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Construction of Medical Quality Control Indicators System for Chinese Plastic and Aesthetic Major
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摘要:目的
建立中国整形美容专业医疗质量控制指标体系，为我国整形美容专业医疗质量控制工作奠定基础。
方法2023年2月，整形美容专业国家级质控中心成立工作小组，以“结构-过程-结果”质控理论为指导，借鉴其他专业相关指标，通过查阅文献、会议讨论及整合质控专家意见，拟定整形美容专业医疗质量控制指标，并通过德尔菲专家函询的方式最终确立整形美容专业医疗质量控制指标体系。
结果共实施两轮专家函询，问卷回收率均为100%，专家权威系数分别为0.854和0.857，第二轮函询一级指标的专家协调系数为0.387、二级指标的专家协调系数为0.425(P＜0.01)，最终确立包含3项一级指标和9项二级指标的整形美容专业医疗质量控制指标体系。
结论本研究构建的中国整形美容专业医疗质量控制指标体系具有一定的科学性和合理性，为我国整形美容专业医疗质量控制工作提供了借鉴和参考，指标体系需在实践应用中进一步改进和完善。
Abstract:ObjectiveTo construct a quality control indicators system for Chinese plastic and aesthetic major and lay foundation for medical quality control.
MethodsNational Quality Control Center of Plastic and Aesthetic Major established a working group in February 2023. Guided by the "structure-process-outcome" theory, the working group formulated medical quality control indicators for Plastic and Aesthetic major by learning from relevant indicators of other majors, reviewing literature, discussing in meetings, and combining opinions from quality control experts. The quality control indicators system was finally established by Delphi expert consultation.
ResultsDelphi survey was 100% of 2 rounds. The authorities of 2 rounds of expert consultation were 0.854 and 0.857. The harmonious coefficients were 0.387 of primary indicators and 0.425 of secondary indicators(P < 0.01). The finalized indicators system includes 3 primary indicators and 9 secondary indicators.
ConclusionsThe quality control indicators system established in this study for Plastic and Aesthetic major in China has a certain degree of scientificity and rationality, which offers reference for medical quality control of Plastic and Aesthetic major in China. However, this system should be improved and ameliorated in practical application.
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Keywords:
- plastic and aesthetic /
- medical quality control /
- indicators system
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血清泌乳素(prolactin，PRL)是一种单链激素肽，由199个氨基酸构成，主要以23-kDa非糖基化单体形式存在，其主要由垂体前叶嗜酸细胞产生，也可由生殖、免疫、神经细胞以及皮肤、脂肪等组织产生。PRL受体在人体广泛表达，通过激活JAK2/STAT5、PI3K和MAPK等通路介导PRL作用[1]。PRL可调节多种细胞功能，如增殖、分化、血管生成以及抗细胞凋亡和炎症保护作用[2]，在生长发育、大脑行为、内分泌及新陈代谢等方面发挥生物学作用[3]，直接或间接参与先天性和获得性免疫应答[4]。此外，PRL还可作用于乳腺，促进乳腺发育、乳汁合成/分泌，并维持黄体功能[5]。
PRL在妊娠期呈现生理性显著上升，不仅可为哺乳后期的乳汁分泌作好准备，且参与免疫调节、水盐代谢和胎盘的血管发育。然而，PRL水平的异常升高或降低可能导致妊娠期各种疾病或不良结局的发生。例如，PRL异常升高可降低NO的生物利用度，增加氧自由基水平和动脉压力，导致妊娠期高血压疾病的发生。有研究观察到妊娠期高血压患者的PRL水平高于同期正常孕妇及未孕健康女性[6]。PRL对机体胰岛细胞及血糖调节也具有重要意义，正常范围内较高的PRL水平与非妊娠人群糖尿病风险较低有关[7-8]，而妊娠期PRL水平异常升高可能会导致糖稳态恶化。研究发现，早孕期PRL水平与妊娠期糖尿病风险呈正相关[9]。此外，PRL水平异常可影响接受辅助生殖技术受孕者的活产率等妊娠结局[10]，包括黄体功能不全和复发性流产等[11-12]。因此，监测和评估妊娠期PRL水平对于妊娠期健康管理非常重要。
目前，国内使用的PRL参考区间主要基于非妊娠人群建立，我国妊娠期女性PRL参考区间罕见文献报道，因此建立适用于我国孕妇妊娠期PRL参考区间具有重要临床意义。本研究拟建立苏州地区育龄期健康单胎妊娠女性妊娠期血清PRL的参考区间，为临床合理应用该指标提供帮助，以期进一步为预防妊娠期相关疾病提供参考依据。
1. 对象与方法
1.1 研究对象
以2022年1—3月在苏州大学附属第一医院产科门诊建卡的妊娠期女性作为研究对象。纳入标准：(1)年龄18~35岁；(2)依据孕产妇五色评分标准，妊娠风险评估为绿色低风险。排除标准：(1)既往有如下疾病/治疗史：包括高血压、糖尿病、心血管疾病、甲状腺疾病、垂体疾病、高泌乳素血症、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病和结缔组织病、哮喘、消化系统疾病、病毒性肝炎、血液系统疾病、结核、慢性肾脏病、精神疾病、肿瘤、输血、染色体异常、先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征或分泌雄激素肿瘤、不明原因不孕、复发性流产、不良孕产史、黄体功能不全、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征等；(2)如下实验室检查结果异常：包括空腹血糖、病毒感染检测(如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒)，肝功能、肾功能，尿常规、血常规等；(3)接受辅助生殖技术受孕、饮酒、吸烟、孕前体质量指数＞25 kg/m2或＜18.5 kg/m2。随访脱落/剔除标准：出现任何妊娠并发症或母儿不良妊娠结局者，如发生妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝、早产、过期妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入等。
根据孕周将研究对象分为早孕期组(妊娠＜14周)、中孕期组(14~27+6周)和晚孕期组(≥28周)。本研究已通过苏州大学附属第一医院伦理审查委员会批准(审批号：2024072)，所有研究对象签署知情同意书。
1.2 研究方法
1.2.1 资料收集
前瞻性收集并详细记录入组孕妇的病史、预产年龄，孕前体质量指数，建卡时血压、平均动脉压、空腹血糖、血红蛋白、血小板、促甲状腺激素等检查结果，随访至分娩，并记录妊娠期并发症、妊娠结局、分娩孕周，新生儿的性别及体质量等。
1.2.2 血清标本采集
所有入组孕妇均要求采血前禁食8 h以上，血标本经离心分离后留取上清液(血清)装入冻存管中，并进行编号，放置于-80 ℃冻存。每名孕妇仅冻存1份血清，样本不进行反复冻融。直至随访结束后统一进行PRL检测。
1.2.3 样本检测
随访至孕妇分娩，将最终纳入本研究的孕妇血清样本从-80 ℃冰箱中取出，放置在4 ℃冰箱中溶解1 d，充分解冻后再转移至室温。解冻后充分混匀，并进行PRL检测。检测时若样本浓度超过8000 mIU/L，则进行稀释后再检测。每个样本重复测定2次，取2次结果的平均值作为最终的PRL浓度值。
1.2.4 仪器与试剂
所有样本采用索灵LIAISON XL全自动化学发光免疫分析仪及LIAISON促乳素测定试剂盒检测分析。配套试剂、校准品和质控血清购自索灵公司，并按照厂家说明书进行参数设置和校准。试剂盒的性能在胆红素＜0.2 g/L，血红蛋白＜10 g/L，甘油三脂＜30 g/L时不受影响。本试剂盒能准确测量的浓度值范围为10~8000 mIU/L。
1.2.5 参考区间的建立
采用D/R法(其中D为极大或极小值与相邻值的绝对差异，R为包含极值在内的所有值中最大值与最小值之间的差)识别并剔除离群值，当D/R≥1/3，则该极值被判定为离群值并被剔除，反之则保留。根据美国临床与实验室标准协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)EP28-A3c文件中推荐的方法，若血清PRL值为正态分布，则以均数(μ)±1.96标准差(σ)为双侧参考值；若为非正态分布，则以第2.5百分位数(P2.5)为最低值，以第97.5百分位数(P97.5)为最高值，且为确保参考区间的可靠性，至少每组需有120个参考值[13]。
1.2.6 参考区间的验证
随机选取在我院产科门诊行产前检查的育龄期健康单胎妊娠女性为验证人群。根据孕周，每组各选取20例验证个体，当每组不超过2例孕妇的PRL测定结果超出所建立的参考区间即通过验证[13]。
1.3 统计学处理
采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料首先根据直方图和Q-Q图判断其正态性，若3组均满足正态分布，则采用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析。若为非正态分布，则采用中位数(四分位数)表示，组间比较采用Kruskal-Wallis检验。计数资料以频数(百分数)表示，组间比较采用卡方检验。双侧检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 参考人群的基线临床资料
共入选符合纳入和排除标准的早孕期组女性275人、中孕期组546人、晚孕期组133人，每组随访脱落/剔除、失访、剔除离群值人数分别共计105人、317人、3人，最终纳入分析的早孕期组170人、中孕期组229人、晚孕期组130人。3组孕妇的预产年龄，孕前体质量指数，建卡时收缩压、舒张压、平均动脉压、空腹血糖、血红蛋白、血小板、促甲状腺激素，分娩孕周，新生儿性别、体质量差异均无统计学意义(P均＞0.05)，见表 1。
表 1 参考人群的基线临床资料Table 1. Baseline characteristics of study population指标 早孕期(n=170) 中孕期(n=229) 晚孕期(n=130) P值 预产年龄(x±s，岁) 29.44±2.90 29.40±2.93 30.27±3.72 0.071 孕前体质量指数[M(P25，P75)，kg/m2] 21.16(19.52，22.98) 21.22(19.50，23.28) 21.39(19.72，23.53) 0.374 建卡时收缩压[M(P25，P75)，mm Hg] 115(108，120) 114(107，119) 113(106，117) 0.108 建卡时舒张压[M(P25，P75)，mm Hg] 73(67，77) 71(67，77) 71(65，78) 0.502 建卡时平均动脉压[M(P25，P75)，mm Hg] 87(81，92) 86(80，90) 85(80，91) 0.354 建卡时血红蛋白(x±s，g/L) 127.51±8.53 127.06±9.25 125.52±11.36 0.185 建卡时血小板(x±s，×109/L) 238.46±50.83 237.89±51.64 233.62±60.61 0.703 建卡时空腹血糖[M(P25，P75)，mmol/L] 4.71(4.50，4.91) 4.67(4.46，4.91) 4.62(4.35，4.93) 0.193 建卡时促甲状腺激素[M(P25，P75)，mIU/L] 1.30(0.73，1.90) 1.33(0.78，1.92) 1.30(1.13，2.05) 0.088 分娩孕周[M(P25，P75)，周] 39.86(38.71，40.43) 39.86(39.07，40.57) 39.57(39.00，40.57) 0.715 男性新生儿(%) 51.8 53.3 54.6 0.885 新生儿体质量[M(P25，P75)，g] 3340(3137.5，3642.5) 3340(3100，3620) 3400(3100，3700) 0.124 2.2 血清PRL参考区间的建立与验证
在不同妊娠阶段，孕妇血清PRL水平存在显著差异，且随着孕周的增加，其水平呈上升趋势。苏州地区育龄期健康单胎妊娠孕妇在早孕期、中孕期和晚孕期的血清PRL参考区间分别为477~ 4270 mIU/L、1060~6574 mIU/L、3497~18 274 mIU/L(表 2)。各个孕期分别收集20例孕妇的血清进行检测，如表 3所示，所有标本的PRL测定值均100%在参考区间内。
表 2 苏州地区育龄期健康单胎妊娠孕妇妊娠期血清PRL参考区间(mIU/L)Table 2. Reference interval of serum PRL in pregnant women of childbearing age in Suzhou, China(mIU/L)分组 第2.5百分位数(P2.5) 第25百分位数(P25) 第50百分位数(P50) 第75百分位数(P75) 第97.5百分位数(P97.5) 早孕期(n=170) 477 1041 1555 2109 4270 中孕期(n=229) 1060 2113 2883 3937 6574 晚孕期(n=130) 3497 6745 8899 11 745 18 274 PRL(prolactin): 泌乳素 表 3 各孕期育龄期健康单胎妊娠孕妇血清PRL参考区间验证结果Table 3. Validation of serum PRL reference interval in pregnant women of childbearing age during each pregnancy分组 验证人群的检测范围(mIU/L) 验证结果 早孕期(n=20) 736~2515 通过 中孕期(n=20) 1171~5283 通过 晚孕期(n=20) 4479~13 047 通过 PRL: 同表 2 3. 讨论
PRL是由垂体分泌的人体重要激素之一。由于PRL的水平受多种因素影响，如年龄、应激、饮食、妊娠、哺乳和个体差异等，建立特殊人群的参考区间具有重要的临床意义。目前国内外已建立非孕期妇女血清PRL的参考区间。但由于妊娠期雌激素水平升高、垂体活性增强、胎盘可分泌刺激PRL产生的激素等原因，PRL水平会发生显著变化[14-15]，故非孕期的参考区间不适用于孕期妇女。此外，有研究发现，高泌乳素血症增加了糖尿病、围产期心肌病、自身免疫性疾病和心血管疾病风险[16-17]，妊娠期PRL水平异常可能预示着某些妊娠并发症，PRL水平也间接反映了胎盘功能状态。因此，建立妊娠期PRL参考区间有助于评估和监测妊娠期母体和胎儿健康状态，为临床诊疗提供参考依据。
近年来，国内外已有针对妊娠期血清PRL参考区间的零星报道[18-20]。Hu等[18]通过对378名湖南长沙地区健康孕妇进行孕期PRL检测，建立了该地区早、中、晚孕期的PRL参考区间分别为621.2~3584 μIU/mL、1432~5349.68 μIU/mL和4087.33~9733.65 μIU/mL。本研究构建的苏州地区健康孕妇在早、中、晚孕期PRL的参考区间分别为477~4270 mIU/L、1060~6574 mIU/L、3497~18 274 mIU/L。这一结果与长沙地区的研究结果有所差异，这可能与检测方法、纳入人群区域以及孕周不同等有关，这也提示建立适合当地孕妇的PRL参考区间非常重要。
本研究基于我国国情，通过文献检索、专家咨询等多种方式，制定了较为严格的参考人群纳入和排除标准，首次建立了苏州地区育龄期健康单胎妊娠孕妇妊娠期血清PRL的参考区间。通过详细回顾孕妇的产检资料以及分娩信息进行人群筛选，最大程度降低了妊娠并发症、不良妊娠结局和基础疾病等对PRL的影响，且各孕周纳入病例数均超过120例，其结果更为稳健。
本研究也存在一定的局限性：(1)PRL呈脉冲式分泌，为保证测定结果的准确性，最好采用静脉留置针进行多次重复采样测定。考虑到临床可行性以及实际操作成本，本研究选用冻存样本采取重复测定取平均值的方法获得PRL检测结果，可能存在一定偏倚。(2)理论上基于同一孕妇早、中、晚孕期的血清PRL，建立妊娠期PRL的参考区间更有临床意义，但本院孕妇的流动性较大，且孕妇在产检及分娩地点的选择方面涉及多方面因素，故很难获取同一孕妇不同孕周的血标本。(3)本研究为单中心研究，参考人群的孕周分布较窄，结果外推需谨慎，未来需开展多中心研究，纳入多个中心的样本以及细分多个孕周进行检测分析，以验证结果的可靠性。
综上，本研究首次在苏州地区建立了育龄期健康单胎妊娠女性妊娠期血清PRL的参考区间，并通过了验证，为临床监测孕期PRL指标、阐明PRL与相关疾病的关系和管理母胎健康提供了参考，为建立适用于孕妇在不同孕周的血清PRL参考区间提供了数据支撑。
作者贡献：张明子负责指标搜集、问卷设计、论文撰写及修改；斯楼斌负责指标搜集及问卷设计；黄久佐、俞楠泽、郑姣洁、陈洁负责数据整理及分析；王晓军、龙笑、熊伟负责项目指导。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
表 1 函询专家的基本特征(n=23)
Table 1 Experts' basic characteristics(n=23)
类别 数值[n(%)] 性别 男 20(86.96) 女 3(13.04) 年龄(岁) 35~45 1(4.35) 46~55 3(13.04) 56~65 17(73.91) ＞65 2(8.70) 职称 正高 23(100) 文化程度 博士学位 23(100) 工作年限(年) 15~20 1(4.35) ＞20 22(95.65) 
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表 2 两轮函询专家权威程度
Table 2 Experts' authority level of two rounds
指标 第一轮 第二轮 专家评分系数 专家熟悉程度系数 专家权威系数 专家评分系数 专家熟悉程度系数 专家权威系数 一级指标 0.774 0.957 0.865 0.774 0.930 0.852 二级指标 0.748 0.939 0.843 0.774 0.948 0.861 均值 0.761 0.948 0.854 0.774 0.939 0.857
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表 3 两轮函询专家协调程度
Table 3 Experts' coordination level of two rounds
指标 第一轮 第二轮 W χ2 P W χ2 P 一级指标 0.387 8.909 0.003 0.387 8.909 0.003 二级指标 0.466 10.714 0.001 0.425 9.783 0.002
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表 4 整形美容专业医疗质量控制指标体系
Table 4 Medical quality control index system for plastic and aesthetic major
一级指标 二级指标 结构指标 电子病历系统应用率 过程指标 整形美容手术Ⅰ类切口围术期预防性抗生素使用率 皮瓣血管危象早期识别率 结果指标 整形美容手术切口甲级愈合率 假体植入术早期手术部位感染发生率 毛发移植术后早期毛囊炎发生率 重睑术后二次手术率 阴道紧缩术后直肠损伤发生率 皮瓣血管危象发生率
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表 5 皮瓣血管危象的临床表现及判断标准
Table 5 Clinical manifestation and diagnostic criteria of skin flap vascular crisis
观察指标 动脉危象 静脉危象 皮瓣颜色 苍白 紫黑 皮瓣温度 与正常组织温差＞2 ℃ 与正常组织温差＞2 ℃ 组织肿胀 不明显 肿胀加深 毛细血管充盈时间 时间＞3 s 时间＜1 s 针刺试验 少 迅速流出淤血
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