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Exploration and Application of Microsurgical Training in Young Neurosurgeons at Peking Union Medical College Hospital
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摘要: 显微操作技术是神经外科医师的必备技能，对术者的手眼协调及精细操作能力均提出了极高要求，故对临床经验尚不丰富的青年医师进行系统化显微操作技能培训势在必行，但目前国内尚缺乏统一的培训方案。北京协和医院神经外科基于临床需求，探索性制定了一体化、沉浸式、高强度的神经外科显微操作技能培训班，涵盖了显微操作器械使用及纱布孔缝合、人工血管吻合、翅中动脉吻合、显微磨钻使用等与临床实践密切相关的培训课程。自2022年3月以来，6期共12名学员完成了培训并均通过考核，且其中4名学员获得显微操作主刀医师的认可。初步数据表明该培训班对快速提升青年神经外科医师的显微操作技术具有一定帮助，为后续开展显微操作技术相关培训提供了参考。Abstract: Microsurgical technique is essential for neurosurgeons, which demands good hand-eye coordination and fine motor skills. It is therefore necessary to provide systematic microsurgical training for young doctors with limited clinical experience. However, there is currently a lack of unified training programs in China. Based on clinical needs, the Neurosurgery Department of Peking Union Medical College Hospital has developed an integrated, immersive, and high-intensity microsurgical training course that covers training closely related to clinical practice, such as the use of microsurgical instruments, suture of gauze holes, anastomosis of artificial blood vessels, anastomosis of middle cerebral artery, and the use of micro drills. Since March 2022, six training sessions have been completed with a total of 12 trainees, and all have passed the assessment. Four of them have been recognized as microsurgical main surgeons. Preliminary data shows that this training course has helped to improve the microsurgical skills of young neurosurgeons, providing a reference for future microsurgical training programs.
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B型链球菌(group B streptococcus, GBS)是定植于人类下消化道及泌尿生殖道的条件致病菌, 为女性生殖道常见病原微生物, 妊娠期体内雌激素和孕激素水平升高、糖原含量增加、阴道PH值改变引起菌群失调等因素使GBS异常增殖, 是GBS感染的高危因素[1]。孕期GBS定植可引发产妇发生胎膜早破、绒毛膜炎、子宫内膜炎、败血症、泌尿道感染、化脓性关节炎, 并可导致孕晚期流产、早产、死胎、胎儿发育不良、新生儿脑膜炎、肺炎和败血症等严重后果[1]。新生儿GBS感染多经母体垂直传播, 可造成严重并发症, 预后差, 死亡率高, 故GBS感染的预防和早期诊断十分重要。
由于多数孕妇为带菌状态, 并无临床表现, 因此预防GBS感染的主要措施是常规筛查所有孕晚期妇女阴道GBS定植状况, 对筛查结果阳性的孕妇在分娩时使用抗生素, 以阻断GBS垂直传播, 减少产后感染发生, 同时对新生儿进行预防性治疗。细菌培养和鉴定是明确GBS定植或感染的基本手段, 试子培养阳性是临床判定GBS感染的金标准[1-2], 也是目前我国广泛采用的筛查手段, 但单纯阴道取材及培养影响了GBS的检出率, 迫切需要一种检出率更高的筛查方法, 本研究针对孕晚期GBS筛查, 比较传统阴道拭子培养法和阴道直肠拭子Lim次代接种法的检出率和假阴性率。
1. 材料与方法
1.1 研究对象
选取2014年12月至2015年8月在北京协和医院产科门诊接受产前检查的妊娠35~37周孕妇, 平均年龄(32.4±3.8)岁, 孕周均经末次月经及孕早中期B超核对校正。取材及研究均经孕妇本人知情同意。
1.2 培养及鉴定
1.2.1 取材
所有研究对象同时接受以下两种筛查方法, 无需阴道窥器, 传统阴道拭子培养法将无菌棉试子放入阴道下1/3旋转1周取分泌物后放入无菌管送检, 阴道直肠拭子Lim次代接种法先将无菌棉试子放入阴道下1/3旋转, 取出后蘸取肛周分泌物, 放入无菌管送检。取材后将棉拭子放入无营养转运介质于室温或冷藏条件下运送标本, 于24 h内完成接种工作。
1.2.2 阴道拭子血平皿培养法
拭子取阴道下段分泌物后直接接种血平皿, 接种后置于5% CO2、35 ℃孵育箱, 孵育2 d观察菌落生长情况, 如有菌落生长则作鉴定。
1.2.3 阴道直肠拭子Lim次代接种法
同一棉拭子先后取阴道下段及肛周分泌物, 同时接种于血平皿及含10 μg/ml粘菌素的Lim肉汤行双重培养。接种后将血平皿置于5% CO2、35 ℃孵育箱, 肉汤培养基置于35 ℃空气孵育箱。18~24 h后观察血平皿菌落生长情况, 若血平皿中有菌落生长则立即鉴定和报告; 若无菌落生长, 则将过夜培养的Lim肉汤在血平皿中次代接种, 分区划线, 置于5% CO2、35 ℃孵育箱孵育48 h。若48 h后次代培养仍无菌落生长则报告“B族链球菌培养阴性”, 48 h内次代培养阳性则作鉴定及报告。
1.2.4 GBS鉴定
菌落富集后鉴定GBS阳性需同时满足以下标准: (1)革兰阳性球菌; (2)菌落较A族链球菌大, β溶血环窄, 亦可有不溶血GBS; (3)对杆菌肽、复方新诺明耐药; (4)触酶试验阴性; (5) CAMP试验阳性; (6)马尿酸盐试验阳性; (7)链球菌乳胶凝集试剂盒确证阳性或MOLDI-TOF-MS法快速鉴定阳性。
1.2.5 判定标准
上述两种检测方法中任何一种阳性即判定为结果阳性。进一步比较两种检测方法的阳性率、检出率和假阴性率。
1.3 统计学方法
记录两种筛查方法的阳性及假阴性检出数(阳性总数-该方法阳性数), 计算得出检出率(该方法阳性数/阳性总数)和假阴性率(该方法假阴性数/阳性总数), 采用配对卡方检验分析两种方法的阳性检出率和假阳性率, P＜0.05判定为差异有统计学意义。
2. 结果
共筛查1371名孕妇, 筛查结果阳性共110例, 阳性率为8.0%(110/1371), 其中阴道拭子培养法筛查结果阳性者46例, 阳性率3.4%(46/1371), 检出率41.8%(46/110), 假阴性率58.2%(64/110);阴道直肠试子Lim次代接种培养法筛查阳性者88例, 阳性率6.4%(88/1371), 检出率80.0%(88/110), 是阴道拭子培养法的1.9倍, 假阴性率20.0%(22/110) (表 1)。两种筛查结果均为阳性者24例。
表 1 两种孕晚期阴道B族链球菌检测方法比较[%(n/N)]筛查方法 阳性率 检出率 假阴性率 阴道试子培养法 3.4(46/1371) 41.8(46/110) 58.2(64/110) 阴道直肠试子Lim次代接种培养法 6.4(88/1371) 80.0(88/110) * 20.0(22/110) * 与阴道拭子培养法相比, *χ2=38.031, P＜0.01 两种方法的检出率、假阴性率差异有统计学意义(χ2=38.031, P＜0.01), 阴道直肠拭子Lim次代接种法对阴道GBS定植筛查的检出率显著高于阴道拭子培养法。
3. 讨论
晚孕期妇女同时接受阴道试子培养法和阴道直肠试子Lim次代接种法筛查阴道GBS定植情况, 结果显示阴道直肠试子法的检出率显著高于阴道试子法, 假阴性率更低。
美国疾病预防控制中心针对孕期GBS定植的预防指南明确指出, 阴道下段及直肠试子培养法比阴道或宫颈试子培养法的检查率更高[1]。Platt等[3]对651例孕妇进行GBS筛查发现, 阴道直肠拭子Lim次代接种培养法检出率高达97.8%, 是单纯阴道试子培养检出率的3倍, 选择性增菌培养较直接接种法的阳性率要高1倍, 与本文结论一致。实时PCR技术是GBS筛查的一种新方法, 其敏感度和特异度与标准细菌培养法的一致性较好[4-6], 且可在4 h内获取结果, 为产妇及早产或胎膜早破孕妇快速提供检测结果[4-6], 但由于PCR检测的是GBS核酸成分, 无法判断细菌活性及繁殖力, 因此不能作为临床筛查GBS的金标准。尽管GBS培养耗时且阳性率低、培养要求高, 但由于可以获得纯培养物进行药敏试验及分型, 故细菌培养仍是美国疾病预防控制中心推荐的GBS筛查方法。多点采样及特殊培养基次代接种可有效提高筛查阳性率, 降低假阴性率, 加强围产期GBS定植的检出和预防性治疗。
妊娠期妇女阴道GBS定植率因地域、人群、社会经济状况等因素不同而有所变化, 其检出率亦受多种因素影响, 如取材部位、孕周、检测方法等。由于GBS筛查方法、试剂、诊断标准尚不统一, 因此有关围产期GBS定植率的结果存在较大差异。土耳其1项对215名孕妇和285名非孕妇的研究显示, GBS定植率为13.6%(68/500), 其中孕妇为9.8%(21/215), 非孕妇为16.5%(47/285) [2]。来自英国的1项研究显示, 围产期妇女GBS阳性率为3.3%[3]。Tsolia等[4]对希腊1014名孕妇的筛查结果显示, GBS定植率为6.6%。一篇对来自13个国家、24 093名妇女、共计21项研究的综述[6]显示, GBS阴道定植率为6.5%~36.0%, 其中东欧地区为19.7~29.3%, 西欧地区为11.0~21.0%, 斯堪的那维亚半岛为24.3~36.0%, 南欧地区为3.8~21.2%。我国GBS定植率为3.5%~32.4%[5-14], 本研究显示1371名孕妇中110例筛查阳性, 定植率为8.0%。
目前常用的阴试子培养具有取材培养程序及制备简单、无需增菌、相对快速、价格低廉等优点, 但检出率低、假阴性率高。而阴道直肠试子多点采样并选择Lim培养基增菌培养, 虽然增加了采样位点和增菌环节, 但检出率提高1倍。为避免不良妊娠结局, 降低围产期感染, 提高筛查敏感度和检出率仍是当前GBS筛查的主要目标。
本研究显示, 两种筛查方法互为补充, 联合应用可进一步提高检出率。条件允许的情况下, 可同时采用两种方法筛查, 提高检出率, 防止漏诊。普通阴道试子血平皿接种未进行细菌扩增, 如结果呈现阳性, 可能与菌量多、增生活跃、致病性强有关, 应引起重视, 及时采取恰当的治疗方案, 定期复查。两种方法联合筛查的成本较前倍增, 需根据所在地区经济条件和实验室条件开展, 制定具体的筛查策略。
本研究为单中心数据, 样本量不够大。筛查结果阳性的孕妇均接受预防性治疗, 新生儿中未发生GBS血培养阳性败血症, 遗憾的是本研究组未对正常新生儿及孕产妇孕期结局进行随访, 尽管存在理论可能, 仍无法得出新的筛查策略是否有助于减少孕产妇及新生儿感染发生的确切结论。GBS定植与早产和胎膜早破的关系目前仍存争议[15], 未来需结合新生儿感染的大样本临床数据分析, 探究GBS阴道感染、检出、干预措施与新生儿感染及不良妊娠结局的相关性。不同GBS亚型的人群分布与毒力也各不相同, 在7种GBS血清型中, Ⅲ型因含脂磷壁酸和神经氨酸酶最多而毒力最强。西方国家中GBS Ⅲ型是主要致病菌, 而发展中国家Ⅰb、Ⅰc和Ⅱ型为主要致病菌[16]。需进一步探讨我国GBS亚型的分布及高致病亚型, 减少由围产期GBS定植及感染带来的母婴严重并发症及不良临床结局。
GBS定植和感染在围产期感染中占重要位置, 可导致多种不良妊娠结局。美国疾病预防与控制中心发布的GBS筛查和处理指南对减少围产期GBS感染的发生及危害起到很大指导作用。我国自20世纪90年代开始围产期GBS感染的研究工作, 但缺乏大样本、多中心研究, 缺乏GBS感染率及新生儿结局影响的数据, 缺乏GBS筛查及防治的统一方法。本研究初步比较传统阴道试子培养法及更有针对性的阴道直肠试子Lim次代接种法, 明确了后者对GBS筛查的优势, 希望后续可以进行更大样本的多中心研究, 制定适合我国国情的GBS筛查指南, 提高GBS筛查力度, 进一步减少新生儿感染。
作者贡献：郭晓鹏、张笑负责北京协和医院神经外科显微操作培训班的设计方案及实施细则，参与项目实施的全过程，并撰写论文；邢浩、王世帅对培训班提出改进意见并负责数据收集；姚勇、魏俊吉、马文斌负责培训方案审核；王裕、高俊负责培训项目的整体监督、研究指导及论文修订。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
表 1 培训班课程设置及教学目标
课程 主要内容 教学目标 第一部分 显微培训体系的整体理论教学和显微操作初体验 (1)了解神经外科显微操作培训的目的、背景、国内外发展现状，本次培训班的具体训练内容、方法及各项操作的重要关注点及最终考核要求
(2)初步体验显微镜下器械操作，尝试完成一次翅中动脉吻合
(3)了解每位学员的显微操作能力，明确学员参加第二部分纵向培训的意愿第二部分
课程一显微操作器械识别、使用及纱布孔缝合 (1)熟识各式显微操作器械，可在显微镜下熟练完成持针器持针、显微镊调针、器械打结、显微剪刀剪线等操作，纱布孔可由针尖精确定位并完成穿入、穿出操作
(2)完成10对纱布孔的选孔、对合及引线，要求进针-出针的间距为4个纱布孔
(3)对穿好线的10对纱布孔完成器械打结，其中至少应包括2个方结、2个滑结及2个外科结，要求每个线结均为有效结，不能被轻易松解
(4)引线、打结、剪线时间应＜3 min/个，总时间＜30 min第二部分
课程二人工血管吻合 (1)采用“6针法”完成显微人工血管的对位缝合(于管壁横切面0-2-4-6-8-10点钟方向完成缝合)
(2)完成2根内径为2 mm、2根内径为1 mm人工血管的吻合
(3)进行人工血管的吻合效果检查，向两侧牵拉吻合口无镜下可见缺口
(4)1根内径为2 mm人工血管的吻合时间应＜20 min，1根内径为1 mm人工血管的吻合时间应＜30 min第二部分
课程三翅中动脉吻合 (1)10 min内完成翅中动脉的寻找、识别及血管外膜的剥离清理
(2)采用“6针法”完成翅中动脉的端-端对位吻合
(3)可成功完成3次翅中动脉的端-端对位吻合
(4)20 min内完成翅中动脉的“6针法”缝合，要求针距及边距正确，血管吻合口轻微外翻状态
(5)亚甲蓝注射液经血管一侧注射后，可顺利通过吻合口且无渗出第二部分
课程四显微磨钻使用 (1)熟知显微磨钻的工作原理，掌握其镜下把持、调速的方法
(2)按照图案(包括三角形、梯形及五角星，最大径＜2 cm)，应用磨钻在显微镜下将生鸡蛋壳打磨至壳膜层
(3)五角星图案打磨完成时间应＜30 min
(4)打磨完成后，可见鸡蛋壳膜内的深灰色蛋清液且未造成壳膜破损及蛋液外溢
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表 2 12名学员培训后的考核结果
序号 性别 年龄(岁) 培养方式 达到考核标准所需的训练时间(h) 课程外操作训练时间(h) 得到显微操作主刀医师认可 课程一 课程二 课程三 课程四 总时间 1 男 31 临床医学博士后 2.0 3.0 4.0 2.0 11.0 98.0 是 2 男 31 临床医学博士后 1.0 1.0 2.0 1.0 5.0 6.0 否 3 女 27 临床医学博士后 2.0 1.0 3.0 2.0 8.0 18.0 否 4 男 34 临床型博士研究生 1.0 2.0 4.0 2.0 9.0 126.0 是 5 男 30 临床型博士研究生 1.5 2.5 3.0 1.0 8.0 5.0 否 6 男 27 临床型博士研究生 1.0 1.0 1.0 1.0 4.0 6.0 否 7 女 25 临床医学八年制 2.0 1.5 2.5 1.0 7.0 12.0 否 8 女 26 临床医学八年制 1.0 1.5 3.5 2.0 8.0 18.0 否 9 男 25 临床型硕士研究生 1.5 3.0 3.0 1.0 8.5 6.0 否 10 女 24 临床型硕士研究生 1.5 2.0 2.5 2.0 8.0 48.0 是 11 男 25 临床型硕士研究生 1.0 2.5 2.5 1.0 7.0 5.0 否 12 男 24 临床型硕士研究生 1.5 1.0 2.0 1.0 5.5 45.0 是
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