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Clinical Features and Risk Factors of Kawasaki Disease Complicated with Deep Neck Space Involvement: A Summary of 38 Cases
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摘要:目的 对川崎病(Kawasaki disease, KD)合并颈深间隙受累(deep neck space involvement, DNSI)患儿的临床资料进行总结, 并分析KD患儿合并DNSI的危险因素。方法 本研究为病例对照研究。研究对象为2018年1月—2020年12月深圳市儿童医院风湿免疫科住院治疗的KD合并DNSI患儿(DNSI组)及采用系统抽样法按1∶7比例选取的该时间段内单纯KD患儿(对照组)。比较两组临床资料差异, 采用多因素Logistic回归法分析KD患儿合并DNSI的危险因素。结果 共入选符合纳入与排除标准的DNSI组患儿38例, 对照组患儿288例。DNSI组患儿中, 38例(100%)均存在发热伴颈部淋巴结肿大, 且颈部淋巴结肿大均在发病5 d内出现; 颈部淋巴结疼痛30例(78.9%), 颈部活动受限25例(65.8%)。相较于对照组, DNSI组患儿临床资料呈现出多种显著性变化: 在临床特征方面, DNSI组发病年龄更大, 住院时间更长, 颈部淋巴结肿大、颈部淋巴结疼痛、颈部活动受限、上气道阻塞的比例均更高(P均＜0.05);在实验室检测方面, DNSI组中性粒细胞计数及其百分比、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、铁蛋白(ferritin, FER)、总胆汁酸、总胆红素、直接胆红素、球蛋白水平均更高, 血小板、淋巴细胞计数及其百分比均更低(P均＜0.05);在冠状动脉损害及治疗效果方面, DNSI组Kobayashi评分、Sano评分及激素治疗的比例均更高(P均＜0.05)。多因素Logistic回归分析显示, 颈部淋巴结疼痛(OR=5.523, 95% CI: 1.443~21.141, P=0.013)、颈部活动受限(OR=3.947, 95% CI: 1.044~14.928, P=0.043)、CRP(OR=1.016, 95% CI: 1.002~1.030, P=0.024)与FER(OR=1.004, 95% CI: 1.001~1.006, P=0.002)升高是KD合并DNSI的独立危险因素。结论 多数KD合并DNSI患儿出现颈部淋巴结肿大、颈部淋巴结疼痛、颈部活动受限等临床症状, 血液学提示存在高强度炎症反应。以颈部疼痛及活动受限为主要临床表现并伴血清CRP与FER升高的KD患儿需警惕合并DNSI的可能性。Abstract:Objective To summarize the clinical characteristics and explore the risk factors of Kawasaki disease(KD) with deep neck space involvement(DNSI).Methods This study was a case-control study. We reviewed KD complicated with DNSI patients in Department of Rheumatology and Immunology of Shenzhen Children's Hospital from January 2018 to December 2020 as DNSI group. Meanwhile, children with KD withoutDNSI during this period were selected by systematic sampling at a ratio of 1∶7 as control group. The clinical characteristics were analyzed by Chi-square test and the Mann-Whitney test and risk factors of KD complicated with DNSI were analyzed by Logistic regression.Results A total of 38 children in the DNSI group who met the inclusion and exclusion criteria and 288 children in the control group were selected. In the DNSI group, 38 children (100%) had fever and cervical lymph node enlargement, and the cervical lymph node enlargement occurred within 5 days of onset; 30 patients (78.9%) had cervical lymph node pain and 25 patients suffered (65.8%) limited movement of neck. Compared with the control group, the clinical data of children in the DNSI group showed a variety of significant changes. In terms of clinical characteristics, the age of onset in the DNSI group was older, the hospital stay was longer and the proportions of cervical lymphadenopathy, cervical lymph node pain, limited neck movement and upper airway obstruction were all higher (all P < 0.05); in terms of laboratory tests, the neutrophil count and its percentage, C-reactive protein (CRP), ferritin (FER), total bile acid, total bilirubin, direct bilirubin, and globulin levels all increased, while platelet and lymphocyte counts and their percentages all decreased(all P < 0.05); in terms of coronary artery damage and treatment effect, the Kobayashi score, Sano score and the proportion of hormone therapy in the DNSI group all increased (all P < 0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that neck lymph node pain (OR=5.523, 95% CI: 1.443-21.141, P=0.013), limited cervical movement (OR=3.947, 95% CI: 1.044-14.928, P=0.043), higher CRP (OR=1.016, 95% CI: 1.002-1.030, P=0.024) and higher FER(OR=1.004, 95% CI: 1.001-1.006, P=0.002) were independent risk factors for KD combined with DNSI.Conclusions Most children with KD complicated with DNSI have clinical symptoms such as cervical lymph node enlargement, cervical lymph node pain, and limited cervical movement, and hematology shows that there is a high-intensity inflammatory response. For KD children with neck pain and limited cervical movement as the main clinical manifestations, accompanied by elevated serum CRP and FER, we should be alert to the possibility of DNSI.
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心脏骤停是成人猝死的主要原因之一[1]，是急救医学关注的重要领域[2]。一项基于美国急诊科心脏骤停患者的研究发现，心脏骤停的发病率逐年增加，患者住院生存率仅为28.7%[3]。尽管临床实践一直积极探索和改进心脏骤停的治疗方法，但目前国内外心脏骤停的发生率及由此导致的死亡率仍然很高[4-5]。根据患者的生存观测期，现有研究将心脏骤停存活率的研究区间划分为“立即”[即自主循环恢复(return of spontaneous circulation，ROSC)]、“短期”(即院内生存)和“长期”(即6~12个月)[6]。多数心脏骤停患者的死亡发生在复苏后，尤其是最初ROSC后的24 h内[6]。既往研究显示，年龄、合并症、病因、心脏骤停发生地点、初始心脏节律、疾病严重程度评分及干预措施等因素可能影响心脏骤停患者的预后[7-8]，但目前仍缺乏有效的预测体系。因此，构建心脏骤停患者预后的有效预测模型具有重要理论与实践意义。本研究基于美国重症监护医学信息数据库Ⅳ(medical information mart for intensive care-Ⅳ，MIMIC-Ⅳ)2.0的数据，系统分析心脏骤停患者院内死亡的影响因素并构建其预测模型。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
本研究数据来源于MIMIC-Ⅳ 2.0(http://mimic.physionet.org/)，该数据库包含2008—2019年间急诊科或ICU收治的所有患者数据。
研究对象纳入标准：(1)具有ICU住院记录；(2) 入院年龄≥18岁；(3)出院诊断包含心脏骤停。其中，出院诊断由国际疾病分类(international classification of diseases，ICD)编码确定(ICD-9编码为“4275”，ICD-10编码为“I46”“I462”“I468”和“I469”)。
本研究的主要结局指标为院内死亡，并据此将患者分为院内死亡组和院内存活组。
研究已通过机构合作培训倡议(Collaborative Institutional Training Initiative，CITI)使用规范在线测试，并获得了使用数据库的官方许可(许可证号：11000239)，研究过程遵循其相关指南，研究所有程序均遵循《赫尔辛基宣言》最新修订版要求。
1.2 数据提取与处理
1.2.1 数据提取
采用PostgreSQL 14.0软件对数据进行提取，主要资料如下: (1)一般临床资料：包括性别、年龄、入院途径、身高、体质量、合并症、入院时间、出院时间、入住ICU时间、离开ICU时间、入住ICU 24 h内的疾病严重程度评分、是否合并脓毒症。疾病严重程度采用格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)表示，器官损伤采用序贯器官功能衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA)表示，其中GCS评分为入住ICU 24 h内的最低值，SOFA评分为入住ICU 24 h内首次评分。合并症评价指标采用经年龄调整后的查尔森合并症指数(Chalson comorbidity index，CCI)。(2)生命体征：患者入住ICU 24 h内血压、心率、呼吸频率、体温的最高值和最低值。(3)实验室检查：患者入住ICU 24 h内动脉血气乳酸水平的最高值和最低值。(4)干预措施：患者在ICU内是否经历有创机械通气、是否使用过血管活性药物(包括肾上腺素、去甲肾上腺素、血管升压素)。(5)超声心动图检查：患者是否进行超声心动图检查，包括经胸及经食管超声心动图检查。
1.2.2 数据处理
采用PostgreSQL 14.0软件对数据进行处理，并辅以STATA 17.0软件进行数据清洗、预处理及数据合并。对于数据库中缺失的数据，本研究中采用多重插补方法，以提高数据集质量。其中，多重插补选择MICE(multiple imputation by chained equations) 算法中的预测均值匹配法(predictive mean matching，PMM)。MICE算法是一种处理数据集中缺失数据的稳健、信息丰富的方法，其通过一系列迭代的预测模型估算数据集中的缺失数据。PMM法又称随机回归插补法，其是回归插补法的变形，插补值是由回归模型的预测值加上一个随机产生的误差值结合而成。本研究中的缺失值在数据集中随机分布，且所缺失的数据均为连续变量，因此采用PMM。
1.3 统计学处理
本研究采用R软件(4.3.1版)和SPSS软件(23.0版)进行统计分析。对患者的基本特征进行统计描述，分类变量以频数(百分数)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。符合正态分布的连续变量以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的连续变量以中位数(四分位数)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。
基于最小赤池信息量准则(Akaike information criterion，AIC)，对各变量进行逐步回归分析(前向)以筛选重要的预测指标。选取逐步回归分析结果中P＜0.05的变量，进一步构建多因素Logistic回归模型。基于多变量Logistic回归结果，绘制受试者操作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲线及校准曲线，分别对预测模型的区分度和一致性进行评价，其中使用R语言的R包pROC计算和绘制ROC曲线下面积(area under the ROC curve，AUC)的95% CI(由2000次分层引导复制计算得到)，同时对预测模型进行性能评价。最后，创建评估患者死亡风险的动态诺模图计算器。双侧检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般临床资料
根据ICD-9或ICD-10编码的出院诊断，本研究从MIMIC-Ⅳ 2.0数据库中共提取2041例心脏骤停患者信息，排除无ICU住院记录者269例，最终入选1772例患者，具体筛选流程详见图 1。
1772例心脏骤停患者的平均年龄为(64.93±16.52)岁，其中女性705例(39.8%)，共963例(54.3%)发生了院内死亡。院内死亡组与院内存活组患者在人口学特征、生命体征、实验室检查、各项评分及干预措施等方面差异具有统计学意义(P均＜0.05)，详见表 1。
表 1 院内死亡组与院内存活组患者的一般临床资料指标 院内死亡组(n=963) 院内存活组(n=809) P值 人口学特征 年龄(x±s，岁) 66.31±16.57 3.29±16.33 ＜0.001 女性[n(%)] 410(42.6) 295(36.5) 0.009 BMI(x±s，kg/m2) 28.13±7.39 29.13±7.93 0.006 急诊入院[n(%)] 537(55.8) 418(51.7) 0.085 潜在心脏病因引起心脏骤停[n(%)] 43(4.5) 108(13.3) ＜0.001 生命体征(x±s) SBP(min，mm Hg) 77.77±23.78 87.11±18.73 ＜0.001 SBP(max，mm Hg) 148.76±31.91 152.80±25.83 0.004 DBP(min，mm Hg) 40.14±14.52 45.56±12.69 ＜0.001 DBP(max，mm Hg) 89.23±24.44 89.77±19.16 0.610 HR(min，次/min) 69.56±21.41 65.14±16.13 ＜0.001 HR(max，次/min) 111.13±25.68 103.26±24.35 ＜0.001 RR(min，次/min) 13.66±5.31 12.55±4.28 ＜0.001 RR(max，次/min) 30.32±8.42 27.95±6.44 ＜0.001 T(min，℃) 35.41±1.59 36.12±1.12 ＜0.001 T(max，℃) 36.67±1.60 37.32±1.00 ＜0.001 SpO2(min，%) 85.80±13.84 91.69±6.63 ＜0.001 SpO2(max，%) 98.67±4.30 99.73±0.83 ＜0.001 实验室检查(x±s，mmol/L) Lac(min) 3.63±3.10 1.93±1.35 ＜0.001 Lac(max) 6.11±4.71 3.85±2.95 ＜0.001 GCS[min，M(P25，P75)] 14(5，15) 14(9，15) 0.758 SOFA评分[M(P25，P75)] 10(6，13) 7(4，11) ＜0.001 呼吸系统 2(0，4) 2(0，4) ＜0.001 血液系统 0(0，1) 0(0，1) ＜0.001 肝脏系统 0(0，1) 0(0，0) ＜0.001 循环系统 4(1，4) 1(1，4) ＜0.001 中枢系统 1(0，4) 1(0，3) 0.600 肾脏系统 2(1，3) 1(0，2) ＜0.001 经年龄调整后的CCI评分[M(P25，P75)] 6(4，9) 6(4，8) ＜0.001 年龄评分[M(P25，P75)] 4(2，4) 3(2，4) ＜0.001 心肌梗死[n(%)] 262(27.2) 255(31.5) 0.047 充血性心衰[n(%)] 355(36.9) 365(45.1) ＜0.001 周围血管性疾病[n(%)] 152(15.8) 107(13.2) 0.129 脑血管疾病[n(%)] 176(18.3) 105(13.0) 0.002 痴呆[n(%)] 35(3.6) 24(3.0) 0.435 慢性肺部疾病[n(%)] 246(25.5) 208(25.7) 0.937 风湿性疾病[n(%)] 35(3.6) 23(2.8) 0.351 消化性溃疡[n(%)] 24(2.5) 28(3.5) 0.229 中度肝脏疾病[n(%)] 172(17.9) 108(13.3) 0.010 无并发症的糖尿病[n(%)] 271(28.1) 208(25.7) 0.251 有并发症的糖尿病[n(%)] 115(11.9) 129(15.9) 0.015 偏瘫[n(%)] 35(3.6) 30(3.7) 0.934 肾脏疾病[n(%)] 279(29.0) 239(29.5) 0.792 恶性肿瘤[n(%)] 137(14.2) 63(7.8) ＜0.001 重度肝脏疾病[n(%)] 61(6.3) 22(2.7) ＜0.001 实体肿瘤伴转移[n(%)] 69(7.2) 14(1.7) ＜0.001 AIDS[n(%)] 7(0.7) 3(0.4) 0.319 脓毒症[n(%)] 649(67.4) 530(65.5) 0.403 干预措施 有创机械通气[n(%)] 682(70.8) 507(62.7) ＜0.001 血管活性药物[n(%)] 去甲肾上腺素 648(67.3) 364(45.0) ＜0.001 多巴胺 184(19.1) 97(12.0) ＜0.001 血管升压素 341(35.4) 112(13.8) ＜0.001 心脏超声[n(%)] 318(33.0) 311(38.4) 0.018 经胸超声 293(30.4) 289(35.7) 0.018 经食管超声 46(4.8) 47(5.8) 0.331 BMI：体质量指数；SBP：收缩压；DBP：舒张压：HR：心率；RR：呼吸频率；T：体温；SpO2：脉搏氧饱和度；Lac：动脉乳酸；GCS：格拉斯哥昏迷评分；SOFA：序贯器官功能衰竭评分；CCI：查尔森合并症指数；min：最小值；max：最大值；AIDS：获得性免疫缺陷综合症 2.2 逐步回归变量筛选
逐步回归分析结果表明，与心脏骤停患者院内死亡相关的预测因素包括：心脏骤停病因诊断、经年龄调整后的CCI评分、体质量指数(body mass index, BMI)、入住ICU 24 h内生命体征、入住ICU 24 h内乳酸水平最低值、入住ICU 24 h内GCS评分最低值、心脏超声检查、有创机械通气及血管升压素的使用(表 2)。
表 2 心脏骤停患者院内死亡相关预测因素的逐步回归变量筛选结果变量 OR 95% CI P值 潜在心脏病因引起心脏骤停 0.824 0.764~0.888 ＜0.001 经年龄调整后的CCI评分 1.023 1.016~1.030 ＜0.001 BMI(kg/m2) 0.997 0.994~1.000 0.038 HR(min，次/min) 1.002 1.001~1.003 0.002 HR(max，次/min) 1.001 1.000~1.002 0.008 SBP(max，mm Hg) 0.999 0.998~1.000 0.021 DBP(min，mm Hg) 0.996 0.994~0.998 ＜0.001 T(min，℃) 0.972 0.953~0.991 0.004 T(max，℃) 0.956 0.937~0.976 ＜0.001 SpO2(min，%) 0.996 0.993~0.998 ＜0.001 Lac(min，mmol/L) 1.033 1.020~1.045 ＜0.001 GCS(min) 0.990 0.985~0.996 0.001 心脏超声 0.936 0.895~0.979 0.004 有创机械通气 1.137 1.075~1.203 ＜0.001 血管升压素 1.067 1.012~1.125 0.017 CCI、BMI、SBP、DBP、HR、RR、T、SpO2、Lac、GCS、min、max: 同表 1 2.3 多因素Logistic回归模型及预测评价
将逐步逻辑回归中P＜0.05的变量放入多因素Logistic回归建立预测模型(表 3)。该模型的灵敏度和特异度分别为73.1%(95% CI：0.702~0.759)和71.6%(95% CI：0.683~0.745)，阳性预测值和阴性预测值分别为0.754(95% CI：0.724~0.781)和0.691(95% CI：0.658~0.722)，阳性似然比和阴性似然比分别为2.571(95% CI：2.290~2.887)和0.375(95% CI：0.338~0.417)。
表 3 多因素Logistic回归模型变量 OR 95% CI P值 潜在心脏病因引起心脏骤停 0.324 0.207~0.498 ＜0.001 经年龄调整后的CCI评分 1.115 1.074~1.159 ＜0.001 BMI(kg/m2) 0.985 0.971~1.000 0.053 HR(min，次/min) 1.016 1.008~1.023 ＜0.001 HR(max，次/min) 1.006 1.001~1.012 0.014 SBP(max，mm Hg) 0.998 0.993~1.002 0.256 DBP(min，mm Hg) 0.984 0.975~0.992 ＜0.001 T(min，℃) 0.863 0.772~0.963 0.009 T(max，℃) 0.719 0.638~0.809 ＜0.001 SpO2(min，%) 0.967 0.954~0.980 ＜0.001 Lac(min，mmol/L) 1.335 1.239~1.445 ＜0.001 GCS(min) 0.961 0.937~0.986 0.003 心脏超声 0.710 0.560~0.898 0.004 有创机械通气 2.023 1.515~2.714 ＜0.001 血管升压素 1.358 1.051~1.757 0.019 CCI、BMI、SBP、DBP、HR、RR、T、SpO2、Lac、GCS、min、max: 同表 1 2.4 ROC曲线
基于多因素Logistic回归分析结果，心脏骤停患者院内死亡预测模型的ROC曲线下面积为0.806(95% CI：0.786~0.826)，其最佳临界值点为0.304(灵敏度为64.8%，特异度为81.5%)，详见图 2。
2.5 校准曲线
心脏骤停患者院内死亡预测模型的校准曲线显示，模型拟合曲线与虚线较为一致，提示其预测性能较好(图 3)。
2.6 模型性能评价
采用R2(R-Squared)、均方误差(mean square error，MSE)、均方根误差(root mean square error，RMSE)、平均绝对误差(mean absolute error，MAE)、AIC、F1分数及P值指标对预测模型进行评价(表 4)。其中，MSE、RMSE、MAE、AIC值越小，则模型的拟合效果越好；而R2、F1分数越接近1，说明模型的预测性能越好。
表 4 模型的性能评价指标R2 均方误差 均方根误差 平均绝对误差 赤池信息量准则 F1分数 P值 0.238 2.234 1.495 1.126 1924.5 0.70 ＜0.001 2.7 动态诺模图
研究进一步创建线上动态诺模图以预测患者的死亡风险(https://linqingting.shinyapps.io/DynNomapp/)。在诺莫图中，输入患者的各项数值，即可获得其总风险得分，以评估每例患者的院内死亡率。患者死亡风险预测动态诺莫图示例详见图 4。
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图 4 心脏骤停患者死亡风险预测动态诺莫图示例Charlson_ comorbidity_ index：查尔森合并症指数；BMI：同表 1；heart_ rate_ min：24 h心率最低值；heart_ rate_ max：24 h心率最高值；SBP_ max：24 h收缩压最高值；DBP_ min：24 h舒张压最低值；temperature_ min：24 h体温最低值；temperature_ max：24 h体温最高值；SpO2_min：24 h脉搏氧饱和度最低值；lactate_ min：24 h乳酸水平最低值；GCS_ min：格拉斯哥昏迷评分最低值：Echo：是否进行心脏超声检查；Va：是否使用血管升压素；ventilation_ s：是否使用有创机械通气3. 讨论
本研究主要纳入了心脏骤停患者的生命体征、年龄调整后的CCI评分，以及实验室检查等常见指标，通过多因素Logistic回归构建了心脏骤停患者院内死亡风险的预测模型。该预测模型的指标包括：心脏骤停病因诊断、经年龄调整后的CCI评分、BMI、入住ICU 24 h内的生命体征、入住ICU 24 h内的乳酸水平最低值、入住ICU 24 h内的GCS最低值、超声心动图检查、有创机械通气及血管升压素的使用。AUC及校正曲线显示，该模型的预测性能良好。
在心脏骤停病因诊断方面，本研究发现潜在心脏疾病引起的心脏骤停患者相对而言具有更低的院内死亡率。据研究统计，引发心脏骤停的常见病因以心脏疾病为主，约占50%以上，包括心肌梗死、心律失常和心力衰竭[6]，及时识别潜在的心脏病因有助于患者预后的改善[9]。既往研究亦表明，因心血管病因引起的院内心脏骤停预后较好[10]，其原因可能与心血管疾病具有针对性的治疗措施，在治疗原发病因的基础上，患者ROSC的成功率更高。在合并症方面，多因素Logistic回归分析发现，经年龄调整后的CCI评分升高可增加心脏骤停患者的院内死亡率。Sjoding等[11]研究指出，合并症是影响临床结局的重要混杂因素，根据疾病严重程度和合并症进行调整的观察性研究与真实环境的治疗效果较为接近。而在心脏骤停相关研究中，通常忽略了对合并症因素的调整[12]。在评分方法中，CCI评分被认为是临床研究中预测死亡风险的黄金标准工具[13]。2项大型回顾性研究均表明，CCI评分的增加与院外心脏骤停患者的生存率降低相关[14-15]。本研究结果显示，接受心脏超声检查的心脏骤停患者院内死亡率更低。心脏超声是一种无创检查措施，可提供心脏解剖及功能相关信息，帮助临床医生对危重症患者进行快速诊断和评估，并对血流动力学障碍进行监测，有助于指导临床治疗策略的调整，从而改善患者预后。研究显示，采用心脏超声连续监测心脏骤停患者的心脏收缩功能及血流动力学参数，有助于预测患者的长期死亡率[16]。上述研究结果均表明，超声心动图可为临床医师提供有价值的医疗信息，帮助其调整治疗方案，从而改善心脏骤停患者的管理，并评估临床治疗效果。
其他因素方面，既往研究表明，早期异常生命体征和入院早期高乳酸水平是ICU心脏骤停患者不良预后的有效预测指标[17-18]。因此，持续监测和早期识别，以及积极干预异常生命体征和高乳酸水平，对于改善患者院内死亡结局具有重要意义。BMI方面，本研究发现较低的BMI与较高的生存率相关。一项关于心脏骤停患者的回顾性研究发现，较低的BMI与较高的生存率及良好的神经功能预后相关[19]，较高的BMI可能不利于胸外按压保持足够深度。气道管理方面，建立高级气道可通过减少按压中断保持高质量的胸外按压[20-21]，但目前研究证据不支持对心脏骤停患者进行早期气管插管[22]。GCS评分是一种用于评估患者意识水平的神经学评分，入院时的GCS评分可预测心脏骤停患者的短期预后及出院生存率[23]。目前血管升压素主要用于对容量复苏无反应的分布性休克危重症患者，被指南推荐为感染性休克的二线用药[24]。研究表明，在接受血管升压素治疗的感染性休克患者中，血管升压素起始时去甲肾上腺素的用量越高，其住院死亡率越高[25]，但并无明确证据表明血管升压素影响患者的短期或长期生存率[26]。
本研究亦存在一定局限性。首先，研究是基于公开数据库的回顾性分析，其所构建的预测模型未进行外部验证，我国目前尚缺乏相关公开数据库，后续研究团队将前瞻性收集心脏骤停事件的相关数据，对模型进行前瞻性验证。其次，受数据来源的限制，研究无法确定样本中患者心脏骤停的发生时间、地点(院前或院内)及患者的初始治疗情况，可能对预测模型的适用人群具有一定影响，未来需开展前瞻性研究以进一步评估预测模型的性能。再次，MIMIC-Ⅳ 2.0数据库仅对患者的出院诊断进行ICD编码，无法确定纳入患者的入院诊断，因此本预测模型的科学性及有效性尚待进一步验证。此外，本研究基于美国医学数据库构建预测模型，其是否适用于中国人群尚需进一步评价。
综上，本研究基于MIMIC-Ⅳ 2.0数据库构建了包含经年龄调整后的CCI评分、BMI、入住ICU 24 h内生命体征、乳酸水平等因素的多因素预测模型，并建立了在线风险评分系统，该模型的AUC值为0.806，灵敏度为73.1%，特异度为71.6%，具有一定的预测价值。预测模型所包含的指标在临床中简便易得，可能有助于心脏骤停患者院内死亡的预测，未来需开展前瞻性研究以进一步评价模型在临床应用中的预测性能。
作者贡献：朱晓娜负责设计课题并撰写论文；程雪莹、翁若航负责收集临床数据；夏宇、罗颖、何庭艳负责监督并指导数据分析；杨军负责修订论文。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
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图 1 1例KD合并DNSI患儿颈部CT检查表现(箭头)
A.咽旁间隙软组织增厚、密度不均；B.咽后间隙软组织增厚；C.咽旁间隙模糊、密度不均
KD：川崎病；DNSI：颈深间隙受累表 1 两组患儿临床资料比较
指标 DNSI组(n=38) 对照组(n=288) P值 男性[n(%)] 26(68.4) 171(59.4) 0.371 发病年龄[M(P25, P75), 月] 41.0(19.2，59.2) 23.0(13.0，40.0) 0.002 发热时间[M(P25, P75), d] 4.0(3.0，5.8) 5.0(4.0，6.0) 0.267 住院时间[M(P25, P75), d] 10.0(8.0，12.8) 6.0(5.0，7.0) ＜0.001 结膜充血[n(%)] 34(89.5) 274(95.1) 0.144 口唇潮红、杨梅舌[n(%)] 37(97.4) 278(96.5) ＞0.999 颈部淋巴结肿大[n(%)] 38(100.0) 225(78.1) 0.003 颈部淋巴结疼痛[n(%)] 30(78.9) 57(19.8) ＜0.001 皮疹[n(%)] 28(73.7) 240(83.3) 0.216 肢端红肿/脱皮[n(%)] 24(63.2) 225(78.1) 0.066 肛周改变[n(%)] 14(36.8) 82(28.5) 0.382 咽痛[n(%)] 2(5.3) 5(1.7) 0.191 颈部活动受限[n(%)] 25(65.8) 32(11.1) ＜0.001 上气道阻塞[n(%)] 7(18.4) 9(3.1) ＜0.001 白细胞计数[M(P25, P75), ×109/L] 15.5(11.9，20.4) 14.4(11.2，18.2) 0.272 中性粒细胞计数[M(P25, P75), ×109/L] 12.9(8.2，14.9) 9.6(6.7，12.9) 0.008 中性粒细胞百分比[M(P25, P75), %] 78.5(69.1，86.3) 68.7(54.3，77.0) ＜0.001 淋巴细胞计数[M(P25, P75), ×109/L] 2.1(1.3，3.0) 3.5(2.2，4.8) ＜0.001 淋巴细胞百分比[M(P25, P75), %] 14.5(8.8，22.7) 23.5(16.7，34.8) ＜0.001 血红蛋白[M(P25, P75), g/L] 107.0(100.0，112.8) 107.0(101.0，113.0) 0.769 血小板[M(P25, P75), ×109/L] 341.5(279.2，392.5) 381.0(311.5，476.5) 0.032 CRP [M(P25, P75), mg/L] 95.0(72.1，113.3) 55.0(35.1，92.0) ＜0.001 PCT [M(P25, P75), μg/L] 1.2(0.4，2.2) 0.7(0.2，2.0) 0.090 ESR[M(P25, P75), mm/h] 76.0(64.0，87.0) 71.0(50.5，86.0) 0.098 ALT[M(P25, P75), U/L] 27.0(16.0，122.0) 32.0(16.0，86.0) 0.836 AST[M(P25, P75), U/L] 34.0(23.2，109.5) 32.0(23.0，49.2) 0.346 总胆汁酸[M(P25, P75), μmol/L] 15.5(7.5，41.9) 8.9(5.4，19.0) 0.006 总胆红素[M(P25, P75), μmol/L] 8.6(5.9，16.6) 6.6(5.0，10.3) 0.019 直接胆红素[M(P25, P75), μmol/L] 3.4(1.9，9.6) 2.6(1.5，4.5) 0.019 间接胆红素[M(P25, P75), μmol/L] 4.8(3.4，7.5) 4.1(2.8，6.7) 0.208 白蛋白[M(P25, P75), g/L] 35.8(31.7，38.1) 35.2(32.8，38.0) 0.957 球蛋白[M(P25, P75), g/L] 28.8(25.2，31.6) 26.6(24.0，29.2) 0.015 甘油三酯[M(P25, P75), mmol/L] 1.3(0.9，1.6) 1.3(1.0，1.6) 0.741 NA+[M(P25, P75), mmol/L] 134.4(132.8，136.4) 135.5(133.5，137.0) 0.072 K+[M(P25, P75), mmol/L] 4.0(3.8，4.3) 4.2(3.8，4.6) 0.102 FER[M(P25, P75), μg/L] 259.8(196.1，420.8) 166.2(116.8，248.4) ＜0.001 Kobayashi评分(x±s, 分) 3.45±2.21 1.32±1.33 ＜0.001 Sano评分(x±s, 分) 1.29±0.77 0.55±0.70 ＜0.001 IVIG治疗无反应[n(%)] 7(2.4) 10(3.1) 0.098 左心室射血分数[M(P25, P75), %] 64.0(62.0，68.0) 64.0(61.0，67.0) 0.547 心包积液[n(%)] 2(5.3) 8(2.8) 0.329 冠状动脉管壁回声异常[n(%)] 16(42.1) 137(47.6) 0.644 冠状动脉管壁欠光滑[n(%)] 4(10.5) 43(14.9) 0.631 冠状动脉管腔欠清晰[n(%)] 1(2.6) 11(3.8) ＞0.999 冠状动脉扩张[n(%)] 8(21.1) 49(17.0) 0.697 激素治疗[n(%)] 22(57.9) 49(17.0) ＜0.001 DNSI：同图 1；CRP：C反应蛋白；PCT：降钙素原；ESR：红细胞沉降率；ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；FER：铁蛋白；IVIG：静脉注射丙种球蛋白 
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表 2 KD合并DNSI危险因素的多因素Logistic回归分析结果
指标 β值 SE值 Wald χ2值 OR(95% CI) P值 颈部淋巴结疼痛 1.709 0.685 6.225 5.523(1.443~21.141) 0.013 颈部活动受限 1.373 0.679 4.093 3.947(1.044~14.928) 0.043 中性粒细胞百分比 -0.004 0.024 0.034 0.996(0.949~1.044) 0.854 血小板 0.002 0.002 1.108 1.002(0.998~1.007) 0.293 CRP 0.016 0.007 5.064 1.016(1.002~1.030) 0.024 总胆红素 -0.009 0.015 0.408 0.991(0.963~1.020) 0.523 FER 0.004 0.001 9.893 1.004(1.001~1.006) 0.002 白细胞计数 0.039 0.047 0.674 1.039(0.948~1.140) 0.411 PCT -0.001 0.051 0.001 0.999(0.904~1.104) 0.981 ESR -0.009 0.016 0.333 0.991(0.961~1.022) 0.564 KD、DNSI：同图 1；CRP、FER、PCT、ESR：同表 1
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