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Evidence Graph Analysis of Postoperative Pain Sensitization Induced by Perioperative Sleep Deprivation
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摘要:目的
通过证据图系统描述和评价术前睡眠剥夺导致术后疼痛敏化的临床研究, 了解该领域的证据分布, 为后续研究提供参考。
方法计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方数据知识服务平台、维普和中国生物医学文献数据库, 检索时间从建库至2023年8月, 获取术前睡眠剥夺导致术后疼痛敏化的干预性研究、观察性研究和系统评价/Meta分析, 对其研究特征、方法学质量进行分析和评价。分别采用Cochrane系统评价手册、纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale, NOS)、AMSTAR-2量表对纳入研究进行质量评估, 并采用图表与文字相结合的方式对证据进行综合分析与展示。
结果最终纳入35项观察性研究(31项队列研究、4项病例对照研究)、15项随机对照试验和4项系统评价/Meta分析。在发文量方面, 2018年以后迅速增加, 并于2022年达到峰值, 且该领域临床研究主要集中于队列研究, 随机对照试验和系统评价/Meta分析研究较少。证据图结果显示, 22项研究为"高质量", 24项研究为"中等质量", 8项研究为"低质量", 多数(30项)研究结果表明术前睡眠剥夺可诱导术后疼痛敏化, 仅2项研究认为睡眠障碍与术后疼痛敏化无明显关联, 10项研究不确定睡眠剥夺可诱导术后疼痛敏化。
结论整体证据表明, 术前睡眠剥夺可诱导术后疼痛敏化, 但评价维度单一且纳入文献的方法学质量有待提高, 建议未来开展更多高质量、大样本、规范化的临床研究, 以提供更可靠的科学依据。
Abstract:ObjectiveTo describe and evaluate the clinical studies of postoperative pain sensitization caused by sleep deprivation through the evidence map system, understand the distribution of evidence in this field, and provide reference for subsequent evidence research.
MethodsA computer-based search of PubMed, EMBASE, Cochrane library, Web of Science, CNKI, Wanfang Data, VIP and Chinese Biomedical Literature Database from inception to August 2023 was conducted to obtain intervention studies, observational studies and systematic reviews/Meta-analysis of postoperative pain sensitization caused by sleep deprivation. The research characteristics and methodological quality were analyzed and evaluated. The Cochrane Handbook for Systematic Reviews, the Newcastle-Ottawa Scale (NOS) and the AMSTAR-2 scale were used to evaluate the quality of the included studies, and the evidence was comprehensively analyzed and displayed by means of bubble chart, table and text.
ResultsA total of 35 observational studies (31 cohort studies and 4 case-control studies), 15 randomized controlled trials and 4 systematic reviews/Meta-analyses were included. The number of publications increased rapidly after 2018 and peaked in 2022, and clinical studies in this field mainly focused on cohort studies, with fewer randomized controlled trials and systematic reviews/Meta-analysis studies. The results of the evidence map showed that in terms of quality, 22 studies were 'high quality', 24 studies were 'medium quality', and 8 studies were 'low quality'.Thirty studies showed that sleep deprivation could induce postoperative pain sensitization. Only 2 studies suggested that sleep disorders were not significantly associated with postoperative pain sensitization, and ten studies were uncertain whether sleep deprivation could induce postoperative pain sensitization.
ConclusionsOverall evidence shows that sleep deprivation can induce postoperative pain sensitization, but the evaluation dimensions are limited and the methodological quality of the included literature needs to be improved. More high-quality, large-sample and standardized clinical studies should be carried out in the future to provide better scientific basis for clinical work.
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Keywords:
- sleep deprivation /
- sleep disorders /
- postoperative pain /
- pain sensitization /
- evidence map
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垂体腺瘤按照肿瘤大小可分为微腺瘤、大腺瘤和巨大腺瘤，其中巨大腺瘤一般定义为最大径≥4 cm的垂体腺瘤[1]。垂体巨大腺瘤多数为无功能性腺瘤，其数量为功能性腺瘤的2倍(68.8%比31.2%)。在无功能性垂体腺瘤中，31.5%为垂体巨大腺瘤，而在功能性垂体腺瘤中，垂体巨大腺瘤仅占3.8%[2]。垂体巨大腺瘤的占位效应明显，是其最突出的临床表现。对视交叉的压迫可能产生视力视野受损、对鞍区周围骨质的压迫可使骨质破坏造成头痛，对脑干、海绵窦内颅神经的压迫可导致颅神经损伤。此外，肿瘤增大侵入眶内可使眼球突出，侵入鼻腔可致鼻腔阻塞。同时，可对正常垂体组织产生影响，造成不同程度的垂体激素缺乏，功能性腺瘤分泌的过量激素可引起相应的临床症状。
手术切除是垂体巨大腺瘤(泌乳素细胞腺瘤除外)的一线治疗方法，可迅速缓解占位效应并降低功能性腺瘤过高的激素分泌水平。经鼻蝶窦入路手术、开颅手术均为治疗垂体巨大腺瘤的手术方式。文献报道垂体巨大腺瘤近全切除的概率为56%~84.6%[3-5]。因此，仍存在部分肿瘤因侵犯广泛或反复复发而使手术难以达到近全切除。在此种情况下，放射治疗成为此类患者的治疗选择。本文总结北京协和医院放射治疗科采用调强放射治疗技术治疗术后仍为垂体巨大腺瘤患者的效果，以期为临床医生提供借鉴和参考。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
本研究以2012年10月至2018年10月在北京协和医院放射治疗科接受调强放射治疗技术治疗的垂体巨大腺瘤患者为研究对象。病例纳入标准：(1) 诊断明确的垂体腺瘤经过一线治疗后有放射治疗指征；(2)进行放射治疗时，肿瘤大小仍符合垂体巨大腺瘤的诊断标准；(3)完成全程放射治疗疗程。排除标准：(1)病例资料不全；(2)随访时间不足6个月。
本研究已通过北京协和医院伦理审查委员会审批(审批号: S-K1800)。
1.2 研究方法
1.2.1 资料收集
本研究为回顾性研究。从北京协和医院电子病历数据库提取患者的病历资料: (1)一般资料：包括性别、年龄、体质量等；(2)临床资料：包括垂体腺瘤的类别、手术情况、病理结果、内分泌激素水平、影像学检查、视力视野检查、药物治疗、放射治疗、临床症状等；(3)随访资料：包括随访时间、内分泌激素水平、疾病相关的影像学检查、视力视野检查等。
1.2.2 放射治疗方法
应用直线加速器6 MV-X线调强放射治疗，采用固定野调强(fixed field-intensity modulated radiotherapy，FF-IMRT)或容积旋转调强(volumetric modulated arc therapy，VMAT)技术。采用热塑面网进行体位固定，2~3 mm CT薄层扫描进行模拟定位，定位图像与3D-T1增强MRI融合进行靶区和危及器官(organs at risk，OARs)勾画。大体肿瘤靶区(gross tumor volume，GTV)定义为MRI上可见的肿瘤区域，外放2~3 mm形成计划靶区(planning target volume，PTV)。应用ECLIPSE治疗计划系统设计治疗计划，处方剂量56~60 Gy(中位数为60 Gy)，分28~30次完成，每周5次。OARs体积剂量限值：脑干、视交叉、视神经0.03 cc≤54~60 Gy，颞叶3%≤60 Gy，晶体1%≤8 Gy。
1.2.3 观察指标
1.2.3.1 肿瘤生长控制率
肿瘤大小的测量以放射治疗为基线，测量最大径线在随访影像学图像相应层面的变化。对于功能性垂体腺瘤还应评价相应的激素分泌水平。参照McCormack等[6]的垂体腺瘤疗效评价标准：(1)完全缓解(complete response，CR)：影像学上肿瘤完全消失；(2)部分缓解(partial response，PR)：肿瘤缩小≥30%；(3)肿瘤进展(progressive disease，PD)：肿瘤增大＞10%，或出现新发病灶；(4)肿瘤稳定(stable disease，SD)：介于PR与PD之间。以此为标准，本研究定义肿瘤生长控制率为：(CR+PR+SD)/(CR+PR+SD+PD)×100%。
1.2.3.2 激素缓解率
对于功能性腺瘤，除进行肿瘤生长控制评价外，还需对相应的激素水平下降程度进行评价，同样参照McCormack等[6]的标准，(1)CR：为激素水平降至正常范围；(2)PR：为激素水平下降＞20%；(3) PD：为激素水平继续升高＞20%；(4)SD：为介于PR和PD之间。以此为标准，本研究定义的激素缓解率为：(CR+PR)/(CR+PR+SD+PD)×100%。
1.2.3.3 放射治疗相关并发症
垂体功能减退是垂体腺瘤放射治疗最常见的并发症，考虑到垂体巨大腺瘤本身及手术可能造成垂体功能减退，本研究定义放射治疗相关垂体功能减退为放疗后新出现的垂体激素减低，其他少见并发症如放射性视路损伤、脑血管病等需与放射治疗相关性进行判断后确定。
1.2.4 患者随访
所有患者治疗后每6~12个月门诊随访1次，进行垂体前叶功能、视力视野的评估及MRI检查。
1.3 统计学处理
采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。采用Kaplan-Meier法进行缓解率分析，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般临床资料
共15例符合纳入和排除标准的患者入选本研究。其中，男性8例，女性7例；中位年龄32岁；无功能性腺瘤8例，垂体生长激素细胞腺瘤4例，垂体泌乳素细胞腺瘤2例，垂体生长激素及泌乳素细胞混合腺瘤1例。7例功能性垂体腺瘤存在相应的激素过量分泌症状；9例患者放射治疗前存在不同程度的视力下降和视野缺损，其中3例为单眼失明；6例具有头痛症状；1例患者出现明显鼻腔堵塞症状。除1例无功能性腺瘤患者因肿瘤广泛侵及颅内外仅行活检外，其他患者均行1~4次肿瘤切除手术，末次手术距离放射治疗开始时间为2~10个月(中位时间为4个月)。手术方式及次数、肿瘤病理及侵袭范围详见表 1。8例患者在放射治疗前或放射治疗期间合并应用药物治疗，包括替莫唑胺(temozolomide，TMZ)、奥曲肽、溴隐亭或卡麦角林。15例患者经手术治疗后残存肿瘤体积仍巨大，符合垂体巨大腺瘤的诊断标准，经放射治疗计划系统评估测算，入组病例放射治疗时的肿瘤最大径均≥4 cm，体积为26~449.7 mL(中位数为42.5 mL)。
表 1 患者临床资料及治疗效果编号 性别 年龄(岁) 肿瘤类别 Ki-67指数(%) p53 手术方式及次数 肿瘤体积(mL) 肿瘤侵袭范围 药物治疗 肿瘤生长控制 内分泌缓解 随访时间(月) 1 男 13 GH 3 - TSS×1 27.8 鞍上 无 PR CR 38.4 2 男 67 NF 3 - 活检术后×1 449.7 咽旁，颞叶，鼻腔，外耳道 替莫唑胺 PR 24.4 3 男 34 GH 3 - TSS×1 62.9 眼眶，鼻腔 奥曲肽 SD SD 25.9 4 女 54 NF 1 - TSS×1 38.1 鼻腔 替莫唑胺 PR 23.6 5 女 28 PRL 25 + TSS×1 52.5 眼眶 替莫唑胺，卡麦角林 PD PR 55.7 6 女 21 NF 20 N TSS×1，TC×1 42.5 斜坡骨质 替莫唑胺 PR 30.5 7 女 52 NF 2 - TSS×3 45.8 斜坡骨质 无 SD 30.7 8 男 57 PRL 20 N TSS×2 90.5 脑干 溴隐亭，卡麦角林 SD SD 43.4 9 男 24 GH 15 + TSS ×1 48.3 斜坡骨质 无 PR PR 93.3 10 男 32 GH+PRL 3 N TSS×3 107.5 斜坡骨质，颈椎，鼻腔 卡麦角林 PR PR 53.8 11 女 28 GH 6 - TSS×4 35.2 颅底，颞叶 奥曲肽 PR SD 23.3 12 女 49 NF 1 - TSS×1 34.1 颞叶 无 PR 38.4 13 男 28 NF 1 - TSS×2，TC×1 38.5 颅底 无 PR 24.4 14 女 45 NF 1 - TSS×1 26 斜坡骨质，筛窦，蝶窦 无 PR 25.9 15 男 26 NF 2 - TSS×1，TC×1 31.4 侧脑室 无 PR 23.6 GH：垂体生长激素细胞腺瘤；NF：无功能性垂体腺瘤；PRL：垂体泌乳素细胞腺瘤；N：未测定；TSS：经蝶窦入路手术；TC：开颅手术；PR：部分缓解；CR：完全缓解；SD：肿瘤稳定；PD：肿瘤进展 2.2 肿瘤生长控制率
15例患者治疗后中位随访时间为32.1个月(18.5~93.3个月)。肿瘤生长控制率为93.3%。在最终随访期内，11例患者的肿瘤体积达到PR，3例患者达到SD，1例垂体泌乳素细胞腺瘤患者放射治疗后4个月肿瘤体积达到PR并持续20个月，随后出现颅内肿瘤转移，诊断为垂体癌。此例患者经手术治疗后1年，再次出现肿瘤多发转移，出现脑疝而死亡。
8例患者放射治疗期间联合应用药物(TMZ、奥曲肽、溴隐亭或卡麦角林)治疗，其中6例肿瘤达到PR；7例患者单纯采用调强放射治疗，其中6例达到PR。两组间总体部分缓解率差异无统计学意义(75% 比85.7%，P=0.291)，但调强放射治疗联合药物治疗组较单纯调强放射治疗组达到PR的中位时间明显缩短(7个月比23.3个月)。调强放射治疗联合TMZ治疗的4例患者肿瘤体积均达到PR，未应用TMZ治疗的11例患者中8例达到PR，两组间比较存在显著性差异(100% 比72.7%，P=0.001)；而在达到PR的中位时间上，调强放射治疗联合TMZ组较单纯调强放射治疗组明显缩短(5个月比23.3个月)。5例患者术后病理Ki-67指数＞5%，最高达25%，高倍镜视野下可见核分裂像，此部分患者相较于Ki-67指数≤5%的患者，可更快达到PR(1年部分缓解率：80% 比20%；达到PR的中位时间：7个月比23.3个月)。
2.3 激素缓解率
7例功能性垂体巨大腺瘤患者中，2例垂体生长激素细胞腺瘤患者采用单纯放射治疗，其中1例于放射治疗后15个月胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)水平达到CR，另1例于放射治疗后12个月时IGF-1水平达到PR。1例垂体生长激素及泌乳素细胞混合腺瘤患者，在放射治疗联合卡麦角林治疗后30.5个月达到激素水平PR。1例垂体泌乳素细胞腺瘤患者和2例垂体生长激素细胞腺瘤患者在放射治疗期间联合应用了生长抑素类似物或卡麦角林/溴隐亭治疗，分别于治疗后19.5个月、30.5个月和34.5个月评价其激素缓解率，结果显示3例患者的激素水平均未下降。
另1例垂体泌乳素细胞腺瘤患者在放射治疗联合TMZ治疗后1个月泌乳素水平即达到PR并持续14个月，此后再次出现泌乳素水平升高，并在随访过程中发现颅内存在转移病灶。7例功能性垂体巨大腺瘤患者放射治疗后的激素水平变化情况详见图 1。
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图 1 7例功能性垂体巨大腺瘤患者放射治疗后的激素水平变化情况(以放射治疗前IGF-1或PRL激素水平为基线，显示随访中相应激素水平与基线的比值)GH、PRL：同表 1；IGF-1：胰岛素样生长因子-12.4 放射治疗相关并发症
10例患者放射治疗前均存在不同程度的垂体功能低下，其中9例出现性腺轴受损，6例出现甲状腺轴受损，3例出现肾上腺轴受损。放射治疗后随访期内，4例患者出现新发垂体功能受损。其中1例为甲状腺功能减退，发生时间为放射治疗后15个月；另3例为肾上腺皮质功能减退，发生时间分别为放射治疗后4个月、12个月和20个月。所有患者在放射治疗后的随访中(经主观评价或客观视野检查)未出现新发或进一步加重的视力下降及视野受损。1例患者于放射治疗后2个月、3个月时均出现癫痫大发作，经药物治疗后未再复发。
3. 讨论
3.1 调强放射治疗技术的优势
大部分垂体巨大腺瘤患者经手术治疗可达到90%以上的肿瘤切除。因此，将放射治疗应用于垂体巨大腺瘤患者在临床较为少见。放射治疗是垂体腺瘤的治疗方法之一，其肿瘤生长控制率10年可达80%~94%、20年可达75%~90%[7]。目前，临床上使用的垂体腺瘤放射治疗技术包括立体定向放射外科(stereotactic radiosurgery，SRS)和分次立体定向放射治疗(fractional stereotaxis radiotherapy，FSRT)。由于垂体巨大腺瘤直径均在4 cm以上，体积巨大，不适合进行SRS治疗。因此，FSRT成为其合理选择。随着放射治疗技术的发展，调强放射治疗技术因其精确度高和剂量分布的高适形性，利于保护靶区周边正常组织而广泛应用于身体各部位肿瘤的治疗。对于颅内肿瘤，调强放射治疗技术相较于三维适形放射治疗或常规放射治疗技术，可显著降低正常脑组织的受照剂量[8-9]。同时，由于调强放射治疗剂量分布的高适形性，采用分次治疗的剂量分割方式(图 2)，可保证肿瘤周边的视交叉、视神经及脑干在放射耐受剂量之内。
3.2 肿瘤生长控制情况
放射治疗虽不能像手术一样直接消除肿瘤，迅速缓解垂体腺瘤引起的占位效应，但抑制肿瘤生长的效果较为显著，并能长期发挥作用。本研究15例垂体巨大腺瘤患者经调强放射治疗后，除1例患者出现肿瘤转移外，其余患者肿瘤均达到了稳定或缩小。即使出现肿瘤转移而诊断为垂体癌的患者，照射过的原发肿瘤仍处于PR状态。因此，放射治疗后，垂体巨大腺瘤患者的肿瘤控制临床有效率较高。Minniti等[10]采用FSRT治疗垂体巨大腺瘤患者，其5年和10年的局部控制率分别为97%和91%。本研究发现，放射治疗联合药物治疗与单纯放射治疗的最终缓解率无统计学差异，但放射治疗联合TMZ治疗的缓解速度明显快于单纯放射治疗或放射治疗联合其他药物。TMZ是一种烷化剂，已被推荐用于治疗难治性垂体瘤和垂体癌[11]。多项研究表明，对于难治性垂体腺瘤和垂体癌，放射治疗联合TMZ治疗相较于单纯放射治疗或单纯TMZ治疗更有效[6, 12-15]。垂体巨大腺瘤最突出的临床表现为占位效应引起的相关症状，因此快速去除占位效应非常重要。本研究表明，放射治疗联合TMZ治疗可达到快速缩小肿瘤体积从而缓解占位效应的目的(图 3)。
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图 3 1例无功能性垂体巨大腺瘤患者采用调强放射治疗联合替莫唑胺治疗后的T1增强MRI变化趋势A.放射治疗前；B.放射治疗后1个月；C.放射治疗后6个月；D.放射治疗后12个月；E.放射治疗后36个月部分垂体腺瘤病理提示Ki-67指数增高，并伴有核分裂像，其在病理特点上有潜在的类似于恶性肿瘤细胞的倾向，临床上常表现为生长迅速、易复发。理论上讲，放射治疗对于恶性肿瘤细胞的杀伤效应高于良性肿瘤细胞，因此对于增殖较快的垂体腺瘤具有较好的疗效。研究中5例患者Ki-67指数＞5%，其中4例≥15%，5例患者放射治疗后达到PR的中位时间为7个月，明显快于其他患者(中位时间为23.3个月)。但同时注意到，此类肿瘤易出现转移，可发展为垂体癌。本研究1例垂体巨大泌乳素腺瘤患者的病理提示Ki-67指数达25%、p53(+)，采用放射治疗联合TMZ治疗，虽然局部治疗效果较好，但最终出现转移，并发展为垂体癌。
3.3 内分泌缓解情况
功能性垂体腺瘤的激素缓解率与肿瘤大小存在直接关系[16]。因此，垂体巨大腺瘤如伴随激素分泌功能，放射治疗后很难达到内分泌CR。本研究7例功能性垂体巨大腺瘤患者中，仅1例垂体生长激素细胞腺瘤患者达到生化指标(IGF-1)的CR，3例患者未出现激素水平下降。Zhao等[17]应用伽马刀治疗垂体巨大腺瘤患者，5例功能性腺瘤患者中仅1例达到内分泌CR，4例未出现变化。Shimon等[18]报道了12例垂体巨大生长激素细胞腺瘤患者接受放射治疗1年后的效果，仅1例患者达到CR。部分功能性垂体巨大腺瘤患者对生长抑素类似物和溴隐亭/卡麦角林治疗不敏感，药物治疗效果不佳，故此类药物与放射治疗联合应用亦难以提高疗效，而TMZ联合放射治疗对于缓解肿瘤内分泌功能较为有效。本研究1例垂体泌乳素细胞腺瘤患者采用放射治疗联合TMZ治疗，其PRL水平迅速下降，治疗结束后1个月即达到PR，且激素水平持续下降直至出现转移。
3.4 放射治疗相关并发症
垂体腺瘤放射治疗最常见的并发症为垂体功能减退，垂体巨大腺瘤亦是如此。考虑到垂体巨大腺瘤本身可能对正常垂体功能造成破坏，本研究评估了放射治疗前、治疗后每例患者垂体前叶功能的变化情况，最终确定放射治疗后4例(26.7%)患者出现垂体功能减退。同时发现，放射治疗导致的垂体功能减退发生率随时间的延长而增加，文献报道其5年和10年发生率分别为40%和72%[10]。垂体巨大腺瘤向鞍上生长可压迫视交叉，出现视力视野的损害，甚至失明，本研究中9例患者因肿瘤长期压迫视交叉而出现视力视野损害。采用调强放射治疗分次照射可保证视路结构在放射治疗耐受剂量范围之内，15例患者放射治疗后未出现新发或进一步加重的视力减退及视野受损。放射治疗造成的脑功能损害属于晚期反应，同时调强放射治疗相较于常规放射治疗可显著降低脑组织的受照剂量，因此研究中未观察到脑组织出现放射性损伤。
4. 小结
本研究表明，垂体巨大腺瘤患者经手术和/或药物治疗后残存肿瘤仍较大以及功能性腺瘤激素水平未完全缓解时，可考虑采用调强放射治疗。该项技术对于垂体巨大腺瘤患者安全有效，放射治疗联合TMZ治疗可加速肿瘤体积缩小、缓解占位效应。本研究为回顾性研究，且病例数较少，可能存在选择偏倚；此外，患者随访间隔不一致等因素亦对治疗效果产生一定的影响，因此调强放射治疗联合TMZ的临床应用效果尚需更多前瞻性研究进一步证实。
作者贡献：薛建军、王彩红、李秀霞负责查阅文献及论文撰写；郭玲玲、徐紫清、候怀晶、张杰、杨克虎负责论文修订；王彩红、薛建军、李秀霞、杨克虎负责研究选题和论文审校。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
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图 2 睡眠剥夺导致术后疼痛敏化的年发文量及趋势
Figure 2. The annual number and trend of postoperative pain sensitization caused by sleep deprivation
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图 3 随机对照试验的方法学质量评价证据图
Figure 3. Evidence map for methodological quality evaluation of randomized controlled trials
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图 4 系统评价/Meta分析的AMSTAR-2量表评价
Figure 4. Evaluation of AMSTAR-2 scale in systematic reviews/Meta-analyses
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图 5 睡眠剥夺导致术后疼痛敏化的证据图
有益：表示研究结果和结论均报告了明确的有益效果，而研究质量不会显著影响研究结论；可能有益：表示结论尽管报告了积极的治疗效果，但研究结论并未明确表述受益方面；有害：表示研究结果和结论均报告了明确的有害影响；无差别效应：表示研究结果和结论均表明实验组与对照之间无显著差异；不确定：表示研究结果不足以得出决定性结论
Figure 5. Evidence map of sleep deprivation leading to postopera-tive pain sensitization
表 1 观察性研究的基本特征
Table 1 Basic features of observational studies
纳入研究 国家 样本量(n) 年龄(岁) 分组 睡眠剥夺判定方法 第一作者 发表年份 暴露组 对照组 徐连[14] 2021 中国 101 35~60 低睡眠质量组 高睡眠质量组 PSQI 陈燕[15] 2021 中国 100 20~65 低睡眠质量组 高睡眠质量组 PSQI 方英磊[16] 2019 中国 302 18~80 低睡眠质量组 高睡眠质量组 PSQI 栾海龙[17] 2021 中国 329 55~80 低睡眠质量组 高睡眠质量组 PSQI 胡成文[18] 2021 中国 120 20~58 低睡眠质量组 高睡眠质量组 PSQI 陈声杰[19] 2022 中国 148 18~45 低睡眠质量组 高睡眠质量组 PSQI 李寅翠[20] 2020 中国 196 18~80 低睡眠质量组 高睡眠质量组 PSQI 林丹丹[21] 2021 中国 85 18~65 失眠组 睡眠正常组 ISI 王丽[22] 2011 中国 96 20~60 睡眠不良组 睡眠正常组 PSQI 王金平[23] 2020 中国 108 18~65 睡眠不良组 睡眠正常组 PSQI 王霞[24] 2016 中国 96 ＜44 低质量睡眠组 高睡眠质量组 PSQI 徐巧敏[25] 2015 中国 60 55~70 睡眠障碍组 睡眠正常组 Athens 朱勋鹏[26] 2023 中国 218 48~83 低睡眠质量组 高睡眠质量组 PSQI 张庆梅[27] 2023 中国 63 ＜85 低睡眠质量组 高睡眠质量组 PSQI Azizoddin[28] 2023 美国 259 18~80 低睡眠质量组 高睡眠质量组 PSQI Bjurström[29] 2021 瑞典 52 ≥18 睡眠障碍组 睡眠正常组 PSQI Bjurström[30] 2021 瑞典 2084 18~70 失眠组 睡眠正常组 ISI Ding[31] 2022 中国 604 18~80 低睡眠质量组 高睡眠质量组 PSQI Cremeans-Smith[32] 2006 美国 110 49~90 睡眠中断组 睡眠正常组 PSQI Highland[33] 2022 美国 305 ＞18 睡眠异常组 睡眠正常组 REM Ho[34] 2023 中国 123 20~80 失眠组 睡眠正常组 ISI Luo[35] 2019 中国 994 ＞18 低睡眠质量组 高睡眠质量组 PSQI Miller[36] 2015 美国 50 ＞18 低睡眠质量组 睡眠正常组 多导睡眠 Myoji[37] 2015 日本 34 ≥40 睡眠不良组 睡眠正常组 OSA-MA Wu[38] 2022 中国 87 ≥18 低睡眠质量组 高睡眠质量组 PSQI Orbach-Zinger[39] 2017 以色列 245 ≥18 睡眠不良组 高睡眠质量组 PSQI Wang[40] 2019 中国 60 18~65 睡眠不良组 高睡眠质量组 PSQI Wright[41] 2009 美国 24 ＞18 低睡眠质量组 睡眠效率高组 多导睡眠 Yang[42] 2023 加拿大 219 ≥18 失眠组 睡眠正常组 ISI Yao[43] 2021 中国 36 32~58 睡眠障碍组 睡眠正常组 PSQI Yu[44] 2022 中国 120 18~75 低睡眠质量组 高睡眠质量组 PSQI PSQI(pain numerical rating scale Pittsburgh sleep quality index)：匹兹堡睡眠质量指数；ISI(insomnia severity index)：失眠严重程度指数；OSA-MA(Oguri-Shirakawa-Azumi sleep inventory, middle-aged and aged version)：Oguri-Shirakawa-Azumi睡眠量表-中老年版 
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表 2 随机对照试验的基本特征
Table 2 Basic features of randomized controlled trials
纳入研究 国家 样本量(n) 年龄(岁) 干预措施 Jadad评分 证据质量 第一作者 发表年份 实验组 对照组 杨虹[45] 2013 中国 80 42~58 促进睡眠 空白对照 2 低 梁薇[46] 2014 中国 178 1~8 限制睡眠 空白对照 3 低 杨敏[47] 2014 中国 40 21~65 地西泮片 空白对照 4 高 郑晓彬[48] 2014 中国 40 21~65 地西泮片 空白对照 3 低 Krenk[49] 2014 丹麦 20 ≥ 60 唑吡坦 安慰剂 4 高 Cho[50] 2015 中国 78 18~75 唑吡坦 空白对照 2 低 Gong[51] 2015 中国 148 45~80 唑吡坦 安慰剂 5 高 Kirksey[52] 2015 美国 37 18~90 褪黑素 安慰剂 5 高 Roehrs[53] 2017 美国 37 ＞18 延长睡眠 空白对照 3 低 Fan[54] 2017 中国 139 ≥ 65 褪黑素 安慰剂 7 高 梁欣[55] 2017 中国 61 ＞18 阿普唑仑 安慰剂 2 低 方英磊[56] 2019 中国 72 ＜80 唑吡坦 安慰剂 5 高 宋明华[57] 2020 中国 200 18~65 艾司唑仑 空白对照 4 高 Moreno[58] 2022 墨西哥 40 ＞18 催眠 空白对照 5 高 Xiao[59] 2022 中国 88 40~70 唑吡坦 空白对照 6 高
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表 3 系统评价/Meta分析文献基本信息及AMSTAR-2量表关键条目评价
Table 3 Basic information of systematic reviews/Meta-analyses literature and evaluation of key items of AMSTAR-2 scale
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表 4 纽卡斯尔-渥太华量表评估观察性研究的质量评分
Table 4 Quality scores of observational studies assessed by NOS
纳入研究 选择 可比性 结果/暴露 NOS总分 第一作者 发表年份 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 徐连[14] 2021 1 1 1 0 2 1 1 0 7 陈燕[15] 2021 0 1 1 0 2 1 1 0 6 方英磊[16] 2019 1 1 0 1 2 1 0 0 6 栾海龙[17] 2021 1 1 1 1 2 1 1 0 8 胡成文[18] 2021 1 1 1 0 1 1 0 0 5 陈声杰[19] 2022 1 1 1 0 1 1 0 0 5 李寅翠[20] 2020 1 1 1 1 1 1 1 1 8 林丹丹[21] 2021 0 1 1 1 1 1 0 1 6 王丽[22] 2011 1 1 1 1 2 1 1 0 8 王金平[23] 2020 1 1 1 0 2 1 0 1 7 王霞[24] 2016 1 1 0 0 2 1 0 0 5 徐巧敏[25] 2015 0 1 1 0 1 1 0 0 4 朱勋鹏[26] 2023 1 1 1 0 2 1 1 0 7 张庆梅[27] 2023 0 1 1 0 2 1 1 0 6 Azizoddin[28] 2023 1 1 1 0 2 1 1 1 8 Bjurström[29] 2021 1 1 1 0 2 1 1 1 8 Bjurström[30] 2021 0 1 1 1 2 1 1 1 8 Ding[31] 2022 1 1 0 0 2 1 0 1 6 Cremeans-Smith[32] 2006 1 1 1 0 1 1 1 0 6 Highland[33] 2022 1 1 1 0 2 1 0 0 6 Ho[34] 2023 1 1 1 1 2 1 0 1 8 Luo[35] 2019 1 1 1 0 1 1 1 0 6 Miller[36] 2015 0 1 1 0 2 1 1 0 6 Myoji[37] 2015 0 1 0 0 1 1 0 0 3 Wu[38] 2022 0 1 1 1 2 1 1 1 8 Orbach-Zinger[39] 2017 1 1 1 0 2 1 1 0 7 Wang[40] 2019 0 1 1 0 2 1 1 1 7 Wright[41] 2009 0 1 0 0 1 1 0 0 3 Yang[42] 2023 1 1 1 0 1 1 1 0 6 Yao[43] 2021 0 1 1 0 2 1 0 1 6 Yu[44] 2022 1 1 1 1 2 1 1 1 9 韩雪[63] 2022 1 1 1 0 1 1 1 0 6 王红柏[64] 2020 1 1 0 0 2 1 1 0 6 张喆[65] 2020 1 1 1 0 1 1 1 0 6 Zhang[66] 2020 1 1 1 1 2 1 1 1 9 Q1：病例代表性；Q2：对照的选择；Q3：病例定义；Q4：对照定义；Q5：组间可比性；Q6：结果评估；Q7：随访时间足够长；Q8：随访完整性
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