终末期头颈部癌症患者大多因肿瘤阻塞食管入口而造成患者无法正常进食和通过内镜，因此开腹胃造瘘是其建立肠内营养通路、进行营养支持的重要手段^[1-2]。该类患者多呈恶液质状态，病情危重，对手术和麻醉的耐受性差，易出现围术期并发症，影响术后恢复^[3]。麻醉方式是影响术后早期恢复质量的重要因素^[4]，既往临床多采用局部浸润的麻醉方式(下文简称“局麻”)，近年来随着神经阻滞技术的发展和新型精准麻醉药物的推广，超声引导下神经阻滞联合静脉用药的多模式镇痛麻醉管理方案已成为危重患者开腹胃造瘘术的新选择^[5-6]，但其对此类患者术后早期恢复质量的影响尚无定论。15项恢复质量量表(quality of requirements-15, QoR-15)是目前公认的可便捷、有效评估术后早期恢复质量的常用方法^[7]。本研究基于QoR-15评分，以局麻为对照，评估多模式镇痛对终末期头颈部癌症患者开腹胃造瘘术后早期恢复质量的影响，以期为多模式镇痛的应用提供更多高级别循证医学证据，并为临床实践提供指导。

1.   对象与方法

1.1   研究对象

本研究为前瞻性、平行、随机对照研究，以2022年11月—2023年5月首都医科大学附属北京同仁医院择期行开腹胃造瘘术的终末期头颈部癌症患者为研究对象。纳入标准：(1)组织病理证实为原发性头颈部癌症，术前影像学可见全身多发远处转移；(2)性别不限，年龄18~75岁；(3)美国麻醉医师协会(American Society of Aneshesiologists，ASA)分级为Ⅲ~Ⅳ级；(4)文化程度为小学及以上。排除标准：(1)同期行其他部位手术或参与其他临床研究；(2)穿刺部位感染；(3)对局麻药过敏；(4)有读写障碍、语言障碍或精神障碍史。剔除标准：(1)术中改变麻醉方式；(2)资料收集不完整、研究过程中患者不配合或要求退出。

本研究遵循1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修正案或同等伦理标准实施，已通过首都医科大学附属北京同仁医院伦理委员会审批(审批号：TREC2022-KY073)，并在中国临床试验中心注册(注册号：ChiCTR2400080323)，所有研究对象或其家属均签署知情同意书。

1.2   方法

1.2.1   随机化与盲法

根据随机数字表，将入选患者按1∶1比例随机分配至多模式镇痛组或局麻组。分配方案置于一个有顺序编号、密封、不透明的信封中，患者入室后由一名不参与后续研究的麻醉护士打开信封，告知实施神经阻滞或局麻操作的医生。由于本研究实施的麻醉方法不同，研究分组对麻醉操作人员无法实施盲法，而对评估人员和数据统计人员设盲。如围术期发生对患者安全构成严重威胁的重大不良事件，且麻醉医生认为有必要紧急揭盲，经授权后可紧急打开盲信，并记录揭盲时间、原因及揭盲人员姓名。

1.2.2   麻醉方法

所有患者术前均常规禁食、水，无术前用药。入室后常规监测血压、心电图、血氧饱和度和体温，面罩吸纯氧2 L/min。开放上肢外周静脉(22G套管针)，输注乳酸钠林格注射液5 mL/ (kg·min)，静脉注射0.02 mg/kg咪达唑仑镇静。1%利多卡因局麻后，行左上肢桡动脉穿刺置管，实时监测有创动脉压。(1)局麻组：由同一位具有5年以上局麻经验的医生于术前行0.25%罗哌卡因20~30 mL局部浸润麻醉。(2)多模式镇痛组：麻醉方式为神经阻滞+静脉镇痛。超声引导下双侧腹直肌鞘阻滞(rectus sheath block, RSB)和左侧腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block, TAPB)，水分离技术确认针尖位置正确后，每侧分别注射0.25%罗哌卡因0.3 mL/kg。10 min测试阻滞平面后开始手术，手术开始时静脉注射氟比洛芬酯1 mg/kg、羟考酮0.1 mg/kg和地塞米松0.2 mg/kg。所有操作均由同一名具有5年以上神经阻滞经验的麻醉医生完成。两组均采用上腹部正中切口(长约4~5 cm)，引流管切口为左侧上腹壁。麻醉医生根据术中情况予以静脉注射羟考酮或罗哌卡因局麻，维持术中疼痛数字评定量表(numerical rating scale, NRS)评分＜4分，并要求羟考酮总量控制在10 mg以内，罗哌卡因总量控制在3 mg/kg以内。由麻醉医生根据临床情况调节液体输注速度，并给予相应血管活性药物，使平均动脉压和心率维持在术前基础值的20%以内。术中维持患者体温(皮肤温度)于36~37 ℃。

术后均不使用镇痛泵，由病房予以统一镇痛方案：术后前3 d内，静脉注射帕瑞昔布钠20 mg/次，2次/d。若静息时NRS评分≥4分，则静脉注射氟比洛芬酯1 mg/(kg·次)补救镇痛；3 d以后，患者可根据疼痛情况口服非甾体抗炎药以辅助镇痛。

1.3   观察指标

(1) 收集两组患者一般资料，包括性别、年龄、体质量指数、ASA分级、手术时间(患者自入室至出室的时间)、术中失血量、术中输液量。(2) 记录患者术前、术后24 h与48 h QoR-15评分^[7]。该量表包括15个条目，每项得分范围0~10分，满分150分，评分越高表示恢复质量越好。(3)记录术后6 h、24 h、48 h静息与运动状态NRS评分和Bruggemann舒适量表(Bruggrmann comfort scale, BCS)评分。BCS评分标准^[8]：0分为持续疼痛，1分为安静状态下无痛而咳嗽或深呼吸时严重疼痛，2分为咳嗽或深呼吸时轻微疼痛，3分为咳嗽时疼痛而深呼吸时无疼痛，4分为咳嗽时无疼痛。(4)记录术后首次补救镇痛时间、术后48 h内补救镇痛发生率、首次下床活动时间、首次排气时间及术后48 h内不良反应发生率(恶心、呕吐、头晕、寒战、呼吸抑制、便秘及尿潴留等)。

主要结局指标：术后24 h QoR-15评分。次要结局指标：术后48 h QoR-15评分，术后6 h、24 h、48 h静息时与运动时NRS评分和BCS评分，术后首次补救镇痛时间，首次下床活动时间，首次排气时间及术后48 h内不良反应发生率。

1.4   样本量估算

以术后24 h QoR-15评分为主要结局指标进行样本量估算。根据前期每组10例患者的预试验结果，多模式镇痛组、局麻组术后24 h QoR-15评分分别为(80.67±15.61)分和(73.99±7.95)分，按照α=0.05，1-β=0.8的标准，双侧检验，两组样本比例1∶1，经计算每组所需样本为22例。考虑到可能存在10%的脱落率，每组拟纳入24例。

1.5   质量控制

(1) 术中神经阻滞或局麻均由5年以上经验丰富的医生进行操作，麻醉起效后再开始手术；(2)由经过专门培训的2位麻醉医生进行病例信息采集，培训内容包括该研究中各观察指标的评估及记录；(3)双人核对、录入病例信息。

1.6   统计学处理

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。年龄、体质量指数、手术时间等正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；QoR-15评分、NRS评分、BCS评分为重复测量计量资料，采用重复测量方差分析进行组间比较(采用Mauchly法检验是否满足球形假设，若满足则采用一元方差分析方法，不满足则采用多元方差分析方法)。性别、ASA分级、补救镇痛、不良反应等计数资料以频数(百分比)表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确概率法。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.   结果

2.1   一般临床资料

共入选符合纳入与排除标准的行开腹胃造瘘术终末期头颈部癌症患者48例(多模式镇痛组、局麻组各24例)，其中两组均有1例因患者要求改变麻醉方式而被剔除，故最终纳入46例患者。两组年龄、性别、体质量指数、ASA分级、手术时间、术中失血量、术中输液量等差异无统计学意义(P均＞0.05)，见表 1。

表  1  两组患者一般临床资料比较

Table  1.  Comparison of general data in two groups

组别	年龄 (x±s，岁)	性别 (男/女，例)	BMI (x±s，kg/m2)	ASA分级 (Ⅲ/Ⅳ，例)	手术时间 (x±s，min)	术中失血量 (x±s，mL)	术中输液量 (x±s, mL)
多模式镇痛组(n=23)	60.1±7.9	18/5	18.26±3.17	17/6	51.21±10.11	10.50±5.31	731.15±95.64
局麻组(n=23)	59.8±9.9	20/3	19.09±4.01	14/9	53.88±10.54	11.66±7.09	826.67±91.24
P值	0.316	0.697	0.358	0.345	0.698	0.883	0.209
BMI(body mass index)：体质量指数；ASA(American Society of Aneshesiologists)：美国麻醉医师协会

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2.2   术后早期恢复质量

重复测量方差分析显示，两组时间因素和分组因素的交互作用对QoR-15评分的影响具有统计学意义(P＜0.001)。组间比较：两组术前QoR-15评分差异无统计学意义(P＞0.05)，术后24 h、48 h时，多模式镇痛组QoR-15评分均高于局麻组(P均＜0.05)，平均差值分别为10.31(95% CI：8.56~12.06)、6.13(95% CI：4.46~7.80)。根据QoR-15最小临床重要性差异为8.0的标准^[9]，两组术后24 h QoR-15评分差异具有临床意义，而术后48 h QoR-15评分差异无临床意义。组内比较：两组术后24 h、48 h QoR-15评分均低于术前(P均＜0.05)，见表 2。

表  2  两组手术前后QoR-15评分比较(x±s，分)

Table  2.  Comparison of QoR-15 scores before and after surgery in two groups(x±s, scores)

组别	术前	术后24 h	术后48 h
多模式镇痛组(n=23)	98.16±6.33	81.77±8.91#	86.26±7.92#
局麻组(n=23)	99.11±8.28	71.46±7.61*#	80.13±6.98*#
QoR-15(quality of requirements-15)：15项恢复质量量表；*组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，#组内与术前比较差异具有统计学意义(P＜0.05)

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2.3   术后镇痛情况、首次下床时间和首次排气时间

重复测量方差分析显示，两组时间因素和分组因素的交互作用对术后镇痛情况的影响具有统计学意义(P＜0.05)。组间比较：多模式镇痛组术后6 h、24 h静息时与运动时NRS评分均低于局麻组(P均＜0.05)；两组术后48 h静息时与运动时NRS评分差异无统计学意义(P均＞0.05)。组内比较：局麻组术后6 h、12 h、24 h运动时NRS评分均高于静息时(P均＜0.05)；多模式镇痛组术后6 h静息时与运动时NRS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，术后24 h、48 h运动时NRS评分高于静息时(P均＜0.05)，见表 3。

表  3  两组术后NRS评分比较(x±s，分)

Table  3.  Comparison of postoperative NRS scores in two groups (x±s, scores)

组别	术后6 h	术后24 h	术后48 h
多模式镇痛组(n=23)
静息时	1.3±0.6*	3.6±0.6*	3.1±0.7
运动时	1.7±0.5*	4.1±0.4*#	3.7±0.6#
局麻组(n=23)
静息时	2.9±0.5	4.0±0.5	3.2±0.6
运动时	4.7±0.7#	4.6±0.6#	4.0±0.5#
NRS(numerical rating scale)：数字评定量表；*组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；#组内同时间不同状态NRS评分比较具有统计学意义(P＜0.05)

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与局麻组比较，多模式镇痛组术后首次补救镇痛时间延后[(16.3±1.6)h比(9.3±2.1)h, P＜0.001]，术后48 h内补救镇痛发生率降低[11例(47.8%) 比18例(78.3%), P=0.032]。此外，与局麻组比较，多模式镇痛组术后首次下床活动时间[(10.3±3.1)min比(25.8±5.2)min，P＜0.001]和首次排气时间[(26.3±3.7)h比(32.8±4.2)h，P＜0.05]均明显更早。

2.4   术后舒适度

重复测量方差分析显示，两组时间因素和分组因素的交互作用对术后舒适度的影响具有统计学意义(P＜0.05)。组间比较：多模式镇痛组术后6 h、24 h舒适度BCS评分高于局麻组(P均＜0.05)；两组术后48 h舒适度BCS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。组内比较：与术后6 h比较，两组术后24 h和48 h BCS评分均降低(P均＜0.05)，见表 4。

表  4  两组术后BCS评分比较(x±s，分)

Table  4.  Comparison of postoperative BCS scores in two groups (x±s, scores)

组别	术后6 h	术后24 h	术后48 h
多模式镇痛组(n=23)	3.8±0.6*	1.8±0.5*#	2.3±0.6#
局麻组(n=23)	0.9±0.3	1.2±0.3#	2.2±0.5#
BCS(Bruggrmann comfort scale)：Bruggemann舒适量表；*组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；#与组内术后6 h比较，BCS评分差异具有统计学意义(P＜0.05)

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2.5   不良反应

术后48 h内，局麻组出现恶心1例，寒战2例，不良反应发生率为13.04%；多模式镇痛组出现寒战1例，尿潴留1例，不良反应发生率为8.70%。两组术后不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。

3.   讨论

加速术后康复(enhanced recovery after surgery, ERAS)是通过临床路径优化，以减少手术患者生理与心理创伤为目的，促进患者快速康复的外科诊疗新理念，已广泛用于多种类型手术中^[10]。良好的术后早期恢复质量有助于提高手术患者术后安全性和舒适度，改善术后长期结局，已成为ERAS的重要组成部分^[11]。终末期头颈部癌症患者病情危重，随时面临危及生命的风险，提高其术后恢复质量尤为重要。本研究结果显示，术中多模式镇痛可减轻终末期头颈部癌症患者开腹胃造瘘术后早期疼痛，缩短术后下床活动时间和排气时间，提高患者舒适度，改善术后早期恢复质量。

开腹造瘘术是终末期头颈部癌症患者进行营养支持的重要路径，但此类患者对手术的耐受性差，增加了麻醉镇痛的难度。多模式镇痛可通过多层次痛觉干预，利用不同机制麻醉药物的协同作用，从而实现更优的手术镇痛效果，但其对头颈部癌症患者术后早期恢复质量的影响仍需进一步验证。QoR-15是一种简便、有效、可靠、灵敏度高的术后早期恢复质量评价量表^[7]，可从身体、生理、心理、情绪和疼痛5个维度对手术患者术后早期恢复质量进行全面评价^[12]，其已被包括中国在内的多个国家验证具有良好的临床可行性和信效度^{[7, 13]}。因此，本研究以QoR-15评分为观察指标评估患者术后早期恢复质量。纳入的46例患者中，基本资料及术中失血量与液体输注量差异均不具有统计学意义，提示两组患者具有可比性，可初步排除麻醉以外因素对QoR-15评分造成的干扰，保证研究结果的可靠性。

本研究结果显示，两组术后24 h、48 h QoR-15评分均低于术前且术后48 h QoR-15评分高于术后24 h，与既往报道的术后初期机体功能将出现短暂下降，然后逐渐恢复的规律相一致^[14]。组间比较中，多模式镇痛组术后24 h、48 h QoR-15评分均高于局麻组，且主要结局指标术后24 h QoR-15评分差异同时具有统计学意义和临床意义，而次要结局指标术后48 h QoR-15评分差异仅具有统计学意义，该结果一方面说明随着时间推移和麻醉药物作用的消失，麻醉方式对术后恢复质量的影响逐渐减弱^[15]，另一方面提示术中麻醉方式对行开腹造瘘术的终末期头颈部癌症患者术后早期恢复质量有显著影响，与既往针对开腹胰十二指肠切除术患者的研究结果相符^[16]。既往多项研究表明多模式镇痛可促进手术患者的术后恢复，如De Roo等研究^[17]指出，多模式镇痛方案可为结肠切除术患者提供良好的术后早期恢复质量，并缩短术后住院时间。Shim等^[18]研究结果显示，多模式镇痛可显著提高腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果，改善肠功能，促进机体早期恢复。需指出的是，不同患者及手术需要的多模式镇痛方式和药物剂量差异较大，尤其对于危重患者，需滴定式给药，以期在达到良好镇痛效果的同时尽量避免不良反应发生，促进患者早期康复。

术后早期恢复质量受多方面因素的影响，其中疼痛是重要制约因素^[15]。多模式镇痛通过联合应用不同作用机制的镇痛药物或麻醉方式，在达到抑制机体疼痛的同时，可减少每种麻醉药物用量和不良反应^[19]。研究表明，TAPB和RSB联合应用可对上腹部正中手术切口产生有效镇痛^[20]。羟考酮是μ和κ双受体激动剂，与芬太尼等经典μ受体激动剂不同，其可有效抑制内脏痛^[21-22]。氟比洛芬酯是经典非甾体抗炎药，联合地塞米松可有效抑制手术相关炎症反应，减轻机体炎性疼痛。本研究多模式镇痛组在TAPB和RSB联合应用的基础上予以静脉注射羟考酮、氟比洛芬酯和地塞米松，可分别抑制开腹胃造瘘术患者切口痛、内脏牵拉痛和炎性疼痛，从而实现良好的镇痛效果；而局麻组术中使用局部浸润的麻醉方式，无法有效抑制手术对胃部的内脏牵拉痛和炎性疼痛，以致术中产生更多炎症因子，此可能为两组术后早期疼痛和恢复质量产生差异的重要原因。

在其他次要结局指标变化趋势方面，结果亦符合上述现象，如与局麻组比较，多模式镇痛组术后6 h、24 h静息时与运动时NRS评分降低，舒适度BCS评分增高，而两组术后48 h NRS评分与舒适度BCS评分均无显著差异；相较于局麻组，多模式镇痛组术后首次补救镇痛时间延后，术后48 h内补救镇痛发生率降低，首次下床活动时间和首次排气时间提前，提示多模式镇痛方案在术后早期即可发挥更好的镇痛效果，提高患者舒适度，继而提升术后早期恢复质量。两组术后不良反应发生率差异无统计学意义，提示多模式镇痛未增加终末期头颈部癌症患者开腹胃造瘘术后不良反应发生风险，安全性得到保证。

本研究局限性：(1)为单中心研究且样本量较小，结果可能易受混杂因素的影响，确切结论尚需多中心大样本研究进一步验证。(2)未对两组住院时间、医疗支出等指标进行分析。

综上所述，术中多模式镇痛可减轻终末期头颈部癌症患者开腹胃造瘘术后早期疼痛，提高患者舒适度，缩短术后下床活动时间和排气时间，继而提升术后早期恢复质量。后续研究将进一步研究评估不同多模式镇痛药物剂量对患者长期术后恢复的影响，以探寻最佳的麻醉管理方案。