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摘要:目的 分析高危型人乳头瘤病毒(high-risk human papillomavirus，HR-HPV)感染的相关危险因素。方法 选取2020年10月—2021年1月就诊于首都医科大学附属北京妇产医院妇科门诊的HR-HPV感染者作为感染组，同期于妇科门诊行子宫颈癌筛查且结果为HR-HPV阴性的患者作为对照组。两组均填写自行设计的《HR-HPV感染相关危险因素调查表》，统计分析HR-HPV感染相关危险因素。结果 共纳入感染组患者125例，对照组患者53例。对两组进行单因素组间比较显示，感染组无业或职业社会经济地位较低、用洗剂清洁外阴、冲洗阴道频率高、性取向为同性、生育次数多、既往阴道炎病史、阴道分泌物量多、阴道分泌物性状异常和沙眼衣原体感染率均高于对照组(P均＜0.05)。多因素Logistic回归分析显示，生育史(OR=5.106，95% CI：1.521~17.145, P=0.008)、既往阴道炎病史(OR=3.910，95% CI：1.167~13.099, P=0.027)、阴道分泌物异常(OR=758.313，95% CI：58.151~9888.714, P＜0.001)是HR-HPV感染的危险因素。此外，用洗剂清洗外阴或冲洗阴道的清洁习惯(OR=2.004)、性取向为同性(OR=13.972)、沙眼衣原体阳性(OR=15.058)均显示出与HR-HPV感染具有较强的关联性，但由于对照组样本量较少，并未得出有统计学意义的结果。结论 HR-HPV感染与多种因素相关，生育次数多、既往阴道炎病史、阴道分泌物性状异常是HR-HPV感染的危险因素，建议重视阴道分泌物变化，如有异常，及时就诊。在有条件的情况下，行宫颈HR-HPV筛查时加入阴道微生态的相关检查，如患有生殖道炎性疾病，应及时治疗，从多方面预防HR-HPV感染及降低HR-HPV持续感染的风险。Abstract:Objective To investigate the relevant risk factors of high-risk human papillomavirus(HR-HPV) infection.Methods From October 2020 to January 2021, the cases of positive HR-HPV test were selected as the infection group, and the cases of negative HR-HPV test were selected as the control group. Both groups of patients filled in self-designed "survey of HR-HPV infection-related factors" in order to explore the relevant risk factors.Results A total of 125 patients in the infection group and 53 patients in the control group were included. Univariate analysis showed that there were statistically significant differences between the two groups in the following factors: unemployed or low socioeconomic status, vulva cleaning with lotion, high frequency of vaginal irrigation, homosexual orientation, production number, history of vaginitis, large amount of vaginal secretions, abnormal characteristics of vaginal secretion and chlamydia trachomatis infection(all P < 0.05). Logistic regression analysis showed that production number(OR=5.106, 95% CI: 1.521-17.145, P=0.008), previous history of vaginitis (OR=3.910, 95% CI: 1.167~13.099, P=0.027) and abnormal vaginal secretion (OR=758.313, 95% CI: 58.151~9888.714, P < 0.001) were risk factors for HR-HPV infection. In addition, the habit of using lotion to clean the vulva or vagina(OR=2.004), homosexual orientation (OR=13.972), and chlamydia trachomatis infection (OR=15.058) all showed a strong association with HR-HPV, but due to the small number of samples in the control group, no conclusions with statistical significance were drawn.Conclusions HR-HPV papillomavirus infection is associated with a variety of factors. Production number, history of vaginitis and abnormal characteristics of vaginal secretion are risk factors for HR-HPV infection. It is therefore recommended to pay attention to the characteristics of vaginal secretions, and timely seek medical treatment if there is any abnormality. If possible, cervical HR-HPV screening should be added to the vaginal microecological examination. If there are reproductive tract inflammatory diseases, it should be treated in time, so as to prevent HR-HPV infection from many aspects and reduce the risk of continuing infection of HR-HPV.
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Keywords:
- human papillomavirus /
- vaginitis /
- chlamydia trachomatis /
- mycoplasma genitalium /
- risk factors
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B型链球菌(group B streptococcus, GBS)是定植于人类下消化道及泌尿生殖道的条件致病菌, 为女性生殖道常见病原微生物, 妊娠期体内雌激素和孕激素水平升高、糖原含量增加、阴道PH值改变引起菌群失调等因素使GBS异常增殖, 是GBS感染的高危因素[1]。孕期GBS定植可引发产妇发生胎膜早破、绒毛膜炎、子宫内膜炎、败血症、泌尿道感染、化脓性关节炎, 并可导致孕晚期流产、早产、死胎、胎儿发育不良、新生儿脑膜炎、肺炎和败血症等严重后果[1]。新生儿GBS感染多经母体垂直传播, 可造成严重并发症, 预后差, 死亡率高, 故GBS感染的预防和早期诊断十分重要。
由于多数孕妇为带菌状态, 并无临床表现, 因此预防GBS感染的主要措施是常规筛查所有孕晚期妇女阴道GBS定植状况, 对筛查结果阳性的孕妇在分娩时使用抗生素, 以阻断GBS垂直传播, 减少产后感染发生, 同时对新生儿进行预防性治疗。细菌培养和鉴定是明确GBS定植或感染的基本手段, 试子培养阳性是临床判定GBS感染的金标准[1-2], 也是目前我国广泛采用的筛查手段, 但单纯阴道取材及培养影响了GBS的检出率, 迫切需要一种检出率更高的筛查方法, 本研究针对孕晚期GBS筛查, 比较传统阴道拭子培养法和阴道直肠拭子Lim次代接种法的检出率和假阴性率。
1. 材料与方法
1.1 研究对象
选取2014年12月至2015年8月在北京协和医院产科门诊接受产前检查的妊娠35~37周孕妇, 平均年龄(32.4±3.8)岁, 孕周均经末次月经及孕早中期B超核对校正。取材及研究均经孕妇本人知情同意。
1.2 培养及鉴定
1.2.1 取材
所有研究对象同时接受以下两种筛查方法, 无需阴道窥器, 传统阴道拭子培养法将无菌棉试子放入阴道下1/3旋转1周取分泌物后放入无菌管送检, 阴道直肠拭子Lim次代接种法先将无菌棉试子放入阴道下1/3旋转, 取出后蘸取肛周分泌物, 放入无菌管送检。取材后将棉拭子放入无营养转运介质于室温或冷藏条件下运送标本, 于24 h内完成接种工作。
1.2.2 阴道拭子血平皿培养法
拭子取阴道下段分泌物后直接接种血平皿, 接种后置于5% CO2、35 ℃孵育箱, 孵育2 d观察菌落生长情况, 如有菌落生长则作鉴定。
1.2.3 阴道直肠拭子Lim次代接种法
同一棉拭子先后取阴道下段及肛周分泌物, 同时接种于血平皿及含10 μg/ml粘菌素的Lim肉汤行双重培养。接种后将血平皿置于5% CO2、35 ℃孵育箱, 肉汤培养基置于35 ℃空气孵育箱。18~24 h后观察血平皿菌落生长情况, 若血平皿中有菌落生长则立即鉴定和报告; 若无菌落生长, 则将过夜培养的Lim肉汤在血平皿中次代接种, 分区划线, 置于5% CO2、35 ℃孵育箱孵育48 h。若48 h后次代培养仍无菌落生长则报告“B族链球菌培养阴性”, 48 h内次代培养阳性则作鉴定及报告。
1.2.4 GBS鉴定
菌落富集后鉴定GBS阳性需同时满足以下标准: (1)革兰阳性球菌; (2)菌落较A族链球菌大, β溶血环窄, 亦可有不溶血GBS; (3)对杆菌肽、复方新诺明耐药; (4)触酶试验阴性; (5) CAMP试验阳性; (6)马尿酸盐试验阳性; (7)链球菌乳胶凝集试剂盒确证阳性或MOLDI-TOF-MS法快速鉴定阳性。
1.2.5 判定标准
上述两种检测方法中任何一种阳性即判定为结果阳性。进一步比较两种检测方法的阳性率、检出率和假阴性率。
1.3 统计学方法
记录两种筛查方法的阳性及假阴性检出数(阳性总数-该方法阳性数), 计算得出检出率(该方法阳性数/阳性总数)和假阴性率(该方法假阴性数/阳性总数), 采用配对卡方检验分析两种方法的阳性检出率和假阳性率, P＜0.05判定为差异有统计学意义。
2. 结果
共筛查1371名孕妇, 筛查结果阳性共110例, 阳性率为8.0%(110/1371), 其中阴道拭子培养法筛查结果阳性者46例, 阳性率3.4%(46/1371), 检出率41.8%(46/110), 假阴性率58.2%(64/110);阴道直肠试子Lim次代接种培养法筛查阳性者88例, 阳性率6.4%(88/1371), 检出率80.0%(88/110), 是阴道拭子培养法的1.9倍, 假阴性率20.0%(22/110) (表 1)。两种筛查结果均为阳性者24例。
表 1 两种孕晚期阴道B族链球菌检测方法比较[%(n/N)]筛查方法 阳性率 检出率 假阴性率 阴道试子培养法 3.4(46/1371) 41.8(46/110) 58.2(64/110) 阴道直肠试子Lim次代接种培养法 6.4(88/1371) 80.0(88/110) * 20.0(22/110) * 与阴道拭子培养法相比, *χ2=38.031, P＜0.01 两种方法的检出率、假阴性率差异有统计学意义(χ2=38.031, P＜0.01), 阴道直肠拭子Lim次代接种法对阴道GBS定植筛查的检出率显著高于阴道拭子培养法。
3. 讨论
晚孕期妇女同时接受阴道试子培养法和阴道直肠试子Lim次代接种法筛查阴道GBS定植情况, 结果显示阴道直肠试子法的检出率显著高于阴道试子法, 假阴性率更低。
美国疾病预防控制中心针对孕期GBS定植的预防指南明确指出, 阴道下段及直肠试子培养法比阴道或宫颈试子培养法的检查率更高[1]。Platt等[3]对651例孕妇进行GBS筛查发现, 阴道直肠拭子Lim次代接种培养法检出率高达97.8%, 是单纯阴道试子培养检出率的3倍, 选择性增菌培养较直接接种法的阳性率要高1倍, 与本文结论一致。实时PCR技术是GBS筛查的一种新方法, 其敏感度和特异度与标准细菌培养法的一致性较好[4-6], 且可在4 h内获取结果, 为产妇及早产或胎膜早破孕妇快速提供检测结果[4-6], 但由于PCR检测的是GBS核酸成分, 无法判断细菌活性及繁殖力, 因此不能作为临床筛查GBS的金标准。尽管GBS培养耗时且阳性率低、培养要求高, 但由于可以获得纯培养物进行药敏试验及分型, 故细菌培养仍是美国疾病预防控制中心推荐的GBS筛查方法。多点采样及特殊培养基次代接种可有效提高筛查阳性率, 降低假阴性率, 加强围产期GBS定植的检出和预防性治疗。
妊娠期妇女阴道GBS定植率因地域、人群、社会经济状况等因素不同而有所变化, 其检出率亦受多种因素影响, 如取材部位、孕周、检测方法等。由于GBS筛查方法、试剂、诊断标准尚不统一, 因此有关围产期GBS定植率的结果存在较大差异。土耳其1项对215名孕妇和285名非孕妇的研究显示, GBS定植率为13.6%(68/500), 其中孕妇为9.8%(21/215), 非孕妇为16.5%(47/285) [2]。来自英国的1项研究显示, 围产期妇女GBS阳性率为3.3%[3]。Tsolia等[4]对希腊1014名孕妇的筛查结果显示, GBS定植率为6.6%。一篇对来自13个国家、24 093名妇女、共计21项研究的综述[6]显示, GBS阴道定植率为6.5%~36.0%, 其中东欧地区为19.7~29.3%, 西欧地区为11.0~21.0%, 斯堪的那维亚半岛为24.3~36.0%, 南欧地区为3.8~21.2%。我国GBS定植率为3.5%~32.4%[5-14], 本研究显示1371名孕妇中110例筛查阳性, 定植率为8.0%。
目前常用的阴试子培养具有取材培养程序及制备简单、无需增菌、相对快速、价格低廉等优点, 但检出率低、假阴性率高。而阴道直肠试子多点采样并选择Lim培养基增菌培养, 虽然增加了采样位点和增菌环节, 但检出率提高1倍。为避免不良妊娠结局, 降低围产期感染, 提高筛查敏感度和检出率仍是当前GBS筛查的主要目标。
本研究显示, 两种筛查方法互为补充, 联合应用可进一步提高检出率。条件允许的情况下, 可同时采用两种方法筛查, 提高检出率, 防止漏诊。普通阴道试子血平皿接种未进行细菌扩增, 如结果呈现阳性, 可能与菌量多、增生活跃、致病性强有关, 应引起重视, 及时采取恰当的治疗方案, 定期复查。两种方法联合筛查的成本较前倍增, 需根据所在地区经济条件和实验室条件开展, 制定具体的筛查策略。
本研究为单中心数据, 样本量不够大。筛查结果阳性的孕妇均接受预防性治疗, 新生儿中未发生GBS血培养阳性败血症, 遗憾的是本研究组未对正常新生儿及孕产妇孕期结局进行随访, 尽管存在理论可能, 仍无法得出新的筛查策略是否有助于减少孕产妇及新生儿感染发生的确切结论。GBS定植与早产和胎膜早破的关系目前仍存争议[15], 未来需结合新生儿感染的大样本临床数据分析, 探究GBS阴道感染、检出、干预措施与新生儿感染及不良妊娠结局的相关性。不同GBS亚型的人群分布与毒力也各不相同, 在7种GBS血清型中, Ⅲ型因含脂磷壁酸和神经氨酸酶最多而毒力最强。西方国家中GBS Ⅲ型是主要致病菌, 而发展中国家Ⅰb、Ⅰc和Ⅱ型为主要致病菌[16]。需进一步探讨我国GBS亚型的分布及高致病亚型, 减少由围产期GBS定植及感染带来的母婴严重并发症及不良临床结局。
GBS定植和感染在围产期感染中占重要位置, 可导致多种不良妊娠结局。美国疾病预防与控制中心发布的GBS筛查和处理指南对减少围产期GBS感染的发生及危害起到很大指导作用。我国自20世纪90年代开始围产期GBS感染的研究工作, 但缺乏大样本、多中心研究, 缺乏GBS感染率及新生儿结局影响的数据, 缺乏GBS筛查及防治的统一方法。本研究初步比较传统阴道试子培养法及更有针对性的阴道直肠试子Lim次代接种法, 明确了后者对GBS筛查的优势, 希望后续可以进行更大样本的多中心研究, 制定适合我国国情的GBS筛查指南, 提高GBS筛查力度, 进一步减少新生儿感染。
作者贡献：王晓丹负责实验组标本收集、查阅文献、撰写初稿；张展负责对照组标本收集、设计并指导研究对象填写问卷；刘朝晖负责修订论文。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
表 1 HR-HPV感染相关因素的单因素分析[n(%)]
因素 类别 感染组(n=125) 对照组(n=53) P值 因素 类别 感染组(n=125) 对照组(n=53) P值 年龄 20~24岁 2(1.6) 4(7.6) 0.762 性生活方式 单纯经阴道 110(88.0) 46(86.8) 0.823 25~29岁 19(15.2) 7(13.2) 方式多样 15(12.0) 7(13.2) 30~34岁 32(25.6) 10(18.9) 避孕方式 规范用避孕套 66(52.8) 29(54.7) 0.473 35~39岁 37(29.6) 16(30.2) 口服避孕药 3(2.4) 0(0) 40~44岁 16(12.8) 13(24.5) 宫内节育器 11(8.8) 3(5.7) 45~49岁 19(15.2) 3(5.7) 多种方式 17(13.6) 12(22.6) 受教育程度 专科或以下 40(32.0) 13(24.5) 0.302 未避孕 28(22.4) 9(17.0) 本科 62(49.6) 28(52.8) 生育次数 0次 37(29.6) 24(45.3) 0.034 研究生或以上 23(18.4) 12(22.6) 1次 60(48.0) 22(41.5) 职业 无 11(8.8) 2(3.8) ＜0.001 2次 28(22.4) 7(13.2) 工人/农民 11(8.8) 2(3.8) 3次 0(0) 0(0) 医疗卫生业 7(5.6) 15(28.3) 流产次数 0次 50(40.0) 18(34.0) 0.626 文艺工作者 3(2.4) 4(7.6) 1次 36(28.8) 15(28.3) 金融/经济 8(6.4) 6(11.3) 2次 23(18.4) 18(34.0) 信息技术业 7(5.6) 1(1.9) 3次 16(12.8) 2(3.8) 公务员 6(4.8) 0(0) 既往阴道炎病史 无 31(24.8) 24(45.3) ＜0.001 其他 72(57.6) 23(43.4) 有 73(58.4) 28(52.8) 月收入 ＜5000元 29(23.2) 8(15.1) 0.653 反复发作 21(16.8) 1(1.9) 5000~10 000元 43(34.4) 23(43.4) 阴道分泌物量 少 59(47.2) 6(11.3) ＜0.001 ＞10 000元 53(42.4) 22(41.5) 中等 53(42.4) 45(84.9) 吸烟 否 114(91.2) 52(98.1) 0.112 多 13(10.4) 2(3.8) 是 11(8.8) 1(1.9) 阴道分泌物性状 白色稀薄 98(78.4) 7(13.2) ＜0.001 酗酒 否 119(95.2) 53(100) 0.181 黄色均质 21(16.8) 5(9.4) 是 6(4.8) 0(0) 泡沫样 2(1.6) 0(0) 清洁外阴方式 清水 105(84.0) 51(96.2) 0.023 豆腐渣样 1(0.8) 0(0) 洗剂 20(16.0) 2(3.8) 血性 2(1.6) 1(1.9) 冲洗阴道 否 82(65.6) 46(86.8) 0.005 正常 1(0.8) 40(75.5) 偶尔 39(31.2) 6(11.3) 分泌物清洁度 Ⅰ度 95(76.0) 44(83.0) 0.281 经常 4(3.2) 1(1.9) Ⅱ度 24(19.2) 8(15.1) 是否经常使用护垫 否 53(42.4) 17(32.1) 0.319 Ⅲ度 6(4.8) 1(1.9) 偶尔 68(54.4) 36(67.9) 外阴红肿 无 125(100.0) 53(100.0) 1.000 经常 4(3.2) 0(0) 轻度 0(0) 0(0) 月经是否规律 否 29(23.2) 6(11.3) 0.068 严重 0(0) 0(0) 是 96(76.8) 47(88.7) 宫颈口脓性分泌物 无 122(97.6) 53(100.0) 0.556 是否已婚 否 24(19.2) 12(22.6) 0.601 有 3(2.4) 0(0) 是 101(80.8) 41(77.4) 外阴或阴道烧灼痛 无 120(96.0) 51(96.2) 0.966 初次性生活年龄 ＜15岁 4(3.2) 3(5.7) 0.980 轻度 5(4.0) 1(1.9) 15~20岁 35(28.0) 13(24.5) 严重 0(0) 1(1.9) > 20岁 86(68.8) 37(69.8) CT 阴性 109(87.2) 2(98.1) 0.024 性伴侣数 1人 99(79.2) 40(75.5) 0.582 阳性 16(12.8) 1(1.9) 2人 26(20.8) 13(24.5) MG 阴性 123(98.4) 2(98.1) 0.892 性取向 同性 19(15.2) 2(3.8) 0.031 阳性 2(1.6) 1(1.9) 异性 106(84.8) 51(96.2) HR-HPV: 高危型人乳头瘤病毒；CT: 沙眼衣原体；MG: 生殖支原体 
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表 2 HR-HPV感染相关因素的Logistic回归分析
变量 偏回归系数 标准误 Wald χ2值 P值 OR值 95% CI 下限 上限 职业(白领/蓝领或无业) 0.114 0.497 0.053 0.819 0.818 0.113 5.930 职业(其他/蓝领或无业) -0.428 0.423 1.027 0.311 0.476 0.081 2.796 清洁习惯(有/无) 0.348 0.308 1.274 0.259 2.004 0.599 6.704 性取向(同性/异性) 1.319 1.026 1.653 0.199 13.972 0.251 778.222 生育史(有/无) 0.815 0.309 6.961 0.008 5.106 1.521 17.145 既往阴道炎病史(有/无) 0.682 0.309 4.884 0.027 3.910 1.167 13.099 阴道分泌物异常(是/否) 3.316 0.655 25.613 ＜0.001 758.313 58.151 9888.714 CT(阳性/阴性) 1.356 0.733 3.419 0.064 15.058 0.850 266.756 HR-HPV、CT: 同表 1
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