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Impact of Airway Stepwise Management Strategy on Hospital Acquired Pneumonia in the Ultra Elderly Critically Ill Patients
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摘要:目的
探究阶梯化气道管理策略在重症超高龄医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)患者救治中的应用价值。
方法回顾性收集2021年1月—2023年4月北京协和医院重症医学科超高龄(年龄≥80岁)HAP患者的临床资料，根据气道管理方式，将入组患者分为观察组(2022年1月—2023年4月)和对照组(2021年1月—12月)。其中对照组采用常规气道管理，观察组采用由简单到复杂、由无创到有创的阶梯化气道管理策略。比较两组患者气道干预前后氧合指标、气管插管/切开率及有创呼吸机使用率。
结果共入选符合纳入与排除标准的重症超高龄HAP患者61例，其中观察组31例、对照组30例，两组基线资料无统计学差异(P均＞0.05)。与气道干预前相比，两组患者干预12 h、48 h及72 h时动脉血二氧化碳分压均逐渐降低，动脉血氧分压、氧合指数均逐渐升高，各时间点比较差异均具有统计学意义(P均＜0.05)。相较于对照组，观察组干预后不同时间点动脉血二氧化碳分压均更低，动脉血氧分压、氧合指数均更高(P均＜0.05)；且观察组气道干预48 h时气管插管/切开率(35.5%比66.7%，P=0.015)、有创呼吸机使用率(41.9%比73.3%，P=0.013)均更低。
结论重症超高龄HAP患者应用阶梯化气道管理策略可显著改善氧合状况，并减少医源性创伤。
Abstract:ObjectiveTo explore the impact of an airway stepwise management strategy in the treatment of hospital acquired pneumonia (HAP) in the ultra elderly critically ill patients.
MethodsClinical data on the ultra eldely(≥80 years old) HAP patients at the department of Critied Care Medicine, Peking Union Medical College Hospital from January 2021 to April 2023 was retrospective collected, and the enrolled patients were divided into an observation group (January 2022-April 2023) and control group (January 2021-December 2021) according to the airway stepwise management strategy. In the control group, conventional airway manage- ment was used, and in the observation group, an airway stepwise management strategy from simple to complex and from noninvasive to invasive was used. The oxygenation indices before and after airway interventiont, tracheal intubation/tracheostomy rate, and invasive ventilator usage rate was compared in both groups.
ResultsA total of 61 HAP patients who met the inclusion and exclusion criteria were selected, including 31 in the observation group and 30 in the control group. Compared with before airway intervention, the arterial partial pressure of carbon dioxide gradually decreased, arterial partial pressure of oxygen and oxygenation index gradually increased at 12 h, 48 h and 72 h of airway intervention(all P < 0.05). Compared with the control group, the observation group had lower arterial partial pressure of carbon dioxide, and higher arterial partial pressure of oxygen and oxygenation index(all P < 0.05), and the rate of tracheal intubation/incision (35.5% vs. 66.7%, P=0.015) and the rate of invasive ventilator use (41.9% vs. 73.3%, P=0.013) were lower in the observation group at 48 h of airway intervention.
ConclusionsThe application of an airway stepwise management strategy in the ultra elderly HAP patients can significantly improve oxygenation status and reduce iatrogenic trauma.
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医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)是指患者入院治疗48 h后于院内发生的由细菌、病毒或真菌引起的肺实质感染。随着人口老龄化进程加速，超高龄(年龄≥80岁)重症患者成为HAP的高发人群，这与其多数合并基础疾病、营养状况不佳等因素有关[1]；此外，重症医学科患者的多项侵入性操作及广谱抗生素使用史，增加了HAP的发生风险[2-3]。HAP可直接影响治疗效果、延长患者住院时间，甚至导致不良预后，其诊治要点是及时纠正缺氧并进行气道管理，以稳定患者的生命体征。目前，重症医学科中呼吸支持的手段具有多样性，对于不同病情的患者，可采取多种呼吸支持手段和方式，选择科学和程序化的气道管理策略是改善重症超高龄HAP患者预后的重点和难题。为进一步提升超高龄HAP患者管理水平，避免临床医师的主观局限并减少其工作量，北京协和医院重症医学科于2022年提出了针对超高龄患者的阶梯化气道管理策略，即将重症医学科超高龄HAP患者的气道管理分为4个不同阶段，根据超高龄HAP患者呼吸道特点制定相应的管理策略。本研究对该气道管理策略的应用效果进行分析。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性纳入2021年1月—2023年4月北京协和医院重症医学科超高龄HAP患者。纳入标准：(1) 收住重症医学科并诊断为HAP的患者；(2)HAP诊断标准符合中华医学会呼吸病学分会感染学组制订指南[4]；(3)年龄≥80岁；(4)基线资料完整，如年龄、性别、如室诊断、急性生理学与慢性健康状况Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)评分。排除标准：(1)中途改变气道管理方式的患者；(2)有气管畸形。
本研究已通过北京协和医院伦理审查委员会审批(审批号：I-23PJ1278)，并豁免患者知情同意。
1.2 气道管理方法
根据气道管理方式，将患者分为观察组(2022年1月—2023年4月)和对照组(2021年1月—12月)，其中观察组采用阶梯化气道管理，对照组采用常规气道管理。
1.2.1 常规气道管理
超高龄患者转入重症医学科后，立即进行心电监护、实施生命体征监测(包括体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度及有创血压等)、建立静脉通路(包括外周静脉通路或中心静脉通路)、定期动脉血气监测、常规抗感染治疗等相关干预。根据临床经验常规予患者双鼻导管吸氧、高流量氧疗、气管插管、气管切开、有创/无创呼吸机使用等操作，并在此期间对患者进行每2小时1次翻身、每天2次振动排痰(上下午各1次)、口腔护理、按需吸痰及声门下吸引等气道管理。
1.2.2 阶梯化气道管理
在常规气道管理基础上应用科学规范的阶梯化气道管理策略(以患者氧合指标为导向，结合气道维持能力、原发病控制情况及患者意愿决定是否进入下一阶段)。(1)第一阶段：自主呼吸阶段，以防止误吸、保持气道通畅为主要目的。在常规呼吸管理的基础上，给予“六主动”管理：主动交流、主动吞咽、主动咳嗽、主动口腔护理、主动监测胃潴留和主动做好液体管理。提高呼吸道通畅度，持续监测患者生命体征变化，并定期监测动脉血气分析结果。(2)第二阶段：无创氧疗支持，根据患者氧合指标予以低/高流量吸氧等措施。除坚持“六主动”，严密监测患者生命体征、动脉血气变化外，还需注意判断是否进行干预吸痰(吸痰前应进行口腔护理和胃肠减压，以防止误吸)。(3)第三阶段：建立人工气道，对患者进行痰液引流，包括按需吸痰、持续或间断囊上吸引、应用超声(以问题为导向)指导胸部物理治疗及体位管理等，同时加强胃功能及胃内容物超声监测，防止发生误吸。若患者出现焦躁、不安等情绪时应及时进行心理疏导，并预防谵妄的发生，如采取丰富环境、降低噪音、动静结合等集束化措施，遵医嘱进行镇痛、镇静。(4)第四阶段：对建立人工气道患者予以呼吸机辅助呼吸，如保护性肺通气、呼气末正压通气等治疗。此阶段护理管理主要侧重于气道、肺部管理(方法同第三阶段)和早期活动，预防呼吸机相关性肺炎等并发症。注意痰液性状，痰液稀薄时应及时调整液体管理方案，考虑左心房压增加的可能性并进行干预。
在阶梯化气道管理的4个阶段中，相比对照组采用的翻身及振动排痰，观察组结合患者肺部超声结果，采用目标导向性肺部护理，以促进痰液引流；口腔护理方面，增加频率为每天4次，并嘱患者主动吞咽；对于气管插管/切开患者，予以加强囊上吸引、持续负压吸引等管理。
1.3 观察指标
(1) 氧合指标：记录两组气道干预前及干预12 h、48 h、72 h时动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)与氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、氧合指数(oxygenation index，OI)；(2)气道干预48 h时有创呼吸机使用情况：包括气管插管/切开率、有创呼吸机使用率。
1.4 检验效能估算
本研究拟纳入重症超高龄HAP患者61例，包括观察组31例、对照组30例。以气管插管/切开率为主要观测指标(观察组、对照组气管插管/切开率分别为35.5%和66.7%)，在双侧检验、检验水准α为0.05的标准下，经计算检验效能为72.8%。如以有创呼吸机使用率为主要观测指标(观察组、对照组有创呼吸机使用率分别为41.9%和73.3%)，经计算检验效能为74.4%，提示基本满足研究需求。
1.5 统计学处理
采用SPSS 27.0软件进行统计学分析。年龄、APACHE Ⅱ评分为正态分布计量资料，以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。PaCO2、PaO2、OI为重复测量资料，比较采用重复测量方差分析。性别、入院诊断、共患基础疾病等计数资料以频数(百分数)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般临床资料
共入选符合纳入与排除标准的重症超高龄HAP患者61例，其中观察组31例、对照组30例。两组基线资料无统计学差异(P均＞0.05)，见表 1。
表 1 两组患者基线资料比较Table 1. Baseline data between two groups of patients指标 对照组(n=30) 观察组(n=31) P值 年龄(x ± s，岁) 91.60±7.34 91.48±6.59 0.948 男性[n(%)] 21(70.00) 21(67.74) 0.849 入院诊断[n(%)] 颅脑损伤 8(26.67) 7(22.58) 0.711 上消化道出血 2(6.67) 1(3.23) 0.612* 肠梗阻 1(3.33) 2(6.45) 1.000* 非霍奇金淋巴瘤 1(3.33) 0(0) 0.492* 感染性休克 8(26.67) 9(29.03) 0.837 呼吸心跳骤停 1(3.33) 2(6.45) ＞0.999* 肺炎 9(30.00) 10(32.26) 0.849 共患基础疾病[n(%)] 高血压 25(83.33) 27(87.10) 0.679 冠心病 20(66.67) 18(58.06) 0.488 房颤 15(50.00) 17(54.84) 0.705 动脉粥样硬化 8(26.67) 5(16.13) 0.315 糖尿病 17(56.67) 20(64.52) 0.530 前列腺肥大 16(53.33) 15(48.39) 0.699 肿瘤 14(46.67) 13(41.94) 0.710 COPD 12(40.00) 10(32.26) 0.529 吞咽功能障碍 25(83.33) 23(74.19) 0.384 阿尔茨海默病 5(16.67) 6(19.35) 0.785 APACHE Ⅱ(x ± s，分) 58.87±4.67 59.64±5.78 0.782 COPD(chronic obstructive pulmonary disease)：慢性阻塞性肺疾病；APACHE Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ)：急性生理学与慢性健康状况Ⅱ；*采用Fisher精确概率法 2.2 两组患者干预前后氧合指标变化
组内比较：与气道干预前相比，两组干预12 h、48 h及72 h时PaCO2均逐渐降低，PaO2、OI均逐渐升高，各时间点比较差异均具有统计学意义(P均＜0.05)。组间比较：两组干预前PaCO2、PaO2、OI差异均无统计学意义(P均＞0.05)，相较于对照组，观察组干预后不同时间点PaCO2均更低，PaO2、OI均更高(P均＜0.05)，见表 2。
表 2 两组患者干预前后氧合指标比较(x ± s, mm Hg)Table 2. Oxygenation indicators between two groups of patients before and after intervention (x ± s, mm Hg)组别 PaCO2 PaO2 OI 对照组(n=30) 干预前 54.17±5.37 70.60±4.72 229.68±43.94 干预12 h 45.87±2.53# 81.37±6.35# 342.20±37.67# 干预48 h 43.83±1.95#† 84.83±6.15#† 356.03±45.30#† 干预72 h 41.80±2.51#†§ 87.90±4.05#†§ 379.41±37.22#†§ 观察组(n=31) 干预前 54.03±5.33 69.94±4.00 227.61±41.85 干预12 h 42.45±3.17*# 87.16±4.66*# 389.29±33.14*# 干预48 h 40.03±2.24*#† 90.00±3.44*#† 401.82±28.84*#† 干预72 h 39.32±2.15*#†§ 92.29±2.82*#†§ 412.30±31.48*#†§ PaCO2(arterial partial pressure of carbon dioxide)：动脉血二氧化碳分压；PaO2(arterial partial pressure of oxygen)：动脉血氧分压；OI(oxygenation index)：氧合指数；1 mm Hg=0.133 kPa；与同时间点对照组比较，*P＜0.05；与同组干预前比较，#P＜0.05；与同组干预12 h比较，†P＜0.05；与同组干预48 h比较，§P＜0.05 2.3 两组患者有创呼吸机使用情况
观察组干预48 h时气管插管/切开率、有创呼吸机使用率均低于对照组，差异均具有统计学意义(P均＜0.05)，见表 3。
表 3 两组干预后气管插管/切开率、有创呼吸机使用率比较[n(%)]Table 3. Tracheal intubation/incision rates and invasive ventilator usage rates between two groups[n(%)]组别 气管插管/切开率 有创呼吸机使用率 对照组(n=30) 20(66.7) 22(73.3) 观察组(n=31) 11(35.5) 13(41.9) P值 0.015 0.013 3. 讨论
本研究结果显示，相较于对照组，观察组气道干预后PaCO2水平、气管插管/切开率、有创呼吸机使用率均更低，PaO2、OI均更高，提示阶梯化气道管理策略有助于改善重症超高龄HAP患者的氧合指标，并减少医源性创伤。
既往研究显示，随着年龄增长，机体生理性防御和免疫功能逐渐减弱，超高龄患者是HAP的高风险人群，重症医学科超高龄HAP患者多合并不同程度的呼吸衰竭和低氧血症，若缺乏有效干预措施或治疗不当/过当，会进一步增加治疗难度，并可导致较差的临床预后[5]。传统呼吸支持方式多是基于患者病情严重程度、血清学指标及医护人员经验而实施，常造成不必要的医源性创伤，并具有导致病情进一步恶化的风险，亟待探寻新的气道管理策略。阶梯化气道管理按由简单到复杂的原则，即由前期的无创干预到后期的有创治疗，循循渐进地给予患者恰当、科学的呼吸支持。在早期阶段，医务人员可通过“六主动”集束化措施防止误吸，对HAP的发生及病情进展具有良好的预防作用。若病情出现恶化，需进行更有效的呼吸支持时，可采用相应的辅助支持，如氧气供给装置、无创通气等。若患者发生极为严重的病情进展，机械通气则成为必要选择。此种阶梯化呼吸管理方法有助于医务人员根据患者具体病情，提供个性化的支持手段，在达到最佳治疗效果的同时，避免过度医疗及医源性创伤[6-7]，提高抢救成功率和安全性。既往文献中，阶梯化气道管理策略大多应用于感染性休克合并急性肺损伤患者、急危重症患者抢救、院前创伤急救等领域[8-9]，而针对重症医学科超高龄HAP患者的研究较为匮乏。
本研究显示，观察组干预后具有比对照组更满意的PaO2、PaCO2和OI，提示阶梯化气道管理策略可改善重症医学科超高龄HAP患者的氧合状况，与高翔等[8]、吴玉丹等[9]针对危重症、肺损伤患者的研究结果相一致。分析原因：阶梯化气道管理可根据患者的个体差异渐进性采取呼吸支持手段，从而有效保障呼吸治疗的效果，并促进呼吸功能和通气功能的恢复，以及动脉血气指标的改善，迅速增加机体组织器官的血液和氧气供应，实现代谢功能快速恢复，以达到稳定患者生命体征的目的，对于降低组织器官损伤、改善患者临床预后具有重要意义[10]。阶梯化气道管理通过精确的呼吸支持治疗，可高效提供个性化治疗方案，以满足不同患者的需求，进一步提升治疗效果和救治成功率，在呼吸支持领域极具应用前景。
本研究结果显示，观察组气管插管/切开率低于对照组(35.5%比66.7%)，与文献[11-12]报道相符。但相较于既往研究，本研究气管插管/切开率更高，可能与研究人群不同相关，超高龄患者身体机能及肺功能较差，自身防御能力和呼吸道保护功能均减弱，易发生肺部感染，从而增加气管插管/切开的发生风险[13]。有创呼吸机的使用可增加超高龄患者肺部感染的风险，导致呼吸机相关性肺炎的发生。本研究观察组有创呼吸机使用率亦低于对照组(41.9%比73.3%)，提示阶梯化气道管理策略有助于避免不必要的医源性创伤，继而减少治疗措施导致的医源性感染。
本研究局限性：为小样本回顾性研究，且研究对象均来自北京协和医院重症医学科，可能存在一定的选择偏倚和信息偏倚，期待前瞻性多中心随机对照研究进一步验证该气道管理策略的应用价值。
综上所述，阶梯化气道管理策略通过由简单到复杂、由无创到有创的管理方法，保证了呼吸复苏的良性递进和治疗的精确性、高效性，可有效改善重症超高龄HAP患者氧合状况，并减少医源性创伤，对患者临床预后的改善具有重要意义。
作者贡献：鲁梅珊负责数据收集、论文撰写；王新博、张宏民、胡珍珍、李艳超、李家涌、胡浩琪负责数据分析与质量控制；王小亭负责提出研究思路、论文修订。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
表 1 两组患者基线资料比较
Table 1 Baseline data between two groups of patients
指标 对照组(n=30) 观察组(n=31) P值 年龄(x ± s，岁) 91.60±7.34 91.48±6.59 0.948 男性[n(%)] 21(70.00) 21(67.74) 0.849 入院诊断[n(%)] 颅脑损伤 8(26.67) 7(22.58) 0.711 上消化道出血 2(6.67) 1(3.23) 0.612* 肠梗阻 1(3.33) 2(6.45) 1.000* 非霍奇金淋巴瘤 1(3.33) 0(0) 0.492* 感染性休克 8(26.67) 9(29.03) 0.837 呼吸心跳骤停 1(3.33) 2(6.45) ＞0.999* 肺炎 9(30.00) 10(32.26) 0.849 共患基础疾病[n(%)] 高血压 25(83.33) 27(87.10) 0.679 冠心病 20(66.67) 18(58.06) 0.488 房颤 15(50.00) 17(54.84) 0.705 动脉粥样硬化 8(26.67) 5(16.13) 0.315 糖尿病 17(56.67) 20(64.52) 0.530 前列腺肥大 16(53.33) 15(48.39) 0.699 肿瘤 14(46.67) 13(41.94) 0.710 COPD 12(40.00) 10(32.26) 0.529 吞咽功能障碍 25(83.33) 23(74.19) 0.384 阿尔茨海默病 5(16.67) 6(19.35) 0.785 APACHE Ⅱ(x ± s，分) 58.87±4.67 59.64±5.78 0.782 COPD(chronic obstructive pulmonary disease)：慢性阻塞性肺疾病；APACHE Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ)：急性生理学与慢性健康状况Ⅱ；*采用Fisher精确概率法 
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表 2 两组患者干预前后氧合指标比较(x ± s, mm Hg)
Table 2 Oxygenation indicators between two groups of patients before and after intervention (x ± s, mm Hg)
组别 PaCO2 PaO2 OI 对照组(n=30) 干预前 54.17±5.37 70.60±4.72 229.68±43.94 干预12 h 45.87±2.53# 81.37±6.35# 342.20±37.67# 干预48 h 43.83±1.95#† 84.83±6.15#† 356.03±45.30#† 干预72 h 41.80±2.51#†§ 87.90±4.05#†§ 379.41±37.22#†§ 观察组(n=31) 干预前 54.03±5.33 69.94±4.00 227.61±41.85 干预12 h 42.45±3.17*# 87.16±4.66*# 389.29±33.14*# 干预48 h 40.03±2.24*#† 90.00±3.44*#† 401.82±28.84*#† 干预72 h 39.32±2.15*#†§ 92.29±2.82*#†§ 412.30±31.48*#†§ PaCO2(arterial partial pressure of carbon dioxide)：动脉血二氧化碳分压；PaO2(arterial partial pressure of oxygen)：动脉血氧分压；OI(oxygenation index)：氧合指数；1 mm Hg=0.133 kPa；与同时间点对照组比较，*P＜0.05；与同组干预前比较，#P＜0.05；与同组干预12 h比较，†P＜0.05；与同组干预48 h比较，§P＜0.05
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表 3 两组干预后气管插管/切开率、有创呼吸机使用率比较[n(%)]
Table 3 Tracheal intubation/incision rates and invasive ventilator usage rates between two groups[n(%)]
组别 气管插管/切开率 有创呼吸机使用率 对照组(n=30) 20(66.7) 22(73.3) 观察组(n=31) 11(35.5) 13(41.9) P值 0.015 0.013
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