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摘要:目的 探讨动态教学调整策略对外科临床教学量化评分的影响。方法 以北京协和医院乳腺外科临床教学师资团队为研究对象，于2020年1—6月将课程解构、重组、模块化，并根据学员基础知识水平、课程类型、时间安排、新型冠状病毒防疫要求实施动态教学调整策略，增加线上教学课程比例。对比分析2020年与2019年同期教师总体量化评分、不同年资授课教师教学量化评分、不同类别学员教学量化评分差异。结果 共20名教师及181名学员参与本研究。实施动态教学调整策略后，教师总体量化评分显著降低[(1.76±0.84)分比(4.91±1.15)分，t=4.85，P=0.005]；不同年资教师教学量化评分均显著降低[高年资组：(0.85±0.40)分比(2.12±0.44)分，t=4.98, P=0.004；中年资组：(0.85±0.29)分比(2.06±0.53)分，t=4.51，P=0.006；低年资组：(0.10±0.16)分比(0.44±0.22)分，t=2.62，P=0.047]；住院医/研究生[(0.18±0.34)分比(0.97±0.14)分，t=4.35, P=0.007]、本科生[(1.57±0.55)分比(3.77±1.24)分，t=3.62, P=0.015]教学量化评分均显著降低，但临床医学博士后的教学量化评分无显著变化[(0.00±0.00)分比(0.17±0.41)分，t=1.00，P=0.363]。结论 动态教学调整策略对临床医学博士后的教学量化评分影响最小。该策略为节约教学资源、开展个体化高效教学提供了有效途径。Abstract:Objective To investigate the impact of dynamic adaptive teaching model on surgical education.Methods Due to the COVID-19 pandemic in 2020, we adopted dynamic adaptive teaching model in the Department of Breast Surgery, Peking Union Medical College Hospital, which divided the whole curriculum into several individual modules and recombined different modules to accommodate to student's levels and schedules. Meanwhile, adaptive strategy also increased the proportion of online teaching and fully utilized electronic medical resources. The present study included quantitative teaching score (QTS) recorded from January 2020 to June 2020, and used the corresponding data from 2019 as control. The main endpoint was to explore the impact of dynamic adaptive teaching model on overall QTS and its interaction effect with trainer's experience and student category.Results Totally, 20 trainers and 181 trainees were enrolled in the present study. With implementation of dynamic adaptive strategy, the overall QTS decreased dramatically (1.76±0.84 vs. 4.91±1.15, t=4.85, P=0.005). The impact was consistent irrespective of trainers' experience (high experience trainers: 0.85±0.40 vs. 2.12±0.44, t=4.98, P=0.004; medium experience trainers: 0.85±0.29 vs. 2.06±0.53, t=4.51, P=0.006; and low experience trainers: 0.10±0.16 vs. 0.44±0.22, t=2.62, P=0.047). For resident (including graduate) and undergraduate student teaching, both QTS was lower with dynamic strategy (residents: 0.18±0.34 vs. 0.97±0.14, t=4.35, P=0.007; undergraduate students 1.57±0.55 vs. 3.77±1.24, t=3.62, P=0.015), but dynamic strategy was effective for post-doc student subgroup and reached comparable QTS as traditional model (0.00±0.00 vs. 0.17±0.41, t=1.00, P=0.363).Conclusions Dynamic adaptive teaching strategy could be a useful alternative to traditional teaching model for post-doc students. It could be a novel effective solution for saving teaching resources and providing individualized surgical teaching modality.
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近年来，外科诊疗手段迅速发展，外科学知识的更新速度也随之加快，这给外科教学工作带来了巨大挑战[1]。临床医生如何在完成繁重的临床及科研工作之余，高效地完成教学工作，已成为外科关注的焦点问题。自20世纪西方开展教学科学化运动以来，各国教育学者逐渐采用科学方法研究教学，从而提出了“有效教学”的概念[2]。外科教学工作涉及理论学习、技能培训、临床思维训练及临床实践等多方面内容，对教师综合素养及教学模式要求较高。单一的讲授学习模式仅适用于外科理论教学，随着研究的不断深入，基于问题学习(problem-based learning, PBL)和病例学习(case-based learning, CBL)的多种教学模式已广泛应用于外科教学中[3-4]。同时，随着量化考核在外科教学中的应用，教学量化评估及其相关影响因素的深入分析得以实现[5]。临床教学属于非硬性任务，存在评价标准不统一、难以量化评估等难点，严重影响了临床医生参与教学工作的积极性。如何将评价体系应用于临床教学工作中，进一步激励临床医生积极参与教学工作，已作为医院管理及人才考核的重要标准之一[6]。教学量化评分作为教学评估的过程指标，与教师工作量及教学输出呈正相关，对于教师工作量及教学效率的评估具有重要意义。
教学质量的保证需以教学总量(例如充足的授课时间、学员的练习次数)作为基础[7-8]。新冠疫情对医学教学模式提出了更高要求，使得网络教学及模拟操作教学等新兴教学模式得以推广[9]，动态教学调整策略与传统教学模式相比，更加注重以学员为中心、因材施教；此外，其采用多种教学手段及模式以适应不同基础知识水平及学习诉求，有助于激发学员学习兴趣并快速匹配教学计划[10]。本研究通过评估北京协和医院乳腺外科动态教学调整策略对各类学员教学量化评分的影响，深入了解该教学策略的有效性，以期后续为优化外科教学模式提供理论依据。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
本研究以2020年1—6月北京协和医院乳腺外科参与临床教学工作的师资团队为研究对象，进行动态教学调整策略培训、实施及效果评价。
1.2 研究方法
1.2.1 实施策略
动态教学调整策略以线上教学为主，将理论教学内容进行解构、重组、整合，并将课堂教学、床旁巡诊及临床实践中的理论教学和实践操作内容模块化，充分利用电子教学资源，实践操作辅以模拟教学，大幅增加线上教学、模拟教学及小班教学等模式比例，并依据客观条件作动态适应性调整。核心内容包括：线上为主，代替线下；知识点模块化，即以知识点为单位，将各类教学内容模块化，每个模块准备2~3份教案，每份教案涉及不同教学形式(如线上、模拟)及难度特征，依据客观条件予以不同组合，达到高效率授课。例如，拟于下周手术日对4名学员(本科生1名、住院医师3名)进行线上教学，时长为30 min。依据上述客观条件要求，拟选择“钼靶钙化灶”及“腋窝局部解剖”两个知识点，采用PPT及手术录像对2个教学模块进行线上授课。各亚组学员均采用相同教学内容，以减少可能引入的偏倚(表 1)。
表 1 动态教学调整策略实施前后授课策略比较总则 2019年 2020年 授课原则 以线下教学为主 以线上教学(教学查房及专业组查房改为线上查房)为主 以讲授教学法为主结合PBL及CBL学习 将知识与技能模块化，借助电子教学资源及模拟教学模式，依据学员客观水平、授课时间、现有临床资源等客观条件作动态适应性调整 授课内容 乳腺解剖、腋窝淋巴结解剖、乳腺基本生理、女性内分泌生理、乳腺疾病诊断、基本手术操作、乳腺肿瘤病理学、乳腺癌筛查、乳腺恶性肿瘤的手术治疗、乳腺恶性肿瘤的化疗、乳腺恶性肿瘤的内分泌治疗、乳腺恶性肿瘤的靶向治疗等 在原有授课内容基础上增加循证医学证据评估体系构建、电子资源质量评估、学员自我管理及自控能力培养等内容 授课方式 课堂教学、巡诊结合教学查房 小班授课、线上授课，结合临床实践鼓励床旁及手术室实践教学 主要学习资源 教材、病历 电子数据库[电子病历(HIS数据库)、线上自主学习资源库(UpToDate数据库，PubMed数据库)]
电子教材(乳腺外科工作常规、乳腺外科基础知识讲义、乳腺外科手术方式讲义、乳腺外科值班手册)
手术及操作录像评估工具 线下考试及OSCE 网络量化评估(如临床医学博士后360°全面评估) PBL：基于问题的学习；CBL：基于病例的学习；HIS：医院信息系统；OSCE：客观结构化临床考试 1.2.2 教学量化评分
本研究采用的教学量化评分标准由北京协和医院外科学系统一制定，该标准已在我院广泛应用于科室教学绩效考核及职称评定，客观性较强[5](表 2)。依据外科临床教学过程中教学形式、课程难易程度、课程重要性及所需学时的差异，将教学模块赋予不同权重，具体细则参照相关研究[5]；同时根据住院医/研究生、本科生及临床医学博士后等不同学员类别对教学课程要求的差异性，予以个体化设计并分别评分，数据收集采用教师自主上报至各专科教学秘书，并由专科负责人予以核实，以月为单位收集各级教师对不同类别学员的教学量化评分并汇总至外科学系，外科学系依据学员课表、授课记录、教学反馈记录及外科学系教学公差记录等予以核实。
表 2 教学量化评分标准分类 评分项目 评分细则 本科生教学 综合理论授课 5分/800点，2学时 外科实验 3分/360点，3学时 见习小讲课、巡诊讲课 2分/240点，2学时 见实习带教 1分/(人·月) 入科前OSCE考试 3分/480点，4学时 外科出科考试 1.5分/240点，2学时 毕业考试 3分/480点，4学时 其他 0.5分/80点 临床医学博士后、住院医、研究生教学 月讲课 0.5分/30 min，80点 出科考试考官 1.5分/240点，2学时 年度考核+OSCE考官 3分/480点，4学时 国家执业医师考试+OSCE考官 3分/480点，4学时 北京市一阶段考试+OSCE考官 3分/480点，4学时 研究生中期考核笔试+OSCE考官 3分/480点，4学时 轮转医师带教 1分/(人·月) 博士后临床思维课程 2分/240点，2学时 其他 0.5分/80点 其他项目 招聘考试笔试+OSCE考官 3分/480点，4学时 标准化病人培训 1分/次 评分项目 评分细则 模拟技能培训 1分/180点，按教学公差计算 住院医师基地主任、副主任委员 2分/次 教学获奖 2分/次 住院医师基地评审 3分/次 外科技能大赛 1分/次 教学改革项目负责人 2分/半年 教学改革项目参与人 1分/半年 大外科脱产教秘 3分/半年 专科教秘 2分/半年 减分项目 教学事故 扣5分/次 迟到 扣1分/次 OSCE：同表 1 1.3 偏倚控制及评价指标
纳入2020年1—6月动态教学调整策略实施期间乳腺外科各年资教师教学量化评分数据，并匹配2019年1—6月相应数据作为对照，以控制潜在的混杂因素并减少研究系统性偏倚。以总体教学量化评分、不同年资授课教师及不同类别学员教学量化评分作为评价指标，比较两组是否存在差异。
1.4 统计学处理
采用R 4.0.2软件进行统计学分析，教学量化评分等计量资料符合正态分布，采用均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验。双侧检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般资料
各级教师共20名参与教学工作，其中低年资组7名、中年资组5名、高年资组8名。共181名学员参与本研究，包括2019年度31名本科生、39名住院医/研究生及5名临床医学博士后，2020年度共30名本科生、53名住院医/研究生及3名临床医学博士后。
2.2 教师总体教学量化评分
与2019年相比，2020年教师总体教学量化评分显著降低[(1.76±0.84)分比(4.91±1.15)分，t=4.85, P=0.005](图 1)。
2.3 不同年资教师教学量化评分
不同年资教师2020年教学量化评分较2019年均显著降低[高年资组：(0.85±0.40)分比(2.12±0.44)分，t=4.98, P=0.004；中年资组：(0.85±0.29)分比(2.06±0.53)分，t=4.51, P=0.006；低年资组：(0.10±0.16)分比(0.44±0.22)分，t=2.62, P=0.047]，各年资教师2020年与2019年不同月份教学量化评分对比见图 2A。
2.4 不同类别学员教学量化评分
住院医/研究生[(0.18±0.34)分比(0.97±0.14)分，t=4.35, P=0.007]、本科生[(1.57±0.55)分比(3.77±1.24)分，t=3.62, P=0.015] 2020年教学量化评分较2019年显著降低，而临床医学博士后2020年教学量化评分较2019年差异无统计学意义[(0.00±0.00)分比(0.17±0.41)分，t=1.00, P=0.363]，各类别学员2020年与2019年不同月份教学量化评分对比见图 2B。
3. 讨论
外科学一直以来是理论与实践高度结合的学科，而外科教学质量评估亦受到广泛关注，为此美国已建立相应评估项目EQIP(Education Quality Improvement Program)[11]。外科教学工作受2020年疫情影响，传统课堂授课及集体讨论模式占比大幅降低，视频教学及网络会议讨论成为应对特殊时期的新路径[12-13]。鉴于此，北京协和医院乳腺外科于2020年1—6月对乳腺外科教学模式采取动态调整策略，并与2019同期量化评分结果进行比较，教师总体及不同年资教学量化评分均显著降低，且中高年资组教师的教学工作所受影响最为显著，分析原因可能包括以下两方面，一是中高年资组教师承担大量住院医教学工作，且工作量显著高于低年资组；二是中高年资组教师的教学活动更加侧重于临床实践，而非单纯的理论授课，更依赖于传统课堂教学及面授教学，而此类教学形式占比在动态调整策略中大幅降低。因此，建议中高年资组教师增加CBL及PBL的授课方式，并将理论授课与临床巡诊相结合，提高教学效率；鼓励低年资组教师承担更多的住院医教学工作；根据学员现有的知识技能水平进行个体化教学。
此外，住院医/研究生及本科生教学量化评分在2020年显著降低，而临床医学博士后的教学量化评分可维持2019年原有水平。分析其原因可能为：(1)住院医/研究生及本科生人数显著多于博士后，且教学科目数量显著高于博士后，教学工作量较大；(2)本科生及住院医授课以理论知识及传统课堂教学为主，受动态教学调整策略影响较大；(3)开展动态教学调整模式后，配套教学的相应材料及各个教学模块的衔接尚不完善，未进行优化调整；(4)与传统教学模式相比，动态教学模式对课程统筹安排及教学管理能力要求更高，且本科生及住院医的教学管理难度高于临床医学博士后；(5)临床医学博士后教学理论授课比重较低，授课内容以实践及指导为主，更适用于小班授课及线上授课，且其往往具备较高的主观能动性，在掌握正确的学习方法后能有较高的学习效率，再辅以电子资源更有利于提高教学效率，起到“授之以渔”的效果。此外，临床医学博士后个体化教学比例较高，其已具备较为扎实的临床基础及科研能力，临床能力培养以查漏补缺及专项提高为主，而科研能力则以特定研究方向为主，在研究实践中能不断提高并完善，因此，动态教学调整策略更适用于临床医学博士后教学，为节约教学资源、开展个体化高效教学提供有效途径。
综上，本研究以教学工作量为研究终点，进一步评估教学中间环节，而非单纯关注教学结果。考虑到教学模式变化影响较多中间环节，如“教学工作量”“教学效率(单位教学时间所教授内容)”及“学员课堂吸收效率”等，通过对中间环节的评估有利于从多个干扰因素中筛选出关键因素，进一步优化教学模式。此外，依托于我院量化评估体系，可将教学工作进一步量化，为开展后续研究提供统一标准。
然而，本研究仍存在一定不足。首先，本研究侧重于教师教学工作量评估，缺乏学员对教学内容接受程度的评估，即教学效果的评估及学员对课程满意度的主观评价；其次，教学量化评分仍为总体教学量化评估，考虑到外科教学的多样性及复杂性，应重点细化评估指标以进行更加全面的教学评估。随着医教协同理念的深入，医学教育的重要性进一步凸显，应将教学评估指标与实际教学工作相结合并作为今后教学研究的重要目标。
作者贡献：王常珺、林燕负责数据收集、论文撰写；周易冬、茅枫、沈松杰负责数据整理、统计学分析；孙强负责研究指导、论文修改。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
表 1 动态教学调整策略实施前后授课策略比较
总则 2019年 2020年 授课原则 以线下教学为主 以线上教学(教学查房及专业组查房改为线上查房)为主 以讲授教学法为主结合PBL及CBL学习 将知识与技能模块化，借助电子教学资源及模拟教学模式，依据学员客观水平、授课时间、现有临床资源等客观条件作动态适应性调整 授课内容 乳腺解剖、腋窝淋巴结解剖、乳腺基本生理、女性内分泌生理、乳腺疾病诊断、基本手术操作、乳腺肿瘤病理学、乳腺癌筛查、乳腺恶性肿瘤的手术治疗、乳腺恶性肿瘤的化疗、乳腺恶性肿瘤的内分泌治疗、乳腺恶性肿瘤的靶向治疗等 在原有授课内容基础上增加循证医学证据评估体系构建、电子资源质量评估、学员自我管理及自控能力培养等内容 授课方式 课堂教学、巡诊结合教学查房 小班授课、线上授课，结合临床实践鼓励床旁及手术室实践教学 主要学习资源 教材、病历 电子数据库[电子病历(HIS数据库)、线上自主学习资源库(UpToDate数据库，PubMed数据库)]
电子教材(乳腺外科工作常规、乳腺外科基础知识讲义、乳腺外科手术方式讲义、乳腺外科值班手册)
手术及操作录像评估工具 线下考试及OSCE 网络量化评估(如临床医学博士后360°全面评估) PBL：基于问题的学习；CBL：基于病例的学习；HIS：医院信息系统；OSCE：客观结构化临床考试 
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表 2 教学量化评分标准
分类 评分项目 评分细则 本科生教学 综合理论授课 5分/800点，2学时 外科实验 3分/360点，3学时 见习小讲课、巡诊讲课 2分/240点，2学时 见实习带教 1分/(人·月) 入科前OSCE考试 3分/480点，4学时 外科出科考试 1.5分/240点，2学时 毕业考试 3分/480点，4学时 其他 0.5分/80点 临床医学博士后、住院医、研究生教学 月讲课 0.5分/30 min，80点 出科考试考官 1.5分/240点，2学时 年度考核+OSCE考官 3分/480点，4学时 国家执业医师考试+OSCE考官 3分/480点，4学时 北京市一阶段考试+OSCE考官 3分/480点，4学时 研究生中期考核笔试+OSCE考官 3分/480点，4学时 轮转医师带教 1分/(人·月) 博士后临床思维课程 2分/240点，2学时 其他 0.5分/80点 其他项目 招聘考试笔试+OSCE考官 3分/480点，4学时 标准化病人培训 1分/次 评分项目 评分细则 模拟技能培训 1分/180点，按教学公差计算 住院医师基地主任、副主任委员 2分/次 教学获奖 2分/次 住院医师基地评审 3分/次 外科技能大赛 1分/次 教学改革项目负责人 2分/半年 教学改革项目参与人 1分/半年 大外科脱产教秘 3分/半年 专科教秘 2分/半年 减分项目 教学事故 扣5分/次 迟到 扣1分/次 OSCE：同表 1
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