我国的西医院校教育始于19世纪中期，解放前经历了20世纪前期壬子癸丑学制及壬戌学制改革，解放后根据具体国情实施并完善了多学制并行的医学教育体系^[1]。目前，我国医学教育主要以“5年制本科教育+3年制硕士教育或住院医师规范化培训”的培养模式为主，“3年制专科教育+2年制助理医师培训”为辅，部分高等院校还设立了八年长学制的临床医学培养模式^[2]。近年来，北京协和医学院基于传统“八年一贯制”培养模式进行长学制医学教育模式改革，设立“4+4”临床医学培养体系^[3]，给临床教学尤其是外科临床见习教学带来了新的挑战。北京协和医院基本外科配合学制改革，根据课程设置及临床实际情况，进行了“4+4”八年制医学生基本外科临床见习教学模式的初步探索并取得了良好成效。本文对该教学模式进行介绍，以期为优化临床医学教育提供借鉴。

1.   既往外科临床见习教学模式

1.1   传统“八年一贯制”

北京协和医学院于1917年成立之初即参照北美医学教育模式及《弗莱克斯纳报告》(即《美国和加拿大的医学教育》)设立八年制医学专业。目前，“八年一贯制”医学生需完成预科课程(2.5年)、基础医学课程(1.5年)、临床医学课程及见习、实习课程(＞3年)、科研训练课程(＜1年)。其中见习课程长达1年，而外科见习时长为4个月，期间穿插部分理论课程的学习。医学生以自然月为单元，于4个不同的外科科室参加见习，期间全程跟随1名住院医师并担任其助手，参与并完成患者从入院至出院的全部医疗过程(收治患者、开具检查、观摩手术、办理出院等)，在临床实践中学习外科知识。

1.2   “4+4”外科临床见习教学模式

北京协和医学院于2018年开始实施长学制培养模式改革试点，并自2019年起从全球顶尖本科院校招收“4+4”医学生^[3]，采用“器官-系统-功能整合模块”教育模式开展为期4年的医学教育课程，除基础医学及临床医学教育外，学生还需完成见习、实习及科研训练，其中外科理论学习与见习时长共3个月，以“半天理论课程学习+半天病房见习”教学模式为主。数名医学生为一组，以3周为1个单元，依序在4个不同的外科科室参加临床见习。既往的“4+4”见习教学模式大体沿用了“八年一贯制”的做法，但每个科室均由高年资主治医师或副教授带教，教师根据理论课程内容及本科室实际情况指导学生完成见习(表 1)。

表  1  传统“八年一贯制”与“4+4”外科临床见习教学模式比较

项目	传统“八年一贯制”	“4+4”外科临床见习教学模式
时长(月)	4	3
科室数量(个)	4	4
教师	住院医师	副教授或高年资主治医师
带教方式	1对1	1对多
优点	时间充足，全程参与患者管理	教师年资较高，可进行有针对性的指导
缺点	理论课程与见习衔接不紧密	时间短，无法全程管理患者

下载: 导出CSV 

| 显示表格

2.   “4+4”基本外科临床见习教学新模式

2021年12月至2022年2月，在2020级“4+4”试点班25名医学生中开展“4+4”基本外科临床见习新教学模式。课程安排如下：按照“一个教学日一类疾病”的原则，每个教学日上午由教师全程旁听理论课程，了解学生课程内容和学习进度，下午则由教师结合理论课程内容及病房患者情况，选择一类疾病指导学生进行“以疾病为导向”的临床见习，具体流程见图 1。此外，学生还将在教学日的间隙进入手术室观摩手术和参加病房的床旁操作，从而对外科的实际操作内容有直观了解。在基本外科病房中还配有腹腔镜操作模拟器，可供学生练习腹腔镜手术的基本操作。

图  1  “4+4”基本外科临床见习教学新模式流程图

下载: 全尺寸图片 幻灯片

该模式具有以下优点：(1)理论课程与见习有机结合，可提高学生学习效率；(2) 教师均为临床经验十分丰富的高年资医师，可基于理论课程内容从病房中选择最合适的病例进行讲解，加深学生对于理论知识的理解，并适当补充理论课程的不足；(3)理论课程与见习同步进行，使学生在学习理论知识后接触到真实患者，实现“课本-课堂-病房”直接串联，既有利于学习知识也有利于培养临床兴趣，为后续实习奠定基础。该模式完全符合从理论到实践的客观规律，能够适应临床医学教育的课程整合趋势，也符合医学教育国际化的要求^[4-5]。

3.   问卷调查结果

2022年2月，25名“4+4”医学生在完成新模式学习后均参与并完成问卷调查。结果显示，新模式可有效帮助学生了解外科常见疾病(100%，25/25)、提高外科学习兴趣(100%，25/25)、增加教学互动(100%，25/25)、提供讨论氛围(100%，25/25)，能够对理论课程内容进行有益补充(100%，25/25)；在一定程度上帮助学生提高外科考试成绩(68%，17/25)、增加接触患者的机会(76%，19/25)，并且吸引部分学生从事外科工作(60%，15/25)(表 2)。新模式使学生更早地走进临床，对其未来学习规划及职业认同感形成有着十分重要的作用^[6]。绝大多数学生(96%，24/25)对新模式满意。但紧凑的课程设置也导致了见习时间被缩短，且多为下午，使医学生观摩手术及外科操作机会减少，一些极具特色且耗时较长的手术(如胰十二指肠切除术)，学生无法全程参加，有待于在后续的实习课程中加强。由于“4+4”医学生在前4年的本科学习中几乎从未接触过医学内容，且外科临床见习时间较短、难以在各科室中进行深入学习，因此新模式对教师的教学能力要求较高，需要教师根据理论课程的实际讲授内容及病房收治患者的实际情况对见习内容进行实时调整，且在教学过程中充分发挥学生的积极性，切实帮助学生学习掌握外科知识。此外，由于临床师资有限，目前仍难以匹配充足的高年资医师实现1对1带教。

表  2  2020级“4+4”试点班医学生问卷调查结果(n=25)

评估内容	反馈人数(n)
	是	否	不确定
了解外科常见疾病	25	0	0
提高外科考试成绩	17	3	5
提高外科学习兴趣	25	0	0
补充理论课程内容	25	0	0
学习外科手术	5	10	10
增加接触患者机会	19	6	0
增加床旁操作机会	9	7	9
增加教学互动	25	0	0
提供讨论氛围	25	0	0
期望从事外科工作	15	2	8
对新教学模式总体满意	24	0	1

下载: 导出CSV 

| 显示表格

4.   讨论

传统“八年一贯制”教育对象为高中生，部分学生缺乏对医学专业的全面认识，可能会在长学制的学习过程中迷失方向。而“4+4”模式以本科生为起点，可选择性录取已掌握医学专业知识的学生^[7]，有利于学生保持稳定的学习动机及清晰的职业规划，但该模式使得课程学习时间缩短，对于课程设置的科学性及医学教育工作者的教学胜任力提出了更高要求，如在新模式中采取传统“八年一贯制”的课程设置及教学模式，将导致学时不够、课程混乱、教学效果不达标。上海交通大学医学院自2002年起在国内率先开展临床医学“4+4”培养项目并积累了丰富的经验^[8-9]。北京协和医学院及北京协和医院也一直致力于积极探索“4+4”教学模式课程改革^[10-13]。不同院校的经验和研究成果均提示学习医学课程需理论知识和临床经验相结合，为课程改革及模式转变指明了方向。

外科见习作为外科理论知识的有力补充及外科兴趣的培养手段，既是医学生接触外科临床的第一步也是引导医学生认识外科临床的过程。北京协和医院基本外科教学团队在兼顾医学院课程设置及本科室病种特色的前提下，提出具备可操作性的外科临床见习教学新模式，将外科见习与理论课程充分结合，以疾病为导向，将“课堂上的理论知识”与“病房里的临床经验”结合在一起，在2020级“4+4”试点班学生中取得了较好的教学效果，带领学生从课堂走向病房，成功激发学生对外科的学习兴趣，初步获得学生认可，值得推广。现有模式在提高外科学习兴趣、增加教学互动、提供讨论氛围、对理论授课内容进行有益补充等方面均有良好效果。作为医学生外科临床的第一站，临床见习不仅要教授外科知识，还要充分展现外科的吸引力，让学生基于兴趣去学习。现有模式类似于小组讨论，带教老师作为主讲者和引导者，根据学生需求选择授课内容，学生可在病房中获取临床知识，教学过程中辅以手术录像及手术室观摩等内容，可充分激发学生的自主学习兴趣。

目前，新模式在提高外科考试成绩和增加与患者接触机会、外科操作等方面的优势仍不足。其与传统的“八年一贯制”教学模式相比，在完成理论知识学习的同时，可供学生进行病房见习的时间较短，导致与外科操作相关的学习机会较少。因此，或可通过以下方面进行改善：(1)提高有限见习时间内的学习效率，需由高年资教师概括总结患者诊疗过程中涉及的知识点，带领学生有针对性地进行学习。(2)充分利用手术录像、体征照片、常用操作视频等辅助学习手段，弥补学生缺乏观摩典型外科体征和经典外科手术机会的不足。(3)需有明确的后续实习计划，外科学习可分为理论课程、见习和实习3个阶段，对于在见习过程中未完成的内容或薄弱环节，可在设置实习课程时予以侧重，将3个阶段的外科学习融为一体、互相补充。例如受时间和资质的限制，见习医生缺乏登上手术台或进行床旁操作的机会，因此指导医生应在实习阶段为实习医生提供相应的机会。

由于“4+4”新模式招生时间较短且学生规模较小，实践经验及评价指标仍有限，还需稳定教学体系的支持以及教师的充分引导，以保证医学生在较短的学习时间内做到真正“学会”，而非“学过”。此外，应充分认识到外科临床见习教学模式的改革需要师生双方的共同努力，教师应具备相应的临床及教学胜任力，学生应具备较强的学习能力且能够对教学模式进行反馈，以达到较好的学习效果^[14]。随着“4+4”模式的广泛开展及课程改革的进一步深入，广大医学教育工作者仍需在实际教学工作中继续总结经验，探索适合不同形式长学制医学教育模式下的外科临床见习教学模式。