Cognition and Practice of Doctor-Nurse Integration Construction in the Department of Critical Care Medicine
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摘要:
重症医学科是重症医学的临床基地,以重症医学理论与实践为基础,是重症患者救治的集中管理单元。医学和护理学是两门相互独立的学科,但在面对重症患者时,可从不同层面充分发挥自身作用。随着科学技术的发展和对重症医学认知的进步,“重症医学科医护一体化”理念应运而生。其以重症疾病的发生、发展规律为核心,以学术发展为导向,通过组织协调、医护协同,基于重症认知、统一的思维模式共同开展临床实践,以实现重症治疗的目的。
Abstract:The department of critical care medicine, the clinical base of critical care medicine, is the centralized management unit for the treatment of critical patients. Medicine and nursing are independent disciplines, but both can be fully utilized from different perspectives when dealing with critically ill patients. With the development of critical care medicine understanding and technology, the concept of doctor-nurse integration construction in the department of critical care medicine has emerged. Doctor-nurse integration construction in the department of critical care medicine needs to take severe diseases as the core and academic development as the orientation. Clinical practice should be carried out through medical cooperation, based on critical cognition and unified thinking mode.
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重症医学的发展史最早可溯源至克里米亚战争期间,南丁格尔带领38名护士抵达前线,制定重症照护准则并据此救治受伤士兵,将其死亡率从43%下降至2.2%。南丁格尔的此项开拓性工作奠定了重症医学科发展的基础。40多年来,中国的重症医学得到飞速发展,不仅提高了重症患者救治的成功率,也成功推动了其他相关临床专业的发展。重症患者同一时间可能面临不同的临床问题,但医疗和护理干预具有相同的临床目的[1],即在重症思维框架下,结合不同专业属性,开展目标导向、连续与动态的滴定干预,从而实现重症治疗的目标[2]。在重症医学科,医护人员的高质量合作可使患者死亡率低于预期,分散的团队组织、无效的沟通行为常被认为是导致不良事件的主要原因[3]。重症医学科医护一体化建设是医护人员基于重症理论、重症治疗、重症护理达成的一致认知与理念。从行为学上来说,其是基于重症认知共同开展的临床实践,具有明确的目标及治疗方向、严密的监测与动态滴定治疗方案;从管理学上来说,其是通过组织协调、医护协同,从而实现重症治疗的目的。本文深入剖析重症医学科医护一体化建设的认知形成理论,并提出切实可行的临床实践路径,以促进重症患者的救治实现高度专业化、精细化。
1. 重症医学科医护一体化建设:始于深刻认知
1.1 建立热爱和尊重生命的一致价值观
重症治疗是针对重症发生发展机制,根据重症临床特点和规律,以恢复机体功能为目的所发生的临床行为[1]。重症医学科医护人员应展现出专业、坚韧、无私和尊重生命的价值观,使患者在困难时刻感受到支持和尊重,被公正、平等地对待[3]。在开展以患者及家庭为中心的医疗保健计划、实施和评价时,医护人员应做到与患者及其家属共享信息、共同决策,通过专业能力和人性关怀,为每一例患者提供全面、高质量的医疗和护理,建立热爱和尊重生命的一致价值观。
1.2 建立使命一致的重症共同体
重症疾病多从机体早期损伤发展至重症阶段,具有共同的临床属性及病理生理发展规律[4],常表现为典型的循环性休克、急性呼吸窘迫综合征、器官功能不全等。重症患者的救治并非专科诊疗方案的简单叠加,需重视器官损伤及不同器官间的相互影响,基于对问题、潜在疾病及最佳预后的共同认知开展实践。重症医学科医护人员不仅应掌握原发病的处理原则,且应具备高度契合的重症思维,达成共同的救治目的。换言之,在重症医学科,不同专业、不同分工的医护人员需形成复杂的协作网络,建立使命一致的重症共同体。不同的重症专科有其自身特点,但因重症内涵具有一致性,建立重症共同体的方向与目标亦高度一致。
1.3 建立重症知识一致的思维体系
重症医学科医护一体化建设和工作模式的开展,需以重症患者救治为核心,以学术发展为导向,医护人员在学术层面应形成一致认知,具备统一的重症医学思维体系。团队成员在重症医学的平台上工作、寻求职业发展,个人认知与团队整体目标相得益彰[3]。
1.3.1 从重症内涵出发,医疗与护理殊途同归
重症医学是研究各种损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律,并根据这些特点和规律对重症患者进行治疗的学科[5]。重症护理是在重症医学、护理学理论框架的指导下,针对重症患者,以解决危及患者生命的临床问题,改善器官功能及预后,提升患者生存质量,促进患者身心健康为特点的护理学科[6]。由此可见,重症的临床治疗和护理具有相同或相似的规律。在重症疾病演变过程中,医护人员既需考虑不同机体的慢性基础情况,也要判断感染、损伤/创伤不同的先导病因。同时,机体反应涵盖了神经、神经内分泌、炎症、免疫、凝血、代谢及生物能等多个方面,直接导致微循环或功能细胞损伤[4]。此外,任何治疗和护理干预既存在治疗作用,又存在再损伤;不同的干预尤其是不当或不及时的干预,可引发机体异常失调反应加重,最终导致“重症单元”损伤而发展为重症。本质上,重症的根本在于血流与氧流,若未影响到血流、氧流可不视为重症,缺血缺氧的循环性休克往往是重症最后的共同通路[7]。
1.3.2 从重症救治出发,治疗目的高度契合
尽管医疗、护理学科发展的特点不同,涉及的知识范围存在差异,对重症的临床干预亦有不同[8],但重症患者的救治具有较强的时间依赖性以及相同的临床目的。目前,随着重症患者救治成功率的提升,重症医学科医护人员还需关注重症前阶段、重症后的管理等。重症后管理ESCAPE集束化方案理念[9]的提出及临床实践,可促进患者早期康复。医生、护士作为重症团队的重要组成部分,必须以共同的知识体系为基础,按照统一的思维方式,通过协同作用完成重症治疗。
1.3.3 从重症理论出发,一致的思维体系是医护一体化的基础
重症治疗往往从重症血流动力学治疗、体外生命与器官支持、镇静/镇痛、医院感染、重症超声5个理论层次展开,应当被重症医学科医护人员共同关注[10]。重症思维是以重症血流动力学理论为基础,以第一性原理的逻辑思维为中心,系统思维为特色,强调思维重要性和可培训性的临床专科思维。在实践、思考、永续学习基础上,以因果逻辑为主,系统逻辑为辅,同时建立以目标与目的、连续与动态、治疗与再损伤为原则的重症思维体系[11]。根据此定位,重症医学团队建设首先应在学术层面形成统一认识,只有形成具有学科特征的知识体系和思维体系,医护一体化才有工作的基础。
2. 重症医学科医护一体化建设:终于切实实践
2.1 开展医护共同培训,形成共同的知识体系
重症医学不仅涉及多个专科、多种原发疾病,且涵盖各个器官功能评估及先进的治疗技术、器官捐献、医学伦理与法律、沟通技巧等方面。因此,重症医学科并无单纯的医疗或护理问题,每一名医护人员均需具备扎实的重症基础知识、专业技能和实践经验。医护一体化培训应以临床问题为核心,从临床现象、教学项目等不同层面逐步推进。科室层面应制定“每日医护共同讲课”制度,如针对手卫生、中心静脉导管维护、心输出量监测、ECMO管路预充等临床问题展开。针对重症医学科医护人员的共性问题,应开展以项目为中心的培训,如血流动力学、重症超声、神经重症等培训项目[12]。此外,建议设置医护共同参与、基于重症临床场景的推演与实践,如脓毒症救治的医护配合、俯卧位的实施等,从而提升重症诊疗思维能力。推进医护一体化培训的重要方法是在医护不同的位点上分析问题、解决问题、评价效果,科室应为每一位医生、护士确定学术发展方向,培养“学习型”“创新型”人才。
2.2 磨合临床思维方式,形成清晰的医护协同路径
重症治疗过程的各个位点并非简单方法学的叠加,而是在共同理论指导下,以完整的治疗思路为引导,将不同干预方法进行有机结合。每日医护查房中,医生不仅应梳理医疗诊治过程,确立当日治疗目标,且应与护士共同确立操作计划、时间安排,使不同患者的具体治疗和护理能够顺利衔接。护士需明确当日的治疗目标,与医生共同完成重症治疗及护理方案,将患者治疗后的机体反应及时与医生沟通反馈。例如,针对休克患者,第一时间应尽快稳定呼吸和循环,恢复心肺氧合输送,重建组织灌注,此时医护应保持协同的救治行动。再如,重症患者早期活动方式的选择、活动时间及频次、病情观察等,均需医护配合完成。此外,导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎、泌尿系统感染等问题,以及意外心脏骤停、非计划性拔管等不良事件均应开展以临床问题为导向的医护一体化讨论[13]。掌握同样知识点的人,不一定表现出相同的临床行为,而具有相同思维方式的人,有可能获得同样的知识积累,并可表现出统一的临床行为。统一的思维方式是重症医学科医护一体化工作模式的重要基础,理想的模式应为:当面临突发情况时,团队的每一位成员在不同的岗位上,在无任何交流的情形下,可以作出适合自己岗位功能定位的、一致的行为反应,形成清晰的医护协同路径。
2.3 医护团队作用互补、彼此依赖,实现相互尊重
重症医学是最能体现医护一体化建设、医护相互尊重的学科。重症医学科医护相互尊重,体现在对重症疾病的追根溯源,对重症指标的深度思考,以及对重症治疗的剖根问底等各个方面。重症医学科团队的形成,经历了混沌期、成长期、激发期和成熟期[3],团队的发展需要具备作用互补、彼此依赖的工作态度。每一位成员在相应的位点上充分发挥自身才能,彰显个人能力,才能促进团队的高效运转。团队之间也是彼此依赖的,并可根据患者个体/病情程度、工作内容、班次等组建为多个协作团队。开展以学术为导向的重症医学科科室管理理念与方法,可使团队成员找到专科方向和学术前景,提高其学术研究意愿;探索医生助理或高级实践护士等新型工作角色,可打破医生与护士之间的壁垒,进一步推进医护一体化建设,实现团队功能的完整性。
2.4 建立不同层面的沟通机制,促进团队合作默契
重症医学科医护一体化建设,应推进不同层级医生、护士间的沟通与合作路径。只有团队成员紧密配合,才能提供全面和高质量的医疗和护理服务。团队合作与沟通机制的建立主要体现在以下方面:(1)具有共同的医疗护理认知,促使团队具有共同语言,是团队合作默契的基础[3]。比如每日医护交班过程中,护士从手卫生、医院感染防控、错误医嘱等方面进行汇总及提醒,医生通过梳理常见错误医嘱的条目及原因,进一步改善信息系统,促进医护高效合作。(2)科主任和护士长应着重引领学科发展。科主任和护士长扮演指导和协调的关键角色,二者应加强沟通交流,聚焦学科发展着力点,带领团队开展学科建设,引领学科长期可持续发展。(3)中坚力量应着重推动临床、科研、教学、科普等方面共同发展。具备中级职称以上的人员应定期开展内部学习与沟通交流,利用团队智慧重点解决临床/科研问题、患者家属纠纷、科室间矛盾等。(4)重视医护人员职业倦怠[8]。应定期对团队成员进行心理咨询与辅导,减少重症医学科医生和护士面临的压力和焦虑,同时提高重症专业的吸引力,改善护士离职导致的护理人力短缺问题,确保有足够数量训练有素的医护人员,保证重症医学科工作高质量运转。
3. 小结
重症多以临床综合征为表现形式,具有共同的临床属性、发展特点和规律,以及共同的病程发展途径[14]。重症患者的治疗是重症知识体系与思维体系的充分体现,统一的认知和思维方式对学科理论、临床行为管理具有较好的约束及促进作用。重症医学科医护一体化立足于重症治疗的全过程,是以战略为指引,流程为纲领的开放、卓越、可持续发展的管理体系,其实施需建立在一致的知识、思维认知体系,高效的医护沟通机制,有效的组织管理制度以及有序的分工合作基础之上。唯有不断贯彻重症医学科医护一体化建设的理念并深入践行,才能实现重症患者的救治更加专业化和精细化。
作者贡献:孙建华负责文献收集、分析和论文撰写;罗红波、李尊柱、鲁梅珊、廉慧负责论文段落构架、文献分析和论文修订;王小亭负责选题设计,论文修订和终审定稿。利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突 -
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