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中国结直肠癌诊疗规范(2023版)
详细信息The Standard for Diagnosis and Treatment of Chinese Colorectal Cancer（2023 Version）
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摘要: 结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一。近年来，我国结直肠癌发病率和死亡率均保持上升趋势。2020中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2和第5位，其中新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例。中国已成为全球结直肠癌每年新发病例数和死亡病例数最多的国家，结直肠癌严重影响和威胁我国居民身体健康。《中国结直肠癌诊疗规范(2023版)》既参考了国际指南的更新内容，更结合了中国的具体国情和临床实践，同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和循证医学证据。该诊疗规范的发布将推动我国结直肠癌整体诊疗水平的进步，改善患者的生存和预后，造福结直肠癌患者及其家庭。
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自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是一种罕见的胰腺炎，患病率约10.1/10万，也称非酒精性破坏性胰腺炎和硬化性胰腺炎，属于慢性炎症性疾病[1]。组织学上以胰腺慢性炎症为特征，常表现为淋巴浆细胞浸润和纤维化。影像学可见胰腺肿大、胰管不规则狭窄。此外，AIP还是一种系统性自身免疫性疾病，可与其他自身免疫性疾病并存，也可作为IgG4相关性疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)谱系的一部分，在临床上体现为胰腺外组织器官受累，常见于胆管、淋巴结、肾、甲状腺等[1]。
2011年，国际胰腺病协会依据影像学、血清学、多器官受累情况、组织学和对类固醇治疗反应的不同，将AIP分为Ⅰ型和Ⅱ型[2]。Ⅰ型AIP又称淋巴浆细胞硬化性胰腺炎，Ⅱ型AIP又称特发性导管中心性胰腺炎。Ⅰ型与Ⅱ型AIP的典型区别在于Ⅰ型患者体内IgG4浓度显著增高，而Ⅱ型则不明显。目前，Ⅰ型AIP的发病机制尚未明确，为精准治疗带来了困难，但近年来其相关基础及临床研究取得了较大进展。基于此，本文将从免疫学角度阐述Ⅰ型AIP的发病机制及研究进展。
1. Ⅰ型AIP的诊断及治疗
Ⅰ型AIP的临床表现可从完全无症状至涉及多种器官受累，老年男性的无痛性梗阻性黄疸和非特异性症状(如恶心、呕吐或体质量减轻)是Ⅰ型AIP的典型症状[3]。80%的Ⅰ型AIP患者存在IgG4相关性胆管炎[3]。无痛性黄疸可继发于胆道梗阻，而体质量减轻是胰腺功能障碍导致吸收不良的结果[4-6]。AIP将影响胰腺的内分泌和外分泌功能，导致粪便弹性蛋白酶水平降低和空腹血糖水平升高[7]。
Ⅰ型AIP的诊断可综合腹痛和黄疸等临床症状、血清IgG4变化、CT和MRI等影像学及内镜检查(如逆行性胰胆管造影等)综合判断[8]。组织病理学作为Ⅰ型AIP诊断的金标准，其典型特征为镜下可见明显的淋巴细胞浸润和组织纤维化[9]。
根据2022年发布的AIP治疗共识，AIP(包括IgG4-RD)的一线治疗药物为糖皮质激素[10]。但糖皮质激素存在一定副作用，且减量后疾病易复发。硫唑嘌呤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂可用于其维持治疗。近期临床上采用利妥昔单抗作为AIP的诱导和维持治疗药物，表现出良好的应用前景[11]。
2. Ⅰ型AIP的发病机制
目前文献报道的Ⅰ型AIP发病机制如图 1所示。其中以适应性免疫系统T淋巴细胞-B淋巴细胞-浆细胞构成机制的主体，导致血清中IgG4升高和组织纤维化。此外，包括M2巨噬细胞、浆细胞样树突状细胞(plasmacytoid dendritic cells，pDC)、单核细胞、嗜碱性粒细胞在内的固有免疫系统也参与信号转导过程。
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图 1 Ⅰ型自身免疫性胰腺炎发病机制pDC：浆细胞样树突状细胞；IFN：干扰素；NET：中性粒细胞胞外杀菌网络；IL：白细胞介素；TGF：转化生长因子；BAFF：B淋巴细胞激活因子；PDGF：血小板衍生生长因子；CCL-18:趋化因子CC配体18；CTL: 细胞毒性T淋巴细胞2.1 适应性免疫系统
2.1.1 IgG4
Ⅰ型AIP是IgG4-RD的部分典型表现，以血清IgG4含量显著升高为主要特点。IgG4在Ⅰ型AIP发病机制中的作用尚存争议，但目前主要存在两种观点。第一种观点认为，由于IgG4对补体系统C1q和抗体Fc受体的相对弱结合而具有抗炎作用，成为一种保护因素[12]。研究发现，IgG4可与细胞膜联蛋白A11结合，从而阻止IgG1与A11的免疫复合物形成，但IgG4惰性较大，不能通过激活补体启动免疫反应，从而达到保护效果[13]。第二种观点认为，IgG4可能是一种致病因素。研究发现，将AIP患者体内的IgG1和IgG4分离，并注射至小鼠体内均体现出致病性[14]。另有观点认为，由于36%的Ⅰ型AIP患者血清IgG4含量正常，提示IgG4并未参与发病机制，仅作为疾病表象存在[15]。因此，IgG4在Ⅰ型AIP中的作用尚不明晰，难以针对其开发靶向药物，仅作为临床诊断的参考指标。
2.1.2 B淋巴细胞
B淋巴细胞可能直接参与Ⅰ型AIP的致病过程(如纤维化过程)。通过将IgG4-RD患者的幼稚B淋巴细胞、CD19+B淋巴细胞、记忆B淋巴细胞和浆母细胞与成纤维细胞共培养及免疫荧光标记，发现B淋巴细胞可通过分泌血小板衍生生长因子(platelet derived growth factor，PDGF)促进成纤维细胞的胶原合成，参与纤维化进程[16]。进一步研究发现，在Ⅰ型AIP患者中，外周血IgG4+的寡克隆B淋巴细胞含量也显著升高，并随糖皮质激素的治疗而下降，提示寡克隆B淋巴细胞在IgG4-RD患者中可能同样具有直接致病作用[17]。因此，有研究者认为IgG4-RD患者的循环浆母细胞异常升高可作为更具特异性的生物标志物[15]。
调节性B淋巴细胞(regulatory B cells，Bregs)也被发现参与了Ⅰ型AIP的调控过程。研究显示，白细胞分化抗原CD19+CD24highCD38high的Bregs在Ⅰ型AIP患者体内显著升高，而CD19+CD24highCD27+的Bregs则在患者体内出现下降趋势[18]。进一步研究发现，CD19+CD24highCD38high的Bregs在发病过程中主动增加以抑制疾病进展，同时CD19+CD24highCD27+的Bregs亦参与了疾病进展过程，但具体机制尚不明确[18]。
总而言之，B淋巴细胞广泛参与Ⅰ型AIP的发病机制，除分泌包括IgG4在内的抗体外，其信号转导功能亦不容忽视。如Bregs可通过分泌趋化因子调控疾病进展，对B淋巴细胞相关CD蛋白表达的分析有助于Ⅰ型AIP的预防和诊断。
2.1.3 T淋巴细胞
(1) 辅助性T淋巴细胞(T helper cell，Th)2以分泌白细胞介素(interleukin，IL)-4、IL-5、IL-13为特征，广泛参与变态反应、超敏反应、IgE和IgG的分型转换。大量研究表明，IgG4-RD患者体内存在升高的Th2及其分泌的细胞因子(IL-4、IL-5及IL-13)[19-20]，因此Th2也被认为是参与Ⅰ型AIP发病机制的关键细胞[21]。但近期有研究显示，Th2是Ⅰ型AIP患者继发其他变态反应的结果，IL-4升高可能为其他细胞(如滤泡辅助性T淋巴细胞)所分泌[22]。
(2) CD4+细胞毒性T淋巴细胞(CD4+ cytotoxic T lymphocyte，CD4+CTL)被认为在Ⅰ型AIP纤维化过程中发挥关键作用。CD4+CTL分泌多种炎症因子，包括转化生长因子(transforming growth factor，TGF)-β、IL-1β、干扰素(interferon，IFN)-γ等，可激活成纤维细胞，是其参与纤维化的直接机制[23]。其他潜在机制包括表达Ⅱ类主要组织相容性复合体的细胞被CD4+CTL攻击并杀死，死亡细胞所留下的空间被激活的成纤维细胞填补，从而出现受累组织纤维化[24]。
(3) 调节性T淋巴细胞(regulatory T cells，Tregs)是分泌IL-10和TGF-β等细胞因子以维持体内免疫耐受的CD4+CD25+T淋巴细胞[25]。根据来源可分为胸腺来源的FOXP+自然Tregs和外周产生的诱导性Tregs(induced regulatory T cells，iTregs)。研究发现，Ⅰ型AIP患者体内存在Tregs对受累组织的浸润，外周血中Tregs含量升高，同时循环中CD4+CD25+Treg和记忆性Tregs升高，且幼稚Tregs含量下降[26-28]。提示Tregs可影响IgG4的产生及病程进展。研究表明，诱导性共刺激分子(inducible costimulator，ICOS)阳性的Tregs可通过分泌IL-10影响B淋巴细胞，进而影响IgG4的分泌；同时ICOS阴性的Tregs则分泌TGF-β参与纤维化进程[26]。
(4) 滤泡辅助性T淋巴细胞亚群抗原活化后特征性高表达C-X-C趋化因子受体5(C-X-C chemokine receptor type 5，CXCR5)，后者在CXC趋化因子13的作用下使细胞定位于淋巴滤泡生发中心，进而辅助B淋巴细胞增殖、分化、产生抗体、参与体液免疫。在IgG4-RD患者的IgG4+浆母细胞的寡克隆扩增中，可见免疫球蛋白重链可变区和框架区内显著增强的重排和超突变[29]，说明B淋巴细胞的扩增依赖于滤泡辅助性T淋巴细胞(follicular helper T cell，Tfh)在生发中心内的反复突变和阳性选择。事实上也观察到IgG4-RD患者体内存在大量Tfh细胞，其在促进浆母细胞和浆细胞分化的过程中发挥重要作用[30]。目前认为Tfh通过分泌IL-4和IL-21参与Ⅰ型AIP的发病过程，分泌IL-4的Tfh参与抗体类别转换，分泌IL-21的Tfh参与B淋巴细胞超突变过程[30-31]。
此外，其他T淋巴细胞也参与Ⅰ型AIP的发病机制。最新研究发现，IL-35的表达水平和Th9在IgG4-RD患者体内显著增高，Th9分泌的IL-9促进了浆细胞分化和抗体类别转换[32]。研究显示，IgG4-RD患者循环中Th17显著增高[33]，Th17通过分泌IL-17参与TGF-β途径，调节成纤维细胞活动，进而调节组织纤维化，并表达转录因子RORγt，以招募中性粒细胞和巨噬细胞参与自身免疫性炎症反应[34]。
综上，T淋巴细胞群主要通过分泌多种IL和炎症因子以激活B淋巴细胞、成纤维细胞，促进浆细胞分化、抗体分泌和组织纤维化进程。临床上，作为一种上游调节机制，对T淋巴细胞分泌因子的拮抗治疗可能使患者受益，但尚需更多研究深入探索。
2.2 固有免疫系统
2.2.1 pDC
pDC是以分泌IFN-Ⅰ为特征的树突状细胞[35]。pDC表达Toll样受体(Toll-like receptor，TLR)7和TLR9，其接收到来自细菌或病毒的单链RNA或双链DNA后将启动下游的若干蛋白，包括Myd88、IRAK4等，最终形成包含干扰素调节因子7(interferon regulatory factor，IRF7)的复合体，而IRF7可直接调控IFN-Ⅰ的表达[36-39]。值得注意的是，IFN-Ⅰ的表达正反馈作用于细胞表面的IFN-Ⅰ受体，促进IRF7的表达，进一步增加IFN-Ⅰ的分泌，这种正反馈机制导致相关自身免疫性疾病的发生[38, 40]。
研究表明，pDC参与了Ⅰ型AIP与IgG4-RD的发病机制，其通过pDC-IFN-Ⅰ-IL-33轴实现对炎症过程的调控[41]。pDC通路的启动可能来自于中性粒细胞胞外杀菌网络(neutrophil extracellular trap，NET)和肠道菌群失调[42-43]。启动pDC上的TLR后，IFN-Ⅰ分泌增加，进一步促进IL-33的分泌，IL-33可诱导胰腺炎慢性纤维化炎症反应[41, 44]。将pDC耗竭及中和阻断IFN-Ⅰ-IL-33通路可有效抑制实验模型AIP的发展，提示此信号通路作为AIP潜在的治疗靶点具有可行性[45]。此外，pDC还可通过分泌B淋巴细胞激活因子(B-cell activating factor，BAFF)诱导B淋巴细胞分泌IgG4[42, 46]。pDC作为天然的免疫细胞，在Ⅰ型AIP发病机制中占据上游，通过启动pDC-IFN-Ⅰ-IL-33轴以及分泌BAFF参与通路激活，以pDC为治疗切入点的pDC耗竭疗法及通路阻断可提高AIP的治愈率，并降低其复发率。
2.2.2 巨噬细胞
AIP患者胰腺组织内可见M2巨噬细胞浸润[47]。类似于上文所述的pDC-IFN-Ⅰ-IL-33轴，M2巨噬细胞上的TLR7同样可被外界病毒或内源性RNA激活，促使细胞分泌IL-33，导致炎症和纤维化[48-49]。此外，分泌趋化因子CCL(C-C motif chemokine ligand, CCL)-18的M2巨噬细胞被发现具有重要作用。CCL-18具有参与胶原蛋白合成的功能，研究发现CCL-18在Ⅰ型AIP患者体内高表达，可能参与了IgG4-RD的组织纤维化进程，提示可将CCL-18作为表征疾病进程和严重程度的生物标志物[50-51]。针对以巨噬细胞为中心的信号通路进行检测和拮抗可能为临床诊疗Ⅰ型AIP的新思路，但仍需更多相关基础研究进行验证。
2.2.3 嗜碱性粒细胞
在自身免疫性疾病进展过程中，嗜碱性粒细胞将产生细胞因子并作为抗原呈递细胞参与免疫反应[52]。研究表明，在外源性抗原(如微生物)的刺激下，嗜碱性粒细胞上的TLR被激活，可促进IL-13和BAFF的分泌，作用于B淋巴细胞，增强IgG4的分泌，从而参与疾病进展[53-54]。此外，嗜碱性粒细胞也可通过分泌IL-4介导单核细胞向M2巨噬细胞转化，间接参与Ⅰ型AIP的组织纤维化过程[55]。
2.2.4 自身抗原
尽管疾病的特异性靶点尚未明晰，但IgG4-RD是一种全身受累性疾病，提示所涉及器官中存在共同靶抗原的可能。对于Ⅰ型AIP，自20世纪90年代以来，已经发现碳酸酐酶、纤溶酶原结合蛋白、乳铁蛋白、胰腺分泌胰蛋白酶抑制剂、淀粉酶、胰蛋白酶原、膜联蛋白A11、层粘连蛋白511、半乳糖凝集素3等自身抗原在其中发挥作用[13, 47, 56-57]。这些自身抗原对应的抗体在Ⅰ型AIP患者体内异常增高，参与了器官损伤和发病过程。众多自身抗原的发现解释了IgG4-RD全身受累的原因，也提示可早期通过对自身抗原相关基因的筛查发现Ⅰ型AIP发病的可能性，在临床上及时进行有针对性的评估和检查。
3. 小结与展望
综上所述，免疫失调是导致Ⅰ型AIP组织浸润、炎症和纤维化等临床症状的重要途径。以B淋巴细胞、浆母细胞为代表的体液免疫系统参与了Ⅰ型AIP的血清学症状改变，如IgG4升高；包括M2巨噬细胞、T淋巴细胞家族、B淋巴细胞在内的广泛免疫系统通过不同途径促进Ⅰ型AIP的组织纤维化进程；pDC、嗜碱性粒细胞等则在信号传导过程中发挥重要作用。虽然已证明免疫系统在Ⅰ型AIP发病机制中的广泛参与，但相关基础研究主要聚焦于单个细胞或分子的作用，而Ⅰ型AIP中代谢网络和信号转导网络尤其是各信号通路间的相互作用机制尚不明晰，仍需更多研究深入探索。此外，目前Ⅰ型AIP的激素类一线治疗药物存在副作用大、易复发等缺点，期待未来进一步揭示其发病机制，并针对Ⅰ型AIP免疫信号通路进行靶向药物开发，以使患者更大化受益。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突核心专家组 (按姓氏笔画排序)：总顾问：孙燕顾问：郑树，万德森组长：顾晋，汪建平外科组：组长：王锡山，汪建平，张苏展，顾晋，蔡三军；组员：丁克峰，孔大陆，王自强，王贵玉，王贵英，王振宁，兰平，许剑民，陈功，肖毅，张忠涛，房学东，赵任，贾宝庆，徐忠法，裴海平，潘志忠，燕锦；秘书：刘骞，练磊，彭亦凡内科组：组长：沈琳，徐瑞华，李进；组员：巴一，邓艳红，白春梅，白莉，刘天舒，刘云鹏，李健，张艳桥，周爱萍，徐建明，陶敏，袁响林，袁瑛，潘宏铭；秘书：王峰，王晰程放疗组：组长：金晶，章真；组员：王仁本；王维虎；朱远；朱莉；刘士新；李永恒；吴君心；张红雁；岳金波；高远红；蔡勇；秘书：夏凡；唐源病理组：组长：梁智勇；组员：孙燕，邹霜梅，金木兰，梁莉，盛伟琪，薛卫成；秘书：周炜洵影像组：组长：孙应实；组员：于韬，王屹，张晓燕，周智洋，董江宁；秘书：王娟；孙瑞佳秘书组：组长：王晰程，刘骞，彭亦凡；组员：王峰，王娟，孙瑞佳，周炜洵，练磊，夏凡，唐源 -
表 1 直肠癌MRI结构式报告
姓名 性别 年龄 影像号 病案号 检查日期 检查项目: 直肠MRI 临床诊断 肿瘤T分期 病变定位 腹膜反折 [ ]腹膜反折以上、未受累 [ ]腹膜反折以下、未受累 [ ]跨腹膜反折、未受累 [ ]腹膜反折受累 参照肿瘤下缘至肛直肠环(ARG)距离定位 [ ]上段直肠癌：10~15 cm [ ]中段直肠癌：5~10 cm [ ]下段直肠癌：＜5 cm 肿瘤下缘距肛直肠环距离___cm 大小测量 肿块型 斜轴位测量：___mm×___mm矢状位测量(纵径)：___mm 肠壁浸润型 斜轴位测量肠壁最厚：___mm矢状位测量(纵径)：___mm 病变环绕肠周径 ＜1/4周1/4~＜1/2周1/2~＜3/4周3/4~1周 肿瘤浸润程度描述T分期 T1：肿瘤侵犯至黏膜下层 T2：肿瘤侵犯固有肌层，但未穿透肌外膜 T3：肿瘤突破固有肌层外膜，到达直肠周围系膜脂肪内[ ]_mm T3a：肿瘤突破肌层＜5 mm T3b：肿瘤突破肌层5~10 mm T3c：肿瘤突破肌层＞10 mm T4a：肿瘤侵透腹膜或浆膜(上段直肠) T4b：肿瘤侵犯毗邻脏器 备注： 淋巴结N分期(需综合淋巴结边缘、形态、内部信号特征评价) [ ]直肠上动脉周围LN 可疑淋巴结数量： 最大短径： [ ]直肠系膜筋膜内LN 可疑淋巴结数量： 最大短径： [ ]髂内血管旁LN 可疑淋巴结数量： 最大短径： 侧方淋巴结 [ ]闭孔动脉旁LN 可疑淋巴结数量： 最大短径： [ ]髂内血管旁LN 可疑淋巴结数量： 最大短径： 备注： M分期 [ ]腹股沟LN 可疑淋巴结数量： 最大短径： 备注： 直肠系膜筋膜(MRF)状态 [ ]阳性：前、后、左、右 导致MRF阳性的原因：肿瘤、淋巴结、癌结节、阳性EMVI [ ]阴性 备注： 直肠壁外血管侵犯(EMVI) [ ]有：前、后、左、右 部位：参考肿瘤定位(上段、中段、下段) [ ]无 备注： 其他异常征象[ ]提示黏液腺癌可能 诊断意见：mrT_N_M_，MRF()，EMVI() 
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表 2 结肠癌CT结构式报告
姓名 性别 年龄 影像号： 检查日期： 检查项目: 结肠CT 临床诊断： 肿瘤位置 左半结肠[ ] 右半结肠[ ] 盲肠 [ ] 升结肠 [ ] 结肠肝曲 [ ] 横结肠 [ ] 结肠脾曲 [ ] 降结肠 [ ] 乙状结肠 [ ] 大小测量 肿块型 肿块大小：__mm×__mm 肠壁浸润型 肿瘤最厚层面：__mm 肿瘤侵犯腹膜后手术切缘(RSM，仅适用于升/降段) [ ] 肿瘤分期 侵犯至黏膜下层(T1) [ ] 肿瘤侵犯固有肌层，但未穿透固有肌层(T2) [ ] 肿瘤突破固有肌层(T3) < 5 mm [ ] 肿瘤突破固有肌层(T3)≥5 mm [ ] 肿瘤侵犯超出腹膜覆盖的表面(T4a) [ ] 侵犯邻近脏器(T4b) [ ] 淋巴结 区域可疑阳性淋巴结数目___最大短径___ 腹膜后可疑阳性淋巴结数目___最大短径___ 肠壁外血管侵犯(EMVI) 远处转移 肝脏转移 [ ] 肺部转移 左肺[ ] 右肺[ ] 腹膜种植转移 [ ] 其他转移病变 [ ] 其他异常征象 肿瘤穿孔 [ ] 肠梗阻 [ ] 诊断意见：ctT_ N_ M_，EMVI()
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表 3 肝转移瘤CT结构式报告
1.脂肪肝：有[ ] 无[ ] 2.肝转移瘤数目： 1~3个[ ] 4~7个[ ] 8个及以上[ ] 3.肝转移瘤大小：最大病灶___mm 位于肝脏___段 4.病灶分布： 尾叶 S1[ ] 左叶 S2[ ] S3[ ] S4[ ] 右叶 S5[ ] S6[ ] S7[ ] S8[ ] 5.与重要血管的关系： 门脉右支 主干 未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻[ ] 分界清楚[ ] 分支 未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻[ ] 分界清楚[ ] 门脉左支 主干 未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻[ ] 分界清楚[ ] 分支 未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻[ ] 分界清楚[ ] 肝右静脉 未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻[ ] 分界清楚[ ] 肝中静脉 未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻[ ] 分界清楚[ ] 肝左静脉 未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻[ ] 分界清楚[ ] 下腔静脉 未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻[ ] 分界清楚[ ] 6.肝门区淋巴结：有[ ] 无[ ] 最大LN大小____mm × ____mm 7.血管变异起源： 肝左动脉：肝固有动脉[ ] 胃左动脉[ ] 肝右动脉：肝固有动脉[ ] 肠系膜上动脉[ ] 肝总动脉：腹腔干[ ] 肠系膜上动脉[ ] 腹主动脉[ ] 8.不确定转移灶：无[ ] 有[ ] 9.不确定转移灶位置分布： 尾叶 S1[ ] 左叶 S2[ ] S3[ ] S4[ ] 右叶 S5[ ] S6[ ] S7[ ] S8[ ] 建议：对于CT显示＜10 mm的病灶，除具有典型转移瘤表现时纳入转移灶，其他情况建议纳入不确定转移灶，进一步行肝脏增强MRI进行判断。 10.其他
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表 4 肝转移瘤MRI结构式报告(仅适用于腹部增强MRI考虑肝转移的病例；肝转移治疗后病例不适用)
1.肝转移瘤数目： 1~3个[ ] 4~7个[ ] 8个及以上[ ] 2.肝转移瘤大小：最大病灶____mm位于肝脏____段 3.病灶分布： 尾叶 S1[ ] 左叶 S2[ ] S3[ ] S4[ ] 右叶 S5[ ] S6[ ] S7[ ] S8[ ] 4.与重要血管的关系： 门脉右支 主干 未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻[ ] 分界清楚[ ] 分支 未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻[ ] 分界清楚[ ] 门脉左支 主干 未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻[ ] 分界清楚[ ] 分支 未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻[ ] 分界清楚[ ] 肝右静脉 未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻[ ] 分界清楚[ ] 肝中静脉 未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻[ ] 分界清楚[ ] 肝左静脉 未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻[ ] 分界清楚[ ] 下腔静脉 未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻[ ] 分界清楚[ ] 5.肝门区淋巴结：有[ ] 无[ ] 最大LN大小____mm ×____mm 6.血管变异起源： 肝左动脉：肝固有动脉[ ] 胃左动脉[ ] 肝右动脉：肝固有动脉[ ] 肠系膜上动脉[ ] 肝总动脉：腹腔干[ ] 肠系膜上动脉[ ] 腹主动脉[ ] 7.不确定转移灶：无[ ] 有[ ] 8.不确定转移灶位置分布： 尾叶 S1[ ] 左叶 S2[ ] S3[ ] S4[ ] 右叶 S5[ ] S6[ ] S7[ ] S8[ ] 建议：对于CT显示＜10 mm的病灶，除具有典型转移瘤表现时纳入转移灶，其他情况建议纳入不确定转移灶，进一步行肝脏增强MRI进行判断。 9.其他
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表 6 肿瘤退缩分级(TRG)[37]
分级 退缩程度 程度描述 0级 完全反应 无肿瘤细胞残留 1级 几乎完全反应 单个或少量小灶肿瘤细胞残留 2级 部分反应 肿瘤残留伴明显肿瘤退缩，但多于单个或少量小灶肿瘤细胞 3级 无退缩 广泛肿瘤残留，无明显肿瘤退缩 注：TRG评分仅限于原发肿瘤病灶；肿瘤细胞是指有活性的瘤细胞，不包括退变、坏死的瘤细胞；放疗或化疗后出现的无细胞的黏液湖，不是肿瘤残留
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表 7 结直肠内镜切除标本结构式报告(仅适用于完整的息肉或黏膜/肠壁切除标本)
姓名 性别 年龄 病理号 姓名 性别 年龄 病理号 病案号 送检部位 病案号 送检部位 标本大小 最大径：___cm另两径：___cm×___cm 组织学分级 □不能确定 息肉大小 最大径：___cm另两径：___cm×___cm □低级别(高、中分化) 息肉结构 □带蒂，蒂部长度___cm，直径___cm □高级别(低分化，未分化) □广基 肿瘤侵犯 □固有膜 息肉类型 □腺管状腺瘤 (浸润最深处) □黏膜肌层 □绒毛状腺瘤 □黏膜下层(＜1000 μm浸润) □绒毛腺管状腺瘤 □黏膜下层(＞1000 μm浸润) □传统锯齿状腺瘤 □固有肌层 □无蒂锯齿状息肉/腺瘤 深切缘(蒂部切缘) □不能评估 □错构瘤样息肉 □无浸润性癌累及，浸润性癌距切缘距离：___mm □其他： □浸润性癌累及 高级别上皮内瘤变 □无 黏膜切缘 □不能评估 □有 □无上皮内瘤变(异型增生) □有固有膜浸润(黏膜内癌) □可见腺瘤(低级别上皮内瘤变/异型增生) 浸润性癌(癌浸润黏膜下层) □无 □可见高级别上皮内瘤变(异型增生)或黏膜内癌 □有 □浸润性癌累及 浸润性癌大小 最大径：___cm另两径：___cm×___cm 肿瘤出芽 □低度(0~4个/20倍视野) 组织学分型 □腺癌，非特殊型 □中度(5~9个/20倍视野) □锯齿状腺癌 □高度(10个或以上/20倍视野) □黏瘤样腺癌 □不可评估 □微乳头状癌 脉管侵犯 □未见 □黏液腺癌 □微血管侵犯 □低黏附性癌 □淋巴管侵犯 □印戒细胞癌 □静脉侵犯 □髓样癌 □不确定 □腺鳞癌 错配修复蛋白免疫组化 MLH1( ) PMS2( ) □未分化癌，非特殊型 MSH2( ) MSH6( ) □癌伴肉瘤样成分 □不适用
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表 8 结直肠切除标本结构式报告
姓名 性别 年龄 病理号 姓名 性别 年龄 病理号 病案号 送检部位 病案号 送检部位 标本大小 长度: ___cm周径: ___cm □浸润性癌累及 肿瘤位置 距近侧断端___cm，距远侧断端___cm 远侧端切缘 □不能评估 大体类型 □隆起型 □无上皮内瘤变(异型增生) □溃疡型 □可见腺瘤(低级别上皮内瘤变或异型增生) □浸润型 □可见高级别上皮内瘤变(异型增生)或黏膜内癌 肿瘤大小 最大径: ___cm另两径: ___cm×___cm □浸润性癌累及 大体肿瘤穿孔 □可见 环周(放射状) □不适用 □未见 或系膜切缘 □不能评估 □不能确定 □无浸润性癌累及 组织学分型 □腺癌，非特殊型 □浸润性癌累及(肿瘤见于距切缘0~1 mm处) □锯齿状腺癌 治疗效果(新辅助 □无前期治疗 □腺瘤样腺癌 治疗后癌适用) □有治疗效果 □微乳头状腺癌 □无残存肿瘤(0级，完全退缩) □黏液腺癌 □中等退缩(1级，少许残存肿瘤) □低黏附性癌 □轻微退缩(2级) □印戒细胞癌 □未见明确反应(3级，反应不良) □髓样癌 □不明确 □腺鳞癌 肿瘤出芽 □低度(0~4个/20倍视野) □未分化癌，非特殊型 □中度(5~9个/20倍视野) □癌伴肉瘤样成分 □高度(10个或以上/20倍视野) 组织学分级 □不能确定 □不可评估 脉管侵犯 □未见 □低级别(高/中分化) □微血管侵犯 □高级别(低分化，未分化) □淋巴管侵犯 肿瘤侵犯 □不能评估 □静脉侵犯 (浸润最深处) □无原发肿瘤证据 □不确定 □无固有膜浸润 神经侵犯 □未见 □黏膜内癌，侵犯固有膜/ 黏膜肌层 □可见 □肿瘤侵犯黏膜下层 □不确定 □肿瘤侵犯固有肌层 淋巴结 □无淋巴结送检或未找到淋巴结 □肿瘤侵透固有肌层达浆膜下脂肪组织或无腹膜被覆的结肠周或直肠周软组织 □检查的淋巴结___枚 □受累的淋巴结___枚 □肿瘤穿透脏层腹膜(浆膜) (包括大体肠管通过肿瘤穿孔和肿瘤通过炎性区域连续浸润腹膜脏层表面) 淋巴结外肿瘤结节 □未见 □可见(数量：___) □不确定 □肿瘤粘连至其他器官或结构：___ 错配修复蛋白免疫组化 MLH1( ) PMS2( ) □肿瘤直接侵犯附近结构：___ MSH2( ) MSH6( ) 近侧端切缘 □不能评估 病理分期 □m(多个原发肿瘤) □无上皮内瘤变(异型增生) □r (复发性) □可见腺瘤(低级别上皮内瘤变或异型增生) □y(新辅助治疗后) □可见高级别上皮内瘤变(异型增生)或黏膜内癌 T___N___M___
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表 9 2017年第八版的结直肠癌TNM分期系统解剖分期和预后组别[38]
期别 T N M 0 Tis N0 M0 Ⅰ T1 N0 M0 T2 N0 M0 ⅡA T3 N0 M0 ⅡB T4a N0 M0 ⅡC T4b N0 M0 ⅢA T1~2 N1/N1c M0 T1 N2a M0 ⅢB T3~4a N1/N1c M0 T2~3 N2a M0 T1~2 N2b M0 ⅢC T4a N2a M0 T3~4a N2b M0 T4b N1~2 M0 ⅣA 任何T 任何N M1a ⅣB 任何T 任何N M1b ⅣC 任何T 任何N M1c
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表 10 Ⅱ~Ⅲ期直肠癌新辅助放化疗分层治疗推荐
复发危险度分层 处理方式 推荐级别 低危组，满足以下全部条件：中/高位cT3a/b；cN0/高位cN1；MRF(-)；EMVI(-) 直接行TME手术；TME手术质量评估；根据手术病理决定术后辅助治疗
如外科无把握做到高质量TME手术，行术前CRT联合延迟手术/ SCRT联合即刻手术推荐 中危组，MRF(-)且满足以下任一条或多条：低位cT3a/b，未累及肛提肌；cN1~2(无结外种植)；EMVI(-) 术前CRT联合延迟手术/SCRT联合即刻手术 推荐 高危组，MRF(-)且满足以下任一条或多条：cT3c/d或极低位，未累及肛提肌；cN1~2 (结外种植)；EMVI (+) 术前CRT /SCRT序贯化疗后延迟手术 推荐 极高危组，满足以下任一条或多条：MRF (+)；cT4；肛提肌受侵；侧方淋巴结(+) 术前CRT /SCRT序贯化疗后延迟手术/新辅助化疗序贯CRT后延迟手术/TNT模式 推荐 体弱及老年患者或不能耐受CRT的严重合并症患者 SCRT后延迟手术 推荐 手术保留肛门括约肌有困难、患者有强烈保肛意愿者 同步放化疗+序贯化疗/短程放疗+序贯化疗后，根据疗效评估决定手术/等待观察 推荐 TME：全直肠系膜切除术；MRF：直肠系膜筋膜；EMVI：肠壁外血管侵犯；CRT：长程同步放化疗；SCRT：短程放疗
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表 11 Ⅱ~Ⅲ期直肠癌辅助放化疗分层治疗推荐
复发危险度分层 处理方式 推荐级别 满足以下任一条件：低位T3~4N0；CRM+；pN+；肿瘤沉积(TDs)；神经浸润+TME质量差/直肠系膜缺损/无法评价TME手术质量 术后同步放化疗 推荐 满足以下全部条件：中高位T3~4aN0；CRM-；pN0；神经浸润且TME质量好/直肠系膜光滑完整 术后同步放化疗 不建议 TME：同表 10；CRM：环周切缘
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表 12 直肠癌临床完全缓解评判标准
项目 标准 直肠指诊 未触及明确肿物，肠壁柔软 内镜 未见明确肿瘤残存，原肿瘤区域可仅见黏膜白斑和(或毛细血管)扩张 盆腔MRI T2WI显示瘤床区域未见明确肿瘤信号且无可疑淋巴结；DWI b值为800~1 000时，无肿瘤高信号且ADC图无低信号
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