作者投稿
专家审稿
编辑办公
邮件订阅
RSS
Surgical Efficacy and Quality of Life of Total Pancreatectomy versus Pancreatico- duodenectomy for Pancreatic Cancer: A Retrospective Cohort Study Based on Propensity Score Matching
-
摘要:目的
探究全胰切除术(total pancreatectomy, TP)与胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD)治疗胰腺癌患者的术后短期并发症与长期预后差异。
方法回顾性收集北京协和医院2016年1月至2021年12月行TP(TP组)和2019年1月至2021年12月行PD(PD组)的胰腺癌患者临床资料。根据危险因素的不同, 将PD组患者分为胰瘘高风险PD组和复发高风险PD组。采用倾向性评分法匹配后, 比较TP组与胰瘘高风险PD组、复发高风险PD组术后短期手术疗效指标(术后并发症发生率、30 d死亡率、住院时间等)、长期手术疗效指标(总生存期)及生活质量差异。
结果共入选符合纳入与排除标准的TP组患者32例, PD组174例(胰瘘高风险PD组99例, 复发高风险PD组15例)。(1)TP组与胰瘘高风险PD组: 经倾向性评分匹配后, 最终纳入TP组患者29例、胰瘘高风险PD组患者56例。TP组无胰瘘发生, 胰瘘高风险PD组胰瘘发生率为19.64%(P=0.027), 两组其他术后并发症发生率、Clavien-Dindo分级、住院时间、ICU停留时间、30 d死亡率等短期手术疗效指标均无统计学差异(P均＞0.05)。中位随访时间36个月时, 两组生命质量核心量表(quality of life questionnaire-core 30, QLQ-C30)评分均无显著差异(P均＞0.05)。(2)TP组与复发高风险PD组: 由于两组基线资料均无统计学差异(P均＞0.05), 故TP组32例患者、复发高风险PD组15例患者均纳入分析。TP组无胰瘘发生, 复发高风险PD组胰瘘发生率为20.00%(P=0.028), 两组其他术后并发症发生率、Clavien-Dindo分级、住院时间、ICU停留时间、30 d死亡率等短期手术疗效指标亦无统计学差异(P均＞0.05)。截至末次随访, 与复发高风险PD组比较, TP组中位总生存期更长(37.68个月比15.24个月, HR=2.551, 95% CI: 1.144~5.689, P=0.018);多因素Cox回归分析显示, 复发高风险PD、术前合并梗阻性黄疸是胰腺癌患者长期预后不良的独立危险因素。
结论对于胰瘘高风险胰腺癌患者, TP可取得与PD相当的短期手术疗效和长期生活质量, 且术后无胰瘘负担。对于复发高风险胰腺癌患者, TP可在保证手术安全性的基础上显著延长患者生存期。
Abstract:ObjectiveTo investigate the differences in postoperative short-term complications and long-term prognosis of pancreatic cancer(PC) patients after total pancreatectomy(TP) and pancreaticoduodenectomy(PD).
MethodsClinical data of PC patients who underwent TP from January 2016 to December 2021(TP group) and PD from January 2019 to December 2021(PD group) at Peking Union Medical College Hospital were retrospectively collected. Patients in the PD group were divided into the pancreatic fistula(PF) high-risk PD group and the recurrence high-risk PD group according to risk factors. After propensity score matching, the differences in postoperative short-term surgical efficacy indicators(postoperative complication rate, 30 d mortality rate, length of hospital stay, etc.), long-term surgical efficacy indicators(overall survival), and quality of life were compared between the TP group and the PF high-risk PD group or the recurrence high-risk PD group.
ResultsA total of 32 patients in the TP group and 114 patients in the PD group(99 patients in the PF high-risk PD group and 15 patients in the recurrence high-risk PD group) meeting the inclusion and exclusion criteria were enrolled.(1)TP group and PF high-risk PD group: after propensity score matching, 29 patients in the TP group and 56 patients in the PF high-risk PD group were finally included. There was no PF in the TP group, and the rate of PF in the PF high-risk PD group was 19.64%(P=0.027).There were no statistical differences in short-term surgical efficacy indicators such as other postoperative complication rates, Clavien-Dindo grading, length of stay, ICU stay, and 30 d mortality between the two groups(all P > 0.05). At the median follow-up time of 36 months, there was no significant difference in the quality of life questionnaire-core 30(QLQ-C30) scores between the two groups(P > 0.05).(2)TP group and recurrent high-risk PD group: Since there were no statistically significant differences between the baseline data of the two groups(P > 0.05), 32 patients in the TP group and 15 patients in the recurrent high-risk PD group were both included in the analysis. There was no PF in the TP group, and the rate of PF in the recurrent high-risk PD group was 20.00%(P=0.028).The other postoperative complication rates, Clavien- Dindo grading, length of hospital stay, ICU stay, 30 d mortality and other short-term surgical efficacy indicators were also not statistically different between the two groups(all P > 0.05). By the final follow-up, the median overall survival was longer in the TP group than the recurrent high-risk PD group(37.68 months vs. 15.24 months, HR=2.551, 95% CI: 1.144-5.689, P=0.018). Multifactorial Cox regression showed that recurrent high-risk PD and preoperative obstructive jaundice were independent risk factors in the poor long-term prognosis of patients with PC.
ConclusionsFor PC patients at high risk of PF, TP can achieve short-term surgical outcomes and long-term quality of life comparable to PD with no burden of postoperative pancreatic fistula. For patients with high-risk recurrence, TP can significantly prolong the survival of PC patients while ensuring surgical safety.
-
非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) 是最常见的慢性肝病，近年来其全球患病率呈逐年增长趋势。NAFLD的主要病变特点为肝脂肪变性，其诊断需排除大量饮酒及其他继发性肝损伤原因[1]。鉴于有学者指出NAFLD的定义不能准确反映肝脂肪变性与全身代谢紊乱的联系，2020年国际专家共识提出“代谢相关脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease，MAFLD)”的新概念。与NAFLD不同，MAFLD诊断标准中纳入了代谢功能障碍。尽管MAFLD受到一些学者的认可，但更多研究者认为MAFLD的诊断与酒精摄入量无关，可能导致对异质性病因的忽视，且“fatty”一词可能污名化肥胖患者。因此，欧美肝脏协会建议将MAFLD重新命名为代谢功能障碍相关脂肪性肝病(metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD)。为强调脂肪毒性对肝脏脂肪变性进展的影响，用更准确的术语“steatotic”取代了口语化的“fatty”[2]。学界普遍倾向于用“多重打击”理论解释MASLD的发病机制，即在胰岛素抵抗(insulin resistance, IR)、氧化应激(oxidative stress, OS)、内质网应激(endoplasmic reticulum stress, ERS) 和脂毒性等多种因素的共同作用下诱发MASLD, 并可进一步发展为代谢功能障碍相关脂肪性肝炎(metabolic dysfunction-associated steatohepatitis, MASH)、肝纤维化甚至肝癌[3]。目前，尚缺乏针对MASLD的特效干预手段，临床治疗以生活方式管理为主[4]，因此亟待探寻潜在的分子标志物，以辅助MASLD的早期诊断、疗效评估及预后预测。
沉默信息调节因子2(silent information regulator 2, SIRT2) 是一种依赖烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(nicotinamide adenine dinucleotide, NAD+) 的去乙酰化酶[5], 表达于包括肝脏在内的多个器官，广泛参与多种病理生理过程[6-7]。既往针对SIRT2信号通路的研究表明，SIRT2与多种肝脏疾病存在密切关联[8], 且对MASLD具有抑制作用[9]。本文主要针对SIRT2在MASLD发生发展中的可能作用机制作一综述，以期为MASLD分子标志物的遴选提供新思路。
1. SIRT2概述
沉默信息调节因子(sirtuins, SIRTs) 家族是一类在细胞中广泛存在的去乙酰化蛋白, 主要分布在细胞质、细胞核及线粒体，并具有不同的亚细胞定位[10-11], 目前在哺乳动物中发现了7个SIRTs家族成员，其均由约275个氨基酸构成, 具有保守的催化核心结构域和NAD+结合结构域，且N端与C端序列结构域的序列与长度不同，该结构有利于其与细胞骨架蛋白、转录因子和组蛋白等底物相结合, 从而参与调节体内多种生物学过程[12-14]。编码SIRT2蛋白的基因位于染色体19q13.2位点[15]，SIRT2蛋白主要存在于细胞质, 最初认为其在调控基因组稳定与细胞代谢中发挥作用, 被定义为促微管蛋白去乙酰化蛋白[16]。随后研究发现，SIRT2在调节细胞周期、能量代谢、骨代谢及炎症反应中具有显著作用[17-19]。近年来大量研究发现，SIRT2在乙型病毒性肝炎、肝癌及MASLD等肝脏疾病中呈异常表达[20-21], 并通过多条生物代谢途径影响MASLD进程[9, 22]。笔者主要从鸢尾素、糖代谢、脂质代谢、肠道菌群、ERS、炎症反应等方面阐述SIRT2与MASLD之间可能的潜在关联机制。
2. SIRT2与MASLD之间潜在的关联机制
2.1 SIRT2与鸢尾素
鸢尾素是一种经运动刺激后肌肉分泌的氧化物，可由纤连蛋白Ⅲ型结构域蛋白5 (fibronectin type Ⅲ domain containing 5, Fndc5) 中裂解并进入血液循环，通过刺激线粒体解耦连蛋白1(uncoupling protein 1, UCP1) 表达以促进白色脂肪组织(white adipose tissue, WAT) 棕色化。研究发现，血液中鸢尾素水平适度上调可导致机体能量消耗增加，有助于改善肥胖和葡萄糖稳态[23]。AMPK/mTOR是脂肪分解的重要路径，可将细胞质内容物递送至溶酶体以促进脂肪分解，并通过AMPK依赖性途径缓解高脂饮食喂养大鼠的IR程度，改善代谢紊乱状态，该通路异常可能是MASLD的促进因素[24-25]。研究证明，NAD+增强疗法有助于恢复AMPK/mTOR介导的脂肪分解效应，缓解高脂饮食喂养小鼠的MASLD病理特征，其机制与该疗法可刺激SIRT2对Fndc5的去乙酰化作用而抑制Fndc5泛素化降解，继而导致鸢尾素在血液循环中持续释放，稳定分解脂肪相关[26]。
2.2 SIRT2与糖代谢
2.2.1 SIRT2促进胰岛素信号传导
IR是因机体对胰岛素的敏感性下降而造成的葡萄糖利用障碍及其继发的脂质代谢紊乱，大量研究表明，IR可促进WAT分解并激活新生脂肪生成(de novo lipogenesis, DNL)途径, 进而释放大量游离脂肪酸(free fatty acids, FFAs)、合成甘油三酯沉积于肝脏，是MASLD的主要危险因素[27-28]。蛋白激酶B(protein kinase B, Akt) 是胰岛素信号传导的关键下游因子，其表达异常可引起肿瘤、心血管疾病、2型糖尿病及自身免疫性疾病[29]。研究表明, SIRT2过表达可通过增强Akt及其下游因子的效应，以提高机体对胰岛素的敏感性。该过程依赖于AMPK直接或间接磷酸化SIRT2的苏氨酸101位点，促使该位点结构域发生改变并加速SIRT2与Akt的结合[30]。此外，动物实验发现，敲除高脂饮食喂养小鼠的SIRT2基因将导致骨骼肌中Akt磷酸化水平下调和IR的发生，增加MASLD的易感性[31]。
2.2.2 SIRT2促进糖酵解
糖尿病是MASLD最重要的代谢危险因素之一，糖尿病患者因IR与糖利用障碍可造成肝脏脂肪异常沉积，而激活糖酵解途径有助于缓解高脂饮食诱导的肥胖及肝脂肪变性[32]。葡萄糖激酶(glucokinase, GK) 是糖酵解的关键酶，经翻译过程后的葡萄糖激酶调节蛋白(glucokinase regulatory protein, GKRP) 可与GK相结合，并使后者停留于细胞核中，继而无法参与细胞胞质中进行的糖酵解，是糖代谢紊乱的促进因素。文献报道，糖尿病小鼠肝脏中存在高度乙酰化的GKRP，从而不利于自身的泛素化降解[33]。日本一项研究表明，SIRT2可促进赖氨酸126位点上的GKRP去乙酰化以改善肥胖合并糖尿病小鼠肝脏葡萄糖摄取受损状态，证明SIRT2可通过抑制GKRP/GK途径以促进糖酵解，可能是2型糖尿病的治疗靶点并有望缓解MASLD病情进展[34]。但也有研究发现, SIRT2通过诱导糖异生关键酶磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶1(phosphoenolpyruv-ate carboxykinase 1, PEPCK-1) 去乙酰化而促进糖异生进程[35-36], 而糖异生是糖酵解的相反生物学过程，其异常活化是糖尿病的重要表现。此种相矛盾的生物学现象可能是受细胞微环境与不同实验条件的影响, 提示SIRT2在葡萄糖代谢中具有复杂的调控机制，进一步阐明其作用机理，并根据需要实施精准诱导，有望为糖尿病、MASLD的预防和干预提供新选择。
2.3 SIRT2与脂质代谢
2.3.1 SIRT2促进脂肪酸β氧化
脂肪酸氧化(fatty acid oxidation，FAO)是机体提供能量的重要路径，并可大量消耗循环系统中的FFAs以缓解其对肝脏的脂毒性。既往研究证实，转录共激活因子过氧化物酶体增殖激活受体辅激活因子1α(peroxisome proliferator-activated receptor-coactivator 1α, PGC-1α)可显著促进脂肪组织表达FAO基因，且PGC-1α去乙酰化状态是保持其转录共激活功能的决定性因素[37]。一项针对基因数据库的研究发现，MASH患者肝脏PGC-1α水平显著下调，进一步研究发现SIRT2与PGC-1α相互作用有利于保持后者的去乙酰化状态，敲除SIRT2后可加速甲硫氨酸-胆碱缺乏饮食喂养小鼠的MASH病情进展[38]。Krishnan等[39]发现，SIRT2介导PGC-1α去乙酰化受缺氧诱导因子1α(hypoxia-inducible factor 1α, HIF1α) 的抑制，可能的机制是HIF1α与SIRT2启动子的缺氧反应元件(hypoxia response element, HRE) 相结合后拮抗SIRT2转录, 当使用他莫昔芬特异性灭活脂肪细胞中HIF1α时，高脂饮食喂养小鼠的脂肪组织中SIRT2表达上调，FAO与全身能量消耗速率增加。与一般人群相比，肥胖者WAT中HIF1α表达水平增加并伴SIRT2水平下调[39]，抑制HIF1α以上调SIRT2, 为治疗MASLD的一条非AMPK依赖性途径[24]。另一项动物实验发现，SIRT2水平下调对FAO存在抑制作用, 其机制与SIRT2去乙酰化作用缺失导致FAO的关键酶肉碱棕榈酰转移酶1α(carnitine palmitoyltransferase 1α, CPT-1α) 高度乙酰化，从而降解速率显著加快有关[40]。一项基于STRING数据库中资料进行的研究发现，肝细胞核因子4α(hepatocyte nuclear factor 4α, HNF4α)是脂质和葡萄糖代谢基因表达的主要调节因子，而SIRT2可使赖氨酸458位点上的HNF4α去乙酰化以抑制其降解，并促进HNF4α靶基因表达CPT-1α，最终缓解肝脂肪变性，提示HNF4α有望作为SIRT2的潜在靶点，辅助MASLD的治疗[41]。
2.3.2 SIRT2抑制新生脂肪生成
生理情况下，DNL可将多余的碳水化合物酯化形成甘油三酯并储存在肝细胞中。IR状态下，肝脏中FFAs增多可引起FAO受损和线粒体功能障碍，诱导DNL过度激活并造成肝脏脂质沉积[42]。ATP柠檬酸裂解酶(ATP-citrate lyase, ACLY) 是参与DNL的关键酶之一，在脂肪变性的肝脏中表达水平明显上调, 有研究表明，赖氨酸540 546 554(ACLY-3K) 位点上的ACLY被乙酰化后可拮抗其自身泛素化降解，进而促进肺癌细胞中脂质合成[43]。在经高脂肪/蔗糖(high fat/high sugar, HFS) 喂养的小鼠肝脏中可同样观察到该结果, 且SIRT2对ACLY的去乙酰化作用可逆转此种现象，提示SIRT2可抑制DNL继而减少脂质沉积，对MASLD病情进展具有缓解作用，具有潜在的应用价值[44]。
2.4 SIRT2与肠道菌群
定植在肠道中的菌群在宿主消化免疫和物质代谢中发挥关键调控作用。有研究证实，肠道菌群失调可诱导代谢紊乱与免疫失衡, 是MASLD发生发展的重要危险因素[45]。不恰当的饮食习惯可改变肠道菌群的分布特征，从而增加MASLD患病风险[46]。我国2023年一项研究发现，敲除SIRT2基因后HFS喂养小鼠的肠道拟杆菌和真杆菌数目及细菌丰富度显著减少, 其肝脏保护性代谢物质(如磷脂酰胆碱和肾上腺素)水平显著下降，促纤维化代谢物质(如L-脯氨酸)水平升高，最终导致MASLD进展为MASH[47]。拟杆菌和真杆菌均有改善肠道菌群紊乱与延缓肝脏脂质沉积的作用, 此外拟杆菌可降低胆固醇水平，真杆菌可显著增强肝脏FAO基因活性，二者又可通过影响肾上腺素释放以调控肝脏中β3受体活性继而促进脂肪分解。L-脯氨酸是参与肝胶原合成的主要氨基酸，其代谢途径可刺激免疫反应产生[48]。提示SIRT2缺乏可引起肠道菌群失调，进而导致代谢紊乱，促进MASLD进展。
2.5 SIRT2与ERS
ERS是病理因素刺激下的细胞自身保护性反应，可通过活化未折叠蛋白反应(unfolded protein response, UPR)以维持蛋白质代谢平衡[49]，但若激活UPR无法缓解内质网压力时, ERS相关促凋亡途径将会启动并促使细胞死亡。研究显示，ERS可影响内质网膜中松散的脂质结构，进而促进脂肪合成, 肥胖啮齿动物的脂肪生成转录因子固醇调节元件结合蛋白1c(sterol regulatory element-binding protein 1c, SREBP1c) 的激活与肝脂肪变性均继发于ERS失调[50]。最新临床研究表明, MASLD患者发展为MASH的过程中存在ERS异常[51]。近年来, 通过SIRT2抑制ERS的生理学功能可能为MASLD的治疗提供了具有潜在应用价值的路径，动物实验证实，在脂质超载条件下SIRT2过表达对棕榈酸酯诱导的ERS具有阻碍作用，而敲除小鼠的SIRT2基因后ERS标志物葡萄糖调节蛋白78(glucose-regulated protein 78, GRP78) 表达增加且该现象不受饮食的影响[9]。这印证了相关毒理学实验：ERS诱导剂毒胡萝卜素可触发人类肝癌细胞中脂质积累，而SIRT2过表达可抵消此种效应[52]。
2.6 SIRT2与炎症反应
炎症反应是以白细胞分泌炎症介质为特征的感染源防御反应, 其过度激活将会对机体产生损害作用[53]。诸多研究表明，SIRT2可通过抑制核因子κB(nuclear factor-κB, NF-κB)和NLR家族pyrin结构域蛋白3(NLR family pyrin domain containing 3, NLRP3) 通路信号传导以缓解炎症反应[54-55]。NF-κB是转录因子家族成员，参与调节炎症和免疫基因表达, 其中以NF-κB p65的作用最为突出。p65通常位于细胞质，在外源性刺激下可转位至细胞核, 从而激活其靶基因表达并启动NF-κB通路依赖性炎症反应。研究表明，肿瘤坏死因子等炎性介质的刺激可促进p65在赖氨酸310位点上的乙酰化，从而增强炎症反应，而SIRT2可通过在相同位点上使p65去乙酰化以抑制NF-κB促炎通路[56]。除作用于NF-κB p65通路外，SIRT2还具有使NLRP3去乙酰化并抑制炎症小体形成的作用, 该机制在动物模型中证实可改善老年小鼠的炎症、IR等MASLD相关病理特征[57]。水飞蓟宾是广泛应用于肝脏疾病治疗的保肝药物，研究发现其作用机制是通过提升肝脏NAD+浓度以促进SIRT2表达，从而抑制上述2条促炎信号通路, 最终缓解肝脏脂肪变性、炎症反应和纤维化[58-59]。
3. 小结
MASLD与机体物质代谢紊乱密切相关[42]。基础研究显示，SIRT2可维持糖脂代谢平衡并改善IR，通过调节PGC-1α、鸢尾素、HNF4α和ACLY等下游因子的活性对MASLD的病理特征具有缓解作用(图 1)。临床研究表明，MASLD患者肝脏中SIRT2水平呈减低状态, 水飞蓟宾与阿卡地新等药物通过上调SIRT2水平可延缓MASLD进展，提示SIRT2有望作为MASLD治疗的新靶点。然而一些研究也报道了SIRT2可诱导加重肝纤维化[22]，表明SIRT2生理作用的复杂性。鉴于目前针对SIRT2在MASLD治疗中作用的研究以动物模型为主，未来需进一步阐明SIRT2在不同环境下的作用机制，并针对特定人群开展临床研究，以期为SIRT2的临床应用提供更多高级别循证医学证据，并促进SIRT2的临床转化，以期为MASLD的干预提供有益参考。
![]()
图 1 SIRT2在MASLD中的作用机制示意图NAD+(nicotinamide adenine dinucleotide): 烟酰胺腺嘌呤二核苷酸; SIRT2(silent information regulator 2)：沉默信息调节因子2;AICAR(5-aminoimidazole-4-carboxamide)：5-氨基咪唑-4-甲酰胺核糖核苷酸；silybin：水飞蓟宾；Fndc5(fibronectin type Ⅲ domain containing 5): 纤连蛋白Ⅲ型结构域蛋白5；Irisin：鸢尾素；PGC-1α(peroxisome proliferator-activated receptor-coactivator 1α)：过氧化物酶体增殖激活受体辅激活因子1α；mitochondrial metabolism：线粒体代谢；HNF4α(hypoxia-inducible factor 1α): 肝细胞核因子4α；FAO(fatty acid oxidation)；脂肪酸β氧化；DNL(de novo lipogenesis)：新生脂肪生成；ACLY(ATP-citrate lyase)：ATP柠檬酸裂解酶；p65(nuclear factor-κB p65)：核因子κB 65；NLRP3(NLR family pyrin domain containing 3)：NLR家族pyrin结构域蛋白3；inflammation response：炎症反应；Intestinal flora disorders：肠道菌群紊乱；MASLD (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease)：代谢功能障碍相关脂肪性肝病；deacetylation：去乙酰化Figure 1. Schematic diagram of the mechanism of action of SIRT2 in MASLD作者贡献：李天宇主要完成资料整理、统计学分析及论文撰写；赵邦博、李泽儒、赵宇彤辅助完成资料整理及论文撰写；张太平、戴梦华、郭俊超、韩显林负责研究资料收集；王维斌负责选题、研究设计及论文修订。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
![]()
图 1 TP组和复发高风险PD组Kaplan-Meier生存曲线
TP、PD：同表 1
Figure 1. Kaplan-Meier survival curves for the TP group and the recurrence high-risk PD group
表 1 TP组和胰瘘高风险PD组基线资料比较
Table 1 Baseline data of the TP group and the pancreatic fistula high-risk PD group
指标 总体(n=131) TP组(n=32) 胰瘘高风险PD组(n=99) P值 年龄(x±s, 岁) 61.14±8.80 61.38±6.54 61.06±9.45 0.861 BMI[M(P25, P75), kg/m2] 22.68(21.19, 24.87) 22.04(19.81, 24.43) 22.99(21.47, 24.87) 0.277 性别[n(%)] 0.339 女 60(45.80) 17(53.12) 43(43.43) 男 71(54.20) 15(46.88) 56(56.57) 新辅助治疗[n(%)] ＞0.999 是 6(4.58) 1(3.12) 5(5.05) 否 125(95.42) 31(96.88) 94(94.95) 高血压[n(%)] 0.377 是 41(31.30) 8(25.00) 33(33.33) 否 90(68.70) 24(75.00) 66(66.67) 糖尿病[n(%)] 0.024 是 44(33.59) 16(50.00) 28(28.28) 否 87(66.41) 16(50.00) 71(71.72) 冠心病[n(%)] 0.418 是 10(7.63) 4(12.50) 6(6.06) 否 121(92.37) 28(87.50) 93(93.94) 胰腺炎[n(%)] 0.965 是 10(7.63) 3(9.38) 7(7.07) 否 121(92.37) 29(90.62) 92(92.93) 梗阻性黄疸[n(%)] 0.078 是 50(38.17) 8(25.00) 42(42.42) 否 81(61.83) 24(75.00) 57(57.58) 低白蛋白血症[n(%)] 0.171 是 14(10.69) 6(18.75) 8(8.08) 否 117(89.31) 26(81.25) 91(91.92) ASA分级≥3级[n(%)] 0.935 是 19(14.50) 4(12.50) 15(15.15) 否 112(85.50) 28(87.50) 84(84.85) 腹腔镜手术[n(%)] 0.087 是 31(23.66) 4(12.50) 27(27.27) 否 100(76.34) 28(87.50) 72(72.73) 手术时间[M(P25, P75)), h] 6.10(5.10, 7.10) 6.25(5.65, 7.00) 6.00(5.10, 7.50) 0.742 术中出血量[M(P25, P75)), mL] 450.00(300.00, 800.00) 600.00(375.00, 800.00) 400.00(250.00, 700.00) 0.116 输血量≥400 mL[n(%)] 0.512 是 63(48.09) 17(53.12) 46(46.46) 否 68(51.91) 15(46.88) 53(53.54) 静脉切除重建[n(%)] 0.026 是 19(14.50) 9(28.12) 10(10.10) 否 112(85.50) 23(71.88) 89(89.90) 保留幽门[n(%)] ＞0.999 是 12(9.16) 3(9.38) 9(9.09) 否 119(90.84) 29(90.62) 90(90.91) PD(pancreaticoduodenectomy)：胰十二指肠切除术；TP(total pancreatectomy)：全胰切除术；BMI(body mass index): 体质量指数；ASA(American Society of Anesthesiologists)：美国麻醉医师协会 
下载: 导出CSV
表 2 TP组和复发高风险PD组基线资料比较
Table 2 Baseline data of the TP group and the recurrence high-risk PD group
指标 总体(n=47) TP组(n=32) 复发高风险PD组(n=15) P值 年龄(x±s, 岁) 61.91±8.06 61.38±6.54 63.07±10.81 0.582 BMI[M(P25, P75)), kg/m2] 22.23(19.92, 24.95) 22.04(19.81, 24.43) 23.20(21.05, 24.95) 0.486 性别[n(%)] 0.659 女 26(55.32) 17(53.12) 9(60.00) 男 21(44.68) 15(46.88) 6(40.00) 新辅助治疗[n(%)] 0.541 是 2(4.26) 1(3.12) 1(6.67) 否 45(95.74) 31(96.88) 14(93.33) 高血压[n(%)] 0.994 是 11(23.40) 8(25.00) 3(20.00) 否 36(76.60) 24(75.00) 12(80.00) 糖尿病[n(%)] 0.132 是 20(42.55) 16(50.00) 4(26.67) 否 27(57.45) 16(50.00) 11(73.33) 冠心病[n(%)] 0.923 是 5(10.64) 4(12.50) 1(6.67) 否 42(89.36) 28(87.50) 14(93.33) 胰腺炎[n(%)] ＞0.999 是 4(8.51) 3(9.38) 1(6.67) 否 43(91.49) 29(90.62) 14(93.33) 梗阻性黄疸[n(%)] 0.806 是 13(27.66) 8(25.00) 5(33.33) 否 34(72.34) 24(75.00) 10(66.67) 低白蛋白血症[n(%)] 0.965 是 8(17.02) 6(18.75) 2(13.33) 否 39(82.98) 26(81.25) 13(86.67) ASA分级≥3级[n(%)] ＞0.999 是 6(12.77) 4(12.50) 2(13.33) 否 41(87.23) 28(87.50) 13(86.67) 腹腔镜手术[n(%)] 0.431 是 8(17.02) 4(12.50) 4(26.67) 否 39(82.98) 28(87.50) 11(73.33) 手术时间[M(P25, P75)), h] 6.10(5.50, 7.00) 6.25(5.65, 7.00) 6.00(5.25, 6.30) 0.303 术中出血量[M(P25, P75)), mL] 500.00(400.00, 800.00) 600.00(375.00, 800.00) 400.00(400.00, 650.00) 0.339 输血量≥400 mL[n(%)] 0.680 是 24(51.06) 17(53.12) 7(46.67) 否 23(48.94) 15(46.88) 8(53.33) 静脉切除重建[n(%)] ＞0.999 是 13(27.66) 9(28.12) 4(26.67) 否 34(72.34) 23(71.88) 11(73.33) 保留幽门[n(%)] ＞0.999 是 4(8.51) 3(9.38) 1(6.67) 否 43(91.49) 29(90.62) 14(93.33) 肿瘤分期[n(%)]* 0.880 Ⅰ 3(6.38) 2(6.25) 1(6.67) Ⅱ 30(63.83) 21(65.62) 9(60.00) Ⅲ 14(29.79) 9(28.12) 5(33.33) TP、PD、BMI、ASA：同表 1；*采用Fisher精确概率法
下载: 导出CSV
表 3 倾向性评分匹配后TP组和胰瘘高风险PD组短期手术疗效比较
Table 3 Comparison of short-term surgical outcomes between the TP group and the pancreatic fistula high-risk PD group after propensity score matching
指标 总体(n=85) TP组(n=29) 胰瘘高风险PD组(n=56) P值 Clavien-Dindo分级≥Ⅲa[n(%)] 0.440 是 10(11.76) 5(17.24) 5(8.93) 否 75(88.24) 24(82.76) 51(91.07) 胰瘘[n(%)] 0.027 是 11(12.94) 0(0) 11(19.64) 否 74(87.06) 29(100) 45(80.36) 胃排空障碍[n(%)] 0.657 是 20(23.53) 6(20.69) 14(25.00) 否 65(76.47) 23(79.31) 42(75.00) 胆瘘[n(%)] ＞0.999 是 3(3.53) 1(3.45) 2(3.57) 否 82(96.47) 28(96.55) 54(96.43) 乳糜瘘[n(%)] 0.220 是 4(4.71) 3(10.34) 1(1.79) 否 81(95.29) 26(89.66) 55(98.21) 腹腔感染[n(%)] 0.926 是 7(8.24) 3(10.34) 4(7.14) 否 78(91.76) 26(89.66) 52(92.86) 术后出血[n(%)] 0.350 是 4(4.71) 0(0) 4(7.14) 否 81(95.29) 29(100) 52(92.86) 30 d死亡[n(%)]* 0.341 是 1(1.18) 1(3.45) 0(0) 否 84(98.82) 28(96.55) 56(100) 住院时间[M(P25, P75)), d] 21.00(17.00, 28.00) 21.00(18.00, 25.00) 21.00(17.00, 30.25) 0.690 ICU停留时间[M(P25, P75)), d] 1.00(0.00, 1.00) 1.00(0.00, 2.00) 1.00(0.00, 1.00) 0.141 呼吸机使用时间[M(P25, P75))，h] 4.00(0.00, 10.00) 4.00(0.00, 15.00) 3.00(0.00, 8.00) 0.208 TP、PD：同表 1；*采用Fisher精确概率法
下载: 导出CSV
表 4 倾向性评分匹配后TP组和胰瘘高风险PD组长期QLQ-C30评分比较[M(P25, P75)), 分]
Table 4 Comparison of long-term QLQ-C30 scores between the TP and pancreatic fistula high-risk PD groups after propensity score matching[M(P25, P75)), score]
指标 总体(n=43) TP组(n=12) 胰瘘高风险PD组(n=31) P值 总体健康状况 75.00(75.00, 83.00) 75.00(75.00, 83.00) 75.00(75.00, 83.00) 0.895 功能相关指标 身体功能 80.00(60.00, 80.00) 60.00(56.75, 80.00) 80.00(60.00, 80.00) 0.224 角色功能 67.00(50.00, 67.00) 67.00(33.00, 67.00) 67.00(50.00, 67.00) 0.697 情绪功能 75.00(67.00, 75.00) 75.00(67.00, 75.00) 75.00(67.00, 75.00) 0.735 认知功能 83.00(67.00, 83.00) 83.00(67.00, 83.00) 83.00(67.00, 83.00) 0.650 社会功能 67.00(50.00, 67.00) 58.50(50.00, 67.00) 67.00(67.00, 67.00) 0.229 症状相关指标 恶心与呕吐 33.00(17.00, 50.00) 33.00(33.00, 54.25) 17.00(17.00, 41.50) 0.065 疼痛 17.00(17.00, 33.00) 17.00(17.00, 33.00) 33.00(17.00, 50.00) 0.323 疲劳 33.00(11.00, 33.00) 33.00(11.00, 35.75) 33.00(22.00, 33.00) 0.895 单项指标 呼吸困难 33.00(0.00, 33.00) 33.00(0.00, 33.00) 33.00(0.00, 33.00) 0.975 失眠 33.00(33.00, 33.00) 33.00(33.00, 41.50) 33.00(16.50, 33.00) 0.256 食欲丧失 33.00(33.00, 50.00) 33.00(33.00, 67.00) 33.00(33.00, 33.00) 0.533 便秘 33.00(0.00, 33.00) 16.50(0.00, 33.00) 33.00(0.00, 33.00) 0.546 腹泻 33.00(33.00, 33.00) 33.00(24.75, 67.00) 33.00(33.00, 33.00) 0.477 经济困难 33.00(33.00, 33.00) 33.00(33.00, 67.00) 33.00(33.00, 33.00) 0.286 QLQ-C30(quality of life questionnaire-core 30)：生命质量核心量表；TP、PD：同表 1
下载: 导出CSV
表 5 TP组和复发高风险PD组短期手术疗效比较
Table 5 Comparative analysis of short-term surgical outcomes between the TP group and the recurrence high-risk PD group
变量 总体(n=47) TP组(n=32) 复发高风险PD组(n=15) P值 Clavien-Dindo分级≥Ⅲa[n(%)] ＞0.999 是 8(17.02) 5(15.62) 3(20.00) 否 39(82.98) 27(84.38) 12(80.00) 胰瘘[n(%)] 0.028 是 3(6.38) 0(0) 3(20.00) 否 44(93.62) 32(100) 12(80.00) 胃排空障碍[n(%)] ＞0.999 是 11(23.40) 7(21.88) 4(26.67) 否 36(76.60) 25(78.12) 11(73.33) 术后出血[n(%)] 0.235 是 3(6.38) 1(3.12) 2(13.33) 否 44(93.62) 31(96.88) 13(86.67) 胆瘘[n(%)] 0.541 是 2(4.26) 1(3.12) 1(6.67) 否 45(95.74) 31(96.88) 14(93.33) 乳糜瘘[n(%)] 0.923 是 5(10.64) 4(12.50) 1(6.67) 否 42(89.36) 28(87.50) 14(93.33) 腹腔感染[n(%)] ＞0.999 是 6(12.77) 4(12.50) 2(13.33) 否 41(87.23) 28(87.50) 13(86.67) 30 d死亡[n(%)]* ＞0.999 是 1(2.13) 1(3.12) 0(0) 否 46(97.87) 31(96.88) 15(100) 住院时间[M(P25, P75)), d] 22.00(18.00, 29.50) 21.00(18.00, 26.00) 28.00(20.00, 31.00) 0.137 ICU停留时间[M(P25, P75)), d] 1.00(0.50, 2.00) 1.00(0.00, 2.00) 1.00(1.00, 1.00) 0.971 呼吸机使用时间[M(P25, P75))，h] 7.00(1.00, 16.00) 4.00(0.00, 17.50) 8.00(3.50, 11.00) 0.721 TP、PD：同表 1；*采用Fisher精确概率法
下载: 导出CSV
表 6 TP组和复发高风险PD组患者长期预后影响因素的Cox比例风险模型分析结果
Table 6 Results of Cox proportional hazards model analysis of factors influencing long-term prognosis in the TP group and the recurrence high-risk PD group
指标 单因素分析 多因素分析 HR(95% CI) P值 HR(95% CI) P值 肿瘤分期(以Ⅰ期为参照) Ⅱ 1.47(0.32~6.70) 0.619 1.11(0.22~5.49) 0.903 Ⅲ 5.34(1.08~26.45) 0.040 4.45(0.87~22.76) 0.073 复发高风险PD(以TP为参照) 2.55(1.14~5.69) 0.022 2.65(1.17~6.02) 0.020 术前合并梗阻性黄疸(以否为参照) 2.32(1.05~5.09) 0.037 2.76(1.18~ 6.49) 0.020 TP、PD：同表 1
下载: 导出CSV
-
[1] Schneider M, Hackert T, Strobel O, et al. Technical advances in surgery for pancreatic cancer[J]. Br J Surg, 2021, 108(7): 777-785. DOI: 10.1093/bjs/znab133
[2] Li T Y, Qin C, Zhao B B, et al. Risk stratification of clinically relevant delayed gastric emptying after pancreaticoduodenectomy[J]. BMC Surg, 2023, 23(1): 222. DOI: 10.1186/s12893-023-02110-7
[3] Schuh F, Mihaljevic A L, Probst P, et al. A simple classification of pancreatic duct size and texture predicts postoperative pancreatic fistula: a classification of the international study group of pancreatic surgery[J]. Ann Surg, 2023, 277(3): e597-e608. DOI: 10.1097/SLA.0000000000004855
[4] Marchegiani G, Perri G, Burelli A, et al. High-risk pancreatic anastomosis versus total pancreatectomy after pancreatoduodenectomy: postoperative outcomes and quality of life analysis[J]. Ann Surg, 2022, 276(6): e905-e913. DOI: 10.1097/SLA.0000000000004840
[5] Sommier L, Panaro F. Decision-making in high-risk leakage duodenopancreatectomy: pancreatic anastomosis or total pancreatectomy?[J]. Hepatobiliary Surg Nutr, 2023, 12(4): 567-569. DOI: 10.21037/hbsn-23-193
[6] Stoop T F, Bergquist E, Theijse R T, et al. Systematic review and meta-analysis of the role of total pancreatectomy as an alternative to pancreatoduodenectomy in patients at high risk for postoperative pancreatic fistula: is it a justifiable indication?[J]. Ann Surg, 2023, 278(4): e702-e711. DOI: 10.1097/SLA.0000000000005895
[7] 林荣贵, 黄鹤光, 陈燕昌, 等. 胰颈切缘阳性的胰头腺癌行全胰十二指肠切除术的临床疗效[J]. 中华消化外科杂志, 2014, 13(11): 864-866. Lin R G, Huang H G, Chen Y C, et al. Clinical efficacy of total pancreaticoduodenectomy for the pancreatic head adenocarcinoma with positive neck margin[J]. Chin J Dig Surg, 2014, 13(11): 864-866.
[8] Hernandez J, Mullinax J, Clark W, et al. Survival after pancreaticoduodenectomy is not improved by extending resections to achieve negative margins[J]. Ann Surg, 2009, 250(1): 76-80. DOI: 10.1097/SLA.0b013e3181ad655e
[9] Stoop T F, Ghorbani P, Scholten L, et al. Total pancreatectomy as an alternative to high-risk pancreatojejunostomy after pancreatoduodenectomy: a propensity score analysis on surgical outcome and quality of life[J]. HPB(Oxford), 2022, 24(8): 1261-1270.
[10] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组, 中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会, 中华外科杂志编辑部. 胰腺术后外科常见并发症防治指南(2022)[J]. 中华外科杂志, 2023, 61(7): e1-e18. Study Group of Pancreatic Surgery in China Society of Surgery of Chinese Medical Association, Pancreatic Disease Committee of China Research Hospital Association, Editorial Board of Chinese Journal of Surgery. The guideline for prevention and treatment of common complications after pancreatic surgery(2022)[J]. Chin J Surg, 2023, 61(7): e1-es18.
[11] Nolte S, Liegl G, Petersen M A, et al. General population normative data for the EORTC QLQ-C30 health-related quality of life questionnaire based on 15, 386 persons across 13 European countries, Canada and the Unites States[J]. Eur J Cancer, 2019, 107: 153-163. DOI: 10.1016/j.ejca.2018.11.024
[12] Scholten L, Latenstein A E J, van Eijck C, et al. Outcome and long-term quality of life after total pancreatectomy(PANORAMA): a nationwide cohort study[J]. Surgery, 2019, 166(6): 1017-1026. DOI: 10.1016/j.surg.2019.07.025
[13] Casadei R, Ricci C, Taffurelli G, et al. Is total pancreatectomy as feasible, safe, efficacious, and cost-effective as pancreaticoduodenectomy? A single center, prospective, observational study[J]. J Gastrointest Surg, 2016, 20(9): 1595-1607. DOI: 10.1007/s11605-016-3201-4
[14] Zhu J S, Jiang Z Y, Xie B, et al. Comparison of oncologic outcomes between pancreaticoduodenectomy and total pancreatectomy for pancreatic adenocarcinoma[J]. Surg Endosc, 2023, 37(1): 109-119. DOI: 10.1007/s00464-022-09441-1
[15] Balzano G, Zerbi A, Aleotti F, et al. Total pancreatectomy with islet autotransplantation as an alternative to high-risk pancreatojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a prospective randomized trial[J]. Ann Surg, 2023, 277(6): 894-903. DOI: 10.1097/SLA.0000000000005713
[16] Callery M P, Pratt W B, Kent T S, et al. A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy[J]. J Am Coll Surg, 2013, 216(1): 1-14. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2012.09.002
[17] Mungroop T H, Van Rijssen L B, Van Klaveren D, et al. Alternative fistula risk score for pancreatoduodenectomy(a-FRS): design and international external validation[J]. Ann Surg, 2019, 269(5): 937-943. DOI: 10.1097/SLA.0000000000002620
[18] Crippa S, Tamburrino D, Partelli S, et al. Total pancreatectomy: indications, different timing, and perioperative and long-term outcomes[J]. Surgery, 2011, 149(1): 79-86. DOI: 10.1016/j.surg.2010.04.007
[19] Crippa S, Belfiori G, Tamburrino D, et al. Indications to total pancreatectomy for positive neck margin after partial pancreatectomy: a review of a slippery ground[J]. Updates Surg, 2021, 73(4): 1219-1229. DOI: 10.1007/s13304-021-01141-0
[20] Schmidt C M, Glant J, Winter J M, et al. Total pancreatectomy(R0 resection) improves survival over subtotal pancreatectomy in isolated neck margin positive pancreatic adenocarcinoma[J]. Surgery, 2007, 142(4): 572-578. DOI: 10.1016/j.surg.2007.07.016
[21] Sugiura T, Uesaka K, Mihara K, et al. Margin status, recurrence pattern, and prognosis after resection of pancreatic cancer[J]. Surgery, 2013, 154(5): 1078-1086. DOI: 10.1016/j.surg.2013.04.015
[22] López J C, Ielpo B, Iglesias M, et al. The impact of vascular margin invasion on local recurrence after pancreatoduodenectomy in pancreatic adenocarcinoma[J]. Langenbecks Arch Surg, 2024, 409(1): 122. DOI: 10.1007/s00423-024-03301-3
[23] Ghaneh P, Kleeff J, Halloran C M, et al. The impact of positive resection margins on survival and recurrence following resection and adjuvant chemotherapy for pancreatic ductal adenocarcinoma[J]. Ann Surg, 2019, 269(3): 520-529. DOI: 10.1097/SLA.0000000000002557
[24] Joliat G R, Allemann P, Labgaa I, et al. Prognostic value of positive histological margins in patients with pancreatic head ductal adenocarcinoma and lymph node involvement: an international multicentric study[J]. HPB(Oxford), 2021, 23(3): 379-386.
[25] Andrén-Sandberg Å, Ansorge C, Yadav T D. Are there indications for total pancreatectomy in 2016?[J]. Dig Surg, 2016, 33(4): 329-334. DOI: 10.1159/000445018
[26] Stoop T F, Ateeb Z, Ghorbani P, et al. Impact of endocrine and exocrine insufficiency on quality of life after total pancreatectomy[J]. Ann Surg Oncol, 2020, 27(2): 587-596. DOI: 10.1245/s10434-019-07853-3
[27] Zhao T Y, Fu Y, Zhang T P, et al. Diabetes management in patients undergoing total pancreatectomy: a single center cohort study[J]. Front Endocrinol(Lausanne), 2023, 14: 1097139.
[28] Shaw K, Thomas A S, Rosario V, et al. Long term quality of life amongst pancreatectomy patients with diabetes mellitus[J]. Pancreatology, 2021, 21(3): 501-508.
-
期刊类型引用(1)
1. 董毅飞，罗乾坤，付强，刘攀，张凯伦，潘长杰，郑胜浩，秦涛. 胰腺导管腺癌术后外分泌功能不全的危险因素分析及预测模型构建与验证. 中华实验外科杂志. 2025(02): 343-347 . 
百度学术
其他类型引用(0)
计量
- 文章访问数: 1221
- HTML全文浏览量: 42
- PDF下载量: 36
- 被引次数: 1
