断存在一定的主观性，因此需结合更客观的指标。研究证实，子宫动脉血流参数可预测宫内生长受限、先兆子痫等妊娠并发症[2]。目前关于子宫动脉血流与PASD关系的研究鲜见报道。本研究旨在探讨子宫动脉血流联合多参数诊断PASD的临床价值，从而提高PASD的诊断率，进一步改善不良妊娠结局。
1. 资料与方法
1. 资料与方法
1.1 研究对象
本研究为回顾性队列研究。研究对象为2017年1月—2021年12月在首都医科大学附属北京妇产医院就诊并确诊为前置胎盘的孕妇。纳入标准：(1)单胎妊娠; (2)手术或病理确诊为前置胎盘; (3)伴/不伴胎盘植入。排除标准：(1)合并其他妊娠并发症(妊娠合并糖尿病、高血压、先天性心脏病、严重肝病、严重肾病及宫内生长受限)；(2)产科超声检查发现胎儿存在明显畸形；(3)孕28~40周产检资料不全。根据手术结果将研究对象分为胎盘植入组和非植入组。
PASD诊断标准[1]：(1)娩出的胎盘不完整；胎儿娩出半小时以上，胎盘仍无剥离迹象，需手动剥离；产后阴道出血量增多，胎盘剥离部位出血。(2)若子宫切除，病理检查可见病变部位子宫肌层存在胎盘绒毛侵入，且无蜕膜组织。符合两项之一即可诊断。
本研究已通过北京妇产医院伦理审查委员会审批(审批号：2016-ky-071-01)，并豁免研究对象知情同意。
1.1 研究对象
本研究为回顾性队列研究。研究对象为2017年1月—2021年12月在首都医科大学附属北京妇产医院就诊并确诊为前置胎盘的孕妇。纳入标准：(1)单胎妊娠; (2)手术或病理确诊为前置胎盘; (3)伴/不伴胎盘植入。排除标准：(1)合并其他妊娠并发症(妊娠合并糖尿病、高血压、先天性心脏病、严重肝病、严重肾病及宫内生长受限)；(2)产科超声检查发现胎儿存在明显畸形；(3)孕28~40周产检资料不全。根据手术结果将研究对象分为胎盘植入组和非植入组。
PASD诊断标准[1]：(1)娩出的胎盘不完整；胎儿娩出半小时以上，胎盘仍无剥离迹象，需手动剥离；产后阴道出血量增多，胎盘剥离部位出血。(2)若子宫切除，病理检查可见病变部位子宫肌层存在胎盘绒毛侵入，且无蜕膜组织。符合两项之一即可诊断。
本研究已通过北京妇产医院伦理审查委员会审批(审批号：2016-ky-071-01)，并豁免研究对象知情同意。
1.2 研究方法
1.2 研究方法
1.2.1 数据获取方法
通过医院电子病历系统获取孕妇的一般资料、既往史、产检信息、手术信息。记录研究对象孕28~40周行超声检查(孕晚期仅行1次超声检查)时的子宫动脉搏动指数(pulsatility index，PI)；观察胎盘超声征象，包括胎盘后低回声带是否局部中断或消失、胎盘内是否存在胎盘陷窝、胎盘后方血流信号是否丰富、子宫-膀胱交界线是否中断/消失/不规则；同时，记录剖宫产史。
1.2.1 数据获取方法
通过医院电子病历系统获取孕妇的一般资料、既往史、产检信息、手术信息。记录研究对象孕28~40周行超声检查(孕晚期仅行1次超声检查)时的子宫动脉搏动指数(pulsatility index，PI)；观察胎盘超声征象，包括胎盘后低回声带是否局部中断或消失、胎盘内是否存在胎盘陷窝、胎盘后方血流信号是否丰富、子宫-膀胱交界线是否中断/消失/不规则；同时，记录剖宫产史。
1.2.2 超声测量方法
釆用GE Voluson E 8超声诊断仪，探头C1-5。检查前孕妇膀胱充盈，超声常规测量后，重点观察胎盘超声征象，包括胎盘后低回声带有无局部中断/消失、胎盘内有无陷窝、胎盘后有无丰富血流、子宫-膀胱交界线是否中断/消失/不规则(图 1)。然后获取子宫动脉血流参数，将探头置于中线腹股沟处，找到髂外动脉，再移动探头，显示子宫动脉与髂外动脉交叉，取样线置于相交点远端1 cm处的子宫动脉上，调整角度＜30°，获得频谱后，冻结测量双侧PI值。计算双侧子宫动脉平均PI值，平均PI值= (左侧PI值+右侧PI值)/2。所有测量均由同1名医生完成。
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图 1 胎盘植入性疾病超声图像A.二维超声图像；B.彩色多普勒超声图像Figure 1. Ultrasound images of placenta accreta spectrum disordersA.two-dimensional ultrasound image; B.color Doppler ultrasound image1.2.2 超声测量方法
釆用GE Voluson E 8超声诊断仪，探头C1-5。检查前孕妇膀胱充盈，超声常规测量后，重点观察胎盘超声征象，包括胎盘后低回声带有无局部中断/消失、胎盘内有无陷窝、胎盘后有无丰富血流、子宫-膀胱交界线是否中断/消失/不规则(图 1)。然后获取子宫动脉血流参数，将探头置于中线腹股沟处，找到髂外动脉，再移动探头，显示子宫动脉与髂外动脉交叉，取样线置于相交点远端1 cm处的子宫动脉上，调整角度＜30°，获得频谱后，冻结测量双侧PI值。计算双侧子宫动脉平均PI值，平均PI值= (左侧PI值+右侧PI值)/2。所有测量均由同1名医生完成。
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图 1 胎盘植入性疾病超声图像A.二维超声图像；B.彩色多普勒超声图像Figure 1. Ultrasound images of placenta accreta spectrum disordersA.two-dimensional ultrasound image; B.color Doppler ultrasound image1.2.3 样本量估算方法
依据公式n=(Zα+Zβ)2*2σ2/δ2估计样本量，其中σ2为胎盘植入组与非植入组的合并方差，依据预实验结果取值为0.04，δ为两组子宫动脉PI差值取0.15，检验水准α=0.05，β=0.20，则Zα=1.96，Zβ=0.84。经计算植入组与非植入组至少各需样本25例。
1.2.3 样本量估算方法
依据公式n=(Zα+Zβ)2*2σ2/δ2估计样本量，其中σ2为胎盘植入组与非植入组的合并方差，依据预实验结果取值为0.04，δ为两组子宫动脉PI差值取0.15，检验水准α=0.05，β=0.20，则Zα=1.96，Zβ=0.84。经计算植入组与非植入组至少各需样本25例。
1.3 统计学处理
采用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例数(百分数)表示，组间比较采用卡方检验。子宫动脉PI值联合剖宫产史及超声征象预测PASD的价值采用受试者操作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线表示，并计算灵敏度和特异度。双侧检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
1.3 统计学处理
采用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例数(百分数)表示，组间比较采用卡方检验。子宫动脉PI值联合剖宫产史及超声征象预测PASD的价值采用受试者操作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线表示，并计算灵敏度和特异度。双侧检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2. 结果
2.1 一般临床资料
本研究共纳入符合标准的前置胎盘孕妇80例，其中植入组34例，非植入组46例。植入组孕妇的年龄(P=0.017)、剖宫产史(P＜0.001)均较非植入组显著升高，而子宫动脉平均PI值较非植入组显著降低(P=0.006)，详见表 1。
表 1 两组孕妇临床资料比较Table 1. Comparison of clinical data between the two groups临床特征 非植入组(n=46) 植入组(n=34) P值 年龄(x±s，岁) 32.49±3.68 34.59±3.92 0.017 孕周(x±s，周) 37.50±1.68 35.96±1.88 ＜0.001 剖宫产史[n(%)] 无 39(84.78) 18(52.94) ＜0.001 有 7(15.21) 16(47.05) 子宫动脉平均PI值(x±s) 0.79±0.21 0.67±0.15 0.006 右侧 0.79±0.29 0.69±0.24 0.117 左侧 0.80±0.27 0.65±0.20 0.010 PI(pulsatility index)：搏动指数 2.1 一般临床资料
本研究共纳入符合标准的前置胎盘孕妇80例，其中植入组34例，非植入组46例。植入组孕妇的年龄(P=0.017)、剖宫产史(P＜0.001)均较非植入组显著升高，而子宫动脉平均PI值较非植入组显著降低(P=0.006)，详见表 1。
表 1 两组孕妇临床资料比较Table 1. Comparison of clinical data between the two groups临床特征 非植入组(n=46) 植入组(n=34) P值 年龄(x±s，岁) 32.49±3.68 34.59±3.92 0.017 孕周(x±s，周) 37.50±1.68 35.96±1.88 ＜0.001 剖宫产史[n(%)] 无 39(84.78) 18(52.94) ＜0.001 有 7(15.21) 16(47.05) 子宫动脉平均PI值(x±s) 0.79±0.21 0.67±0.15 0.006 右侧 0.79±0.29 0.69±0.24 0.117 左侧 0.80±0.27 0.65±0.20 0.010 PI(pulsatility index)：搏动指数 2.2 超声征象
相较于非植入组，植入组孕妇的胎盘后低回声带局部中断/消失(P＜0.001)、胎盘后丰富血流(P＜0.001)、子宫-膀胱交界线中断/消失/不规则(P=0.003)的超声征象具有显著统计学差异，详见表 2。
表 2 两组孕妇超声征象比较[n(%)]Table 2. Comparison of ultrasound signs between the two groups[n(%)]超声征象 植入组(n=34) 非植入组(n=46) P值 胎盘后低回声带局部中断/消失 32(94.12) 20(43.48) ＜0.001 胎盘陷窝 22(64.71) 22(47.83) 0.134 子宫-膀胱交界线中断/消失/不规则 6(17.65) 0(0) 0.003 胎盘后丰富血流 29(85.29) 19(41.30) ＜0.001 2.2 超声征象
相较于非植入组，植入组孕妇的胎盘后低回声带局部中断/消失(P＜0.001)、胎盘后丰富血流(P＜0.001)、子宫-膀胱交界线中断/消失/不规则(P=0.003)的超声征象具有显著统计学差异，详见表 2。
表 2 两组孕妇超声征象比较[n(%)]Table 2. Comparison of ultrasound signs between the two groups[n(%)]超声征象 植入组(n=34) 非植入组(n=46) P值 胎盘后低回声带局部中断/消失 32(94.12) 20(43.48) ＜0.001 胎盘陷窝 22(64.71) 22(47.83) 0.134 子宫-膀胱交界线中断/消失/不规则 6(17.65) 0(0) 0.003 胎盘后丰富血流 29(85.29) 19(41.30) ＜0.001 2.3 多参数预测PASD的ROC曲线下面积
比较子宫动脉PI值、剖宫产史及超声征象的ROC曲线下面积(area under the curve，AUC)，结果显示子宫动脉单独预测PASD的AUC为0.67，剖宫产史单独预测PASD的AUC为0.69，超声征象单独预测PASD的AUC为0.93，详见表 3。
表 3 多参数预测PASD的AUC比较Table 3. Comparison of the AUC predicted by multiple parameters for PASD变量 AUC 95% CI 子宫动脉 0.67 0.55~0.79 剖宫产史 0.69 0.57~0.82 超声征象 0.93 0.88~0.99 子宫动脉+剖宫产史+超声征象 0.96 0.93~0.99 PASD(placenta accreta spectrum disorders)：胎盘植入性疾病；AUC(area under the curve)：曲线下面积 2.3 多参数预测PASD的ROC曲线下面积
比较子宫动脉PI值、剖宫产史及超声征象的ROC曲线下面积(area under the curve，AUC)，结果显示子宫动脉单独预测PASD的AUC为0.67，剖宫产史单独预测PASD的AUC为0.69，超声征象单独预测PASD的AUC为0.93，详见表 3。
表 3 多参数预测PASD的AUC比较Table 3. Comparison of the AUC predicted by multiple parameters for PASD变量 AUC 95% CI 子宫动脉 0.67 0.55~0.79 剖宫产史 0.69 0.57~0.82 超声征象 0.93 0.88~0.99 子宫动脉+剖宫产史+超声征象 0.96 0.93~0.99 PASD(placenta accreta spectrum disorders)：胎盘植入性疾病；AUC(area under the curve)：曲线下面积 2.4 子宫动脉PI值联合多参数诊断PASD的临床价值
子宫动脉PI值、剖宫产史及超声征象三者联合诊断PASD的AUC为0.96(95% CI：0.93~0.99)，灵敏度为97.06%(95% CI：91%~100%)，特异度为65.22%(95% CI：51%~79%)，详见图 2。
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图 2 子宫动脉PI值联合多参数诊断PASD的ROC曲线图ROC(receiver operating characteristic)：受试者操作特征Figure 2. The ROC curve of uterine artery PI value combined with multiple parameters in diagnosis of PASD2.4 子宫动脉PI值联合多参数诊断PASD的临床价值
子宫动脉PI值、剖宫产史及超声征象三者联合诊断PASD的AUC为0.96(95% CI：0.93~0.99)，灵敏度为97.06%(95% CI：91%~100%)，特异度为65.22%(95% CI：51%~79%)，详见图 2。
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图 2 子宫动脉PI值联合多参数诊断PASD的ROC曲线图ROC(receiver operating characteristic)：受试者操作特征Figure 2. The ROC curve of uterine artery PI value combined with multiple parameters in diagnosis of PASD3. 讨论
PASD是产科急危重症，常发生产科大出血、紧急子宫切除等母胎严重并发症。随着剖宫产及宫腔操作的增多，PASD的发病率逐年上升。目前，PASD的病因尚不清楚，可能与蜕膜发育不全、异常滋养细胞侵袭有关。产前诊断PASD主要依靠MRI及超声检查[3]，MRI不受胎盘位置影响，特异度和灵敏度均较高，但价格昂贵，不易被广泛接受。而超声价格低廉且无辐射，成为目前临床诊断PASD的首选检查，但超声图像的判断依靠医师个人的主观经验，不同年资差异较大，无法进行客观诊断，因此结合客观指标诊断PASD具有重要意义。
子宫动脉是子宫-胎盘-胎儿血液循环的一部分[4]，可反映子宫的血流灌注情况。子宫动脉及其分支为子宫输运血液和营养，母体血液经螺旋动脉进入胎盘，保证宫内胎儿的正常发育。在胎盘发育过程中，胎盘滋养层细胞入侵可影响子宫动脉的重塑，进而影响子宫动脉的血流。同时，胎盘向营养性迁移生长，倾向迁移至较厚的肌壁和较丰富的血管位置，因此胎盘位置将影响子宫动脉血流[5]。Afrakhteh等[6]研究发现，子宫动脉血流与宫内生长受限、胎盘早剥及胎死宫内等不良妊娠结局相关。Park等[7]研究指出，子宫动脉血流PI值可预测不良围生期结局。研究表明，宫内生长受限及子痫前期由于胎盘母体血流灌注不足导致子宫动脉PI值升高。而在本研究中，植入组子宫动脉PI值显著降低，这与Cho等[8]的研究结果相一致。分析可能原因为，胎盘在形成过程中滋养层细胞侵袭肌层，子宫螺旋动脉阻力下降，血流量的增加导致子宫动脉PI值降低。由于大部分PASD患者具有剖宫产史，术后子宫壁留有瘢痕，子宫内膜破坏或蜕膜发育不良，再次怀孕时胎儿压迫子宫，增加了胎盘绒毛入侵肌层的风险[9]，且多次剖宫产造成子宫内膜及肌层受损，胎盘植入风险更高[10]。当发生PASD时，绒毛侵袭肌层，血管间隙消失，胎盘后低回声带局部中断/消失；当绒毛侵袭子宫壁肌层时，可致局部血流灌注增加、胎盘血管异常扩张和新生血管形成，胎盘后方可见丰富血流，在高速血流冲击下胎盘内形成陷窝；当绒毛浸润子宫浆膜层，甚至突破子宫入侵膀胱时，二者交界线中断/消失。Meng等[11]研究发现，常见超声征象综合评估可提高胎盘植入的诊断效能。黄田田等[12]研究指出，产前超声特征可预测胎盘植入。本研究中植入组胎盘后低回声带局部中断/消失、胎盘后丰富血流、子宫-膀胱交界线中断/消失/不规则等超声征象相较于非植入组具有显著差异，与上述研究结果一致。
同时，子宫动脉PI值联合多参数可提高PASD诊断的准确性。Lai等[13]研究指出，孕晚期子宫动脉联合临床指标可预警先兆子痫的发生风险；张利等[14]研究指出，弓状动脉联合其他参数可提高PASD的诊断率。本研究显示，应用子宫动脉PI值联合剖宫产史、超声征象诊断PASD的AUC为0.96，灵敏度为97.06%，优于剖宫产史、超声征象的单独预测效能，可更好地预警PASD的发生风险，提高其诊断率。
本研究的局限性：为观察性研究，超声指标的检测受仪器灵敏度和医生测量误差的影响，其局限性不可避免；为回顾性研究且仅在单中心开展，研究结果推广需谨慎，后期仍需多中心研究进一步验证多参数联合诊断PASD的准确性。
综上所述，本研究表明子宫动脉血流PI值及超声征象在孕妇胎盘植入组与非植入组之间存在显著差异。子宫动脉PI值的测量简便易行，且无辐射，产检时可考虑将其与剖宫产史、超声征象联合用于PASD的预测，有助于临床早期诊断和干预，改善患者预后。
3. 讨论
PASD是产科急危重症，常发生产科大出血、紧急子宫切除等母胎严重并发症。随着剖宫产及宫腔操作的增多，PASD的发病率逐年上升。目前，PASD的病因尚不清楚，可能与蜕膜发育不全、异常滋养细胞侵袭有关。产前诊断PASD主要依靠MRI及超声检查[3]，MRI不受胎盘位置影响，特异度和灵敏度均较高，但价格昂贵，不易被广泛接受。而超声价格低廉且无辐射，成为目前临床诊断PASD的首选检查，但超声图像的判断依靠医师个人的主观经验，不同年资差异较大，无法进行客观诊断，因此结合客观指标诊断PASD具有重要意义。
子宫动脉是子宫-胎盘-胎儿血液循环的一部分[4]，可反映子宫的血流灌注情况。子宫动脉及其分支为子宫输运血液和营养，母体血液经螺旋动脉进入胎盘，保证宫内胎儿的正常发育。在胎盘发育过程中，胎盘滋养层细胞入侵可影响子宫动脉的重塑，进而影响子宫动脉的血流。同时，胎盘向营养性迁移生长，倾向迁移至较厚的肌壁和较丰富的血管位置，因此胎盘位置将影响子宫动脉血流[5]。Afrakhteh等[6]研究发现，子宫动脉血流与宫内生长受限、胎盘早剥及胎死宫内等不良妊娠结局相关。Park等[7]研究指出，子宫动脉血流PI值可预测不良围生期结局。研究表明，宫内生长受限及子痫前期由于胎盘母体血流灌注不足导致子宫动脉PI值升高。而在本研究中，植入组子宫动脉PI值显著降低，这与Cho等[8]的研究结果相一致。分析可能原因为，胎盘在形成过程中滋养层细胞侵袭肌层，子宫螺旋动脉阻力下降，血流量的增加导致子宫动脉PI值降低。由于大部分PASD患者具有剖宫产史，术后子宫壁留有瘢痕，子宫内膜破坏或蜕膜发育不良，再次怀孕时胎儿压迫子宫，增加了胎盘绒毛入侵肌层的风险[9]，且多次剖宫产造成子宫内膜及肌层受损，胎盘植入风险更高[10]。当发生PASD时，绒毛侵袭肌层，血管间隙消失，胎盘后低回声带局部中断/消失；当绒毛侵袭子宫壁肌层时，可致局部血流灌注增加、胎盘血管异常扩张和新生血管形成，胎盘后方可见丰富血流，在高速血流冲击下胎盘内形成陷窝；当绒毛浸润子宫浆膜层，甚至突破子宫入侵膀胱时，二者交界线中断/消失。Meng等[11]研究发现，常见超声征象综合评估可提高胎盘植入的诊断效能。黄田田等[12]研究指出，产前超声特征可预测胎盘植入。本研究中植入组胎盘后低回声带局部中断/消失、胎盘后丰富血流、子宫-膀胱交界线中断/消失/不规则等超声征象相较于非植入组具有显著差异，与上述研究结果一致。
同时，子宫动脉PI值联合多参数可提高PASD诊断的准确性。Lai等[13]研究指出，孕晚期子宫动脉联合临床指标可预警先兆子痫的发生风险；张利等[14]研究指出，弓状动脉联合其他参数可提高PASD的诊断率。本研究显示，应用子宫动脉PI值联合剖宫产史、超声征象诊断PASD的AUC为0.96，灵敏度为97.06%，优于剖宫产史、超声征象的单独预测效能，可更好地预警PASD的发生风险，提高其诊断率。
本研究的局限性：为观察性研究，超声指标的检测受仪器灵敏度和医生测量误差的影响，其局限性不可避免；为回顾性研究且仅在单中心开展，研究结果推广需谨慎，后期仍需多中心研究进一步验证多参数联合诊断PASD的准确性。
综上所述，本研究表明子宫动脉血流PI值及超声征象在孕妇胎盘植入组与非植入组之间存在显著差异。子宫动脉PI值的测量简便易行，且无辐射，产检时可考虑将其与剖宫产史、超声征象联合用于PASD的预测，有助于临床早期诊断和干预，改善患者预后。
作者贡献：王珊珊负责病历查阅、数据收集、统计分析及论文撰写；王莉、吴青青负责数据结果解读，论文审校；张娜负责研究设计、数据收集、结果解读及论文修订。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
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图 1 胎盘植入性疾病超声图像
A.二维超声图像；B.彩色多普勒超声图像
Figure 1. Ultrasound images of placenta accreta spectrum disorders
A.two-dimensional ultrasound image; B.color Doppler ultrasound image
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图 1 胎盘植入性疾病超声图像
A.二维超声图像；B.彩色多普勒超声图像
Figure 1. Ultrasound images of placenta accreta spectrum disorders
A.two-dimensional ultrasound image; B.color Doppler ultrasound image
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图 2 子宫动脉PI值联合多参数诊断PASD的ROC曲线图
ROC(receiver operating characteristic)：受试者操作特征
Figure 2. The ROC curve of uterine artery PI value combined with multiple parameters in diagnosis of PASD
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图 2 子宫动脉PI值联合多参数诊断PASD的ROC曲线图
ROC(receiver operating characteristic)：受试者操作特征
Figure 2. The ROC curve of uterine artery PI value combined with multiple parameters in diagnosis of PASD
表 1 两组孕妇临床资料比较
Table 1 Comparison of clinical data between the two groups
临床特征 非植入组(n=46) 植入组(n=34) P值 年龄(x±s，岁) 32.49±3.68 34.59±3.92 0.017 孕周(x±s，周) 37.50±1.68 35.96±1.88 ＜0.001 剖宫产史[n(%)] 无 39(84.78) 18(52.94) ＜0.001 有 7(15.21) 16(47.05) 子宫动脉平均PI值(x±s) 0.79±0.21 0.67±0.15 0.006 右侧 0.79±0.29 0.69±0.24 0.117 左侧 0.80±0.27 0.65±0.20 0.010 PI(pulsatility index)：搏动指数 
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表 1 两组孕妇临床资料比较
Table 1 Comparison of clinical data between the two groups
临床特征 非植入组(n=46) 植入组(n=34) P值 年龄(x±s，岁) 32.49±3.68 34.59±3.92 0.017 孕周(x±s，周) 37.50±1.68 35.96±1.88 ＜0.001 剖宫产史[n(%)] 无 39(84.78) 18(52.94) ＜0.001 有 7(15.21) 16(47.05) 子宫动脉平均PI值(x±s) 0.79±0.21 0.67±0.15 0.006 右侧 0.79±0.29 0.69±0.24 0.117 左侧 0.80±0.27 0.65±0.20 0.010 PI(pulsatility index)：搏动指数
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表 2 两组孕妇超声征象比较[n(%)]
Table 2 Comparison of ultrasound signs between the two groups[n(%)]
超声征象 植入组(n=34) 非植入组(n=46) P值 胎盘后低回声带局部中断/消失 32(94.12) 20(43.48) ＜0.001 胎盘陷窝 22(64.71) 22(47.83) 0.134 子宫-膀胱交界线中断/消失/不规则 6(17.65) 0(0) 0.003 胎盘后丰富血流 29(85.29) 19(41.30) ＜0.001
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表 2 两组孕妇超声征象比较[n(%)]
Table 2 Comparison of ultrasound signs between the two groups[n(%)]
超声征象 植入组(n=34) 非植入组(n=46) P值 胎盘后低回声带局部中断/消失 32(94.12) 20(43.48) ＜0.001 胎盘陷窝 22(64.71) 22(47.83) 0.134 子宫-膀胱交界线中断/消失/不规则 6(17.65) 0(0) 0.003 胎盘后丰富血流 29(85.29) 19(41.30) ＜0.001
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表 3 多参数预测PASD的AUC比较
Table 3 Comparison of the AUC predicted by multiple parameters for PASD
变量 AUC 95% CI 子宫动脉 0.67 0.55~0.79 剖宫产史 0.69 0.57~0.82 超声征象 0.93 0.88~0.99 子宫动脉+剖宫产史+超声征象 0.96 0.93~0.99 PASD(placenta accreta spectrum disorders)：胎盘植入性疾病；AUC(area under the curve)：曲线下面积
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表 3 多参数预测PASD的AUC比较
Table 3 Comparison of the AUC predicted by multiple parameters for PASD
变量 AUC 95% CI 子宫动脉 0.67 0.55~0.79 剖宫产史 0.69 0.57~0.82 超声征象 0.93 0.88~0.99 子宫动脉+剖宫产史+超声征象 0.96 0.93~0.99 PASD(placenta accreta spectrum disorders)：胎盘植入性疾病；AUC(area under the curve)：曲线下面积
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[1] 中华医学会围产医学分会, 中华医学会妇产科学分会产科学组. 胎盘植入诊治指南(2015)[J]. 中华产科急救电子杂志, 2016, 5(1): 26-31. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZHCJ201601007.htm Chinese Society of Perinatal Medicine, Obstetrics Subgroup, Chinese Society of Obstetrics and Gynecology, Chinese Medical Association. Clinical guideline for diagnosis and treatment of placenta intreta(2015)[J]. Chin J Obstet Emerg(Electron Ed), 2016, 5(1): 26-31. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZHCJ201601007.htm
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[2] 李姝汶, 陈德新, 王国华, 等. 血清丝氨酸蛋白酶Corin联合子宫动脉多普勒血流评分对子痫前期的预测价值评价[J]. 中国生育健康杂志, 2024, 35(1): 29-33. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-SYJK202401006.htm Li S W, Chen D X, Wang G H, et al. The predictive value of serine endopeptidase Corin combined with uterine artery Doppler blood flow score for preeclampsia[J]. Chin J Reprod Health, 2024, 35(1): 29-33. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-SYJK202401006.htm
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[3] Cal M, Ayres-de-Campos D, Jauniaux E. International survey of practices used in the diagnosis and management of placenta accreta spectrum disorders[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2018, 140(3): 307-311. DOI: 10.1002/ijgo.12391
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[4] Jenabi E, Salimi Z, Bashirian S, et al. The risk factors associated with placenta previa: an umbrella review[J]. Placenta, 2022, 117: 21-27. DOI: 10.1016/j.placenta.2021.10.009
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[5] Bhattacharyya S K, Kundu S, Kabiraj S P. Prediction of preeclampsia by midtrimester uterine artery Doppler velocimetry in high-risk and low-risk women[J]. J Obstet Gynaecol India, 2012, 62(3): 297-300. DOI: 10.1007/s13224-012-0219-8
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[6] Afrakhteh M, Moeini A, Taheri M S, et al. Uterine Doppler velocimetry of the uterine arteries in the second and third trimesters for the prediction of gestational outcome[J]. Rev Bras Ginecol Obstet, 2014, 36(1): 35-39.
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[7] Park I Y, Wie J H, Park J H, et al. Combination of three-dimensional placental vascular indices and volume and uterine artery pulsatility index at 10-13 weeks of gestation could improve the prediction of adverse pregnancy outcomes[J]. J Obstet Gynaecol Res, 2021, 47(6): 2051-2058. DOI: 10.1111/jog.14781
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[8] Cho H Y, Hwang H S, Jung I, et al. Diagnosis of placenta accreta by uterine artery Doppler velocimetry in patients with placenta previa[J]. J Ultrasound Med, 2015, 34(9): 1571-1575. DOI: 10.7863/ultra.15.14.08039
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[9] 卢瑾文, 胡维茜, 战欣, 等. 产前经腹联合经阴道超声诊断前置胎盘并胎盘植入[J]. 中国医学影像技术, 2021, 37(3): 426-429. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZYXX202103031.htm Lu J W, Hu W X, Zhan X, et al. Prenatal transabdominal and transvaginal ultrasound in diagnosis of placenta previa with placenta accreta spectrum[J]. Chin J Med Imaging Technol, 2021, 37(3): 426-429. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZYXX202103031.htm
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[10] 屠思怡, 贺晶. 多次剖宫产术孕妇妊娠结局的临床分析[J]. 中华妇产科杂志, 2019, 54(9): 615-619. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2019.09.007 Tu S Y, He J. Clinical analysis of pregnancy outcomes in pregnant women undergoing multiple cesarean sections[J]. Chin J Obstet Gynecol, 2019, 54(9): 615-619. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2019.09.007
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[11] Meng X Y, Xie L M, Song W W. Comparing the diagnostic value of ultrasound and magnetic resonance imaging for placenta accreta: a systematic review and meta-analysis[J]. Ultrasound Med Biol, 2013, 39(11): 1958-1965.
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[12] 黄田田, 刘慧, 向红. 产前超声征象评分对前置胎盘合并胎盘植入的诊断价值[J]. 中国超声医学杂志, 2016, 32(2): 160-163. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZGCY201602024.htm Huang T T, Liu H, Xiang H. Prenatal diagnosis of ultrasonographic scoring system in placenta previa with placenta accreta[J]. Chin J Ultrasound Med, 2016, 32(2): 160-163. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZGCY201602024.htm
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[13] Lai J, Poon L C Y, Pinas A, et al. Uterine artery Doppler at 30-33 weeks' gestation in the prediction of preeclampsia[J]. Fetal Diagn Ther, 2013, 33(3): 156-163.
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[14] 张利, 尚晓娜, 孙临华, 等. 超声评分法联合子宫弓状动脉收缩期峰值血流速度参数值对凶险性前置胎盘孕妇胎盘植入的预测价值研究[J]. 中国医学装备, 2020, 17(12): 76-80. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-YXZB202012019.htm Zhang L, Shang X N, Sun L H, et al. Study on the predictive value of ultrasound scoring combined with the PSV parameter value of uterine arcuate artery on the PA of pregnant women with PPP[J]. China Med Equip, 2020, 17(12): 76-80. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-YXZB202012019.htm
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期刊类型引用(1)
1. 何龙英，刘艳娇，王自涛. 肿瘤组织Ki-67、NEK2表达对食管鳞状细胞癌患者预后的影响分析. 现代消化及介入诊疗. 2024(03): 367-370 . 
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