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摘要: 低度恶性肌纤维母细胞肉瘤(low-grade myofibroblastic sarcoma，LGMS)是一种极其罕见的肌成纤维细胞恶性肿瘤，好发于头颈部，口腔内常见于舌部，发生于颌骨的病例较少见，目前仅有12例报道。LGMS常发生于成年男性，儿童少见。本文报道1例罕见的下颌骨LGMS儿童病例，患儿病变累及下颌骨，行手术切除，组织病理学结果显示有梭形细胞增生并向周边横纹肌侵袭性生长；免疫组化结果显示Vimentin、Calponin、SMA和Actin呈阳性表达，支持其肌纤维母细胞和平滑肌分化的特点，诊断为LGMS。本文通过相关文献复习对颌骨LGMS的免疫学特点、病理学特征、治疗和预后进行讨论，以丰富临床医生对该病的认识，提高诊断水平。
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关键词:
- 低度恶性肌纤维母细胞肉瘤 /
- 下颌骨 /
- 颌骨 /
- 免疫组化
Abstract: Low-grade myofibroblastic sarcoma(LGMS) is an extremely rare malignant tumor of myofibroblastic cells that primarily affects the head and neck region. LGMS occurring in the oral cavity is commonly found on the tongue, and those occurring in the jawbone are less common, with only 12 reported cases to date. LGMS is often in adult males but rare in children. This report describes a rare case of LGMS in the mandible of a child who underwent surgical resection. Histopathological examination revealed spindle cell proliferation with invasive growth into surrounding skeletal muscle. Immunohistochemical staining showed positive expression of Vimentin, Calponin, SMA, and Actin, supporting myofibroblastic and smooth muscle differentiation of the tumor and the diagnosis of LGMS. This article, based on this case and relevant literature, discusses the immunological and pathological characteristics, treatment and prognosis of LGMS in the jawbone, in order to enrich clinicians' understanding and improve the diagnosis of this disease.-
Keywords:
- low-grade myofibroblastic sarcoma /
- mandible /
- jaw /
- immunohistochemistry
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低度恶性肌纤维母细胞肉瘤(low-grade myofibroblastic sarcoma，LGMS)是肌纤维母细胞恶性肿瘤中一种独特的间叶性肿瘤，由肌成纤维细胞组成，由于其罕见性和可塑性，LGMS一直存在争议[1]。正确识别肌纤维母细胞肿瘤是诊断肌纤维母细胞病变的基础[2]。因此，需通过组织病理学和免疫组化等手段将LGMS与其他梭形细胞肿瘤进行鉴别[3]。LGMS好发于头颈部，口腔内常见于舌部，较少发生于颌骨，目前为止，仅有12例发生于颌骨的报道；且LGMS常发生于成年男性，儿童少见。本文报道1例下颌骨LGMS儿童病例，并通过相关文献复习对颌骨LGMS的免疫学特点、病理学特征和治疗方案进行讨论，以丰富临床医生对该病的认识，提高诊断水平。
1. 病例资料
患儿男性，10岁，因颏下包块未愈1年余入院。有约15个月的颏部渐进性病变史：患儿于2019年11月不慎摔伤下巴致颏部鼓起包块，质地柔软后逐渐变硬；先后于当地医院行CT、超声检查，但未行进一步处理，直至2021年2月于南昌大学第一附属医院口腔颌面外科就诊。临床检查发现下颌下缘偏右侧颏部隆起，表面无红肿、质硬、无活动度、无按压痛。影像学检查示右侧颏下明显骨质增生。患儿无既往史，家族史、个人史无特殊。
患儿全身麻醉后，沿包膜完全剥离肿物(大小约2.5 cm×3.0 cm)，随后用磨钻磨平邻近突出骨质。肉眼可见肿物呈圆形，质硬、光滑、边界清楚、切面呈灰白色(图 1A)。术后病理结果示梭形细胞增生，呈束状或席纹状排列，并向周边横纹肌内侵袭性生长。细胞核呈长梭形或卵圆形，核染色质淡，易见小核仁，可见病理性核分裂散布(5~6/10HPF)(图 1B)。间质中薄壁血管丰富，部分可见红细胞外渗及片状出血，少许慢性炎症细胞浸润。部分肿瘤组织胶原化明显，并可见小灶骨化。免疫组化结果示：Vimentin(+)、SMA (+)、Desmin(少许+)、Calponin(+)、CD10(+)、Ki-67指数(5%+)、Actin(少许+)、S-100(散+)、CD34(-)(图 1C~1F)。USP6基因重排检测结果为阴性。综合考虑诊断为LGMS。
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图 1 患儿术后病理诊断符合下颌低度恶性肌纤维母细胞肉瘤A.切除肿物大体观；B.肿瘤细胞呈长梭形，HE染色(×100)可见核分裂象；C.Vimentin染色(+)；D.Desmin染色(+)；E.SMA染色(+)；F.Calponin染色(+)手术切除肿瘤后未对患儿行放、化疗等辅助治疗，术后半年复查CT见下颌下缘光滑，未见肿瘤残余及复发；术后1.5年复查未见肿瘤复发(图 2)。
2. 讨论
2.1 颌骨LGMS的临床表现
LGMS是一种低度恶性间充质肿瘤，其临床特征倾向于良性病变。多数情况下，患者表现为无痛性肿胀或肿块扩大，病程相对缓慢[4]。LGMS好发于头颈部，口腔内常见于舌部，发生于颌骨的病例较少见。在现有报道中，仅13例LGMS发生于颌骨(包括本文报道的1例)，其中发生于上颌骨5例、下颌骨8例，患者平均年龄为28.3岁(范围1~67岁)，男性患病率(61.5%，8/13)显著高于女性(38.5%, 5/13)(表 1)。
表 1 13例颌骨LGMS患者临床资料病例 发表年份(年) 第一作者 性别 年龄(岁) 病变部位 治疗方案 随访结果 1 2001 Bisceglia[5] 男 24 上颌骨 扩大切除术 术后40个月无复发 2 2005 仇晓菲[6] 女 31 上颌骨 局部切除术 术后5个月复发 3 2009 Niedzielska[7] 男 54 下颌骨 局部切除术 － 4 2009 Demarosi[8] 男 51 下颌骨 扩大切除术 术后12个月无复发 5 2011 雷丽[9] 女 67 上颌骨 扩大切除术 － 6 2014 Qiu[10] 男 45 上颌骨 扩大切除术 术后30个月无复发 7 2014 Qiu[10] 女 29 上颌骨 局部扩大切除术 术后6个月复发 8 2016 Yu[11] 女 8 下颌骨 扩大切除术，放疗 术后6个月复发，24个月死亡 9 2016 Cai[12] 男 31 下颌骨 局部扩大切除术，放疗 术后18个月无复发 10 2019 Miyazaki[13] 男 1 下颌骨 化疗，局部切除术，放化疗 术后144个月无复发 11 2021 Jayasooriya[14] 女 7 下颌骨 局部扩大切除术 术后12个月无复发 12 2022 Emanuelli[15] 男 11 下颌骨 扩大切除术 术后6个月无复发 13 2023 蓝育明 男 10 下颌骨 局部切除术 术后18个月无复发 注：病例13为本文报道病例；LGMS: 低度恶性肌纤维母细胞肉瘤；-：未提及 2.2 颌骨LGMS的免疫学特征
LGMS的免疫学特征与肌成纤维细胞相似，肌成纤维细胞由成纤维细胞发育而来，并在仅由Vimentin构成的细胞骨架中表达肌源性蛋白[16]。因此，Vimentin的表达至少与一个肌源性生物标志物有关，如LGMS中的肌肉特异性肌动蛋白(muscle-specific actin，MSA)、SMA/α-SMA[3, 17]。此外，Fibronectin的阳性染色代表肌成纤维细胞中的纤维结构[2, 17]。即LGMS通常对Vimentin、SMA/α-SMA、MSA、Fibronectin呈强阳性反应。由于肌成纤维细胞通常呈现出与成纤维细胞的共同特征，因此，LGMS对Desmin、Calponin和Actin呈免疫阳性反应[18]。
13例颌骨LGMS病例的免疫组化结果提示：10例Vimentin表达均呈阳性；9例使用SMA作为肌源性标记，4例使用SMA联合MSA作为肌源性标记；仅3例进行了Fibronectin染色，结果均呈阳性；Desmin阳性表达率为28.5%(2/7)；Calponin、Actin阳性表达率为100%(2/2)(表 2)。本文报道的病例中，SMA、Vimentin、Calponin、Actin均呈阳性表达，与文献报道一致。
表 2 13例颌骨LGMS患者免疫组化结果病例 Vimentin SMA/α-SMA MSA Fibronectin Desmin Calponin Actin Cytokeratin h-caldesmon S-100 CD34 CD10 1 + + + 2 + + 3 + + - + + - - 4 + + - - - 5 + + - - 6 + + + 7 + + + + - 8 + + - - - 9 + + + + - 10 + + + - - 11 + + - - - 12 + - - - 13 + + + + + + - + MSA：肌肉特异性肌动蛋白；Fibronectin：纤维连接蛋白；Actin：肌动蛋白；Cytokeratin：细胞角蛋白；h-caldesmon：重型钙调蛋白结合蛋白；S-100：钙蛋白家族；CD34：血管内皮细胞标志蛋白；CD10：锌依赖金属蛋白酶；Vimentin、SMA、Desmin、Calponin：同图 1；LGMS: 同表 1 肌成纤维细胞与平滑肌细胞、成纤维细胞具有共同的免疫学特征，因此LGMS与平滑肌肉瘤、纤维肉瘤和纤维瘤难以区分。由于LGMS完全缺乏对h-caldesmon的表达，因此LGMS与平滑肌肉瘤可通过h-caldesmon是否表达进行鉴别[19]。此外，纤维肉瘤对于Fibronectin、SMA和Calponin的表达呈阴性[20]，而纤维瘤病仅对Vimentin表达呈阳性[21]。
炎症性肌纤维母细胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor，IMT)在形态学及生物学行为方面与LGMS相似[22]，但IMT对间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)和细胞角蛋白(cytokeratin，CK)呈阳性表达，而LGMS对这两种蛋白均呈阴性表达，有助于二者的区分[2, 23]。在已报道的所有病例中ALK蛋白均未被提及，而CK均为阴性，支持其恶性肌纤维母细胞起源。
CD10蛋白在LGMS相关报道中较少被提及，仅本例报道呈阳性。S-100通常在LGMS中不表达，而在恶性周围神经鞘肿瘤和神经鞘瘤中高度表达[24]，但在本病例中发现S-100呈散在阳性表达，目前无法判断S-100呈阳性表达在颌骨LGMS中的诊断价值。
2.3 颌骨LGMS的病理学特征
一般来说，LGMS的诊断不能仅依靠免疫组化结果，还需结合组织病理学特征综合判断。LGMS的组织病理学特征通常表现为：由细长的梭形细胞组成，细胞核呈梭形、细长和波状，具有轻度核多形性和低有丝分裂率(1~6/10HPF)，肿瘤细胞呈片状交错束或网状排列，胞浆嗜酸性，少量炎性淋巴细胞和浆细胞浸润；间质组织由透明化的胶原纤维组成，无坏死[3]。
根据组织病理学特点，LGMS可与多种恶性或良性病变进行鉴别诊断，包括纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、IMT、结节性筋膜炎和纤维瘤[25]。纤维肉瘤的病理学特征为梭形细胞呈人字形束状结构，细胞核细长、锥形，细胞质稀少[26]。平滑肌肉瘤的特征是交替的细胞束，有明显的细胞学多形性，且其具有清晰的推进边缘，显示纵向纤维状细胞质和雪茄状泡状核，并伴有旁核空泡化[26]。LGMS易与IMT混淆，然而在显微镜下，IMT显示出大量的淋巴细胞和浆细胞浸润，而LGMS仅有少量炎性细胞浸润[25]。结节性筋膜炎与LGMS相比，细胞少且分布不均匀，镜下可见细胞性、黏液性和纤维性区域的异质性外观[27]。纤维瘤病的特点是成纤维细胞和肌成纤维细胞平行排列，但细胞多形性和细胞核异型性缺失[28]。
2.4 颌骨LGMS的治疗及预后
LGMS具有局部复发倾向，有文献报道口腔颌面部LGMS复发率达38.2%[29]。尽管目前尚无针对该肿瘤的标准治疗方法，但手术切除是LGMS以及所有其他类型肉瘤的最佳治疗方法[30]。在目前仅有的13例颌骨LGMS报道中，其中3例复发(23%，3/13)。在10例仅接受手术治疗的患者中，其中2例(15.38%，2/10)复发；在3例接受手术治疗联合放疗的患者中，其中1例复发并且死亡，原因可能为该患者年龄偏小，复发后未再次行手术治疗，仅接受了放射治疗，虽然在治疗前期抑制了肿瘤生长，但在治疗后6个月再次复发。由此可见，单纯放疗可以抑制肿瘤生长，但无法清除肿瘤细胞[31]。因此，笔者认为对于手术无法完全切除的LGMS患者，可以考虑增加放射治疗以延长生存期。
综上，LGMS是一种罕见肿瘤，诊断具有挑战性。本文报道了1例下颌骨LGMS儿童病例的诊疗经过，通过文献复习，总结了颌骨LGMS的临床表现、免疫学特点、病理学特征、治疗和预后。分析其免疫学特征和病理学特点对于确定肌纤维母细胞组织病变和排除其他类似病变是必要的，同时，早期识别LGMS以及积极的多模式治疗可显著降低其复发率，提高患者生存率。
作者贡献：蓝育明负责资料收集及论文撰写；王芳负责文献整理及论文修订；章杰负责论文审校。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突注：本研究发表已获得患儿家属知情同意。 -
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图 1 患儿术后病理诊断符合下颌低度恶性肌纤维母细胞肉瘤
A.切除肿物大体观；B.肿瘤细胞呈长梭形，HE染色(×100)可见核分裂象；C.Vimentin染色(+)；D.Desmin染色(+)；E.SMA染色(+)；F.Calponin染色(+)
表 1 13例颌骨LGMS患者临床资料
病例 发表年份(年) 第一作者 性别 年龄(岁) 病变部位 治疗方案 随访结果 1 2001 Bisceglia[5] 男 24 上颌骨 扩大切除术 术后40个月无复发 2 2005 仇晓菲[6] 女 31 上颌骨 局部切除术 术后5个月复发 3 2009 Niedzielska[7] 男 54 下颌骨 局部切除术 － 4 2009 Demarosi[8] 男 51 下颌骨 扩大切除术 术后12个月无复发 5 2011 雷丽[9] 女 67 上颌骨 扩大切除术 － 6 2014 Qiu[10] 男 45 上颌骨 扩大切除术 术后30个月无复发 7 2014 Qiu[10] 女 29 上颌骨 局部扩大切除术 术后6个月复发 8 2016 Yu[11] 女 8 下颌骨 扩大切除术，放疗 术后6个月复发，24个月死亡 9 2016 Cai[12] 男 31 下颌骨 局部扩大切除术，放疗 术后18个月无复发 10 2019 Miyazaki[13] 男 1 下颌骨 化疗，局部切除术，放化疗 术后144个月无复发 11 2021 Jayasooriya[14] 女 7 下颌骨 局部扩大切除术 术后12个月无复发 12 2022 Emanuelli[15] 男 11 下颌骨 扩大切除术 术后6个月无复发 13 2023 蓝育明 男 10 下颌骨 局部切除术 术后18个月无复发 注：病例13为本文报道病例；LGMS: 低度恶性肌纤维母细胞肉瘤；-：未提及 
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表 2 13例颌骨LGMS患者免疫组化结果
病例 Vimentin SMA/α-SMA MSA Fibronectin Desmin Calponin Actin Cytokeratin h-caldesmon S-100 CD34 CD10 1 + + + 2 + + 3 + + - + + - - 4 + + - - - 5 + + - - 6 + + + 7 + + + + - 8 + + - - - 9 + + + + - 10 + + + - - 11 + + - - - 12 + - - - 13 + + + + + + - + MSA：肌肉特异性肌动蛋白；Fibronectin：纤维连接蛋白；Actin：肌动蛋白；Cytokeratin：细胞角蛋白；h-caldesmon：重型钙调蛋白结合蛋白；S-100：钙蛋白家族；CD34：血管内皮细胞标志蛋白；CD10：锌依赖金属蛋白酶；Vimentin、SMA、Desmin、Calponin：同图 1；LGMS: 同表 1
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