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摘要:
嗜铬细胞瘤和副神经节瘤是泌尿外科罕见但具有治疗挑战性的神经内分泌肿瘤，手术治疗是目前公认的根治手段。然而，传统手术方法存在一定的风险和限制。达芬奇机器人手术技术的快速发展为此类肿瘤的治疗提供了新途径。本文阐述了达芬奇机器人手术的技术特点、临床应用、治疗效果，以及在嗜铬细胞瘤和副神经节瘤领域的最新研究进展。同时，讨论了达芬奇机器人手术技术与其他新兴技术结合的潜在临床价值，强调进一步研究以确认其长期疗效和安全性。
Abstract:Pheochromocytomas and paragangliomas are rare but therapeutically challenging neuroendocrine tumors in urology. Surgical treatment has been recognized as a definitive treatment. However, traditional surgical methods present certain risks and limitations. The Da Vinci robotic surgery offers a new approach for treating these tumors. This review elucidates the technical features, clinical applications, and treatment outcomes of Da Vinci robotic surgery and the progress in the treatment of pheochromocytomas and paragangliomas. In addition, this review discusses the prospects of combining Da Vinci robotic surgery with other emerging technologies, emphasizing the further research to validate its long-term efficacy and safety.
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Keywords:
- robot-assisted surgery /
- pheochromocytoma /
- paraganglioma /
- research progress
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嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma，PCC)和副神经节瘤(paraganglioma，PGL)是一类来源于交感神经系统的神经内分泌肿瘤，可分泌过量的儿茶酚胺，导致高血压、心悸、头痛等临床症状[1]。尽管PCC和PGL的发病率较低，但长期过高的血儿茶酚胺浓度将导致患者的心、脑、血管等出现不可逆损伤，甚至出现围术期死亡[2]。因此，及时、准确的诊断和治疗对于改善患者预后至关重要。
目前，手术切除是治疗PCC和PGL的首选方法。在微创手术兴起之前，传统开放肾上腺切除术(open adrenalectomy，OA) 在PCC和PGL的治疗中发挥重要作用。然而，开放手术切口较大，导致患者术后疼痛、康复周期漫长，且存在较高的出血、感染和并发症风险，由此促进了微创治疗方式的探索研究。1992年Gagner等[3]首次报道腹腔镜肾上腺切除术(laparoscopic adrenalectomy，LA)，并成为治疗肾上腺肿瘤的金标准。相较于开放手术，腹腔镜手术具有创伤小、感染风险低、住院时间短、术后恢复快等优点[4]，因此在PCC和PGL治疗领域的应用日益普遍。
然而，由于此类肿瘤的体积较大、解剖位置复杂且血供丰富，其手术风险较高，术中血压波动是常见并发症[5]。近年来，随着微创技术的发展，达芬奇机器人手术作为一种新兴技术，成为腹腔镜手术的替代方法被广泛应用，进一步提高了微创手术的安全性。
在泌尿外科领域，最初应用达芬奇机器人进行根治性前列腺切除术和单纯肾切除术[6]。随着对达芬奇机器人应用经验的增加，其在肾上腺肿瘤治疗方面也得到了广泛应用。多数研究证实了达芬奇机器人肾上腺切除术(robot-assisted adrenalectomy，RA)的安全性和可行性[7-9]。相较于开腹手术，达芬奇机器人手术具有疼痛轻、出血少、恢复快、肠梗阻少、住院时间短等优点；相较于腹腔镜手术，达芬奇机器人手术的优势在于三维立体视觉、更高的放大倍率和灵活的机械臂[6, 10]。达芬奇机器人手术基于灵活、精准、精细等显著优势，目前已被用于复杂手术，特别是体积较大及侵犯周围组织的肿瘤[11]，如PCC和肾上腺皮质癌等[12]。
本文回顾近年来达芬奇机器人手术在PCC和PGL治疗领域的研究进展，并与传统腹腔镜手术进行比较，探讨其在围术期安全性、有效性和经济效益等方面的优劣。同时，展望达芬奇机器人手术治疗PCC和PGL的未来发展趋势及面临的挑战，以期为泌尿外科医生提供有价值的参考，促进这一新兴技术在临床的进一步应用和推广。
1. 达芬奇机器人手术切除PCC/PGL的安全性
手术切除PCC/PGL的步骤包括选择合适的患者体位、放置Trocar、对接机械臂与手术器械、显露肾上腺、寻找并阻断肾上腺动静脉、切除肾上腺及肿瘤、标本装袋、放置引流管及关闭手术切口。达芬奇机器人手术系统通过其灵活的手臂，使术者能够精准调节需要的手术视野，提供了更高的手术精准度和操作稳定性。
PCC/PGL是一类独特的神经内分泌肿瘤，与其他类型肿瘤相比，由于其丰富的血供和儿茶酚胺分泌，手术切除难度较大，要求术者具有较高的手术技术、减少对肿瘤及其周围组织的挤压、避免包膜破裂等[13]。在充分做好术前准备、由熟练掌握腹腔镜技术的医生操作的基础上，此类肿瘤的手术切除才安全有效。然而，由于腹腔镜器械的灵活度有限，加上助手的经验差异，患者的体型、内脏解剖结构和肿瘤位置的差异，手术操作难度较大。RA的优点在于符合人体工程学、三维可视化、高放大倍率、稳定的视觉平台和机械臂7个自由度，使术中分离肾上腺及瘤体更精细，克服了腹腔镜手术的局限性[6, 10, 14-15]，从而减少术中出血量、手术时间、术后住院时间、禁食水时间、绝对卧床时间及引流管留置时间[14, 16]。因此，相较于腹腔镜手术，RA可能更具安全性和有效性[10]。
PCC/PGL具有分泌儿茶酚胺激素的特性。在手术切除过程中，此类肿瘤的分离和切除易导致大量儿茶酚胺激素释放入血，从而引起术中血流动力学不稳定[17]。研究指出，肿瘤体积、术前尿液和血液儿茶酚胺激素水平高是术中血流动力学不稳定的独立危险因素[18-19]。体积较大的肿瘤在体内生长时间较长，可生成供应肿瘤血液的新生血管，并使其分泌更多的儿茶酚胺激素入血，导致机体血压及心率不稳定[20]。此外，体积较大的肿瘤通常与周围器官和组织关系密切且粘连严重。在手术切除过程中，需松解粘连，而在游离瘤体时，能量器械对肿瘤周围组织的挤压难以避免，可能导致儿茶酚胺激素释放入血，进而引发术中血流动力学不稳定，增加手术风险及麻醉意外的发生。相关研究针对腹腔镜手术与达芬奇机器人手术在PCC治疗中的效果进行分析，发现达芬奇机器人手术平台在分离和切除肿瘤时更精细，明显减少术中血流动力学不稳定的发生次数，从而提高手术的安全性[15]。
随着达芬奇机器人手术治疗肾上腺肿瘤的逐渐普及，有学者提出了学习曲线概念，以评估外科医生使用机器人系统治疗PCC方面的技能及手术安全性[21]。RA的学习曲线比LA更短，LA的学习曲线通常需20~40例，而RA则为10~20例[9, 22]。尽管有研究指出，丰富的腹腔镜手术经验和达芬奇机器人手术经历可显著降低RA的学习曲线[23]，然而达芬奇机器人手术的学习曲线受多种因素影响，如手术医生的腹腔镜操作经验、机器人手术系统的性能、肿瘤的大小和位置、患者体质量等，甚至在经验丰富的外科医生中，有效缩短达芬奇机器人手术时间可能需超过20例[24-25]。因此，关于此方面的研究存在不同的结果。如在RA过程中，缺乏触觉反馈可能导致不适当的肿瘤牵引，造成儿茶酚胺的释放，增加出血、血流动力学不稳定和术中高血压危象的风险，进而延长手术时间、增加手术成本[24]。在相同条件下，达芬奇机器人手术是否具有更短的学习曲线，尚待更多研究证实。
关于患者自身条件对手术治疗的影响，相关研究表明，肥胖是围术期患者预后较差的独立危险因素[26]。Inversini等[26-27]研究发现，对于体质量指数(body mass index，BMI)≥ 35 kg/m2的肥胖患者，达芬奇机器人手术在减少手术时间、失血量和并发症发生率方面更具优势，且RA可能是缩短手术时间的独立影响因素。同时，Aksoy等[28]针对开展RA和LA的肥胖患者进行比较研究发现，RA与LA的手术时间相似，但RA的术中出血量更少、住院时间更短，可能与患者体内脂肪积聚限制了手术视野和止血操作有关。相比之下，达芬奇机器人系统的人体工程学设计和三维立体视角可减少外科医生的疲劳感[29]，使手术操作更精细，从而提高手术的安全性。
对于PCC的手术治疗，经腹侧肾上腺切除术(transabdominal lateral adrenalectomy，LTA)和经后腹膜肾上腺切除术(posterior retroperitoneal adrenalecto-my，PRA)是目前最常见的两种治疗方法[30]。LTA是最常采用的入路，也是达芬奇机器人手术的首选方法。LTA的优势在于提供了更宽阔的手术视野，有助于年轻医生在学习机器人手术早期阶段更好地定位和熟悉解剖标志。此外，LTA适用于肿瘤体积较大和肥胖的患者(BMI ≥ 30 kg/m2)[31]。PRA最早由Ludwig等[7]提出，该方法通常需建立高达14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的CO2气腹压力，以创造足够的手术空间，其好处在于增加对肿瘤血管的压迫，减少术中出血量。此外，研究表明，达芬奇机器人手臂具有更高的灵活性和更精细的操作能力，能够在腹膜后相对狭小的空间内将肿瘤组织与正常组织分离。加上高清三维视角及稳定的手术平台，便于游离瘤体及患侧的肾上腺[32]，从而提高该入路的安全性和可行性[7, 33]。此外，PRA避免进入腹腔，后腹膜中的肾脏、肾上腺和周围脂肪组织立即可见，减少了手术操作时间，并可避免与腹部器官接触或松解先前腹部手术形成的粘连，这对于具有腹部手术史的患者较为有利，可减少手术时间，并降低术中分离粘连时对其他脏器的损伤[33]。
2. 达芬奇机器人手术在复杂PCC/PGL中的应用
2.1 肿瘤性质
在治疗不同体积大小的PCC时，达芬奇机器人手术系统被广泛应用。Gan等[8]的Meta分析研究表明，对于直径＜5 cm的PCC，达芬奇机器人手术的操作时间比腹腔镜手术更短，原因是达芬奇机器人手术系统提供了术中三维视角和稳定的视角平台，有助于更快、更准确地游离肿瘤，且术后止血时间更短，进一步缩短了手术时间。对于直径＞6 cm的PCC，传统观点认为需采用开放手术以确保完全切除肿瘤，避免术中肿瘤破裂，并减少局部复发或种植复发的风险[34]。然而，国外研究提出了不同观点，对于直径≥5 cm的PCC，相较于腹腔镜手术，达芬奇机器人手术的中转开腹率更低、手术时间和术后住院时间均更短[9, 33]，有助于患者术后恢复正常饮食和活动[16]。此外，Isiktas等[13]研究指出，对于直径≥5 cm的肿瘤，达芬奇机器人手术可降低中转开腹率，其优势在于每个机械臂具有7个自由度，外科医生在切除肿瘤时操作更灵活、更精细[15]，相对而言扩大了手术操作空间[9]。
近年来，为提高患者术后恢复质量，达芬奇机器人辅助的PRA逐渐成为新趋势。针对达芬奇机器人与腹腔镜PRA的比较研究显示，达芬奇机器人PRA的手术时间更短、出血量更少[13, 31, 35-36]。Kahramangil团队的一项研究对比了PRA和LTA切除直径为6~12 cm巨大PCC患者的治疗效果，发现接受经后腹膜入路的患者术中血流动力学更稳定、出血量更少[30]。此外，术后恢复饮食时间、下地活动时间、留置引流管时间及住院时间均较经腹腔入路更短，且可减轻患者术后疼痛。
在微创手术切除PCC的过程中，肾上腺静脉结扎是术中关键且技术要求高的步骤。在通常情况下，每个肾上腺的静脉引流通过单个肾上腺静脉直接汇入右侧下腔静脉。对于肾上腺静脉变异的PCC，尤其是较大的瘤体[37-38]，变异的静脉包括肾上腺小静脉汇入肾静脉或膈下静脉，副静脉汇入下腔静脉或腰静脉。对于富含变异血供的肿瘤，达芬奇机器人手术较腹腔镜手术更具优势，因前者的三维高清视野和灵活精细操作有助于术者寻找肾上腺的变异静脉并进行阻断，且患者术后住院时间更短。因此，机器人辅助腹腔镜手术可能更适用于肾上腺静脉变异的患者[38]。
对于去甲肾上腺素(normetanephrine，NE)升高的PCC患者，尤其是高浓度NE(NE＞650 pg/mL) 患者，术中各种操作均可能增加NE释放入血，引发剧烈的血压波动，从而延长手术时间并增加手术难度。对于NE水平较高的PCC患者行手术治疗时，达芬奇机器人可充分体现其精细、灵活的技术，减少手术时间和术中出血量[35]。Xia等[39]研究指出，儿茶酚胺在PCC的血管生成中可能发挥关键作用，因其促进了巨噬细胞M2极化和血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)表达上调，进而促进肿瘤血管生成。血供丰富的肿瘤体积较大，代谢更旺盛，分泌入血的激素水平更高，高水平激素将进一步促进肿瘤滋养血管生成，彼此形成“正反馈”。因此，肿瘤体积越大，与周围大血管等组织的关系越密切，越易受术中牵拉的影响，从而导致患者血流动力学不稳定，对手术的精密操作要求更高。对于PCC的治疗，采用达芬奇机器人手术可能更适宜[29]。
2.2 肿瘤位置
PGL是指生长于肾上腺以外的PCC。PGL是一种罕见肿瘤，通常发生于副神经节组织中，而这些组织位于自主神经系统。PGL可发生于不同部位，包括头颈部、胸腔、腹腔和盆腔。由于其与大血管关系密切，手术过程中较难分离，易出现血流动力学不稳定。与PCC不同，PGL无明显回流静脉，当所有回流血管均结扎后，血流动力学才趋于稳定。因此，通常情况下，PGL术中血压波动次数较多，持续时间较长[29]。Bishnoi等[40]研究显示，采用达芬奇机器人手术治疗膀胱PGL，其平均手术时间和平均术中出血量均少于腹腔镜手术。此外，Kumar等[41]研究显示，采用达芬奇机器人手术切除直径＞5 cm的巨大盆腔PGL，也得出相似结论。上述研究均认为，达芬奇机器人手术平台提供了更佳的视觉效果，且手术时间和术中出血量更少，因此无论肿瘤大小及功能如何，其均可成功、安全切除肿瘤。
3. 达芬奇机器人手术与新兴技术结合
我国学者提出将吲哚菁绿染料作为达芬奇机器人手术的辅助手段，在红外光下可实现肿瘤定位和组织区分，该方法有助于外科医生准确定位肿瘤及相关结构，从而提高手术的安全性和成功率。研究表明，PCC的相对弱荧光可能源于肿瘤与正常肾上腺实质中胆红素异位酶的差异表达，其染色均表现为相对于正常肾上腺组织的弱荧光。此外，吲哚菁绿荧光成像还可用于评估肾上腺组织的灌注情况。外科医生可观察吲哚菁绿在正常肾上腺组织中的分布，以确保足够的血液灌注，从而预防组织缺血及减少术后并发症的发生风险。国外相关研究表明，在达芬奇机器人辅助下开展肾上腺部分切除术，有助于外科医生快速找到并切除肿瘤，减少术中出血风险，术后患者未出现相关并发症，也未观察到与吲哚菁绿注射相关的不良反应[42-43]。未来需开展更多研究进一步探讨该成像技术对于围术期安全性的影响。
近年来，数字医学发展迅速，为术前诊断和术前评估提供了很大帮助，并成为某些疾病的诊断标准。术前外科医生需了解和评估患者的肿瘤状况(包括肿瘤大小、位置及邻近情况)，因此高质量的图像尤为关键。传统的CT、X线等二维检查手段无法准确显示肿瘤与邻近器官结构的立体关系。随着三维可视化技术的发展，其可作为传统二维检查手段的补充，通过处理和重建二维影像资料，相对准确地反映肿瘤与周围血管、器官的关系，与术中实际情况基本相符，从而帮助临床医生选择最佳的手术方式和手术路径，尽量减少术中出血量、手术时间以及降低中转开腹率[44]。研究表明，3D重建技术可增加临床医生围术期的自信心，特别是对于经验尚不丰富的外科医生[45]。对于巨大肾上腺恶性肿瘤，术前使用3D重建技术可减少手术时间和术中失血量，且术中及术后不会发生并发症[46]。因该技术可指导手术医生在腹膜后完整分离肿瘤与正常组织，且不损伤血管[44]，从而减少中转开腹率及严重并发症的发生率，术后血流动力学更稳定，肿瘤复发转移率更低[47]。三维重建图像不仅可提高手术质量、安全性和效率，对于年轻外科医生而言也是一种较好的学习工具。
4. 达芬奇机器人手术的局限性
目前，达芬奇机器人手术仍存在一定不足之处，如成本高、缺乏触觉反馈及需额外的手术时间。Feng等[48]针对RA与LA的成本进行比较研究发现，RA术后的平均住院时间更短、费用更低，特别在腹膜后入路时更为明显。尽管RA的耗材和人员技术费用高于LA，但通过缩短住院时间、减少术后护理费用、提升复杂病例的术后治疗效果及提高外科医生的工作效率，可平衡使用达芬奇机器人手术系统所产生的额外成本[49]。随着机器人手术的普及和价格的下降，预计此类手术的成本将逐渐减少。
随着时间的推移，RA的成本也将降低，其优势将越来越明显。此外，由于在PCC/PGL分离的过程中，达芬奇手术平台缺乏触觉反馈，术中的不当牵拉操作可能导致肿瘤组织释放儿茶酚胺激素，增加患者在麻醉状态下出现血流动力学不稳定的风险，并增加术中出血的可能性及麻醉意外的发生。虽然达芬奇机器人系统的三维高清立体视觉和灵活的机械手臂可部分弥补这一不足[16]，但仍可能导致手术时间延长，特别是对于经验较少的主刀医生，此种情况更为常见。此外，RA手术过程中还需额外放置Trocar以辅助操作，且需助手在手术开始前完成机械臂与Trocar和手术器械的连接[36]，此过程亦需花费额外时间，可能导致手术时间延长。
5. 小结与展望
PCC和PGL是罕见且具有治疗挑战性的肿瘤。尽管传统手术方法(开放手术)在治疗此类肿瘤方面取得了一定成效，但仍存在一些问题。相较于开放手术，腹腔镜手术创伤更小、感染风险更低、住院时间更短，已成为治疗肾上腺肿瘤的金标准。达芬奇机器人手术作为一种新兴的微创技术，因其三维立体视觉、更高的放大倍率和更灵活的机械臂等优势，可提供更高的手术精度和操作稳定性，适应不同入路的手术方式。与传统的腹腔镜手术相比，达芬奇机器人手术具有稳定的手术视角平台、更灵活的机械臂、较低的中转开腹率、较短的手术时间和术后住院时间，从而提高了手术安全性。同时，其在治疗复杂PCC/PGL方面也体现出一定优势。
总体而言，达芬奇机器人手术在治疗PCC和PGL方面展现出独特优势，具有广阔的应用前景和潜在临床价值。然而，该技术也面临一定的挑战，如高成本、缺乏触觉反馈和学习曲线陡峭等问题，未来有待进一步研究和改进。
作者贡献：欧民杰负责构思主题、检索文献及撰写论文；邓建华、郑国洋负责分析文献及修订论文；文进负责构思主题、修订论文。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
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