侧颅底是指眶下裂与岩枕裂延长线之间交角内的三角形区域^[1]，向内延长线在鼻咽部相交，向外分别指向乳突尖和颧骨，向上支撑大脑，向下连接颈部。该部位解剖结构复杂，含血管、神经、迷路、大脑皮层等重要结构。侧颅底肿瘤可累及硬脑膜、颞骨、耳廓、耳道、腮腺、皮肤、颞颌关节及下颌升支多处组织结构(图 1)。该区域手术后可造成组织/结构出现广泛缺损、形成腔隙，引起术后感染、脑脊液漏、脑膜炎等潜在致命性并发症^[2]。因此，外科医师需根据缺损范围及类型，提供足够的软硬组织进行重建，以关闭无效腔和最大程度恢复患者美观及组织功能；同时尽量避免额外的手术切口，减少术区及供区并发症。目前最常用的修复方法包括游离脂肪填充，局部组织瓣、带蒂皮瓣转位修复以及游离皮瓣移植修复等。本研究对侧颅底肿瘤切除后不同程度的软硬组织和面神经缺损重建方法与经验进行总结，并分享经典案例，以期为临床工作提供借鉴。

图  1  侧颅底肿瘤可能累及的重要组织结构横断面示意图

M：下颌骨；P：腮腺；A：耳廓；T：颞骨

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1.   资料与方法

1.1   研究对象

本研究为回顾性分析。研究对象为2012年1月1日至2019年12月31日于北京协和医院口腔科和耳鼻咽喉科诊治的侧颅底肿瘤患者。纳入标准：(1)行根治性切除术；(2)根治术后造成侧颅底软硬组织缺损并行修复重建的患者。排除标准：肿瘤侵犯侧颅底区域但主要位置不在侧颅底范围内，如大范围侵犯颅内的肿瘤、口底肿瘤、上颌骨肿瘤等。

本研究已通过北京协和医院伦理审查委员会审批(审批号：S-K1707)。

1.2   研究方法

1.2.1   缺损类型及修复重建方法

侧颅底肿瘤根治性切除后，常造成侧颅底区、颞下窝区、腮腺区等部位软组织与皮肤缺损，以及颌骨升支等严重骨组织缺损。根据不同的缺损类型采用不同的修复方法：(1)不伴皮肤缺损：可选用游离脂肪填充或联合局部组织瓣转位修复，包括游离脂肪填充、局部组织瓣联合游离脂肪填充、单一或联合局部组织瓣修复。(2)伴皮肤缺损：缺损直径≤3 cm的患者，多采用颈面部推进皮瓣联合颞肌瓣和/或胸锁乳突肌瓣修复；缺损直径＞3 cm的患者，可选择股前外侧肌皮瓣、前臂与腹直肌等游离皮瓣、胸大肌等带蒂皮瓣修复。(3)伴下颌骨体部及升支缺损：可采用腓骨肌皮瓣、游离肋骨移植联合颞肌瓣、股前外侧-股骨肌皮瓣移植修复。

1.2.2   一期行面神经功能重建方法

若侧颅底肿瘤累及面神经，根治术后可造成面神经缺损，应尽早行面神经功能重建。当缺损直径≤1 cm时，可行端-端吻合^[3]，注意缝合时保证神经处于无张力状态。缺损直径＞1 cm时可从术区选择耳大神经或从供区选择股外侧皮神经、腓肠神经和前臂内、外侧皮神经等行神经移植术。当受损的面神经近端残端不能吻合时，需行神经转接术，采用面神经远侧端与其邻近的运动神经相吻合，如舌下神经、咬肌神经等。

1.2.3   评价指标及随访

观察术后伤口愈合情况及感染、脑脊液漏等并发症发生情况。不伴皮肤缺损患者通过伤口愈合情况判断组织瓣是否成活。伴皮肤缺损及下颌骨缺损者，术后需密切观察皮瓣成活情况：正常皮瓣颜色微红，温度接近正常体温，质地软、有弹性，术后72 h内轻度肿胀，后逐渐减轻，毛细血管充盈反应正常。皮瓣成活异常：皮瓣颜色发紫，提示静脉回流不畅；皮瓣温度下降，提示动脉供血不足；温度过高可能为伤口感染；皮瓣质地变硬、粗糙、肿胀明显，毛细血管反应差，提示静脉回流受阻^[4]。

对行一期面神经重建的患者进行随访，采用House-Brackmann(HB)分级^[5]评估面神经功能。

1.3   统计学处理

采用Microsoft Excel 2016软件对数据进行整理、分析，伤口一期愈合率、组织瓣/皮瓣成活率为计数资料，以频数(百分数)表示。

2.   结果

2.1   一般临床资料

共纳入62例行肿瘤根治切除术和同期修复重建手术的侧颅底良、恶性肿瘤患者。其中男性36例，女性26例；平均年龄(53.5±16.9)岁(范围：6~90岁)。良性肿瘤患者16例，包括面神经鞘瘤5例、副神经节瘤3例、岩尖胆脂瘤2例、复发性巨大多形性腺瘤2例、听神经瘤1例、面部血管外皮细胞瘤1例、复发表皮样囊肿1例、颅骨磷酸盐尿性间叶肿瘤1例；恶性肿瘤患者46例，包括晚期腮腺癌(累及耳与颞骨)14例、外耳道癌12例、颞下窝恶性肿瘤8例、髁突恶性肿瘤4例、中耳癌3例、晚期皮肤癌(累及外耳与颧骨、颧弓)2例、内淋巴囊乳头状腺癌1例、颞骨面神经乳突段滑膜肉瘤1例、牙龈癌术后复发侵犯侧颅底1例。

2.2   缺损修复重建结果

62例患者共行63次缺损修复术。组织瓣成活率为98.41%(62/63)，伤口一期愈合率为90.48%(57/63)，详见表 1。10例患者累及硬脑膜造成颅内外沟通，其中7例术后无并发症发生，伤口均一期愈合，其缺损修复重建方法分别为颞肌瓣或颞肌瓣联合游离脂肪填充6例，股前外侧阔筋膜修补硬脑膜联合颞肌瓣1例；3例术后出现脑脊液漏，缺损修复重建方法分别为颞肌瓣或颞肌瓣联合游离脂肪填充2例、腹直肌皮瓣1例，经换药后延期愈合。

表  1  62例侧颅底肿瘤根治术患者(63次手术)缺损类型及修复方法

缺损类型	修复方法	手术例次(n)	愈合情况
不伴皮肤缺损	游离脂肪填充	6	均一期愈合
	颞肌瓣联合游离脂肪填充	14	2例出现脑脊液漏，延期愈合；12例一期愈合
	胸锁乳突肌瓣或联合颞肌瓣	13	均一期愈合
	颞肌瓣联合颌下腺瓣	1	一期愈合
伴皮肤缺损
直径≤3 cm	颈面部推进皮瓣联合颞肌瓣和/或胸锁乳突肌瓣	5	均一期愈合
直径＞3 cm	股前外侧肌皮瓣	8*	1例出现静脉栓塞，改用胸大肌皮瓣后一期愈合；余均一期愈合
	胸大肌等带蒂皮瓣	6	2例出现远端小面积坏死，延期愈合；4例一期愈合
	前臂皮瓣联合带蒂皮瓣或局部组织瓣	2	均一期愈合
	胸大肌皮瓣或联合颈面部推进皮瓣及颌下腺瓣	2	均一期愈合
	腹直肌皮瓣	1	出现脑脊液漏，延期愈合
伴下颌骨体部及升支缺损	腓骨肌皮瓣	2	均一期愈合
	游离肋骨移植联合颞肌瓣	2	均一期愈合
	股前外侧-股骨肌皮瓣	1	一期愈合
*1例股前外侧肌皮瓣修复后出现静脉栓塞，二次手术改用胸大肌皮瓣修复且一期愈合

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2.2.1   不伴皮肤缺损

不伴皮肤缺损患者34例(表 1)。其中采取游离脂肪填充修复6例，颞肌瓣联合游离脂肪填充修复14例，胸锁乳突肌瓣或联合颞肌瓣修复13例，颞肌瓣联合颌下腺瓣修复1例。2例颞肌瓣联合游离脂肪填充患者术后出现脑脊液漏，换药后延期愈合，其余患者的伤口均为一期愈合。34例患者术后无感染及脂肪液化发生，组织瓣成活率为100%，伤口一期愈合率为94.12%(32/34)。

2.2.2   伴皮肤缺损

伴皮肤缺损患者23例(表 1)。其中皮肤缺损直径≤3 cm患者5例，均采用颈面部推进皮瓣联合颞肌瓣和/或胸锁乳突肌瓣修复，伤口均一期愈合；皮瓣成活率为100%。伴皮肤缺损直径＞3 cm患者18例(行19次皮瓣修复术)，其中行股前外侧肌皮瓣修复8例，胸大肌等带蒂皮瓣修复6例，前臂皮瓣联合带蒂皮瓣或局部组织瓣修复2例，胸大肌皮瓣或联合颈面部推进皮瓣及颌下腺瓣修复2例，腹直肌皮瓣修复1例。其中1例曾行大剂量放疗患者采用股前外侧肌皮瓣修复后3 d出现静脉栓塞，后改用胸大肌皮瓣修复，伤口一期愈合。1例股前外侧肌皮瓣移植患者术后第2天出现受区血肿，经血肿清除后伤口一期愈合。2例采用胸大肌等带蒂皮瓣修复出现远端小面积坏死，经换药后伤口延期愈合。1例采用腹直肌皮瓣修复患者术后出现脑脊液漏，换药后伤口延期愈合。伤口一期愈合率为84.21%(16/19)，皮瓣成活率为94.74%(18/19)。

2.2.3   伴下颌骨体部及升支缺损

伴下颌骨体部及升支缺损患者5例(表 1)。采用腓骨肌皮瓣、游离肋骨移植联合颞肌瓣、股前外侧-股骨肌皮瓣移植修复分别2例、2例、1例，骨组织及软组织均未发生感染坏死，伤口一期愈合率为100%，皮瓣成活率为100%。

2.3   一期面神经重建结果

24例累及面神经的患者行一期面神经重建。其中采用耳大神经移植重建12例，舌下神经8例，咬肌神经(+/-)耳大神经3例，股外侧皮神经1例。13例患者行电话随访，随访14~76个月，中位随访时间46个月。9例患者术前无面瘫(HB分级Ⅰ~Ⅱ级)，术中发现肿瘤累及面神经，根治术后行一期面神经重建；余4例患者术前出现面瘫，HB分级为Ⅲ级1例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例。末次随访时HB分级恢复至Ⅰ级5例，Ⅱ级1例，Ⅲ级4例，Ⅳ级3例。提示一期面神经重建后，患者面神经功能出现不同程度的恢复(表 2)。

表  2  一期面神经功能重建患者临床资料(n=24)

神经选择	患者例数 (n)	随访例数 (n)	末次随访时House-Brackmann分级(n)
			Ⅰ级	Ⅱ级	Ⅲ级	Ⅳ级
耳大神经	12	7	5	1	1	0
舌下神经	8	4	0	0	2	2
咬肌神经(+/-)耳大神经	3	1	0	0	1	0
股外侧皮神经	1	1	0	0	0	1

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2.4   典型病例

病例1：患者男性，43岁，因“中耳炎术后10年，发现中耳癌1年”就诊。患者10年前因慢性中耳炎行手术治疗(具体术式不详)，术后6个月右耳反复流脓水、有臭味，无面部麻木、口角歪斜等表现。当地医院予耳内滴药治疗(具体不详)，效果差。1年前因右颞部肿胀、流脓血水，于当地医院行颞骨CT检查，示右侧颞骨乳突部广泛骨质破坏伴软组织密度团块影，上鼓室扩大，听小骨破坏。行右耳肿物探查术，病理示高分化鳞癌。未行手术治疗，予放疗6周+化疗1周(具体方案不详)，患者自觉恢复好，定期于当地医院复查，2个月前患者再次出现颞部及耳廓周围皮肤肿胀(图 2A)，遂至我院耳鼻喉科就诊，并以“中耳癌”收入院。入院后MRI检查，示右侧颞骨乳突部广泛骨组织破坏伴软组织密度团块影，上鼓室扩大，听小骨破坏(图 2B)；全麻下行“颞骨次全切除+颈淋巴清扫+腮腺切除+颞颌关节及髁突切除+股前外侧皮瓣游离移植修复+腹部取皮植皮术”(图 2C~2E)。先切除颞骨鳞部表面肿瘤浅部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区颈部淋巴结清扫连同腮腺及部分肿瘤组织，颞颌关节囊及髁状突，部分颧弓及颞骨鳞部表面肿瘤。然后行颞骨次全切除术，肿瘤与中颅窝、后颅窝大部脑膜粘连，采用低温等离子消融术切除附着在中、后颅窝脑膜表面肿瘤，保留硬脑膜完整。为降低颅内外沟通、缺损过大导致的术后感染风险，采用分期手术，术后未发生脑脊液漏。切除乳突尖及周围肿瘤组织至正常组织，乳突下方放置引流管，用康派特固定，乳突表面覆盖硅胶膜，使肿瘤与正常组织隔离，最后行股前外侧肌皮瓣游离移植，腹部植皮关闭腿部创口，术后效果良好，皮瓣一期愈合(图 2F)。1个月后行二期手术，全麻下行“听囊切除术+ 颅中窝及后颅窝脑膜切除术+阔筋膜脑膜修补术+颞肌转位修复术”，沿股前外侧肌皮瓣后上部作切口，暴露肿瘤区，取出硅胶膜，可见肿瘤较上次手术时略增大，将肿瘤连同脑膜沿正常边缘切除，取左腿阔筋膜修补缺损，部分颞肌瓣填塞术腔，复位股前外侧肌皮瓣，对位缝合，术区加压包扎。术后无脑脊液漏发生，组织瓣完全成活，伤口一期愈合。

图  2  病例1重建术前与术后图像

A.术前图像；B.术前MRI示右侧颞骨乳突部广泛骨组织破坏伴软组织密度团块影，上鼓室扩大，听小骨破坏；C.右侧颞骨、部分颧弓、腮腺及面神经、颞颌关节及下颌骨髁突切除术后缺损；D.制备10 cm×20 cm股前外侧肌皮瓣；E.股前外侧肌皮瓣修复术区；F.术后皮瓣像

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病例2：患者女性，83岁，因“右耳前皮肤癌切除术后1年，放疗后6个月，右外耳道口皮肤破溃2个月”就诊。1年前于当地医院行“右耳屏前方肿物切除+右侧腮腺癌根治并右侧耳前瘘管切除术”，术后组织病理示“淋巴结转移性鳞癌，右侧腮腺高分化鳞癌，淋巴结转移”。术后行放疗(总量6000 cGY)后一直遗留右耳前瘘管，时有少量溢液，2个月前出现右耳前和外耳道口皮肤破溃、流脓，范围逐渐扩大，耳屏、耳甲腔及耳廓上方皮肤均有溃烂(图 3A)。于我院行颞骨增强MRI检查示右侧外耳道及周围不规则软组织占位(图 3B)，考虑为恶性病变，病理会诊提示为淋巴结转移性鳞状细胞癌。右外耳道分泌物送检提示铜绿假单胞菌感染。患者于全麻下行“根治性侧颅底肿瘤切除术”。先切除右外耳道肿瘤、耳廓及其周围组织，暴露外耳道及颞骨，切缘行冰冻病理检查，结果为阴性；继而行岩骨次全切除术，颞下颌关节、下颌骨升支切除术，暴露颞下窝肿瘤，并切除(图 3C)，切缘行冰冻病理检查，结果为阴性，再行Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区颈部淋巴结清扫术。因患者年龄较大且有放疗史，最终采用“胸大肌皮瓣+枕项部皮瓣+颌下腺瓣+腹部修复术”重建头皮缺损(图 3D)，同期行咬肌神经重建面神经颞面干，患者术后皮瓣完全成活，伤口一期愈合(图 3E)，闭眼功能良好(图 3F)。

图  3  病例2重建术前与术后图像

A.右侧外耳道鳞状细胞癌伴绿脓杆菌感染；B.术前增强MRI示右侧外耳道及周围不规则软组织占位；C. 术中缺损图像；D.术中修复完成；E.术后出院时重建效果，示术区愈合良好；F.术后闭眼功能良好

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病例3：患者女性，38岁，因“发现右侧耳屏前无痛性肿物1个月余”就诊。1个月前患者自觉右侧耳屏前较对侧稍肿大，外院行CT检查示右侧下颌骨髁状突局部骨质破坏；行超声引导下肿物穿刺活检，病理结果示梭形细胞肿瘤，核分裂象易见，考虑恶性。患者自觉肿物穿刺后增长明显，遂至我院就诊。病理会诊示“倾向于恶性间叶细胞瘤”。MRI示右侧髁突前方见一不规则形软组织信号，与右侧咬肌与翼外肌、髁突前缘分界不清(图 4A)。门诊以“右髁状突恶性间叶性肿瘤”收入院。全麻下行“右腮腺、颌下、头皮联合入路右髁突肿瘤切除术+右颧弓裂开+颞肌瓣转位+肋骨移植+钛板钛钉植入术(图 4B，4C)”，术后颞肌瓣及游离肋骨完全成活，伤口一期愈合(图 4D，4E)。术后病理示骨肉瘤。

图  4  病例3重建术前与术后图像

A. 术前MRI示右侧髁突前方见一不规则形软组织信号，与右侧咬肌与翼外肌、髁突前缘分界不清(箭头)；B. 术前切口线；C.右腮腺、颌下、头皮联合入路右髁突肿瘤切除术+右颧弓裂开+颞肌瓣转位+肋骨移植+钛板钛钉植入术；D、E.患者术后18个月正、侧面平视图

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病例4：患者男性，28岁，因“发现左侧面颊部无痛性肿物2个月伴咬合关系紊乱(图 5A)”就诊。行MRI检查示“左侧髁状突恶性肿瘤可能” (图 5B)；病理检查示原始神经外胚叶肿瘤。遂门诊以“左髁状突原始神经外胚叶肿瘤”收入院。全麻下行“左侧髁突肿物、颞下颌关节、下颌骨升支及部分颧弓切除+血管化腓骨肌皮瓣游离移植+钛板钛钉植入术(图 5C~5E)”，术中完整切除左髁状突肿瘤，未造成颅内外沟通。术后患者腓骨肌皮瓣完全成活，伤口一期愈合，颌面部对称性良好，咬合关系恢复正常(图 5F)。

图  5  病例4重建术前与术后图像

A.术前口内咬合关系紊乱；B.术前MRI示左侧髁状突恶性肿瘤可能(箭头)；C.左侧髁突肿物、颞下颌关节、下颌骨升支及部分颧弓切除术后缺损；D.制备腓骨肌皮瓣；E.钛板固定腓骨与下颌骨体；F.术后曲面X线片示颌面部对称性较术前改善

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病例5：患者男性，52岁，因“左腮腺癌术后放疗后7年复发”就诊。7年前因左腮腺无痛性肿物行“左腮腺深叶肿物并腺体切除+面神经解剖术”，术后出现左侧面瘫(颞支受损)，组织病理示“左腮腺上皮-肌上皮癌，局灶边缘呈浸润性生长，侵及周围脂肪组织及神经”。术后行放疗，恢复良好。4个月前患者无意间发现左腮腺肿瘤复发，伴自发性疼痛，门诊增强CT示左侧腮腺区上部软组织肿块影，考虑恶性肿瘤复发可能(图 6A)，遂收入院。全麻下行“左腮腺癌扩大切除+左侧颞骨次全切除+左侧面神经功能重建+左股前外侧-股骨复合组织瓣移植+钛板坚固内固定术”(图 6B~6E)：术中切除分离面神经各支，在距离病灶安全距离切断面神经分支，分离颈内静脉分支和面动脉，用于血管吻合，用球钻磨除外耳道各骨壁、乳突，暴露面神经总干，切断面神经总干并送冰冻病理检查，结果为阴性。同期取以股前外侧降支为血管蒂的肌前外侧-股骨肌皮瓣，其中股骨用于重建下颌骨升支缺损，股前外侧肌皮瓣修复侧颅底软组织及皮肤缺损，股前外侧皮神经重建面神经缺损。术后皮瓣完全成活，伤口一期愈合(图 6F)，咬合关系正常(图 6G，6H)。患者术后行放射治疗，无感染等并发症，最终病理提示为肌上皮癌。

图  6  病例5重建术前与术后图像

A.术前增强CT示左侧腮腺区上部软组织肿块影，考虑恶性肿瘤复发可能；B.术前切口线；C.术中左腮腺、左颞骨、左侧髁状突切除后致缺损；D.制备15 cm×7 cm股前外侧肌皮瓣携带4 cm×1 cm股骨块的复合组织瓣；E.股骨块修复下颌骨髁状突；F.术后2年正面视图；G、H.术后2年口内咬合关系及曲面X线片

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3.   讨论

本研究对62例行侧颅底肿瘤根治术后缺损重建方法进行总结后发现，根据缺损情况选择合适的软组织、皮肤及骨组织进行一期重建，组织瓣成活率为98.41%，伤口一期愈合率为90.48%。修复重建可关闭死腔、防止术后感染等并发症发生，同时提供皮肤覆盖，重建面部轮廓^[6]，可选择的方法：(1)非血管化组织移植：游离脂肪填充、游离植皮等；该方法制备方便，适用于小型缺损，但由于组织缺少血供，对较大缺损或术前放疗的患者效果不佳；(2)血管化组织移植：局部组织瓣、带蒂皮瓣、游离皮瓣等，其可提供大量血运良好的皮肤、软组织及骨组织，对于中大型缺损修复重建可多种方法联合应用。既往外耳道缺损分类^[7]未涵盖腮腺区及颌骨的缺损，而肿瘤部位及病理分期^[8]未提示实际缺损的大小，较难为皮瓣选择提供准确的依据。本研究主要需要根据缺损类型与范围及患者局部和全身情况等多种因素确定适宜的修复方案。

3.1   不伴皮肤缺损

对于不伴皮肤缺损的患者，可采用游离脂肪填充或游离脂肪填充联合局部组织瓣修复。本研究6例采用游离脂肪填充，修复颧弓上方小型缺损，术后均一期愈合，无感染及脂肪液化坏死发生。对于颞下窝及腮腺区缺损，感染或术后放疗的患者，单纯游离脂肪填充相对易发生坏死^[9-10]。因此该区域的小型缺损首选血供丰富的带蒂肌瓣，颞肌瓣以颞深动脉为血供，皮瓣易成活，不易出现术后感染且可耐受术后放疗^[11]。对于涉及颧弓下方、腮腺区的缺损，单纯颞肌瓣修复体积不足^[12]，可联合胸锁乳突肌瓣、颌下腺瓣转位修复，以避免开辟额外切口。此外，接受术前放疗的患者，颞部血管状态可能不佳^[13-15]，亦可采用颞肌瓣联合胸锁乳突肌瓣等方法修复。本研究14例缺损位于颧弓上方的患者采用颞肌瓣联合游离脂肪填充修复，2例出现脑脊液漏，可能与修复体积不足有关; 缺损跨越颧弓的患者中，13例采用胸锁乳突肌瓣联合颞肌瓣修复，1例采用颌下腺联合颞肌瓣修复, 术后均愈合良好，无脑脊液漏、脂肪液化坏死发生，组织瓣均完全成活，提示颞肌瓣联合游离脂肪填充或局部组织瓣修复为可供选择的方案。

3.2   伴皮肤缺损

对于伴皮肤缺损的侧颅底手术患者，常出现耳廓缺损，此类缺损周围皮肤移动性欠佳，若缺损较小(直径≤3 cm)，可采用局部旋转推进皮瓣进行修复，如颈面部推进皮瓣联合颞肌瓣修复是较好的选择。文献报道，颈面部推进皮瓣是修复颈面部皮肤缺损较通用的皮瓣，可用于面颊、眼眶、耳周和颈部等多部位小范围皮肤缺损^{[13, 16]}。本研究5例伴皮肤缺损直径≤3 cm的患者均采用颈面部推进皮瓣联合颞肌瓣和/或胸锁乳突肌瓣修复，患者愈合良好，皮瓣均完全成活，且皮肤颜色匹配度好。

对于伴皮肤缺损直径＞3 cm的患者，若全身条件允许，可优先选择血管化游离组织瓣，血管化游离股前外侧肌皮瓣具有充足的软组织体积^[17-19]，稳定的血供和足够长的血管蒂^[20-23]，且易摆位，是重建大型侧颅底缺损的首选(病例1)。前臂皮瓣柔韧性好，与头颈部皮肤颜色匹配度好，供区并发症少，但可提供的组织较薄，可能出现术区凹陷，在虚弱或老年患者需要较短时间完成手术的情况下可以选用^[19]。其他血管化游离组织瓣包括腹直肌皮瓣、背阔肌皮瓣等。腹直肌皮瓣移植后造成腹壁薄弱，易发生腹壁疝^[24]，已较少使用。本研究1例使用该修复方法的病例为早期患者，其术后皮瓣成活，未发生严重并发症。制取背阔肌皮瓣需术中对患者进行体位变化，亦较少选用。本研究8例伴皮肤缺损直径＞3 cm的病例采用股前外侧肌皮瓣修复，术后均无脑脊液漏等并发症发生，仅1例术前行放疗的患者术后发生静脉血栓，经胸大肌皮瓣修复后一期愈合，提示该修复方法基本可满足较大缺损的修复需求且重建效果良好。

胸大肌皮瓣是头颈部大型缺损修复较常用的带蒂组织瓣，具有血供丰富且恒定可靠、组织量大的优点，对于已进行多次手术和术前放疗血管状态不佳或无法进行显微外科手术者，可选用胸大肌等带蒂皮瓣。但胸大肌皮瓣制取过长，易出现远端坏死。本研究前期病例中，2例采用胸大肌皮瓣修复的患者出现远端坏死，虽换药后延期愈合，但后期病例较多采用胸大肌皮瓣联合颈面部推进皮瓣、胸锁乳突肌瓣、颌下腺瓣及颞肌瓣进行重建(图 7)。病例2为83岁高龄患者，病灶累及外耳道、皮肤且有放疗史，不适宜行游离皮瓣移植修复，故选择胸大肌皮瓣进行缺损修复。由于缺损累及颧弓以上部位，术中先采用胸大肌皮瓣修复颧弓下缺损，然后枕项部旋转推进瓣修复颧弓以上皮肤缺损，最后辅以游离植皮，联合关闭创口，术后取得了良好的修复效果，皮瓣完全成活。但年轻女性患者由于乳腺等原因采用胸大肌皮瓣需慎重^[8]。

图  7  带蒂皮瓣联合局部组织瓣修复示意图

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除常见的胸大肌皮瓣、颈面部推进皮瓣外，锁骨上动脉岛状皮瓣和颏下岛状皮瓣也是常用的可选择皮瓣之一^[8]，其可提供极好的肤色和纹理匹配，无需另开辟供区，降低了手术风险和并发症发生率，广泛用于修复头颈部中小缺损^[25]。本研究病例中小型缺损位置均在颧弓及以上，累及颧弓下方缺损范围较大，因此未使用此类皮瓣进行修复。

3.3   伴严重下颌骨缺损

下颌骨升支及累及体部的缺损较大程度影响患者的咬合功能和容貌，若条件许可应同期进行骨组织重建^[26]。对于骨组织缺损不大且无皮肤缺损者，可选择游离肋骨+颞肌局部组织瓣修复(病例3)；对于伴口内黏膜缺损较大者，较多选择游离血管化腓骨瓣+拇长屈肌瓣修复，腓骨瓣可作“一蒂三岛”设计——以腓动静脉为蒂，腓动脉皮穿支携带皮肤修复皮肤或黏膜缺损，拇长屈肌肌瓣修复侧颅底缺损，腓骨修复严重的下颌骨体部伴升支缺损(病例4)；而对于肿瘤术后伴大量皮肤、软组织及下颌骨升支缺损的患者，亦可采用游离股前外侧肌皮瓣修复软组织，若同期行硬组织修复常需开辟另一术区获取骨移植材料，或延迟行二期修复手术，增加了手术创伤。本研究2例患者采用游离肋骨联合颞肌瓣移植修复上颌升支及较小的软组织缺损，2例采用腓骨肌皮瓣修复较大的骨缺损与中等软组织及皮肤缺损，1例(病例5)采用血管化游离股前外侧-股骨肌皮瓣修复侧颅底较大软组织缺损及下颌骨升支缺损(图 8)。股外侧肌及皮肤能提供大量软组织，股骨则可提供重建下颌升支的硬组织，且术中无需另外开辟术区，为临床侧颅底肿瘤术后软、硬组织大范围缺损的修复重建工作提供了新的解决方案，有望应用于侧颅底肿瘤根治术后软组织缺损较大、下颌骨升支缺损的病例^[27]。

图  8  股前外侧-股骨肌皮瓣修复示意图

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3.4   硬脑膜缺损的修复

对于不伴皮肤缺损的硬脑膜缺损患者，可采用带血管蒂的颞肌筋膜和/或颞肌瓣联合游离脂肪填充，然后用康派特医用胶固定。若颅底软组织缺损范围较大，颞肌瓣体积不足以填充时，可联合应用胸锁乳突肌瓣等局部组织瓣或游离脂肪填充。一般情况下，术后须加压包扎，可预防术后脑脊液漏发生。对于肿瘤较大，同时存在皮肤缺损及硬脑膜缺失的患者，可进行分次手术。本研究1例病例第一次手术行颅外大部分肿瘤切除后行股前外侧肌皮瓣修复，无伤口感染，伤口一期愈合，待皮瓣成活后行第二次手术, 从原切口入路切除累及硬脑膜部分，并行脑膜修补，术后伤口一期愈合，未出现脑脊液漏等并发症(病例1)。

3.5   一期面神经功能重建

侧颅底肿瘤广泛切除可能损伤面神经，导致明显的面部畸形。若在初次手术时行重建面神经对患者术后面部肌肉功能及外形的改善较为有利^[28]。由于耳大神经易获取，可避免额外切口。本研究24例行一期面神经功能重建病例中，12例(50.00%)采用耳大神经作为供体神经，其次为舌下神经(8例，33.33%)、咬肌神经(3例，12.50%)和股外侧皮神经(1例，4.17%)。13例具有随访结果，面神经功能均具有不同程度的恢复，其中HB分级Ⅰ~Ⅱ级6例。但本研究随访例数较少，仅采用HB分级评估面神经功能存在局限性，需神经电生理检测进一步提高其评估的准确性，因此一期面神经功能重建的效果需进一步验证。对于面神经功能重建后预后不良或不愿再接受复杂手术的患者，注射肉毒素或静态悬吊矫正术可能有助于其恢复静态面容对称性^[28]。

本研究为侧颅底肿瘤患者缺损重建提供了流程化方案，但同时存在一定局限性：(1)未涵盖对锁骨上动脉岛状皮瓣及颏下岛状皮瓣等常用修复方法。(2)在侧颅底大型软硬组织缺损的修复中尝试采用股前外侧-股骨肌皮瓣新方案，但例数较少，其修复效果需进一步验证。(3)对于累及面神经的病例，术前及术后面神经功能评估方法有待进一步完善和改进，面神经重建效果尚需进行系统化随访。

综上，侧颅底肿瘤根治性切除术后患者应根据缺损范围选用不同的重建方式(图 9)。对于不伴皮肤缺损者，可采用颞肌瓣联合游离脂肪移植或局部组织瓣修复。伴皮肤缺损直径≤3 cm者，可采用颈面部推进皮瓣联合颞肌瓣和/或胸锁乳突肌瓣修复。伴皮肤缺损直径＞3 cm者，股前外侧肌皮瓣是较佳的修复方法；多次手术和术前放疗血管状态不佳者，或无法进行显微外科手术者，可选用胸大肌等局部带蒂皮瓣；若缺损累及颧弓以上，则可联合颈面部推进皮瓣及局部组织瓣修复。较大范围骨缺损，应酌情修复骨缺损。如条件许可，应争取一期重建面神经缺损。

图  9  侧颅底肿瘤切除术后修复方案

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