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Surgical Efficacy and Quality of Life of Total Pancreatectomy versus Pancreatico- duodenectomy for Pancreatic Cancer: A Retrospective Cohort Study Based on Propensity Score Matching
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摘要:目的
探究全胰切除术(total pancreatectomy, TP)与胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD)治疗胰腺癌患者的术后短期并发症与长期预后差异。
方法回顾性收集北京协和医院2016年1月至2021年12月行TP(TP组)和2019年1月至2021年12月行PD(PD组)的胰腺癌患者临床资料。根据危险因素的不同, 将PD组患者分为胰瘘高风险PD组和复发高风险PD组。采用倾向性评分法匹配后, 比较TP组与胰瘘高风险PD组、复发高风险PD组术后短期手术疗效指标(术后并发症发生率、30 d死亡率、住院时间等)、长期手术疗效指标(总生存期)及生活质量差异。
结果共入选符合纳入与排除标准的TP组患者32例, PD组174例(胰瘘高风险PD组99例, 复发高风险PD组15例)。(1)TP组与胰瘘高风险PD组: 经倾向性评分匹配后, 最终纳入TP组患者29例、胰瘘高风险PD组患者56例。TP组无胰瘘发生, 胰瘘高风险PD组胰瘘发生率为19.64%(P=0.027), 两组其他术后并发症发生率、Clavien-Dindo分级、住院时间、ICU停留时间、30 d死亡率等短期手术疗效指标均无统计学差异(P均＞0.05)。中位随访时间36个月时, 两组生命质量核心量表(quality of life questionnaire-core 30, QLQ-C30)评分均无显著差异(P均＞0.05)。(2)TP组与复发高风险PD组: 由于两组基线资料均无统计学差异(P均＞0.05), 故TP组32例患者、复发高风险PD组15例患者均纳入分析。TP组无胰瘘发生, 复发高风险PD组胰瘘发生率为20.00%(P=0.028), 两组其他术后并发症发生率、Clavien-Dindo分级、住院时间、ICU停留时间、30 d死亡率等短期手术疗效指标亦无统计学差异(P均＞0.05)。截至末次随访, 与复发高风险PD组比较, TP组中位总生存期更长(37.68个月比15.24个月, HR=2.551, 95% CI: 1.144~5.689, P=0.018);多因素Cox回归分析显示, 复发高风险PD、术前合并梗阻性黄疸是胰腺癌患者长期预后不良的独立危险因素。
结论对于胰瘘高风险胰腺癌患者, TP可取得与PD相当的短期手术疗效和长期生活质量, 且术后无胰瘘负担。对于复发高风险胰腺癌患者, TP可在保证手术安全性的基础上显著延长患者生存期。
Abstract:ObjectiveTo investigate the differences in postoperative short-term complications and long-term prognosis of pancreatic cancer(PC) patients after total pancreatectomy(TP) and pancreaticoduodenectomy(PD).
MethodsClinical data of PC patients who underwent TP from January 2016 to December 2021(TP group) and PD from January 2019 to December 2021(PD group) at Peking Union Medical College Hospital were retrospectively collected. Patients in the PD group were divided into the pancreatic fistula(PF) high-risk PD group and the recurrence high-risk PD group according to risk factors. After propensity score matching, the differences in postoperative short-term surgical efficacy indicators(postoperative complication rate, 30 d mortality rate, length of hospital stay, etc.), long-term surgical efficacy indicators(overall survival), and quality of life were compared between the TP group and the PF high-risk PD group or the recurrence high-risk PD group.
ResultsA total of 32 patients in the TP group and 114 patients in the PD group(99 patients in the PF high-risk PD group and 15 patients in the recurrence high-risk PD group) meeting the inclusion and exclusion criteria were enrolled.(1)TP group and PF high-risk PD group: after propensity score matching, 29 patients in the TP group and 56 patients in the PF high-risk PD group were finally included. There was no PF in the TP group, and the rate of PF in the PF high-risk PD group was 19.64%(P=0.027).There were no statistical differences in short-term surgical efficacy indicators such as other postoperative complication rates, Clavien-Dindo grading, length of stay, ICU stay, and 30 d mortality between the two groups(all P > 0.05). At the median follow-up time of 36 months, there was no significant difference in the quality of life questionnaire-core 30(QLQ-C30) scores between the two groups(P > 0.05).(2)TP group and recurrent high-risk PD group: Since there were no statistically significant differences between the baseline data of the two groups(P > 0.05), 32 patients in the TP group and 15 patients in the recurrent high-risk PD group were both included in the analysis. There was no PF in the TP group, and the rate of PF in the recurrent high-risk PD group was 20.00%(P=0.028).The other postoperative complication rates, Clavien- Dindo grading, length of hospital stay, ICU stay, 30 d mortality and other short-term surgical efficacy indicators were also not statistically different between the two groups(all P > 0.05). By the final follow-up, the median overall survival was longer in the TP group than the recurrent high-risk PD group(37.68 months vs. 15.24 months, HR=2.551, 95% CI: 1.144-5.689, P=0.018). Multifactorial Cox regression showed that recurrent high-risk PD and preoperative obstructive jaundice were independent risk factors in the poor long-term prognosis of patients with PC.
ConclusionsFor PC patients at high risk of PF, TP can achieve short-term surgical outcomes and long-term quality of life comparable to PD with no burden of postoperative pancreatic fistula. For patients with high-risk recurrence, TP can significantly prolong the survival of PC patients while ensuring surgical safety.
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胰腺癌恶性程度高、进展快、预后极差。手术切除是目前公认的早期和局部进展期胰腺癌的首选治疗方法，亦是唯一可能获得治愈的治疗手段[1]。胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD)是治疗胰头癌的重要术式，但存在难度高、创伤大、切除脏器多、消化道重建复杂、术后并发症发生率高等严重局限性，甚至可导致患者死亡[2]。其中胰瘘是PD术后最常见且最凶险的并发症，其导致的腹腔出血、腹腔感染和败血症是PD术后患者死亡的最主要原因[3]，因此，亟待探寻新的胰腺癌治疗策略。近年来，全胰切除术(total pancreatectomy, TP)得到了越来越广泛的认可，部分学者认为其可作为高危胰瘘患者PD的替代方法[4-6]。此外，对于PD术中胰颈切缘经反复扩切后冰冻病理仍回报阳性的胰腺癌患者，TP是达到根治性切除的必要术式，有助于延长患者生存期[7-8]。本研究旨在比较接受上述两种术式的胰腺癌患者在术后并发症、短期死亡率、长期生活质量及生存期方面的差异，以期为TP的临床应用积累更多循证医学证据，同时为胰腺癌患者最佳手术策略的制订提供参考。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
本研究为回顾性队列研究，研究对象为北京协和医院2016年1月至2021年12月行TP(TP组)和2019年1月至2021年12月行PD(PD组)的胰腺癌患者。纳入标准：术后病理诊断为胰腺导管腺癌。排除标准：(1)术前合并心、肝、肾等脏器功能衰竭者；(2)术中联合多脏器切除者；(3)重要临床资料明显缺失者(如手术细节、术后并发症情况和病理信息等)。
根据危险因素的不同，将PD组患者分为胰瘘高风险PD组和复发高风险PD组。其中胰瘘高风险定义为胰管直径≤3 mm或胰腺质地软[6, 9]。复发高风险定义为术中冰冻病理显示胰颈切缘阳性但患者家属拒绝行TP，或术后石蜡标本病理回报示胰颈切缘阳性。
本研究已通过北京协和医院伦理审查委员会审批(审批号：K24C0176)，并豁免患者知情同意。
1.2 观察指标
收集胰腺癌患者的临床资料，包括年龄，性别，体质量指数(body mass index, BMI)，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级，术前是/否合并高血压、糖尿病、冠心病、胰腺炎、梗阻性黄疸、低白蛋白血症，是/否行新辅助化疗，手术时间，术中出血量、输血量，是/否保留幽门、行腹腔镜手术、静脉切除重建，术后并发症发生率(胰瘘、胃排空障碍、胆瘘、乳糜瘘、腹腔感染、术后出血等)及Clavien-Dindo分级，ICU停留时间，呼吸机使用时间，住院时间，30 d死亡率。其中术后并发症的判定参考《胰腺术后外科常见并发症防治指南(2022)》[10]。短期手术疗效指标包括：Clavien-Dindo分级、术后并发症发生率、呼吸机使用时间、ICU停留时间、住院时间、30 d死亡率；长期手术疗效指标包括：总生存期(仅限TP组与复发高风险PD组)。
采用生命质量核心量表(quality of life questionnaire-core 30, QLQ-C30)进行长期术后生活质量评估。该量表由欧洲癌症治疗研究组织于1993年所研制，是目前国际上应用最广泛的针对恶性肿瘤患者生活质量评估的调查问卷[11]。QLQ-C30量表由1项总体健康状况指标、5项功能方面指标(身体功能、角色功能、情绪功能、认知功能及社会功能)、3项症状相关指标(疲劳、恶心与呕吐、疼痛)、6项单项指标(呼吸困难、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻、经济困难)共30个条目组成，可从多维度对患者的生活质量进行全面评估。所有患者出院后采用电话或门诊复诊的方式完成随访，了解患者的治疗计划及生存情况，并在取得患者同意后由患者本人填写QLQ-C30量表，对阅读困难者由其直接照护者或随访人员协助填写。所有患者随访时间截至2023年12月。
1.3 质量控制
本研究在研究设计、数据处理过程中采取以下方法控制偏倚：(1)严格按照纳入标准和排除标准筛选研究对象；(2)保证临床资料的完整性，观察指标的客观性、可量化性；(3)对于存在争议的临床数据，由至少2名研究人员综合评定后共同判读；(4)采用倾向性评分的方式匹配研究对象，以减少混杂因素的干扰。
1.4 样本量估算
本研究采用倾向性评分法对TP组和胰瘘高风险PD组患者进行1∶2匹配，最终纳入TP组患者29例、胰瘘高风险PD组患者56例，并据此进行检验效能分析。根据TP组、胰瘘高风险PD组术后并发症Clavien-Dindo分级≥Ⅲa发生率分别为17.24%、8.93%，采用GofChisquarePower方法进行效能分析，结果显示在显著性水平α=0.05时，检验效能为72.70%。如根据TP组无胰瘘发生，胰瘘高风险PD组胰瘘发生率为19.64%进行计算，检验效能为98.32%。此外，如以TP组患者32例、复发高风险PD组患者15例进行相关计算。根据TP组无胰瘘发生，复发高风险PD组胰瘘发生率为20.00%，经计算检验效能为86.56%。提示，当前样本量在检测差异时具有中高等程度的统计效能，可在一定程度上确保研究结果的可靠性和科学性。
1.5 统计学处理
采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料如符合正态分布(年龄)，以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；如不符合正态分布(手术时间、术中出血量、QLQ-C30评分等)，以中位数(四分位数)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；性别、ASA分级等计数资料以频数(百分数)表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。采用倾向性评分法对TP组和胰瘘高风险PD组患者进行1∶2匹配，设置卡钳值为0.1(匹配时概率上允许的误差)。采用Graphpad Prism 6.0软件绘制Kaplan-Meier生存曲线，Log-rank检验比较TP组和复发高风险PD组患者生存率差异，Cox回归进行预后分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般临床资料
共入选符合纳入与排除标准的TP组患者32例(均联合脾切除)，PD组患者174例，其中胰瘘高风险PD组99例，复发高风险PD组15例。TP组32例患者中，18例为胰腺切缘冰冻病理回报阳性，6例为术中探查示病变广泛、同时累及胰腺头颈部和体尾部，6例为胰腺质地糟脆、胰管直径细、胰肠吻合困难，2例为胰体尾部萎缩。
在基线资料方面，TP组糖尿病患病率和静脉切除重建率显著高于胰瘘高风险PD组(P均＜0.05)，见表 1。TP组与复发高风险PD组基线资料均无统计学差异(P均＞0.05)，见表 2。
表 1 TP组和胰瘘高风险PD组基线资料比较Table 1. Baseline data of the TP group and the pancreatic fistula high-risk PD group指标 总体(n=131) TP组(n=32) 胰瘘高风险PD组(n=99) P值 年龄(x±s, 岁) 61.14±8.80 61.38±6.54 61.06±9.45 0.861 BMI[M(P25, P75), kg/m2] 22.68(21.19, 24.87) 22.04(19.81, 24.43) 22.99(21.47, 24.87) 0.277 性别[n(%)] 0.339 女 60(45.80) 17(53.12) 43(43.43) 男 71(54.20) 15(46.88) 56(56.57) 新辅助治疗[n(%)] ＞0.999 是 6(4.58) 1(3.12) 5(5.05) 否 125(95.42) 31(96.88) 94(94.95) 高血压[n(%)] 0.377 是 41(31.30) 8(25.00) 33(33.33) 否 90(68.70) 24(75.00) 66(66.67) 糖尿病[n(%)] 0.024 是 44(33.59) 16(50.00) 28(28.28) 否 87(66.41) 16(50.00) 71(71.72) 冠心病[n(%)] 0.418 是 10(7.63) 4(12.50) 6(6.06) 否 121(92.37) 28(87.50) 93(93.94) 胰腺炎[n(%)] 0.965 是 10(7.63) 3(9.38) 7(7.07) 否 121(92.37) 29(90.62) 92(92.93) 梗阻性黄疸[n(%)] 0.078 是 50(38.17) 8(25.00) 42(42.42) 否 81(61.83) 24(75.00) 57(57.58) 低白蛋白血症[n(%)] 0.171 是 14(10.69) 6(18.75) 8(8.08) 否 117(89.31) 26(81.25) 91(91.92) ASA分级≥3级[n(%)] 0.935 是 19(14.50) 4(12.50) 15(15.15) 否 112(85.50) 28(87.50) 84(84.85) 腹腔镜手术[n(%)] 0.087 是 31(23.66) 4(12.50) 27(27.27) 否 100(76.34) 28(87.50) 72(72.73) 手术时间[M(P25, P75)), h] 6.10(5.10, 7.10) 6.25(5.65, 7.00) 6.00(5.10, 7.50) 0.742 术中出血量[M(P25, P75)), mL] 450.00(300.00, 800.00) 600.00(375.00, 800.00) 400.00(250.00, 700.00) 0.116 输血量≥400 mL[n(%)] 0.512 是 63(48.09) 17(53.12) 46(46.46) 否 68(51.91) 15(46.88) 53(53.54) 静脉切除重建[n(%)] 0.026 是 19(14.50) 9(28.12) 10(10.10) 否 112(85.50) 23(71.88) 89(89.90) 保留幽门[n(%)] ＞0.999 是 12(9.16) 3(9.38) 9(9.09) 否 119(90.84) 29(90.62) 90(90.91) PD(pancreaticoduodenectomy)：胰十二指肠切除术；TP(total pancreatectomy)：全胰切除术；BMI(body mass index): 体质量指数；ASA(American Society of Anesthesiologists)：美国麻醉医师协会 表 2 TP组和复发高风险PD组基线资料比较Table 2. Baseline data of the TP group and the recurrence high-risk PD group指标 总体(n=47) TP组(n=32) 复发高风险PD组(n=15) P值 年龄(x±s, 岁) 61.91±8.06 61.38±6.54 63.07±10.81 0.582 BMI[M(P25, P75)), kg/m2] 22.23(19.92, 24.95) 22.04(19.81, 24.43) 23.20(21.05, 24.95) 0.486 性别[n(%)] 0.659 女 26(55.32) 17(53.12) 9(60.00) 男 21(44.68) 15(46.88) 6(40.00) 新辅助治疗[n(%)] 0.541 是 2(4.26) 1(3.12) 1(6.67) 否 45(95.74) 31(96.88) 14(93.33) 高血压[n(%)] 0.994 是 11(23.40) 8(25.00) 3(20.00) 否 36(76.60) 24(75.00) 12(80.00) 糖尿病[n(%)] 0.132 是 20(42.55) 16(50.00) 4(26.67) 否 27(57.45) 16(50.00) 11(73.33) 冠心病[n(%)] 0.923 是 5(10.64) 4(12.50) 1(6.67) 否 42(89.36) 28(87.50) 14(93.33) 胰腺炎[n(%)] ＞0.999 是 4(8.51) 3(9.38) 1(6.67) 否 43(91.49) 29(90.62) 14(93.33) 梗阻性黄疸[n(%)] 0.806 是 13(27.66) 8(25.00) 5(33.33) 否 34(72.34) 24(75.00) 10(66.67) 低白蛋白血症[n(%)] 0.965 是 8(17.02) 6(18.75) 2(13.33) 否 39(82.98) 26(81.25) 13(86.67) ASA分级≥3级[n(%)] ＞0.999 是 6(12.77) 4(12.50) 2(13.33) 否 41(87.23) 28(87.50) 13(86.67) 腹腔镜手术[n(%)] 0.431 是 8(17.02) 4(12.50) 4(26.67) 否 39(82.98) 28(87.50) 11(73.33) 手术时间[M(P25, P75)), h] 6.10(5.50, 7.00) 6.25(5.65, 7.00) 6.00(5.25, 6.30) 0.303 术中出血量[M(P25, P75)), mL] 500.00(400.00, 800.00) 600.00(375.00, 800.00) 400.00(400.00, 650.00) 0.339 输血量≥400 mL[n(%)] 0.680 是 24(51.06) 17(53.12) 7(46.67) 否 23(48.94) 15(46.88) 8(53.33) 静脉切除重建[n(%)] ＞0.999 是 13(27.66) 9(28.12) 4(26.67) 否 34(72.34) 23(71.88) 11(73.33) 保留幽门[n(%)] ＞0.999 是 4(8.51) 3(9.38) 1(6.67) 否 43(91.49) 29(90.62) 14(93.33) 肿瘤分期[n(%)]* 0.880 Ⅰ 3(6.38) 2(6.25) 1(6.67) Ⅱ 30(63.83) 21(65.62) 9(60.00) Ⅲ 14(29.79) 9(28.12) 5(33.33) TP、PD、BMI、ASA：同表 1；*采用Fisher精确概率法 2.2 TP组和胰瘘高风险PD组短期手术疗效和长期生活质量比较
采用倾向性评分法对TP组和胰瘘高风险PD组患者进行1∶2匹配，最终纳入TP组患者29例、胰瘘高风险PD组患者56例。两组匹配后患者基线资料差异均无统计学意义(P均＞0.05)。TP组无胰瘘发生，胰瘘高风险PD组胰瘘发生率为19.64%，差异具有统计学意义(P=0.027)，两组其他术后并发症发生率、Clavien-Dindo分级、住院时间、ICU停留时间、30 d死亡率等短期手术疗效指标均无统计学差异(P均＞0.05)，见表 3。
表 3 倾向性评分匹配后TP组和胰瘘高风险PD组短期手术疗效比较Table 3. Comparison of short-term surgical outcomes between the TP group and the pancreatic fistula high-risk PD group after propensity score matching指标 总体(n=85) TP组(n=29) 胰瘘高风险PD组(n=56) P值 Clavien-Dindo分级≥Ⅲa[n(%)] 0.440 是 10(11.76) 5(17.24) 5(8.93) 否 75(88.24) 24(82.76) 51(91.07) 胰瘘[n(%)] 0.027 是 11(12.94) 0(0) 11(19.64) 否 74(87.06) 29(100) 45(80.36) 胃排空障碍[n(%)] 0.657 是 20(23.53) 6(20.69) 14(25.00) 否 65(76.47) 23(79.31) 42(75.00) 胆瘘[n(%)] ＞0.999 是 3(3.53) 1(3.45) 2(3.57) 否 82(96.47) 28(96.55) 54(96.43) 乳糜瘘[n(%)] 0.220 是 4(4.71) 3(10.34) 1(1.79) 否 81(95.29) 26(89.66) 55(98.21) 腹腔感染[n(%)] 0.926 是 7(8.24) 3(10.34) 4(7.14) 否 78(91.76) 26(89.66) 52(92.86) 术后出血[n(%)] 0.350 是 4(4.71) 0(0) 4(7.14) 否 81(95.29) 29(100) 52(92.86) 30 d死亡[n(%)]* 0.341 是 1(1.18) 1(3.45) 0(0) 否 84(98.82) 28(96.55) 56(100) 住院时间[M(P25, P75)), d] 21.00(17.00, 28.00) 21.00(18.00, 25.00) 21.00(17.00, 30.25) 0.690 ICU停留时间[M(P25, P75)), d] 1.00(0.00, 1.00) 1.00(0.00, 2.00) 1.00(0.00, 1.00) 0.141 呼吸机使用时间[M(P25, P75))，h] 4.00(0.00, 10.00) 4.00(0.00, 15.00) 3.00(0.00, 8.00) 0.208 TP、PD：同表 1；*采用Fisher精确概率法 排除失访和死亡病例后，TP组12例完成随访，胰瘘高风险PD组31例完成随访。两组患者中位随访时间均为36个月，QLQ-C30评分均无显著差异(P均＞0.05)，见表 4。
表 4 倾向性评分匹配后TP组和胰瘘高风险PD组长期QLQ-C30评分比较[M(P25, P75)), 分]Table 4. Comparison of long-term QLQ-C30 scores between the TP and pancreatic fistula high-risk PD groups after propensity score matching[M(P25, P75)), score]指标 总体(n=43) TP组(n=12) 胰瘘高风险PD组(n=31) P值 总体健康状况 75.00(75.00, 83.00) 75.00(75.00, 83.00) 75.00(75.00, 83.00) 0.895 功能相关指标 身体功能 80.00(60.00, 80.00) 60.00(56.75, 80.00) 80.00(60.00, 80.00) 0.224 角色功能 67.00(50.00, 67.00) 67.00(33.00, 67.00) 67.00(50.00, 67.00) 0.697 情绪功能 75.00(67.00, 75.00) 75.00(67.00, 75.00) 75.00(67.00, 75.00) 0.735 认知功能 83.00(67.00, 83.00) 83.00(67.00, 83.00) 83.00(67.00, 83.00) 0.650 社会功能 67.00(50.00, 67.00) 58.50(50.00, 67.00) 67.00(67.00, 67.00) 0.229 症状相关指标 恶心与呕吐 33.00(17.00, 50.00) 33.00(33.00, 54.25) 17.00(17.00, 41.50) 0.065 疼痛 17.00(17.00, 33.00) 17.00(17.00, 33.00) 33.00(17.00, 50.00) 0.323 疲劳 33.00(11.00, 33.00) 33.00(11.00, 35.75) 33.00(22.00, 33.00) 0.895 单项指标 呼吸困难 33.00(0.00, 33.00) 33.00(0.00, 33.00) 33.00(0.00, 33.00) 0.975 失眠 33.00(33.00, 33.00) 33.00(33.00, 41.50) 33.00(16.50, 33.00) 0.256 食欲丧失 33.00(33.00, 50.00) 33.00(33.00, 67.00) 33.00(33.00, 33.00) 0.533 便秘 33.00(0.00, 33.00) 16.50(0.00, 33.00) 33.00(0.00, 33.00) 0.546 腹泻 33.00(33.00, 33.00) 33.00(24.75, 67.00) 33.00(33.00, 33.00) 0.477 经济困难 33.00(33.00, 33.00) 33.00(33.00, 67.00) 33.00(33.00, 33.00) 0.286 QLQ-C30(quality of life questionnaire-core 30)：生命质量核心量表；TP、PD：同表 1 2.3 TP组和复发高风险PD组短期手术疗效和长期预后分析
由于TP组和复发高风险PD组基线资料均无统计学差异(P均＞0.05)，故TP组32例、复发高风险PD组15例均纳入分析。TP组无胰瘘发生，复发高风险PD组胰瘘发生率为20.00%，差异具有统计学意义(P=0.028)，两组其他术后并发症发生率、Clavien-Dindo分级、住院时间、ICU停留时间、30 d死亡率等短期手术疗效指标均无统计学差异(P均＞0.05)，见表 5。
表 5 TP组和复发高风险PD组短期手术疗效比较Table 5. Comparative analysis of short-term surgical outcomes between the TP group and the recurrence high-risk PD group变量 总体(n=47) TP组(n=32) 复发高风险PD组(n=15) P值 Clavien-Dindo分级≥Ⅲa[n(%)] ＞0.999 是 8(17.02) 5(15.62) 3(20.00) 否 39(82.98) 27(84.38) 12(80.00) 胰瘘[n(%)] 0.028 是 3(6.38) 0(0) 3(20.00) 否 44(93.62) 32(100) 12(80.00) 胃排空障碍[n(%)] ＞0.999 是 11(23.40) 7(21.88) 4(26.67) 否 36(76.60) 25(78.12) 11(73.33) 术后出血[n(%)] 0.235 是 3(6.38) 1(3.12) 2(13.33) 否 44(93.62) 31(96.88) 13(86.67) 胆瘘[n(%)] 0.541 是 2(4.26) 1(3.12) 1(6.67) 否 45(95.74) 31(96.88) 14(93.33) 乳糜瘘[n(%)] 0.923 是 5(10.64) 4(12.50) 1(6.67) 否 42(89.36) 28(87.50) 14(93.33) 腹腔感染[n(%)] ＞0.999 是 6(12.77) 4(12.50) 2(13.33) 否 41(87.23) 28(87.50) 13(86.67) 30 d死亡[n(%)]* ＞0.999 是 1(2.13) 1(3.12) 0(0) 否 46(97.87) 31(96.88) 15(100) 住院时间[M(P25, P75)), d] 22.00(18.00, 29.50) 21.00(18.00, 26.00) 28.00(20.00, 31.00) 0.137 ICU停留时间[M(P25, P75)), d] 1.00(0.50, 2.00) 1.00(0.00, 2.00) 1.00(1.00, 1.00) 0.971 呼吸机使用时间[M(P25, P75))，h] 7.00(1.00, 16.00) 4.00(0.00, 17.50) 8.00(3.50, 11.00) 0.721 TP、PD：同表 1；*采用Fisher精确概率法 截至末次随访，复发高风险PD组死亡12例，TP组死亡14例，无失访病例。与复发高风险PD组比较，TP组中位总生存期更长(37.68个月比15.24个月，HR=2.551，95% CI：1.144~5.689，P=0.018)，见图 1。因复发高风险PD组仅2例患者完成QLQ-C30量表，故TP组和复发高风险PD组未进行长期生活质量比较。单因素Cox回归纳入自变量包括：性别，年龄，BMI，是/否接受新辅助治疗，是/否合并基础疾病(高血压、糖尿病、冠心病)、胰腺炎、梗阻性黄疸，是/否合并低白蛋白血症, ASA分级, 手术时间, 是/否行腹腔镜手术，术中出血量和输血量，是/否行静脉重建，是/否保留幽门，术后并发症情况及是/否为复发高风险TP，以生存结局和生存时间为因变量，结果显示肿瘤分期为Ⅲ期、复发高风险PD、术前合并梗阻性黄疸与胰腺癌患者预后不良具有相关性(P均＜0.05)。多因素Cox回归显示，复发高风险PD、术前合并梗阻性黄疸是胰腺癌患者长期预后不良的独立危险因素，见表 6。
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图 1 TP组和复发高风险PD组Kaplan-Meier生存曲线TP、PD：同表 1Figure 1. Kaplan-Meier survival curves for the TP group and the recurrence high-risk PD group表 6 TP组和复发高风险PD组患者长期预后影响因素的Cox比例风险模型分析结果Table 6. Results of Cox proportional hazards model analysis of factors influencing long-term prognosis in the TP group and the recurrence high-risk PD group指标 单因素分析 多因素分析 HR(95% CI) P值 HR(95% CI) P值 肿瘤分期(以Ⅰ期为参照) Ⅱ 1.47(0.32~6.70) 0.619 1.11(0.22~5.49) 0.903 Ⅲ 5.34(1.08~26.45) 0.040 4.45(0.87~22.76) 0.073 复发高风险PD(以TP为参照) 2.55(1.14~5.69) 0.022 2.65(1.17~6.02) 0.020 术前合并梗阻性黄疸(以否为参照) 2.32(1.05~5.09) 0.037 2.76(1.18~ 6.49) 0.020 TP、PD：同表 1 3. 讨论
本研究基于倾向性评分法，评估了TP在胰腺癌患者中的应用价值，结果显示，在短期手术疗效方面，胰瘘高风险PD组(19.64%)、复发高风险组(20.00%)胰瘘发生率均高于TP组(0)，差异均具有统计学意义(P均＜0.05)，胰瘘高风险PD组、复发高风险组其他短期手术疗效指标与PD组均无统计学差异(P均＞0.05)。在长期手术疗效和长期生活质量方面，TP组和胰瘘高风险PD组QLQ-C30评分均无统计学差异(P均＞0.05)；与复发高风险PD组比较，TP组中位总生存期更长(37.68个月比15.24个月，HR=2.551，95% CI：1.144~5.689，P=0.018)，且多因素Cox回归显示，复发高风险PD、术前合并梗阻性黄疸是胰腺癌患者长期预后不良的独立危险因素。提示，对于胰瘘高风险的胰腺癌患者，TP可获得与PD相当的短期手术疗效和长期生活质量，且术后无胰瘘负担。对于复发高风险的胰腺癌患者，TP在保证手术安全性的基础上可显著改善预后。
胰腺癌具有恶性程度高、侵袭性强、预后差的特点，如何改善胰腺癌患者预后，是临床研究的热点和难点。近20年来，随着手术技术的进步及围术期护理水平的提升，TP在胰腺外科受到广泛关注，其手术安全性亦逐渐得到认可，并成为胰腺炎/胰腺癌治疗的主流术式之一[12]。笔者团队认为，目前TP的手术指征包括：(1)胰腺癌累及全胰腺，或病灶呈多灶性生长；(2)慢性胰腺炎累及全胰腺，胰腺功能严重受损，临床症状明显，保守治疗无效；(3)胰腺导管内乳头状黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)累及全胰腺，尤其主胰管型IPMN，或术中切缘提示可疑恶变；(4)胰腺神经内分泌肿瘤呈弥漫性生长累及全胰腺；(5) 胰头切除术后残余胰腺吻合困难。Casadei等[13]开展的一项单中心、前瞻性、观察性研究对73例行TP和184例行PD治疗的胰腺癌患者进行了连续随访，结果发现两组术后并发症发生率和总生存率均无显著差异，其中119例(TP组35例，PD组84例)进行生活质量评估的患者中，两组5个维度评分亦无显著差异。Zhu等[14]基于SEER数据库中743例接受TP和4005例接受PD治疗的胰头部导管腺癌患者的临床资料，比较了两种术式的临床疗效，结果显示经倾向性评分匹配后两组患者的30 d与90 d死亡率、总生存率均无显著差异，再次证明了TP的安全性。
PD是治疗胰腺癌的经典术式，但存在术后胰瘘高发的局限性，尤其对于高风险患者。为降低术后胰瘘风险及其带来的严重后果，近年来有学者推荐将TP作为PD的替代术式，以治疗胰头切除术后胰瘘高风险患者[15]。关于胰瘘高风险PD的定义，目前尚未达成一致标准。有研究将胰瘘风险评分(fistula risk score, FRS)≥7分[16]或替代胰瘘风险评分(alternative FRS, a-FRS)＞20%[17]作为胰瘘高风险PD的判定标准，也有研究者认为上述定义较为复杂，推荐胰腺质地软和/或胰管直径≤3 mm的判定方法[9, 15]。2023年Schuh等[3]提出了简化的胰瘘风险评估策略，即根据胰管大小和胰腺质地分类可准确预测术后胰瘘事件，胰腺质地软与主胰管直径≤3 mm可显著增加PD术后胰瘘发生风险。本研究中，笔者亦采用该方法对胰瘘高风险进行定义。倾向性评分匹配前，TP组患者具有更高的糖尿病患病率，可能与此类患者胰腺病变更为广泛，胰岛细胞功能受损更严重有关。此外，此类患者更易出现肿瘤侵犯门静脉或肠系膜上静脉，以致TP术中静脉重建的比例更高，对手术医师的能力和经验提出了更高要求。倾向性评分匹配后结果显示，胰瘘高风险PD组胰瘘发生率为19.64%，而TP组无病例发生胰瘘，两组其他手术疗效评价指标、生活质量评分均无显著差异。本研究与最新研究结果相一致：2023年Stoop等[6]开展的荟萃分析纳入1项随机对照研究和4项观察性研究共334例TP患者和373例胰瘘高风险PD患者，结果显示TP组与胰瘘高风险PD组90 d死亡率、并发症发生率及远期(中位随访30~52个月)QLQ-C30评分均无显著差异。同年发表的一项双中心前瞻性随机对照研究纳入了2010—2019年期间31例胰瘘高风险PD患者和30例TP联合胰岛自体移植(TP-IAT)患者结果显示，TP-IAT组术后90 d内包含胰瘘在内的腹部并发症发生率更低(53.3%比90.3%，P=0.0016)，两组无病生存率、疾病特异性生存率及总生存率均无显著差异[15]。提示，对于PD术中探查发现胰腺质地糟脆、胰管直径细、胰-肠吻合困难的患者，其术后胰瘘发生率极高，采用TP治疗可取得与PD相当的短期手术疗效和长期生活质量，TP作为一种纾困方案，可避免发生胰瘘相关严重并发症和死亡，成为此类患者的新治疗选择。
由于胰腺癌浸润广泛、边界不清，且常呈多中心生长，只有术中借助冰冻病理检查才可明确肿瘤侵犯范围，从而确定手术方案。部分学者认为TP是局部进展期胰腺癌或多中心胰腺癌达到根治的必要术式[18-19]。既往研究发现，对于PD术中胰颈切缘阳性(R1切除)的胰腺癌患者，单纯扩大切除范围获得阴性边缘并不能改善其生存率[8]。但对于中转TP的患者，既可避免术后胰瘘和由此导致的出血等严重并发症，也可减少复发风险，患者总生存期明显延长[19-20]。目前, 胰腺癌术中胰颈切缘阳性是局部复发的危险因素已达成广泛共识[21-22]。2019年欧洲胰腺癌研究小组发表的随机对照试验表明，胰颈切缘阳性不仅可显著增加胰腺癌患者局部复发风险，而且可降低患者的总生存率和无复发生存率[23]。虽然部分研究者持不同观点，但相关研究样本量较小，结果可信度受限[24]。本研究将术中冰冻病理示胰颈切缘阳性但拒绝行TP治疗和术后病理回报胰颈切缘阳性的胰腺癌患者定义为复发高风险PD。结果显示，与TP组相比，复发高风险PD组远期预后更差，提示部分胰腺癌患者或可通过术中中转TP而受益，继而延长其生存期。
临床实践中，部分患者可能因担心TP术后消化不良和糖尿病风险而拒绝接受TP。虽然接受TP的患者均会发生胰腺内分泌和外分泌功能不全[4]，但经药物治疗多数患者可获得良好的控制，且不影响总体生活质量[25-26]。2023年赵维纲教授团队发表的一项回顾性研究对80例行TP治疗和80例完全胰岛素缺乏的1型糖尿病患者进行了长期追踪，中位随访20个月时，TP患者的糖化血红蛋白水平、连续血糖监测评估时间及血糖变异系数与1型糖尿病患者均相近，所有TP患者均恢复正常食物摄入量，且在每日约900 mg胰酶替代治疗的基础上，超过90%的患者未发生脂肪性腹泻[27]。Shaw等[28]研究发现，中位随访时间9.3年时，行胰腺手术患者的糖尿病依赖性生活质量评分与普通人群中非胰源性糖尿病患者相似，且相较于非癌症患者，糖尿病对癌症患者的整体生活质量影响更小。提示，经过规范化干预，TP未对术后胰腺功能和生活质量产生重大影响，对于复发高风险胰腺癌患者，经过获益与风险权衡，可考虑行TP治疗。
本研究局限性：(1)为单中心小样本回顾性研究，且未涵盖术后血糖控制情况，可能导致分析结果存在一定偏倚；(2)仅采用QLQ-C30量表进行生活质量评估，可能无法全面反映患者临床症状；(3)未统计无复发生存时间。
综上所述，对于胰瘘高风险胰腺癌患者，TP可取得与PD相当的术后并发症发生率、短期死亡率及长期生活质量，且TP无胰瘘负担，可能更有利于患者术后康复。对于复发高风险胰腺癌患者，TP可在保证手术安全性的基础上，显著延长其生存期。鉴于本研究样本量较小，且存在多方面局限性，确切结论尚需大样本前瞻性研究进一步验证。
作者贡献：李天宇主要完成资料整理、统计学分析及论文撰写；赵邦博、李泽儒、赵宇彤辅助完成资料整理及论文撰写；张太平、戴梦华、郭俊超、韩显林负责研究资料收集；王维斌负责选题、研究设计及论文修订。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
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图 1 TP组和复发高风险PD组Kaplan-Meier生存曲线
TP、PD：同表 1
Figure 1. Kaplan-Meier survival curves for the TP group and the recurrence high-risk PD group
表 1 TP组和胰瘘高风险PD组基线资料比较
Table 1 Baseline data of the TP group and the pancreatic fistula high-risk PD group
指标 总体(n=131) TP组(n=32) 胰瘘高风险PD组(n=99) P值 年龄(x±s, 岁) 61.14±8.80 61.38±6.54 61.06±9.45 0.861 BMI[M(P25, P75), kg/m2] 22.68(21.19, 24.87) 22.04(19.81, 24.43) 22.99(21.47, 24.87) 0.277 性别[n(%)] 0.339 女 60(45.80) 17(53.12) 43(43.43) 男 71(54.20) 15(46.88) 56(56.57) 新辅助治疗[n(%)] ＞0.999 是 6(4.58) 1(3.12) 5(5.05) 否 125(95.42) 31(96.88) 94(94.95) 高血压[n(%)] 0.377 是 41(31.30) 8(25.00) 33(33.33) 否 90(68.70) 24(75.00) 66(66.67) 糖尿病[n(%)] 0.024 是 44(33.59) 16(50.00) 28(28.28) 否 87(66.41) 16(50.00) 71(71.72) 冠心病[n(%)] 0.418 是 10(7.63) 4(12.50) 6(6.06) 否 121(92.37) 28(87.50) 93(93.94) 胰腺炎[n(%)] 0.965 是 10(7.63) 3(9.38) 7(7.07) 否 121(92.37) 29(90.62) 92(92.93) 梗阻性黄疸[n(%)] 0.078 是 50(38.17) 8(25.00) 42(42.42) 否 81(61.83) 24(75.00) 57(57.58) 低白蛋白血症[n(%)] 0.171 是 14(10.69) 6(18.75) 8(8.08) 否 117(89.31) 26(81.25) 91(91.92) ASA分级≥3级[n(%)] 0.935 是 19(14.50) 4(12.50) 15(15.15) 否 112(85.50) 28(87.50) 84(84.85) 腹腔镜手术[n(%)] 0.087 是 31(23.66) 4(12.50) 27(27.27) 否 100(76.34) 28(87.50) 72(72.73) 手术时间[M(P25, P75)), h] 6.10(5.10, 7.10) 6.25(5.65, 7.00) 6.00(5.10, 7.50) 0.742 术中出血量[M(P25, P75)), mL] 450.00(300.00, 800.00) 600.00(375.00, 800.00) 400.00(250.00, 700.00) 0.116 输血量≥400 mL[n(%)] 0.512 是 63(48.09) 17(53.12) 46(46.46) 否 68(51.91) 15(46.88) 53(53.54) 静脉切除重建[n(%)] 0.026 是 19(14.50) 9(28.12) 10(10.10) 否 112(85.50) 23(71.88) 89(89.90) 保留幽门[n(%)] ＞0.999 是 12(9.16) 3(9.38) 9(9.09) 否 119(90.84) 29(90.62) 90(90.91) PD(pancreaticoduodenectomy)：胰十二指肠切除术；TP(total pancreatectomy)：全胰切除术；BMI(body mass index): 体质量指数；ASA(American Society of Anesthesiologists)：美国麻醉医师协会 
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表 2 TP组和复发高风险PD组基线资料比较
Table 2 Baseline data of the TP group and the recurrence high-risk PD group
指标 总体(n=47) TP组(n=32) 复发高风险PD组(n=15) P值 年龄(x±s, 岁) 61.91±8.06 61.38±6.54 63.07±10.81 0.582 BMI[M(P25, P75)), kg/m2] 22.23(19.92, 24.95) 22.04(19.81, 24.43) 23.20(21.05, 24.95) 0.486 性别[n(%)] 0.659 女 26(55.32) 17(53.12) 9(60.00) 男 21(44.68) 15(46.88) 6(40.00) 新辅助治疗[n(%)] 0.541 是 2(4.26) 1(3.12) 1(6.67) 否 45(95.74) 31(96.88) 14(93.33) 高血压[n(%)] 0.994 是 11(23.40) 8(25.00) 3(20.00) 否 36(76.60) 24(75.00) 12(80.00) 糖尿病[n(%)] 0.132 是 20(42.55) 16(50.00) 4(26.67) 否 27(57.45) 16(50.00) 11(73.33) 冠心病[n(%)] 0.923 是 5(10.64) 4(12.50) 1(6.67) 否 42(89.36) 28(87.50) 14(93.33) 胰腺炎[n(%)] ＞0.999 是 4(8.51) 3(9.38) 1(6.67) 否 43(91.49) 29(90.62) 14(93.33) 梗阻性黄疸[n(%)] 0.806 是 13(27.66) 8(25.00) 5(33.33) 否 34(72.34) 24(75.00) 10(66.67) 低白蛋白血症[n(%)] 0.965 是 8(17.02) 6(18.75) 2(13.33) 否 39(82.98) 26(81.25) 13(86.67) ASA分级≥3级[n(%)] ＞0.999 是 6(12.77) 4(12.50) 2(13.33) 否 41(87.23) 28(87.50) 13(86.67) 腹腔镜手术[n(%)] 0.431 是 8(17.02) 4(12.50) 4(26.67) 否 39(82.98) 28(87.50) 11(73.33) 手术时间[M(P25, P75)), h] 6.10(5.50, 7.00) 6.25(5.65, 7.00) 6.00(5.25, 6.30) 0.303 术中出血量[M(P25, P75)), mL] 500.00(400.00, 800.00) 600.00(375.00, 800.00) 400.00(400.00, 650.00) 0.339 输血量≥400 mL[n(%)] 0.680 是 24(51.06) 17(53.12) 7(46.67) 否 23(48.94) 15(46.88) 8(53.33) 静脉切除重建[n(%)] ＞0.999 是 13(27.66) 9(28.12) 4(26.67) 否 34(72.34) 23(71.88) 11(73.33) 保留幽门[n(%)] ＞0.999 是 4(8.51) 3(9.38) 1(6.67) 否 43(91.49) 29(90.62) 14(93.33) 肿瘤分期[n(%)]* 0.880 Ⅰ 3(6.38) 2(6.25) 1(6.67) Ⅱ 30(63.83) 21(65.62) 9(60.00) Ⅲ 14(29.79) 9(28.12) 5(33.33) TP、PD、BMI、ASA：同表 1；*采用Fisher精确概率法
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表 3 倾向性评分匹配后TP组和胰瘘高风险PD组短期手术疗效比较
Table 3 Comparison of short-term surgical outcomes between the TP group and the pancreatic fistula high-risk PD group after propensity score matching
指标 总体(n=85) TP组(n=29) 胰瘘高风险PD组(n=56) P值 Clavien-Dindo分级≥Ⅲa[n(%)] 0.440 是 10(11.76) 5(17.24) 5(8.93) 否 75(88.24) 24(82.76) 51(91.07) 胰瘘[n(%)] 0.027 是 11(12.94) 0(0) 11(19.64) 否 74(87.06) 29(100) 45(80.36) 胃排空障碍[n(%)] 0.657 是 20(23.53) 6(20.69) 14(25.00) 否 65(76.47) 23(79.31) 42(75.00) 胆瘘[n(%)] ＞0.999 是 3(3.53) 1(3.45) 2(3.57) 否 82(96.47) 28(96.55) 54(96.43) 乳糜瘘[n(%)] 0.220 是 4(4.71) 3(10.34) 1(1.79) 否 81(95.29) 26(89.66) 55(98.21) 腹腔感染[n(%)] 0.926 是 7(8.24) 3(10.34) 4(7.14) 否 78(91.76) 26(89.66) 52(92.86) 术后出血[n(%)] 0.350 是 4(4.71) 0(0) 4(7.14) 否 81(95.29) 29(100) 52(92.86) 30 d死亡[n(%)]* 0.341 是 1(1.18) 1(3.45) 0(0) 否 84(98.82) 28(96.55) 56(100) 住院时间[M(P25, P75)), d] 21.00(17.00, 28.00) 21.00(18.00, 25.00) 21.00(17.00, 30.25) 0.690 ICU停留时间[M(P25, P75)), d] 1.00(0.00, 1.00) 1.00(0.00, 2.00) 1.00(0.00, 1.00) 0.141 呼吸机使用时间[M(P25, P75))，h] 4.00(0.00, 10.00) 4.00(0.00, 15.00) 3.00(0.00, 8.00) 0.208 TP、PD：同表 1；*采用Fisher精确概率法
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表 4 倾向性评分匹配后TP组和胰瘘高风险PD组长期QLQ-C30评分比较[M(P25, P75)), 分]
Table 4 Comparison of long-term QLQ-C30 scores between the TP and pancreatic fistula high-risk PD groups after propensity score matching[M(P25, P75)), score]
指标 总体(n=43) TP组(n=12) 胰瘘高风险PD组(n=31) P值 总体健康状况 75.00(75.00, 83.00) 75.00(75.00, 83.00) 75.00(75.00, 83.00) 0.895 功能相关指标 身体功能 80.00(60.00, 80.00) 60.00(56.75, 80.00) 80.00(60.00, 80.00) 0.224 角色功能 67.00(50.00, 67.00) 67.00(33.00, 67.00) 67.00(50.00, 67.00) 0.697 情绪功能 75.00(67.00, 75.00) 75.00(67.00, 75.00) 75.00(67.00, 75.00) 0.735 认知功能 83.00(67.00, 83.00) 83.00(67.00, 83.00) 83.00(67.00, 83.00) 0.650 社会功能 67.00(50.00, 67.00) 58.50(50.00, 67.00) 67.00(67.00, 67.00) 0.229 症状相关指标 恶心与呕吐 33.00(17.00, 50.00) 33.00(33.00, 54.25) 17.00(17.00, 41.50) 0.065 疼痛 17.00(17.00, 33.00) 17.00(17.00, 33.00) 33.00(17.00, 50.00) 0.323 疲劳 33.00(11.00, 33.00) 33.00(11.00, 35.75) 33.00(22.00, 33.00) 0.895 单项指标 呼吸困难 33.00(0.00, 33.00) 33.00(0.00, 33.00) 33.00(0.00, 33.00) 0.975 失眠 33.00(33.00, 33.00) 33.00(33.00, 41.50) 33.00(16.50, 33.00) 0.256 食欲丧失 33.00(33.00, 50.00) 33.00(33.00, 67.00) 33.00(33.00, 33.00) 0.533 便秘 33.00(0.00, 33.00) 16.50(0.00, 33.00) 33.00(0.00, 33.00) 0.546 腹泻 33.00(33.00, 33.00) 33.00(24.75, 67.00) 33.00(33.00, 33.00) 0.477 经济困难 33.00(33.00, 33.00) 33.00(33.00, 67.00) 33.00(33.00, 33.00) 0.286 QLQ-C30(quality of life questionnaire-core 30)：生命质量核心量表；TP、PD：同表 1
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表 5 TP组和复发高风险PD组短期手术疗效比较
Table 5 Comparative analysis of short-term surgical outcomes between the TP group and the recurrence high-risk PD group
变量 总体(n=47) TP组(n=32) 复发高风险PD组(n=15) P值 Clavien-Dindo分级≥Ⅲa[n(%)] ＞0.999 是 8(17.02) 5(15.62) 3(20.00) 否 39(82.98) 27(84.38) 12(80.00) 胰瘘[n(%)] 0.028 是 3(6.38) 0(0) 3(20.00) 否 44(93.62) 32(100) 12(80.00) 胃排空障碍[n(%)] ＞0.999 是 11(23.40) 7(21.88) 4(26.67) 否 36(76.60) 25(78.12) 11(73.33) 术后出血[n(%)] 0.235 是 3(6.38) 1(3.12) 2(13.33) 否 44(93.62) 31(96.88) 13(86.67) 胆瘘[n(%)] 0.541 是 2(4.26) 1(3.12) 1(6.67) 否 45(95.74) 31(96.88) 14(93.33) 乳糜瘘[n(%)] 0.923 是 5(10.64) 4(12.50) 1(6.67) 否 42(89.36) 28(87.50) 14(93.33) 腹腔感染[n(%)] ＞0.999 是 6(12.77) 4(12.50) 2(13.33) 否 41(87.23) 28(87.50) 13(86.67) 30 d死亡[n(%)]* ＞0.999 是 1(2.13) 1(3.12) 0(0) 否 46(97.87) 31(96.88) 15(100) 住院时间[M(P25, P75)), d] 22.00(18.00, 29.50) 21.00(18.00, 26.00) 28.00(20.00, 31.00) 0.137 ICU停留时间[M(P25, P75)), d] 1.00(0.50, 2.00) 1.00(0.00, 2.00) 1.00(1.00, 1.00) 0.971 呼吸机使用时间[M(P25, P75))，h] 7.00(1.00, 16.00) 4.00(0.00, 17.50) 8.00(3.50, 11.00) 0.721 TP、PD：同表 1；*采用Fisher精确概率法
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表 6 TP组和复发高风险PD组患者长期预后影响因素的Cox比例风险模型分析结果
Table 6 Results of Cox proportional hazards model analysis of factors influencing long-term prognosis in the TP group and the recurrence high-risk PD group
指标 单因素分析 多因素分析 HR(95% CI) P值 HR(95% CI) P值 肿瘤分期(以Ⅰ期为参照) Ⅱ 1.47(0.32~6.70) 0.619 1.11(0.22~5.49) 0.903 Ⅲ 5.34(1.08~26.45) 0.040 4.45(0.87~22.76) 0.073 复发高风险PD(以TP为参照) 2.55(1.14~5.69) 0.022 2.65(1.17~6.02) 0.020 术前合并梗阻性黄疸(以否为参照) 2.32(1.05~5.09) 0.037 2.76(1.18~ 6.49) 0.020 TP、PD：同表 1
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