颅中窝入路听神经瘤切除术听力保留技术研究

陈继跃, 马晓彦, 丁志伟, 张驰, 曹伟, 王方园, 吴南, 王国建, 韩维举, 戴朴, 韩东一, 申卫东, 杨仕明

陈继跃, 马晓彦, 丁志伟, 张驰, 曹伟, 王方园, 吴南, 王国建, 韩维举, 戴朴, 韩东一, 申卫东, 杨仕明. 颅中窝入路听神经瘤切除术听力保留技术研究[J]. 协和医学杂志, 2021, 12(6): 933-939. DOI: 10.12290/xhyxzz.2021-0570
引用本文: 陈继跃, 马晓彦, 丁志伟, 张驰, 曹伟, 王方园, 吴南, 王国建, 韩维举, 戴朴, 韩东一, 申卫东, 杨仕明. 颅中窝入路听神经瘤切除术听力保留技术研究[J]. 协和医学杂志, 2021, 12(6): 933-939. DOI: 10.12290/xhyxzz.2021-0570
CHEN Jiyue, MA Xiaoyan, DING Zhiwei, ZHANG Chi, CAO Wei, WANG Fangyuan, WU Nan, WANG Guojian, HAN Weiju, DAI Pu, HAN Dongyi, SHEN Weidong, YANG Shiming. Hearing Preservation in the Middle Fossa Approach for Vestibular Schwannoma[J]. Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital, 2021, 12(6): 933-939. DOI: 10.12290/xhyxzz.2021-0570
Citation: CHEN Jiyue, MA Xiaoyan, DING Zhiwei, ZHANG Chi, CAO Wei, WANG Fangyuan, WU Nan, WANG Guojian, HAN Weiju, DAI Pu, HAN Dongyi, SHEN Weidong, YANG Shiming. Hearing Preservation in the Middle Fossa Approach for Vestibular Schwannoma[J]. Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital, 2021, 12(6): 933-939. DOI: 10.12290/xhyxzz.2021-0570

颅中窝入路听神经瘤切除术听力保留技术研究

基金项目: 

国家自然科学基金面上项目 81770991

科技部十三五国家重点研发计划课题 2019YFC0840707

科技部十三五国家重点研发计划课题 2019YFC0121302

详细信息
    通讯作者:

    申卫东  电话:010-66937583,E-mail:wdshen@hotmail.com

    杨仕明  电话:010-66938219,E-mail:yangsm301@263.net

  • 中图分类号: R739.61

Hearing Preservation in the Middle Fossa Approach for Vestibular Schwannoma

Funds: 

National Natural Science Foundation of China 81770991

National Key Research and Development Program of the Ministry of Science and Technology 2019YFC0840707

National Key Research and Development Program of the Ministry of Science and Technology 2019YFC0121302

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  • 摘要:
      目的  探讨颅中窝入路听神经瘤切除术中听力保留技术。
      方法  回顾性收集并分析2006年5月至2021年5月中国人民解放军总医院行经颅中窝入路管内型听神经瘤切除术患者临床资料。术前均行听力测试、颅脑影像学检查,评估患者是否符合听力保留原则。术前与术后,均采用美国耳鼻咽喉-头颈外科学会听力分级标准进行听力分级评定,采用House-Brackmann(HB)分级进行面神经功能评定。总结不同临床特征的患者听力保留情况。
      结果  共22例符合纳入和排除标准的管内型听神经瘤患者入选本研究。其术前面神经功能HB分级Ⅰ级21例,Ⅲ级1例;77.3%(17/22, 95% CI: 58.3%~96.3%)术前有实用听力,86.4%(19/22, 95% CI: 70.8%~100%)有可用听力;符合听力保留原则17例,余5例保留残余听力。22例患者均完整切除肿瘤,术后均无脑脊液漏、硬膜外血肿、感染等并发症发生。术后实用听力保留率为52.9%(9/17, 95% CI: 26.5%~79.4%),可用听力保留率为73.7%(14/19, 95% CI: 51.9%~95.5%)。术前颅脑MRI检查存在/不存在“脑脊液帽”患者术后实用听力保留率分别为60.0%(3/5, 95% CI: 23.1%~96.9%)、50.0%(6/12, 95% CI: 16.8%~83.2%),可用听力保留率分别为80.0%(4/5,95% CI: 24.5%~100%)、71.4%(10/14,95% CI: 44.4%~98.5%)。肿瘤来源于前庭上神经/前庭下神经患者术后实用听力保留率分别为33.3% (2/6, 95% CI: 0~87.5%)、55.6%(5/9, 95% CI: 14.0%~96.1%),可用听力保留率分别为57.1%(4/7,95% CI: 7.7%~100%)、80.0%(8/10,95% CI: 49.8%~100%)。肿瘤与蜗神经粘连/无粘连患者术后实用听力保留率分别为41.7% (5/12, 95% CI: 8.9%~74.4%)、80.0% (4/5, 95% CI: 24.5%~100%),可用听力保留率分别为66.7%(8/12,95% CI: 35.4%~98.0%)、85.7%(6/7,95% CI: 50.8%~100%)。中位随访4.9年,22例患者均无肿瘤复发,末次随访时HB分级I级21例,Ⅳ级1例。
      结论  颅中窝入路听神经瘤完整切除术中保留听力,应考虑术前听力水平、影像学特征,以及把握合适的切除时机;术中需准确判断肿瘤来源、肿瘤与蜗神经粘连程度,掌握不同情况下手术操作技巧以保留蜗神经的解剖结构完整性及良好的功能。
    Abstract:
      Objective  To discuss the middle fossa approach (MFA) for vestibular schwannoma (VS) and hearing preservation (HP).
      Methods  Retrospectively analyze the database of HP in patients that underwent MFA for intracanalicular VS from May 2006 to May 2021. Examinations of preoperative hearing and craniocerebral imaging were performed to evaluate whether the patients met the criterion of HP. The function of the cochlear nerve was evaluated with American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) hearing classification; the facial nerve function was evaluated with House-Brackmann (HB) grading. Different clinical characteristics regarding HP were summarized.
      Results  A total of 22 patients with VS that met the inclusion and exclusion criteria were included in this study. Facial nerve function was HB grade Ⅰ in 21 patients, grade Ⅲ in 1 patient. The preoperative serviceable and usable HP rate were 77.3%(17/22, 95% CI: 58.3%-96.3%) and 86.4%(19/22, 95% CI: 70.8%-100%), respectively. Seventeen patients met the criterion of hearing preservation, and the other 5 got their residual hearing reserved. The tumor was completely removed in 22 patients with VS and without postoperative complications, such as cerebrospinal fluid (CSF) leakage, epidural hematoma or infection. The rates of postoperative serviceable and useful HP were 52.9%(9/17, 95% CI: 26.5%-79.4%) and 73.7%(14/19, 95% CI: 51.9%-95.5%), respectively. In the patients present and those absent of CSF cap, the rates of postoperative serviceable HP were 60.0% (3/5, 95% CI: 23.1%-96.9%), 50.0% (6/12, 95% CI: 16.8%-83.2%), and the rates of useful HP were 80.0% (4/5, 95% CI: 24.5%-100%), and 71.4% (10/14, 95% CI: 44.4%-98.5%), respectively. In the tumor originating from the superior vestibular nerve, the rates of postoperative serviceable HP and useful HP were 33.3% (2/6, 95% CI: 0-87.5%) and 57.1% (4/7, 95% CI: 7.7%-100%), respectively. Whereas in patients with tumors originating from the inferior vestibular nerve, the rates of serviceable HP and useful HP were 55.6% (5/9, 95% CI: 14.0%-96.1%) and 80.0% (8/10, 95% CI: 49.8%-100%), respectively. For the patients in the presence and those in the absence of adhesion between the tumor and the cochlear nerve, the rates of serviceable HP were 41.7%(5/12, 95% CI: 8.9%-74.4%), 80.0% (4/5, 95% CI: 24.5%-100%), and the rates of useful HP were 66.7% (8/12, 95% CI: 35.4%-98.0%), 85.7% (6/7, 95% CI: 50.8%-100%), respectively. The median follow-up was 4.9 years. None of the patients had tumor recurrence. Postoperatively, the facial nerve function was HB grade Ⅰ in 21 patients and grade Ⅳ in 1 patient.
      Conclusions  The preoperative hearing classification and the features of imaging should be considered for complete excision of the tumor with the middle fossa approach and HP. As well, sufficient surgical skills need to be grasped in the condition of different nerve origin and the degree of adhesion between the tumor and cochlear nerve to preserve the anatomy and function of the cochlear nerve.
  • 管内型听神经瘤(局限于内听道内的微小听神经瘤)治疗的挑战是听力保留,目前常用的经乙状窦后入路和颅中窝入路手术均可能通过保全迷路结构和血供而保留听力,尤其颅中窝入路可在不破坏迷路结构的前提下充分显露内听道全长[1-4]。研究表明,颅中窝入路切除管内型听神经瘤时听力保留的指征包括术前听力良好[5]、肿瘤较小[4, 6]、肿瘤来源于前庭上神经[7]、颅脑MRI T2加权成像存在“脑脊液帽”[8]以及肿瘤与蜗神经之间无粘连[9]。文献报道,颅中窝入路听神经瘤切除术后听力保留的比例存在差异,介于59%~86% 之间[3, 10-12]。本研究重点对管内型听神经瘤患者行颅中窝入路切除术时听神经功能的保留技术进行探讨。

    回顾性收集并分析2006年5月至2021年5月中国人民解放军总医院行经颅中窝入路切除术的管内型听神经瘤患者临床资料。纳入标准:(1)依据1990年Tos听神经肿瘤分级系统诊断为管内型听神经瘤[13];(2)术前均行高分辨率颞骨薄层CT及颅脑MRI检查(图 1);(3)听力保留原则:肿瘤侧耳的平均听阈(纯音听阈0.5 kHz、1 kHz、2 kHz和4 kHz的平均听阈)≤50 dB HL、言语识别率(speech discrimination score, SDS)≥50%、肿瘤直径小于1.5 cm[14];(4)术前与术后均采用美国耳鼻咽喉-头颈外科学会(American Academy of Otolaryn-gology-Head and Neck Surgery, AAO-HNS)听力分级标准进行听力分级[15],采用House-Brackmann(HB)分级[16]进行面神经功能评定。排除标准:(1)同期行颅脑其他部位手术;(2)除颅中窝入路切除术外,还采用其他入路的患者。

    图  1  1例管内型听神经瘤患者(男,13岁)术前影像学检查结果
    A. 颞骨CT示内听道口处骨质变薄(箭头)、肿瘤侧内听道(箭头);B.颞骨CT示非肿瘤侧内听道无明显扩大;C.颅脑MRI水平位T2加权成像可见肿瘤(黄色箭头)与脑脊液(红色箭头);D.颅脑MRI冠状位T1增强成像示肿瘤明显强化(箭头)

    本研究已通过中国人民解放军总医院伦理审查委员会审批(审批号:s2021-179-02)。

    通过电子病历系统收集患者术前及术后影像学资料、听力分级及面神经功能等临床资料。

    患者取仰卧位,经口气管插管、全身麻醉。术前置面神经监测电极及ECocG电极,并固定。手术全程监测面神经和听力。患耳朝上,予以1%碘酒及75%酒精消毒患侧耳周及头部皮肤,常规铺手术巾。(1)开窗:以电钻于颞骨鳞部开一大小约4.0 cm×4.0 cm骨窗。骨窗的前2/3位于外耳道前方,后1/3位于外耳道后方。骨窗下缘接近颞线。(2)定位内听道:依次暴露面神经裂孔及弓状隆起,依此为标志采用House、Fisch或Sanna法确定内听道位置(图 2A)。(3)暴露肿瘤:由内听道底部朝向内听道口方向磨除内听道顶壁,充分磨除内听道前后唇,向外磨除内听道底的骨质并暴露垂直嵴。沿内听道后缘由外向内的方向纵行切开硬脑膜,可见内听道被淡红色瘤体占据(图 2B)。(4)鉴别肿瘤来源:根据垂直嵴的位置,确认面神经和前庭上神经,以神经勾分离并暴露前庭上神经,确认肿瘤来源于前庭上神经或前庭下神经。(5)评估肿瘤与蜗神经之间的粘连程度:在垂直嵴后方勾除肿瘤外侧的前庭上神经(图 2C),然后切开肿瘤包膜、分离瘤体与内听道口周围的蛛网膜,判断肿瘤与蜗神经的粘连程度,从内听道底向内分离瘤体表面的粘连、游离瘤体,完整切除肿瘤(图 2D)。(6)判断面神经和蜗神经功能状态:检查面神经(术中若面神经与肿瘤粘连紧密或被肿瘤包绕,需离断面神经)、蜗神经、耳蜗神经、内耳滋养血管保存完整,以0.05 mA的面神经监测仪检查面神经肌电反应良好(即确保面神经解剖和功能完整),如果未引出肌电反应则逐渐增大电流刺激量,直至引出面神经肌电反应,以确保面神经的连续性。(7)关闭术腔:自切口处取颞筋膜封闭内听道骨质缺损区(图 2E)。

    图  2  经颅中窝入路听神经瘤切除术操作要点
    A. 寻找内听道标志岩浅大神经、面神经裂孔、面神经骨管及上半规管;B.磨除内听道上壁骨质,暴露瘤体;C.对来源于前庭上神经的肿瘤,切断前庭上神经,充分暴露和分离瘤体;D.游离瘤体并完整切除肿瘤;E.采用颞筋膜封闭内听道骨质缺损区

    术前与术后随访时,采用AAO-HNS听力分级标准[15]对所有患者的听神经功能进行评估:(1)A级:纯音平均听阈(pure tone average, PTA)≤30 dB HL且SDS≥70%,为听力良好;(2)B级:PTA≤50 dB HL且SDS≥50%,为有实用听力;(3)C级:PTA>50 dB HL且SDS≥50%,为有可用听力;(4)D级:SDS<50%,为无可用听力。实用听力保留率为术后A级与B级患者例数之和占术前A级与B级患者例数之和的百分率;可用听力保留率为术后A级、B级、C级患者例数之和占术前A级、B级、C级患者例数之和的百分率。

    术后14 d于我院行纯音测听、声导抗和言语测听。术后5年内每隔1年在我院门诊或当地医院行纯音测听、声导抗、SDS和颅脑MRI检查,观察肿瘤复发及听力变化情况。5年后采用电话随访,记录患者病情变化。

    (1) 手术均由同一团队医师完成,减少因医师水平不同导致的误差;(2)数据整理时,由1名工作人员进行数据录入,2名工作人员分别对录入的数据进行核对,确保数据准确无误。

    采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料(年龄、肿瘤直径)以均数±标准差表示,计数资料(可用听力保留率、实用听力保留率)以百分数(频数)表示。采用Agresti-Coull法计算可用听力保留率、实用听力保留率的置信区间。

    共22例符合纳入和排除标准的管内型听神经瘤患者入选本研究。其中男性8例,女性14例;平均年龄(41.4±12.9)岁(范围:13~60岁);肿瘤位于左耳9例,右耳13例;以耳鸣为首发症状19例,听力下降12例,眩晕或头晕9例,小脑共济失调2例,头痛1例。肿瘤直径(1.28±1.86)cm;HB分级Ⅰ级21例,Ⅲ级1例。符合听力保留原则17例,余5例保留残余听力。

    22例患者均完整切除肿瘤,术后均无脑脊液漏、硬膜外血肿、感染等并发症发生。其中1例术后因颞叶局限性出血出现头痛,经对症处理后症状逐渐消失。1例因面神经被肿瘤压迫变扁,且与肿瘤粘连紧密,术中发生面神经损伤,行耳大神经移植面神经桥接术。中位随访4.9年(范围:2个月至15年),无失访病例,均无肿瘤复发。

    表 1所示,22例患者中,术前有实用听力17例(77.3%, 95% CI: 58.3%~96.3%),有可用听力19例(86.4%, 95% CI: 70.8%~100%)。术后实用听力保留率为52.9%(9/17, 95% CI: 26.5%~ 79.4%),可用听力保留率为73.7%(14/19, 95% CI: 51.9%~95.5%)(图 3)。

    表  1  22例听神经瘤患者手术前后美国耳鼻咽喉-头颈外科学会听力分级标准(n)
    术前听力分级 术后听力分级 总计
    A B C D
    A级 5 0 0 4 9
    B级 0 4 4 0 8
    C级 0 0 1 1 2
    D级 0 0 0 3 3
    总计 5 4 5 8 22
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    图  3  1例听神经瘤患者(女,46岁)术前与术后纯音听力图
    A.术前纯音听力图;B.术后3年纯音听力图

    颅脑MRI检查显示,31.8%(7/22)患者术前存在“脑脊液帽”,68.2%(15/22)患者术前不存在“脑脊液帽”。40.9%(9/22)患者肿瘤来源于前庭上神经,50.0%(11/22)来源于前庭下神经,9.1%(2/22)无法区分来源于前庭上神经或是前庭下神经。63.6%(14/22)患者肿瘤与蜗神经粘连。不同临床资料的患者术后听力保留情况见表 2

    表  2  22例听神经瘤患者术后听力保留结果
    指标 保留实用听力[n(%, 95% CI)] 保留可用听力[n(%, 95% CI)]
    “脑脊液帽”
      存在 3(60.0,23.1~96.9) 4(80.0,24.5~100)
      不存在 6(50.0,16.8~83.2) 10(71.4,44.4~98.5)
    肿瘤来源
      前庭上神经 2(33.3,0~87.5) 4(57.1,7.7~100)
      前庭下神经 5(55.6,14.0~96.1) 8(80.0,49.8~100)
      无法明确 2(100) 2(100)
    肿瘤与蜗神经粘连
      是 5(41.7,8.9~74.4) 8(66.7,35.4~98.0)
      否 4(80.0,24.5~100) 6(85.7,50.8~100)
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    面神经解剖结构保留率为95.5%(21/22)。21例术前HB面神经功能分级Ⅰ级患者中,术后HB分级仍为Ⅰ级9例;术后发生迟发性面瘫11例,其中,术后HB分级Ⅲ级7例,Ⅳ级4例;术后HB分级Ⅵ级1例(术中肿瘤与面神经粘连极紧致分离肿瘤时面神经中断,断端缺损约0.7 cm,取耳大神经0.8 cm,端端对合内听道段面神经两个断端,以耳脑胶黏着)。1例术前为HB分级Ⅲ级,术后恢复至Ⅰ级。截至末次随访,HB分级Ⅰ级21例,Ⅳ级1例(为术中面神经离断患者)。

    听力丧失严重影响患者的生活质量,听力保留已成为听神经瘤患者继肿瘤全切和保存面神经功能之后的第3大手术重点。本研究对22例行颅中窝入路切除术的管内型听神经瘤患者听力保留技术进行研究,结果显示22例患者均完整切除肿瘤,术后均无脑脊液漏、硬膜外血肿、感染等并发症发生。术后实用听力保留率为52.9%(9/17, 95% CI: 26.5%~79.4%),可用听力保留率为73.7%(14/19, 95% CI: 51.9%~95.5%)。中位随访时间为4.9年,均无肿瘤复发;术后HB面神经功能分级I级21例,Ⅳ级1例。提示颅中窝入路可完整切除肿瘤,效果确切,听力保留效果满意。

    在行手术治疗且符合保留听力原则的听神经瘤(即肿瘤局限在内听道或不超过内听道近端一半的) 患者中,听力保留的比例可达66%,而对放疗或保守治疗患者进行为期5年的随访,发现仅50%可保持原有听力[17],因此,对于诊断时听力已下降但仍有实用听力(AAO-HNS分级A~B级)的听神经瘤患者,保听手术是最佳选择。颅中窝入路可全面暴露内听道和桥脑小脑角上部,该入路听神经瘤切除同时听力保留范围波动较大,实用听力保留率在20%~96%之间[10-12, 18-20]。Kosty等[21]报道显示,颅中窝入路听神经瘤切除后实用听力与可用听力保留率分别为54%和50%;关于肿瘤来源,17%来源于前庭上神经,67%来源于前庭下神经,13%来源无法明确,实用听力保留率分别为55.6%、50%、66.7%,可用听力保留率分别为50%、48.4%、57.1%,三者间听力保留率均无统计学差异。Jacob等[2]的报道中共纳入51例行颅中窝入路听神经瘤切除术患者,其术后实用听力保留率为37.3%。其中41.2%的肿瘤来源于前庭上神经,17.6%来源于前庭下神经,41.2%无法明确肿瘤来源,术后实用听力保留率(55.6%、23.8%、42.9%)无显著差异。本研究22例患者术后实用听力保留率为52.9%,可用听力保留率为73.7%,符合上述文献报道范围。肿瘤来源于前庭下神经患者的实用听力保留率(60.0%)、可用听力保留率(80.0%)均高于肿瘤来源于前庭上神经患者(28.6%、57.1%),与既往文献报道不一致[7]。可能原因:本研究中源自前庭上神经的肿瘤大部分位于内听道底,肿瘤与前庭神经的粘连程度强,同时肿瘤偏大,增加了手术切除难度,以致该类患者的实用听力保留率及可用听力保留率降低。后期需对肿瘤在内听道的位置进行定位以及对不同来源/不同部位的肿瘤与听神经的粘连程度进行分级、精确量化,以进一步验证此结果。此外,本研究40.9%的肿瘤来源于前庭上神经,50.0%来源于前庭下神经,9.1%无法明确肿瘤来源,与上述文献[2, 5, 21]存在差异。肿瘤来源占比不同可能是导致本研究听力保留率与既往文献报道结果存在差异的原因之一。

    术前听力水平是听神经瘤患者术后听力保留率的影响因素之一。本研究患者中,77.3%术前有实用听力,86.4%术前有可用听力,提示术前较好的听力水平可能是术后具有较高听力保留率的基础。除肿瘤来源、术前听力水平外,颅中窝入路听神经瘤切除术听力保留的影响因素还包括T2加权成像是否存在“脑脊液帽”以及肿瘤与蜗神经之间是否存在粘连等。Selleck等[22]研究发现,听神经瘤患者内听道底“脑脊液帽”越小则存在听力损失的风险越大。大量研究表明,听神经瘤患者存在“脑脊液帽”提示良好的听力保留率[21, 23-24]。本研究22例患者中术前存在“脑脊液帽”的患者仅占1/3,该类患者的术后实用听力保留率和可用听力保留率均高于不存在“脑脊液帽”患者。因此,术前综合评估患者听力水平、影像学特征之间的关系以及听力发展趋势,对行颅中窝入路切除肿瘤的小听神经瘤或管内型听神经瘤患者,长期、稳定保留实用听力至关重要。

    侧颅底外科手术切除肿瘤的目标是在完整切除肿瘤的同时保留面神经和蜗神经解剖结构的连续性和良好的功能。术中可清楚鉴别肿瘤包膜与面神经和蜗神经的边界,是完整切除肿瘤以及保留面神经和蜗神经良好功能的前提。若肿瘤包膜与面神经及蜗神经之间形成广泛粘连,则术中损伤面神经和蜗神经的风险增加[9, 25-26]。Moriyama等[9]报道,术中发现肿瘤与蜗神经粘连紧密的听神经瘤患者术后实用听力保留率为18.2%,二者无粘连患者的实用听力保留率为100%。本研究1例患者术中面神经损伤,余21例患者术后面神经功能出现短暂下降,随访过程中均逐渐恢复至HB分级I级。肿瘤与蜗神经存在粘连患者的术后实用听力保留率为41.7%,可用听力保留率为66.7%,低于均不存在粘连的患者(80.0%、85.7%)。本研究实用听力保留率与Moriyama等[9]报道结果存在差异可能与肿瘤大小、手术入路、肿瘤与蜗神经之间粘连的程度及范围不同相关。因此,部分学者建议在肿瘤包膜下或前庭神经束膜下解剖前庭神经-肿瘤界面,以保留面神经和蜗神经的功能,本研究术中遵循此原则。

    本研究局限性:(1)小样本量、单中心研究,易存在未被平衡的混杂因素;(2)由于病例数受限,未进行不同临床特征患者之间实用听力保留率与可用听力保留率差异性比较;(3)未对术后及随访过程中听力变化规律进行分析。

    综上,颅中窝入路听神经瘤完整切除术中保留听力,不仅需要综合评估术前听力水平、影像学特征以及二者之间的关系,把握合适的切除时机;且术中需准确判断肿瘤来源、肿瘤与蜗神经粘连程度,掌握不同情况下手术操作技巧以保留蜗神经的解剖结构完整性及良好的功能。

    作者贡献:陈继跃负责病例收集、数据分析及文稿撰写;马晓彦、丁志伟、张驰、曹伟、王方园负责病例收集、术后随访及数据分析;吴南、王国建、韩维举、戴朴、韩东一负责研究设计及数据分析指导;申卫东、杨仕明负责课题方案、研究思路与研究方法设计,以及论文修改。
    利益冲突:
  • 图  1   1例管内型听神经瘤患者(男,13岁)术前影像学检查结果

    A. 颞骨CT示内听道口处骨质变薄(箭头)、肿瘤侧内听道(箭头);B.颞骨CT示非肿瘤侧内听道无明显扩大;C.颅脑MRI水平位T2加权成像可见肿瘤(黄色箭头)与脑脊液(红色箭头);D.颅脑MRI冠状位T1增强成像示肿瘤明显强化(箭头)

    图  2   经颅中窝入路听神经瘤切除术操作要点

    A. 寻找内听道标志岩浅大神经、面神经裂孔、面神经骨管及上半规管;B.磨除内听道上壁骨质,暴露瘤体;C.对来源于前庭上神经的肿瘤,切断前庭上神经,充分暴露和分离瘤体;D.游离瘤体并完整切除肿瘤;E.采用颞筋膜封闭内听道骨质缺损区

    图  3   1例听神经瘤患者(女,46岁)术前与术后纯音听力图

    A.术前纯音听力图;B.术后3年纯音听力图

    表  1   22例听神经瘤患者手术前后美国耳鼻咽喉-头颈外科学会听力分级标准(n)

    术前听力分级 术后听力分级 总计
    A B C D
    A级 5 0 0 4 9
    B级 0 4 4 0 8
    C级 0 0 1 1 2
    D级 0 0 0 3 3
    总计 5 4 5 8 22
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    表  2   22例听神经瘤患者术后听力保留结果

    指标 保留实用听力[n(%, 95% CI)] 保留可用听力[n(%, 95% CI)]
    “脑脊液帽”
      存在 3(60.0,23.1~96.9) 4(80.0,24.5~100)
      不存在 6(50.0,16.8~83.2) 10(71.4,44.4~98.5)
    肿瘤来源
      前庭上神经 2(33.3,0~87.5) 4(57.1,7.7~100)
      前庭下神经 5(55.6,14.0~96.1) 8(80.0,49.8~100)
      无法明确 2(100) 2(100)
    肿瘤与蜗神经粘连
      是 5(41.7,8.9~74.4) 8(66.7,35.4~98.0)
      否 4(80.0,24.5~100) 6(85.7,50.8~100)
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  • [1]

    Arts HA, Telian SA, El-Kashlan H, et al. Hearing preservation and facial nerve outcomes in vestibular schwannoma surgery: results using the middle cranial fossa approach[J]. Otol Neurotol, 2006, 27: 234-241. DOI: 10.1097/01.mao.0000185153.54457.16

    [2]

    Jacob A, Robinson LL Jr, Bortman JS, et al. Nerve of origin, tumor size, hearing preservation, and facial nerve outcomes in 359 vestibular schwannoma resections at a tertiary care academic center[J]. Laryngoscope, 2007, 117: 1087-2092. http://www.europepmc.org/abstract/MED/17921903

    [3]

    Brackmann DE, Owens RM, Friedman RA, et al. Prognostic factors for hearing preservation in vestibular schwannoma surgery[J]. Am J Otol, 2000, 21: 417-424. DOI: 10.1016/S0196-0709(00)80054-X

    [4]

    Shelton C, Brackmann DE, House WF, et al. Acoustic tumor surgery. Prognostic factors in hearing conversation[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1989, 115: 1213-1216. DOI: 10.1001/archotol.1989.01860340067019

    [5]

    Sun DQ, Sullivan CB, Kung RW, et al. How well does intraoperative audiologic monitoring predict hearing outcome during middle fossa vestibular schwannoma resection?[J]. Otol Neurotol, 2018, 39: 908-915. DOI: 10.1097/MAO.0000000000001859

    [6]

    Cohen NL, Lewis WS, Ransohoff J, et al. Hearing preservation in cerebellopontine angle tumor surgery: the NYU experience 1974—1991[J]. Am J Otol, 1993, 14: 423-433. http://www.onacademic.com/detail/journal_1000040028402710_9faa.html

    [7]

    Somers T, Casselman J, de Ceulaer G, et al. Prognostic value of magnetic resonance imaging findings in hearing preservation surgery for vestibular schwannoma[J]. Otol Neurotol, 2001, 22: 87-94. DOI: 10.1097/00129492-200101000-00017

    [8]

    Goddard JC, Schwartz MS, Friedman RA. Fundal fluid as a predictor of hearing preservation in the middle cranial fossa approach for vestibular schwannoma[J]. Otol Neurotol, 2010, 31: 1128-1134. DOI: 10.1097/MAO.0b013e3181e8fc3f

    [9]

    Moriyama T, Fukushima T, Asaoka K, et al. Hearing preservation in acoustic neuroma surgery: importance of adhesion between the cochlear nerve and the tumor[J]. J Neurosurg, 2002, 97: 337-340. DOI: 10.3171/jns.2002.97.2.0337

    [10] 余爵波, 吴皓, 黄琦, 等. 颅中窝径路切除小听神经瘤保护面听神经功能的研究[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2013, 48: 793-797. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2013.10.001

    Yu JB, Wu H, Huang Q, et al. Facial nerve function and hearing preservation experience in middle fossa approach removal of small acoustic tumor surgery[J]. Zhonghua Er Bi Yanhou Toujing Waike Zazhi, 2013, 48: 793-797. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2013.10.001

    [11]

    Ahmed S, Arts HA, El-Kashlan H, et al. Immediate and long-term hearing outcomes with the middle cranial fossa approach for vestibular schwannoma resection[J]. Otol Neurotol, 2017, 39: 92-98.

    [12]

    Kang WS, Kim SA, Chan JY, et al. Surgical outcomes of middle fossa approach in intracanalicular vestibular schwannoma[J]. Acta Otolaryngol, 2017, 137: 352-355. DOI: 10.1080/00016489.2016.1255992

    [13]

    Thomsen J, Tos M. Acoustic neuroma: clinical aspects, audiovestibular assessment, diagnostic delay, and growth rate[J]. Am J Otol, 1990, 11: 12-19. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2305850

    [14]

    Hadjipanayis CG, Carlson ML, Link MJ, et al. Congress of neurological surgeons systematic review and evidence-based guidelines on surgical resection for the treatment of patients with vestibular schwannomas[J]. Neurosurgery, 2018, 82: E40-E43. DOI: 10.1093/neuros/nyx512

    [15]

    Committee on Hearing and Equilibrium. Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the evaluation of hearing preservation in acoustic neuroma (vestibular schwannoma)[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1995, 113: 179-180. DOI: 10.1016/S0194-5998(95)70101-X

    [16]

    House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system[J]. Otolaryngol Head Neck Surg 1985, 93: 146-147. DOI: 10.1177/019459988509300202

    [17]

    Hao M, Drazin D, Hanna G, et al. The approach to the patient with incidentally diagnosed vestibular schwannoma[J]. Neurosurg Focus, 2012, 3: E2. http://www.onacademic.com/detail/journal_1000036658618410_f868.html

    [18]

    Sanna M, Zini C, Mazzoni A, et al. Hearing preservation in acoustic neuroma surgery: Middle fossa versus suboccipital approach[J]. Am J Otol, 1987, 8: 500-506.

    [19]

    Raheja A, Bowers CA, MacDonald JD, et al. Middle fossa approach for vestibular schwannoma: good hearing and facial nerve outcomes with low morbidity[J]. World Neurosurg, 2016, 92: 37-46. DOI: 10.1016/j.wneu.2016.04.085

    [20]

    Quist TS, Givens DJ, Gurgel RK, et al. Hearing preserva-tion after middle fossa vestibular schwannoma removal: are the results durable?[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2015, 152: 706 -711. DOI: 10.1177/0194599814567874

    [21]

    Kosty JA, Stevens SM, Gozal YM, et al. Middle fossa approach for resection of vestibular schwannomas: A decade of experience[J]. Oper Neurosurg(Hagerstown), 2019, 16: 147-158.

    [22]

    Selleck AM, Rodriguez JD, Brown KD. Predicting hearing outcomes in conservatively managed vestibular schwannoma patients utilizing magnetic resonance imaging[J]. Otol Neurotol, 2021, 42: 306-311. DOI: 10.1097/MAO.0000000000002923

    [23]

    Bojrab DI, Fritz CG, Lin KF, et al. Fundal fluid cap is associated with hearing preservation in the radiosurgical treatment of vestibular schwannoma[J]. Otol Neurotol, 2021, 42: 137-144. DOI: 10.1097/MAO.0000000000002837

    [24]

    Sullivan CB, Sun DQ, AI-Qurayshi Z, et al. Relationship of a "fundal fluid cap" and vestibular schwannoma volume: analysis of pre-operative radiographic findings and outcomes[J]. Otol Neurotol, 2019, 40: 108-113. DOI: 10.1097/MAO.0000000000001991

    [25] 侯昭晖, 纵亮, 韩东一, 等. 听神经瘤之听力保留策略和听力重建技术[J]. 中华耳科学杂志, 2020, 18: 1-10. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZHER202001001.htm

    Hou ZH, Zong L, Han DY, et al. The strategies of preservation and the technique of hearing function rehabilitation of vestibular schwannoma[J]. Zhonghua Erkexue Zazhi, 2020, 18: 1-10. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZHER202001001.htm

    [26]

    Sasaki T, Shono T, Hashiguchi K, et al. Histological cinsiderations of the cleavage plane for preservation of facial and cochlear nerve functions in vestibulr schwannoma surgery[J]. J Neurosurg, 2009, 110: 648-655. DOI: 10.3171/2008.4.17514

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出版历程
  • 收稿日期:  2021-07-31
  • 录用日期:  2021-10-12
  • 刊出日期:  2021-11-29

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