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Impact of Airway Stepwise Management Strategy on Hospital Acquired Pneumonia in the Ultra Elderly Critically Ill Patients
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摘要:目的
探究阶梯化气道管理策略在重症超高龄医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)患者救治中的应用价值。
方法回顾性收集2021年1月—2023年4月北京协和医院重症医学科超高龄(年龄≥80岁)HAP患者的临床资料，根据气道管理方式，将入组患者分为观察组(2022年1月—2023年4月)和对照组(2021年1月—12月)。其中对照组采用常规气道管理，观察组采用由简单到复杂、由无创到有创的阶梯化气道管理策略。比较两组患者气道干预前后氧合指标、气管插管/切开率及有创呼吸机使用率。
结果共入选符合纳入与排除标准的重症超高龄HAP患者61例，其中观察组31例、对照组30例，两组基线资料无统计学差异(P均＞0.05)。与气道干预前相比，两组患者干预12 h、48 h及72 h时动脉血二氧化碳分压均逐渐降低，动脉血氧分压、氧合指数均逐渐升高，各时间点比较差异均具有统计学意义(P均＜0.05)。相较于对照组，观察组干预后不同时间点动脉血二氧化碳分压均更低，动脉血氧分压、氧合指数均更高(P均＜0.05)；且观察组气道干预48 h时气管插管/切开率(35.5%比66.7%，P=0.015)、有创呼吸机使用率(41.9%比73.3%，P=0.013)均更低。
结论重症超高龄HAP患者应用阶梯化气道管理策略可显著改善氧合状况，并减少医源性创伤。
Abstract:ObjectiveTo explore the impact of an airway stepwise management strategy in the treatment of hospital acquired pneumonia (HAP) in the ultra elderly critically ill patients.
MethodsClinical data on the ultra eldely(≥80 years old) HAP patients at the department of Critied Care Medicine, Peking Union Medical College Hospital from January 2021 to April 2023 was retrospective collected, and the enrolled patients were divided into an observation group (January 2022-April 2023) and control group (January 2021-December 2021) according to the airway stepwise management strategy. In the control group, conventional airway manage- ment was used, and in the observation group, an airway stepwise management strategy from simple to complex and from noninvasive to invasive was used. The oxygenation indices before and after airway interventiont, tracheal intubation/tracheostomy rate, and invasive ventilator usage rate was compared in both groups.
ResultsA total of 61 HAP patients who met the inclusion and exclusion criteria were selected, including 31 in the observation group and 30 in the control group. Compared with before airway intervention, the arterial partial pressure of carbon dioxide gradually decreased, arterial partial pressure of oxygen and oxygenation index gradually increased at 12 h, 48 h and 72 h of airway intervention(all P < 0.05). Compared with the control group, the observation group had lower arterial partial pressure of carbon dioxide, and higher arterial partial pressure of oxygen and oxygenation index(all P < 0.05), and the rate of tracheal intubation/incision (35.5% vs. 66.7%, P=0.015) and the rate of invasive ventilator use (41.9% vs. 73.3%, P=0.013) were lower in the observation group at 48 h of airway intervention.
ConclusionsThe application of an airway stepwise management strategy in the ultra elderly HAP patients can significantly improve oxygenation status and reduce iatrogenic trauma.
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耳鼻喉科学是一门具有较强专业性的学科，耳、鼻、咽、喉等器官解剖特殊[1]，结构精细，功能复杂，内容抽象；且由于被检查部位深在、狭小、不易直观观察，常需借助专科器械才能窥清，教师在教学中如何将相关理论知识与临床实践结合起来是耳鼻喉教学中的研究热点。理论教学中，教师可通过图片、视频等方式向住院医师讲解耳科的知识点，学生的认识往往较片面。传统的临床带教以教师讲解、住院医师观摩[2]为主，该方法常因忽视住院医师的自我思考及自主学习能力培养，导致学生对知识点的印象不深。随着内镜技术在耳鼻喉科的广泛应用，耳内镜系统不仅在临床诊疗中发挥了重要作用，在临床教学中的应用也越来越受到重视。本研究将便携式耳内镜系统用于住院医师临床教学活动，并与电耳镜辅助教学进行对比分析，探讨该技术在耳鼻喉科住院医师临床教学中的应用价值。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
以2022年2-3月和2023年的2-3月北京协和医院耳鼻喉科耳组的住院医师为研究对象。纳入标准：(1)已纳入北京市规范化培训系统的硕士研究生并开始进行规培；(2)担任住院医师职责并将参加具体临床工作。排除标准：因各种原因无法接受完整的教学培训计划。采用随机数字表法，将研究对象分为试验组和对照组。
1.2 教学方法
所有住院医师均由同一名耳科副主任医师带教。由于研究对象本科毕业后即进入耳鼻喉专科临床工作，专科知识薄弱，具备的临床经验较少，故由副主任医师床旁带教查房，辅导病历。两组病历覆盖耳组疾病基本一致，每天同一位副主任医师带教两组，序贯查房。
1.2.1 对照组
对照组采用理论讲解+电耳镜系统辅助进行临床教学，教师按照耳科住院医师临床轮转要求，理论讲解后，在床旁带领住院医师询问病史、收集辅助检查报告，逐一通过电耳镜查看耳部体征，并通过口述方式结合理论讲解，住院医师床旁听课，持续1个月。
电耳镜系统：医用检耳镜，配置AA电池2节，3.7 V，LED照明，为Ⅰ类医疗器械，无图像收集系统(图 1A)。
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图 1 电耳镜系统(A)和便携式耳内镜系统(B)Figure 1. Electrooto-endoscopy system (A) and portable oto-endoscopy system (B)1.2.2 试验组
同期，试验组采用理论讲解+便携式耳内镜系统辅助教学。由于便携式耳内镜系统可将内镜查体信息通过无线网络传输至手机软件，教师一人持耳内镜进行查体，实时传输至手机屏幕，根据画面显示内容进行讲解，通过规范的操作方法进行耳内镜使用技巧演示，通过不同角度内镜展示疾病的特点。住院医师可随时提问、同步录像，还可根据查体结果进行讨论，通过网络实时查阅资料，将病因、病理和患者出现的临床症状及并发症结合在一起进行讲解，实现融会贯通。
便携式耳内镜系统：医用智能可视WIFI版耳内镜系统，为Ⅰ类医疗器械。总长100 mm，镜头外径3.5 mm，内径2.5 mm，镜管长36.5 mm，分辨率800万像素，内置可充电锂电池，LED冷光源照明。通过无线网络连接手机应用显示目标影像(图 1B)。
1.3 教学评价
第1个月临床轮转结束后，由未参与此次研究的教师对两组学员进行理论考核，耳科理论考核包括基础知识和病例分析，满分100分。同时，采用自制问卷调查表(问卷系统经信度检验Cronbach's α系数[3]为0.7~0.9，信度较好)进行匿名问卷调查：从耳科疾病学习、临床学习效率、临床资料收集、医患沟通以及设备使用5个维度进行自我评价。第2个月两组互换教学方式，2个月临床学习全部结束后，收集全部学员对两种临床教学方式的满意度(10分制，1分为非常不满意，10分为非常满意)。
1.4 统计学处理
采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。理论考试成绩和自我评价得分为正态分布计量资料，以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；满意度为计数资料，以频数(百分数)表示，组间比较采用Fisher精确概率法，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般资料
2022年2-3月和2023年2-3月分别有18人纳入本研究，共计36人，所有研究对象本科均毕业于211重点院校。对照组包括男生10人，女生8人，年龄24~28岁，中位年龄24.3岁；试验组包括男生9人，女生9人，年龄24~27岁，中位年龄24.8岁。
2.2 教学效果比较
2.2.1 理论成绩与自我评价
两组住院医师第1个月轮转结束后进行耳科理论考试，试验组成绩显著高于对照组[(93.17±4.16)分比(82.28±4.46)分，t=7.576，P=0.000]。试验组在耳部疾病学习、医患沟通、临床学习效率及资料收集、设备使用5个维度的自我评价得分亦显著高于对照组(P均＜0.05)(表 1)。
表 1 试验组与对照组教学效果比较(x±s)Table 1. Comparison of teaching effects between the experimental group and the control group(x±s)指标 试验组(n=18) 对照组(n=18) t P值 耳部疾病学习 9.18±0.95 7.41±1.28 9.670 0.000 临床学习效率 9.42±0.62 6.88±1.83 8.050 0.000 医患沟通 9.06±1.25 6.71±2.20 8.296 0.000 临床资料收集 9.53±0.71 5.12±2.85 7.933 0.000 设备使用 9.24±1.09 7.41±1.94 6.998 0.000 2.2.2 满意度问卷调查
2个月教学结束后，36名学员对便携式耳内镜教学非常满意(10分)者占比57.9%，对电耳镜教学非常满意者占比47.4%，组间差异具有统计学意义(P=0.040)。两种教学方式在耳科临床带教总体满意度≥7分占比均为94.8%(图 2)。
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图 2 便携耳内镜教学满意度(A)和电耳镜教学满意度(B)Figure 2. Teaching satisfaction of portable oto-endoscopy system (A) and electrooto-endoscopy system(B)3. 讨论
耳科医生使用额镜、电耳镜、显微镜进行临床治疗和手术的历史远早于耳内镜，当前耳科临床教学中电耳镜的使用仍占很大比重，耳科临床和理论教学已经出现瓶颈。耳内镜技术在耳鼻喉科的应用已有20多年的历史[4-5]，随着科技和教学理念的进步，耳内镜在耳鼻喉科临床和教学中的应用越来越广泛。利用内镜的优点，将耳内镜系统引入耳科临床教学势必将带来新的教学方式变革。
耳内镜有自身特定的优势[6]，如广角的可视视野、像素清晰度高、可以抵近观察、教学时的实时显示等。本研究选取在北京协和医院耳科进行住院医师规范化培训的硕士研究生36名作为研究对象，对照组采用理论讲解+电耳镜的方式进行教学，试验组采用理论讲解+便携式耳内镜影像系统辅助教学，结果显示试验组理论考试成绩显著高于对照组[(93.17±4.16)分比(82.28±4.46)分，P=0.000]。且试验组在耳部疾病学习、医患沟通、临床学习效率及资料收集、设备使用5个维度的自我评价得分亦显著高于对照组(P均＜0.05)。
利用内镜及手机应用系统可将检查所见显示在手机的屏幕上，并对操作进行实时演示，这样不但有利于学生对正常及病变的解剖形态、病理特点加以辨认，同时方便老师采用互动形式，结合临床对知识要点进行详细指导，根据显示器所示画面对知识难点和学员疑问进行及时讲解，避免使用电耳镜独自观察疾病时的误解。从学习效率来看，该系统提高了临床教学效率，可缩短教学时长，便于教授更多知识。便携式耳内镜系统还可随时拍摄图片和视频，及时收集临床特殊病历资料并进行归档，便于总结复习以及论文撰写；而电耳镜系统无法数字连接影像系统，因此在临床资料收集方面更具优势。在医患沟通方面，住院医师借助便携式耳内镜系统可实时向患者展示疾病情况，图文并茂解释病情，提高患者的认知度和认同感，进而减少医患矛盾。在设备掌握方面，随着科技的进步，目前800~4500万像素的便携式耳内镜价格是电耳镜的50%甚至更低，成本优势明显，且其设计简单、维护方便，用于临床教学性价比更高。
临床带教是住院医师在医学实践过程中一个非常重要的学习阶段，只有将教材中的理论与临床工作结合起来，才能将书本知识转化为临床实践能力，故而如何做好住院医师的临床带教工作显得尤为重要。由于耳鼻咽喉学科具有解剖部位隐蔽、管腔狭窄弯曲，特别是耳科解剖结构抽象、听骨细小等特点，往往需要借助特殊的器械和照明设备且能熟练操作才能窥清，这些都增加了住院医师初学者对正常结构和疾病认识的难度[7]。既往在耳科住院医师的临床带教中采用理论讲解教学模式，由教师根据教学大纲的要求对耳科理论知识进行讲解并分析临床相关案例。该教学模式虽然能在一定程度上提高学生对疾病的认识，但忽略了住院医师的主观积极性以及临床理解和操作能力[8]。为提高耳科住院医师在临床工作中的综合能力，将便携式耳内镜系统用于耳科住院医师临床学习可更好地将理论和实践相结合，促进理论知识的理解和记忆。满意度问卷调查结果显示，36名学员对便携式耳内镜教学的满意度明显高于电耳镜(57.9%比47.4%，P=0.040)，说明便携式耳内镜系统得到了住院医师的普遍认可，提高了其临床学习兴趣。
本研究尚存在不足之处：教学效果评价采用理论考核结合问卷调查的形式，让学生进行主观的自我评价，缺乏对住院医师实践技能的客观评价结果，下一步的教学改革中会增加临床技能维度的考核。
综上，随着通用智能科技的深入与普及，如何降低社会成本、提高医疗效益将变得迫切且现实[9]。便携式耳内镜教学效果良好，可为培养应用型、创新型医学人才提供教学保障，值得医学临床教学中推广应用。
作者贡献：鲁梅珊负责数据收集、论文撰写；王新博、张宏民、胡珍珍、李艳超、李家涌、胡浩琪负责数据分析与质量控制；王小亭负责提出研究思路、论文修订。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
表 1 两组患者基线资料比较
Table 1 Baseline data between two groups of patients
指标 对照组(n=30) 观察组(n=31) P值 年龄(x ± s，岁) 91.60±7.34 91.48±6.59 0.948 男性[n(%)] 21(70.00) 21(67.74) 0.849 入院诊断[n(%)] 颅脑损伤 8(26.67) 7(22.58) 0.711 上消化道出血 2(6.67) 1(3.23) 0.612* 肠梗阻 1(3.33) 2(6.45) 1.000* 非霍奇金淋巴瘤 1(3.33) 0(0) 0.492* 感染性休克 8(26.67) 9(29.03) 0.837 呼吸心跳骤停 1(3.33) 2(6.45) ＞0.999* 肺炎 9(30.00) 10(32.26) 0.849 共患基础疾病[n(%)] 高血压 25(83.33) 27(87.10) 0.679 冠心病 20(66.67) 18(58.06) 0.488 房颤 15(50.00) 17(54.84) 0.705 动脉粥样硬化 8(26.67) 5(16.13) 0.315 糖尿病 17(56.67) 20(64.52) 0.530 前列腺肥大 16(53.33) 15(48.39) 0.699 肿瘤 14(46.67) 13(41.94) 0.710 COPD 12(40.00) 10(32.26) 0.529 吞咽功能障碍 25(83.33) 23(74.19) 0.384 阿尔茨海默病 5(16.67) 6(19.35) 0.785 APACHE Ⅱ(x ± s，分) 58.87±4.67 59.64±5.78 0.782 COPD(chronic obstructive pulmonary disease)：慢性阻塞性肺疾病；APACHE Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ)：急性生理学与慢性健康状况Ⅱ；*采用Fisher精确概率法 
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表 2 两组患者干预前后氧合指标比较(x ± s, mm Hg)
Table 2 Oxygenation indicators between two groups of patients before and after intervention (x ± s, mm Hg)
组别 PaCO2 PaO2 OI 对照组(n=30) 干预前 54.17±5.37 70.60±4.72 229.68±43.94 干预12 h 45.87±2.53# 81.37±6.35# 342.20±37.67# 干预48 h 43.83±1.95#† 84.83±6.15#† 356.03±45.30#† 干预72 h 41.80±2.51#†§ 87.90±4.05#†§ 379.41±37.22#†§ 观察组(n=31) 干预前 54.03±5.33 69.94±4.00 227.61±41.85 干预12 h 42.45±3.17*# 87.16±4.66*# 389.29±33.14*# 干预48 h 40.03±2.24*#† 90.00±3.44*#† 401.82±28.84*#† 干预72 h 39.32±2.15*#†§ 92.29±2.82*#†§ 412.30±31.48*#†§ PaCO2(arterial partial pressure of carbon dioxide)：动脉血二氧化碳分压；PaO2(arterial partial pressure of oxygen)：动脉血氧分压；OI(oxygenation index)：氧合指数；1 mm Hg=0.133 kPa；与同时间点对照组比较，*P＜0.05；与同组干预前比较，#P＜0.05；与同组干预12 h比较，†P＜0.05；与同组干预48 h比较，§P＜0.05
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表 3 两组干预后气管插管/切开率、有创呼吸机使用率比较[n(%)]
Table 3 Tracheal intubation/incision rates and invasive ventilator usage rates between two groups[n(%)]
组别 气管插管/切开率 有创呼吸机使用率 对照组(n=30) 20(66.7) 22(73.3) 观察组(n=31) 11(35.5) 13(41.9) P值 0.015 0.013
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[1] 潘虹霞, 蔡波, 薛佳殷, 等. 品圈套对重症监护室人工气道患者医院获得性肺炎病原学影响分析[J]. 国际感染病学(电子版), 2019, 8(3): 15-16. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-GJGR201903010.htm Pan H X, Cai B, Xue J Y, et al. Pathogenic analysis of hospital acquired pneumonia in artificial airway patients in intensive care unit[J]. Int Infect Dis (Electron Ed), 2019, 8(3): 15-16. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-GJGR201903010.htm
[2] 陈文婷, 沈辛酉, 施雁. 医院获得性肺炎的发病现状及危险因素研究进展[J]. 中国实用护理杂志, 2014, 30(29): 5-8. Chen W T, Shen X Y, Shi Y. Research progress on the incidence status and risk factors of hospital acquired pneumonia[J]. Chin J Prac Nurs, 2014, 30(29): 5-8.
[3] 宋付民, 潘杰明. 重症监护病房医院内获得性肺炎73例临床分析[J]. 兵团医学, 2017(3): 31-32. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-BTYU201703013.htm Song F M, Pan J M. Clinical analysis of 73 cases of hospital acquired pneumonia in the intensive care unit[J]. J Bingtuan Med, 2017(3): 31-32. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-BTYU201703013.htm
[4] 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018, 41(4): 255-280. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.04.006 Infectious Disease Group of the Respiratory Disease Branch of the Chinese Medical Association. Diagnosis and treatment guidelines for Chinese adult hospital acquired pneumonia and ventilator associated pneumonia (2018 Edition)[J]. Chin J Tuberc Respir Dis, 2018, 41(4): 255-280. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.04.006
[5] 黄正米, 杨晓帆, 荣清源, 等. 重症监护病房发生医院获得性肺炎的病原学特点及风险模型构建[J]. 实用临床医药杂志, 2021, 25(23): 27-30. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-XYZL202123007.htm Huang Z M, Yang X F, Rong Q Y, et al. Etiological characteristics of hospital-acquired pneumonia in intensive care unit and construction of risk model[J]. J Clin Med Pract, 2021, 25(23): 27-30. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-XYZL202123007.htm
[6] 兰明娥, 徐涛. 急危重症患者急诊呼吸阶梯性治疗的临床疗效评估[J]. 医学综述, 2013, 19(17): 3248-3250. DOI: 10.3969/j.issn.1006-2084.2013.17.065 Lan M E, Xu T, Emergency D O. Evaluation of the clinical efficacy of stepwise respiratory support in emergency for severe patients[J]. Med Recapit, 2013, 19(17): 3248-3250. DOI: 10.3969/j.issn.1006-2084.2013.17.065
[7] Parenica J, Jarkovsky J, Malaska J, et al. Infectious complications and immune/inflammatory response in cardiogenic shock patients: a prospective observational study[J]. Shock, 2017, 47(2): 165-174. DOI: 10.1097/SHK.0000000000000756
[8] 高翔, 郝丽云. 呼吸阶梯性疗法在急危重症患者抢救中的应用效果[J]. 临床医学研究与实践, 2023, 8(24): 42-45. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-YLYS202324011.htm Gao X, Hao L Y. Application effect of respiratory ladder therapy in the rescue of patients with emergency and severe disease[J]. Clin Res Pract, 2023, 8(24): 42-45. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-YLYS202324011.htm
[9] 吴玉丹, 梁梅兰, 吴美景, 等. 呼吸阶梯化管理在感染性休克合并急性肺损伤患者中的应用分析[J]. 中华危重病急救医学, 2021, 33(3): 334-337. Wu Y D, Liang M L, Wu M J, et al. Application effect of respiratory stepwise management in patients with septic shock combined with acute lung injury[J]. Chin Crit Care Med, 2021, 33(3): 334-337.
[10] 仇拥军, 徐建平, 徐文胜, 等. 急诊抢救使用呼吸阶梯性治疗急危重症患者的效果分析[J]. 中国社区医师, 2020, 36(33): 68-69. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-XCYS202033033.htm Qiu Y J, Xu J P, Xu W S, et al. Analysis of the effect of emergency rescue using respiratory step therapy in the treatment of acute and critically ill patients[J]. Chin Community Doct, 2020, 36(33): 68-69. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-XCYS202033033.htm
[11] 张孟军. 呼吸阶梯性治疗急诊急危重症患者临床研究[J]. 健康之友, 2020(18): 25. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZSSA202320045.htm Zhang M J. Clinical study on respiratory ladder therapy for emergency critically ill patients[J]. Our Health, 2020(18): 25. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZSSA202320045.htm
[12] 王彦芹. 急危重症患者急诊呼吸阶梯性治疗的临床疗效分析[J]. 中国实用医药, 2020, 15(8): 41-42. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZSSA202008016.htm Wang Y Q. Clinical efficacy analysis of emergency respiratory ladder therapy in critically ill patients[J]. China Pract Med, 2020, 15(8): 41-42. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZSSA202008016.htm
[13] 黄敏, 肖志刚. 肺部感染与高龄老年多器官功能衰竭的研究[J]. 医学综述, 2011, 17(21): 3343-3345. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-YXZS201121051.htm Huang M, Xiao Z G. Relationship of lung infection and multiple-organ failure in the Senior elderly[J]. Med Recapit, 2011, 17(21): 3343-3345. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-YXZS201121051.htm
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1. 王国赞. 临床免疫检验技术研究进展. 医药前沿. 2024(28): 47-49 . 
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