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Analysis of the Situation and Influencing Factors of Fungal Detection in Adult Patients with Severe Diseases in Tibet Region
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摘要:目的 探究西藏地区成人重症患者真菌检出现状，并进一步分析真菌检出的影响因素。方法 回顾性纳入2018年1月1日至2019年12月31日西藏自治区人民医院重症医学科诊治的全部成人重症患者。根据其送检标本真菌检出结果，分为真菌检出阳性组、真菌检出阴性组。通过电子病历系统收集两组患者的临床资料及其检出真菌的菌株分布情况。采用多因素Logistic回归法分析真菌检出的影响因素。结果 共755例符合纳入和排除标准的成人重症患者(送检标本4917份)纳入本研究，其中真菌检出阳性组142例、真菌检出阴性组613例。共检出真菌192株，其中念珠菌183株(95.3%)、曲霉7株(3.7%)、其他真菌2株(1.0%)。念珠菌中，白色念珠菌164株(89.6%)、光滑念珠菌9株(4.9%)、近平滑念珠菌7株(3.8%)、克柔念珠菌2株(1.1%)、热带念珠菌1株(0.6%)。曲霉中，烟曲霉3株(42.8%)、黑曲霉2株(28.6%)、黄曲霉2株(28.6%)。多因素Logistic回归分析结果显示，高序贯性器官衰竭评分(OR=1.402, 95% CI: 1.277~1.538, P＜0.001)、消化系统重症(OR=2.671, 95% CI: 1.465~4.872, P=0.001)、气管插管时间≥48 h(OR=2.661, 95% CI: 1.611~4.397, P=0.000)、碳青霉烯类药物使用时间≥24 h(OR=2.825, 95% CI: 1.522~5.245, P=0.001)、头孢菌素类+β-内酰胺酶抑制剂类药物使用时间≥24 h(OR=2.678, 95% CI: 1.679~ 4.272, P=0.000)、长ICU住院时间(OR=1.043, 95% CI: 1.011~1.076, P=0.008)是成人重症患者真菌检出的独立危险因素，高居住地海拔(OR=0.999, 95% CI: 0.999~1.000, P=0.040)、高血红蛋白水平(OR=0.994, 95% CI: 0.988~0.999, P=0.020)是其保护因素。结论 西藏地区成人重症患者真菌检出现象并非少见，白色念珠菌是检出的主要菌株。影响真菌检出的因素涉及多个方面，应基于西藏地区特征，针对危险因素采取相应的预防措施。Abstract:Objective To explore the situation of fungal detection in adult patients with severe diseases in Tibet region, and further analyze the influencing factors of fungal detection.Methods All patients admitted to the Department of Critical Care Medicine Tibet Autonomous Region People's Hospital from January 1, 2018 to December 31, 2019 were retrospectively analyzed. According to the results of fungal detection, the patients were then divided into the positive group and the negative group. The distribution of fungal strains detected and clinical data of the two groups were collected by the electronic medical record system. Multivariate Logistic regression was used to analyze the influencing factors of fungal detection.Results A total of 755 severe patients (4917 specimens were submitted) were enrolled, including 142 patients with positive fungal detection and 613 patients with negative fungal detection.Of which, 192 fungal strains were detected, including 183(95.3%) Candida strains, 7(3.7%) Aspergillus strains and 2(1.0%) other fungi strains. Among Candida genus, there were 164 strains (89.6%) of Candida albicans, 9 strains (4.9%) of Candida glabrata, 7 strains (3.8%) of Candida parapsilosis, 2 strains (1.1%) of Candida krusei, and 1 strain (0.6%) of Candida tropicalis. Among Aspergillus, there were 3 strains (42.8%) of Aspergillus fumigatus, 2 strains (28.6%) of Aspergillus niger, and 2 strains (28.6%) of Aspergillus flavus. Multivariate Logistic regression analysis showed that, high sequential organ failure assessment score (OR=1.402, 95% CI: 1.277-1.538, P < 0.001), severe digestive diseases (OR=2.671, 95% CI: 1.465-4.872, P=0.001), the duration of tracheal intubation ≥48 h(OR=2.661, 95% CI: 1.611-4.397, P=0.000), the use of carbapenemes ≥24 h (OR=2.825, 95% CI: 1.522-5.245, P=0.001), the use of cephalosporins plus beta lactamase inhibitor ≥24 h (OR=2.678, 95% CI: 1.679-4.272, P=0.000), and the long ICU stay (OR=1.043, 95% CI: 1.011-1.076, P=0.008) were independent risk factors for fungal detection in adult patients with severe diseases. High altitude of residence (OR=0.999, 95% CI: 0.999-1.000, P=0.040) and the high hemoglobin level (OR=0.994, 95% CI: 0.988-0.999, P=0.020) were protective factors.Conclusions Positive fungal detection in adult patients with severe diseases in the Tibet area is not uncommon, and Candida albicans is the main strain detected. The factors affecting the detection of fungi involve many aspects. Corresponding preventive measures should be taken according to the characteristics of Tibet.
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Keywords:
- Tibet region /
- fungus /
- patients with severe diseases /
- influencing factor
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Wilmore和Kehlet最早提出综合性多学科策略以减少手术应激，从而改善了患者临床结局、降低了医疗费用[1]，并由此衍生出加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)这一概念。随着ERAS临床经验的积累，该方案已从最早的结直肠手术[2]推广至上消化道[3]、肝胆外科[4]、骨科[5-6]、妇科[7]、泌尿外科[8]等手术领域。虽然欧洲ERAS协会制定了胰十二指肠切除术围手术期ERAS管理指南[9]，但因其手术操作复杂、创伤应激大、术后并发症多[10-11]，如何针对我国国情落实并实施，尚需进一步论证。目前有研究显示，对于胰十二指肠切除术患者，于术前行胸段硬膜外穿刺置管或椎旁阻滞进行术中及术后镇痛可显著降低术后并发症发生率[12-14]。本研究回顾性分析2016年3月至2018年4月我院收治的39例行开腹胰十二指肠切除术患者的临床资料，探讨不同麻醉与多模式镇痛策略在胰十二指肠切除术ERAS中的临床价值。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
采用回顾性队列研究，收集2016年3月至2018年4月北京协和医院戴梦华教授组收治的39例开腹胰十二指肠切除术患者的临床资料，其中19例采用ERAS治疗方案(ERAS组)，20例采用常规治疗方案(对照组)，具体麻醉与多模式镇痛方案见表 1。本研究已通过我院伦理委员会审批(伦理号：ZS-1089)。
表 1 两组开腹胰十二指肠切除术患者麻醉与多模式镇痛治疗方案时间/方案 ERAS组 对照组 术前 麻醉评估 术前麻醉门诊评估心肺功能，指导调整术前用药，消除紧张焦虑；使用呼吸功能锻炼仪训练，持续至出院 术前1 d访视住院患者，评估心肺功能 胃肠道准备 无胃肠道动力障碍者术前禁食4 h，禁水2 h，术前2~4 h口服12.6%果糖+麦芽糊精200 ml 术前禁食水8 h 术中 麻醉方案 全麻复合胸段硬膜外镇痛(行T 7~9胸段硬膜外穿刺置管)，术中0.33%罗哌卡因4~6 ml/h持续泵入；丙泊酚镇静(靶控输入2~4 μg/ml，维持脑电双频指数于50左右)，辅以芬太尼、瑞芬太尼镇痛；吸入50% O2+50%空气 全麻，吸入七氟醚与50% O2+50%笑气混合气体(最低肺泡有效浓度0.8~1.3)，辅以芬太尼、瑞芬太尼镇痛 体温保护 入室至离开恢复室全程使用温毯机，使用加温冲洗液及静脉输注液体，调整手术室温度，并监测体温 不进行主动保温 目标导向液体治疗 入室后放置动脉导管，监测脉压变异量以指导术中输液，如果脉压变异量＞13%或血压低于基础值的30%，则在5 min内输液泵背景输注3 ml/kg乳酸钠林格氏液/羟乙基淀粉/琥珀酰明胶，如果脉压变异量仍＞10%或血压仍低于基础值的30%，则继续液体冲击，如果冲击2次后血压仍低，则使用血管活性药物 入室后放置动脉导管，监测有创动脉压，依据术中心率、血压变化及手术情况进行液体治疗 多模式镇痛 胸段硬膜外持续镇痛(手术切皮前给予帕瑞昔布40 mg或氟比洛芬酯50 mg；手术切皮前给予氯胺酮20~30 mg；辅以芬太尼、瑞芬太尼镇痛) 术中芬太尼、瑞芬太尼镇痛 预防恶心呕吐 对于术后恶心呕吐Apfel评分中危患者诱导前及手术前30~60 min增加一次血清素受体拮抗剂(昂丹司琼/格拉司琼)；对于术后恶心呕吐Apfel评分高危患者，手术结束前30~60 min予血清素受体拮抗剂和胃复安25~50 mg 所有患者诱导时予地塞米松及一次血清素受体拮抗剂(昂丹司琼/格拉司琼)预防恶心呕吐 术后 镇痛 0.2%罗哌卡因患者自控硬膜外镇痛；帕瑞昔布40 mg ×每12 h一次，必要时追加镇痛药物(曲马多、羟考酮)；维持患者疼痛评分低于2分 0.6 μg/ml舒芬太尼患者自控静脉镇痛，必要时追加镇痛药物(曲马多、羟考酮) ERAS：加速康复外科 1.2 纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)年龄18~75岁，美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists, ASA)健康状态分级Ⅰ~Ⅲ级；(2)患有胰腺疾病，包括良性及恶性肿瘤，或患有壶腹周围恶性肿瘤，包括胆管下段和壶腹癌患者，需行开腹胰十二指肠切除术(保留或不保留幽门)；(3)增强CT诊断可切除或可能切除(美国国家综合癌症网络V2, 2015)，无远处转移；(4)临床病历资料完整。
排除标准：(1)同时参加其他治疗研究；(2)胰腺胃肠道重建手术方式不包括胰肠吻合者；(3)联合血管切除(门静脉、腹腔干)者。
1.3 观察指标
记录两组患者术前及术后外周血血红蛋白、白细胞、中性粒细胞数量及血糖浓度。记录术中手术时间、血流动力学指标、阿片药用量、输注液体量及种类、出血量、尿量、血乳酸浓度变化。以手术结束时间为起始点，记录术后拔除胃管及尿管时间、首次活动及排气时间，并记录疼痛评分、恶心呕吐评分、补救镇痛药量、患者镇痛满意度(0分为满意/1分为一般/2分为不满意)、住院时间、ICU停留时间、总住院时间及住院费用，
1.4 统计学分析
应用SPSS 25.0软件进行统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示，应用t检验进行比较。计数资料应用卡方检验或Fisher精确概率法进行比较。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般资料
两组患者在性别、年龄、身高、体质量指数(body mass index, BMI)、ASA健康状态分级、保留幽门手术比例、手术时间及术中失血量等方面差异无统计学意义(P＞0.05)(表 2)。
表 2 两组开腹胰十二指肠切除术患者一般资料比较组别 性别(例) 年龄(x±s，岁) BMI(x±s，kg/m2) ASA分级(例) 是否保留幽门(例) 手术时间(x±s，h) 术中失血量(x±s，ml) 男 女 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 保留 不保留 ERAS组(n=19) 11 8 57.8±2.3 22.4±2.4 3 15 1 5 14 5.4±0.4 671.1±88.8 对照组(n=20) 12 8 51.0±3.0 21.4±4.1 4 12 4 6 14 5.5±0.3 578.5±51.4 P值 0.894 0.077 0.352 0.157 0.798 0.870 0.362 ERAS：同表 1；BMI：体质量指数；ASA：美国麻醉医师协会 2.2 术中组织灌注指标及阿片药物暴露
两组术中血流动力学指标，入室血乳酸浓度，术中输注晶体、异体血红细胞量、异体血浆量和尿量差异均无统计学意义(P均＞0.05)。ERAS组术中芬太尼用量、出室前血乳酸浓度均显著低于对照组(P=0.001和P=0.002)，术中输注胶体液量显著高于对照组(P=0.008)(表 3)。
表 3 两组开腹胰十二指肠切除术患者术中组织灌注指标及阿片药物暴露比较组别 术中血流动力学指标 血乳酸浓度(x±s，mmol/L) 术中输液量(x±s，ml) 术中尿量(x±s，ml) 术中芬太尼用量(x±s，μg) 入室收缩压(x±s，mm Hg) 最高收缩压(x±s，mm Hg) 入室心率(x±s，次/min) 最高心率(x±s，次/min) 持续血管活性药支持(例) 入室 出室 晶体 胶体 异体血红细胞 异体血浆 总入量 ERAS组(n=19) 127.0±2.7 143.7±4.0 79.4±2.6 96.2±4.6 8 1.4±0.1 1.6±0.2 3258.0±291.5 1253.0±170.4 273.7±92.0 115.8±41.4 4900.0±453.8 894.7±115.3 234.2±35.3 对照组(n=20) 123.9±5.8 142.4±3.4 79.0±3.7 89.6±2.6 4 1.3±0.1 2.9±0.3 3305.0±193.8 700.0±105.1 200.0±68.1 80.0±39.5 4285.0±295.4 762.5±93.8 450.0±43.4 P值 0.634 0.790 0.926 0.212 0.176 0.539 0.002 0.893 0.008 0.521 0.535 0.259 0.377 0.001 ERAS：同表 1 2.3 术后早期外周血炎症指标
两组患者术前外周血血红蛋白浓度、白细胞数量、中性粒细胞数量及血糖差异均无统计学意义(P＞0.05)，术后第1天两组患者外周血血红蛋白浓度均有所下降，白细胞数量、中性粒细胞数量及血糖均上升，而ERAS组白细胞数量(P=0.01)、中性粒细胞数量(P=0.03)及血糖(P=0.03)均显著低于对照组。术后第5天ERAS组血红蛋白浓度略高于对照组，白细胞、中性粒细胞及血糖略低于对照组，但差异无统计学意义(图 1)。
2.4 术后镇痛、早期恢复指标、住院时间及费用
ERAS组术后静息视觉模拟疼痛评分(visual ana-logue score, VAS)与对照组无显著差异，而术后第1天和第2天活动VAS评分显著低于对照组(P=0.014和P=0.030)，ERAS组患者术后阿片药用量显著低于对照组(P＜0.001)。两组患者术后镇静评分相似，而ERAS组患者术后恶心评分(P=0.021)、呕吐次数(P=0.012)均低于对照组，镇痛满意度(P=0.001)显著优于对照组。ERAS组患者术后拔除导尿管、胃管时间，首次下床活动、排气时间均显著早于对照组(P＜0.05)。ERAS组总住院时间显著低于对照组(P=0.021)，住院费用也低于对照组，但差异无统计学意义(表 4)。
表 4 两组开腹胰十二指肠切除术患者术后镇痛、早期恢复指标、住院时间及费用比较(x±s)项目 ERAS组(n=19) 对照组(n=20) P值 术后疼痛VAS评分 术后第1天静息状态 2.1±0.3 1.8±0.3 0.547 术后第2天静息状态 0.8±0.2 1.3±0.3 0.121 术后第1天活动状态 3.1±0.1 3.9±0.3 0.014 术后第2天活动状态 2.4±0.3 3.3±0.3 0.030 镇静评分 0.1±0.1 0.3±0.1 0.323 恶心评分 0.2±0.1 0.7±0.2 0.021 呕吐次数 0.1±0.1 0.6±0.2 0.012 镇痛满意度评分 0.1±0.2 0.6±0.1 0.001 术后阿片药用量(mg) 14.2±5.5 166.0±22.3 0.000 术后恢复指标(d) 拔除气管导管时间 1.0±0.0 1.1±0.1 0.336 导尿管拔除时间 1.2±0.1 1.9±0.2 0.004 胃管拔除时间 1.3±0.2 3.1±0.3 0.000 首次下床活动时间 1.3±0.1 2.0±0.2 0.004 首次排气时间 2.6±0.2 3.8±0.5 0.036 ICU停留时间(d) 1.1±0.1 1.0±0.2 0.447 总住院时间(d) 20.5±1.2 25.4±1.6 0.021 总住院费用(元) 70 799.5±3310.4 76 381.1±9350.5 0.585 ERAS：同表 1；VAS：视觉模拟疼痛评分 3. 讨论
促进术后早期康复的麻醉及多模式镇痛策略已成功应用于多种外科手术。近年来Lassen等[15]发表了胰十二指肠切除术的ERAS指南，但因其手术复杂、创伤大、并发症高、住院时间长等原因[16]，导致其中多项内容仍存争议。本研究团队结合Lassen等的指南及循证医学证据，制定并实施适应本中心现阶段胰十二指肠切除术的麻醉及多模式镇痛策略。
本研究显示，ERAS组患者术中、术后均常规应用硬膜外镇痛，芬太尼用量较对照组显著减少，降低了患者围手术期阿片类药物暴露风险[17-18]。研究显示，围手术期阿片药用量是术后30 d再住院率的独立预测因素，长时间、大剂量使用阿片类药物增加术后再住院风险[19]。同时，有研究发现，阿片药剂量增加可缩短术后无复发生存期与总生存期[20]。以硬膜外镇痛为主的多模式镇痛方案可通过降低患者阿片类药物暴露，达到减少术后恶心呕吐并加速胃肠道功能恢复的目的，从而改善患者预后。
本研究中ERAS组患者术中输注胶体液量显著高于对照组(P=0.008)，术中需要升压药的比例也高于对照组，但ERAS组患者术后血乳酸浓度更低(P=0.002)；而患者术中总输液量、失血量、尿量在两组间并无显著性差异。这与Daudel等[21]的研究结论相同，硬膜外镇痛会导致外周血管阻力降低、心输出量增加，但硬膜外镇痛导致的血流动力学波动与无硬膜外镇痛组并无显著性差异。通过调整输液策略、升压药以及目标导向液体疗法，有效避免了患者血流动力学波动，可以保证重要脏器灌注指标优于对照组。同时，本研究发现术中硬膜外麻醉并不会因为血管扩张而导致出血量的增加，这与Moslemi等[20]的研究结论一致。
在结直肠手术后，通过使用患者自控硬膜外镇痛(patient controlled epidural analgesia, PCEA)可明确降低术后阿片类药物暴露量，降低肠梗阻、肺部感染、深静脉血栓等发生率，从而缩短住院时间[22]。但在胰十二指肠手术中应用硬膜外麻醉和镇痛尚存争议，Lee等[23]认为PCEA失败率高，镇痛效果差，并不优于患者自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)。而Partelli等[24]的研究显示，PCEA可安全应用于胰十二指肠手术患者。本研究中，ERAS组均采用术中及术后硬膜外镇痛，未出现PCEA镇痛失败的情况，同时患者术后疼痛评分更低、阿片类药物用量更少、恶心呕吐发生率更低，术后镇痛满意度评分更高。上述数据说明，在保证穿刺成功的前提下，PCEA在胰十二指肠切除术中应用安全有效。
传统围手术期禁食水方案会增加患者手术应激、胰岛素抵抗，进而导致术后并发症增加和住院时间延长[25-26]。在术前2~3 h给予高碳水化合物饮料可缓解患者术前焦虑，减轻术后炎症反应[27]。围手术期体温保护可降低术后凝血功能异常、认知功能障碍等相关问题[28]。本中心通过术前营养支持、非传统肠道准备、术中及术后硬膜外镇痛、围手术期体温保护等综合措施，使得ERAS组患者术后应激指标如白细胞、中性粒细胞计数、血糖水平均显著低于对照组。近期研究显示，选择性留置胃管[29]、术后第1天拔除尿管[30]均能改善患者术后康复。本研究中ERAS组患者术后拔除尿管和胃管时间均早于对照组。两组拔除气管导管时间及ICU停留时间无统计学差异，这可能与本研究中两组患者ICU停留时间多数仅为1 d相关。ERAS组患者术后康复的相关指标，包括术后下床活动时间、排气时间均较对照组提前，住院时间更短，治疗费用也更低。ERAS组术后康复指标优于对照组但无统计学差异，其原因可能为本研究样本量较小。
本研究尚存在以下不足：(1)研究主要集中讨论开腹胰十二指肠切除术麻醉和多模式镇痛方案对于ERAS策略的影响，而未讨论在腹腔镜胰十二指肠切除术中的影响。随着腹腔镜手术技术的进步，腹腔镜胰十二指肠切除术应用范围越来越广泛，同时腔镜技术本身也是降低手术应激、改善患者术后康复的重要措施，未来可进一步研究此策略在腔镜胰十二指肠切除术中的应用。(2)研究实施时间较短，收集病例数量较小，且采取回顾性队列研究，而非前瞻性随机对照研究，研究统计过程中较易出现选择偏倚，后续尚需大样本资料，并选择前瞻性随机对照研究加以验证。
综上，本研究在总结国际胰十二指肠切除术ERAS指南及最新循证医学证据的基础上，建立实施了一套切实可行的围手术期多元ERAS麻醉治疗策略，此策略在临床实践中初步体现出术后并发症少、恢复快的优势。
作者贡献：付建垒负责文章撰写、修订；苏龙翔、潘文君、蔺国英、柴文昭、王小亭负责对文章的知识性内容进行补充及审校。利益冲突：无 -
表 1 真菌检出阳性组与真菌检出阴性组患者临床资料比较
指标 真菌检出阳性组(n=142) 真菌检出阴性组(n=613) P值 年龄(x±s, 岁) 53.59±15.24 51.03±15.48 0.073 男性[n(%)] 96(67.6) 390(63.6) 0.372 居住地海拔[M(P25, P75), m] 3680(3650, 3992) 3680(3680, 4020) 0.026 疾病严重程度 APACHE Ⅱ评分(x±s, 分) 16.55±5.83 15.75±5.69 0.133 SOFA评分[M(P25, P75), 分] 10(7, 11) 7(6, 9) ＜0.001 患者来源[n(%)] 0.216 急诊转入 45(31.7) 159(26.0) 0.164 院内其他科室转入ICU 93(65.5) 444(72.4) 0.100 院外转入 4(2.8) 10(1.6) 0.345# 合并疾病[n(%)] 糖尿病 14(9.9) 27(4.4) 0.010 慢性阻塞性肺疾病 7(4.9) 11(1.8) 0.027 慢性消化系统疾病 30(21.1) 79(12.9) 0.012 高血压 54(38.0) 188(30.7) 0.098 冠状动脉粥样硬化性心脏病 14(9.9) 37(6.0) 0.032 实体肿瘤 10(7.0) 35(5.7) 0.972 入院前14 d内使用广谱抗菌药物[n(%)] 2(1.4) 5(0.8) 0.859# 入院前14 d内使用免疫抑制剂[n(%)] 3(2.1) 5(0.8) 0.365# 住院原因[n(%)] 0.013 休克 10(7.0) 36(5.9) 0.600 呼吸系统重症 21(14.8) 52(8.5) 0.022 神经系统重症 65(45.8) 336(54.8) 0.600 消化系统重症 30(21.1) 83(13.6) 0.022 妇产科重症 2(1.4) 34(5.5) 0.037# 多发伤 6(4.2) 38(6.2) 0.366 其他 8(5.7) 34(5.5) 0.967 实验室检测指标 总胆红素[M(P25, P75), μmol/L] 19.70(11.70, 34.42) 17.90(11.10, 28.21) 0.171 血肌酐[M(P25, P75), μmol/L] 77.25(56.00, 118.00) 64.00(48.70, 88.50) ＜0.001 血红蛋白(x±s, g/L) 128.83±42.02 143.38±39.63 ＜0.001 白细胞减少*[n(%)] 8(5.6) 12(2.0) 0.014 APACHE Ⅱ：急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ；SOFA：序贯性器官衰竭评分；*ICU血常规检查白细胞计数低于4.0×109/L；#采用Fisher精确概率法 
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表 2 真菌检出阳性组与真菌检出阴性组患者入院后主要干预措施及ICU住院时间比较
指标 真菌检出阳性组(n=142) 真菌检出阴性组(n=613) P值 手术[n(%)] 腹腔手术 22(15.5) 115(18.8) 0.363 胸腔手术 5(3.5) 37(6.0) 0.239 颅脑手术 52(36.6) 232(37.9) 0.786 其他部位手术 5(3.5) 37(6.0) 0.239 未行手术 58(40.9) 192(31.3) 0.103 管路植入[n(%)] 中心静脉置管留置时间≥24 h 111(78.2) 405(66.1) 0.014 尿管植入时间≥48 h 134(94.4) 555(90.5) 0.146 气管插管时间≥48 h 109(76.8) 328(53.5) 0.000 住院期间抗生素使用情况[n(%)] 碳青霉烯类药物使用时间≥24 h 68(47.9) 112(18.3) 0.000 糖肽类药物使用时间≥24 h 52(36.6) 88(14.4) 0.000 头孢菌素类+β-内酰胺酶抑制剂药物使用时间≥24 h 75(52.8) 170(27.7) 0.000 青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂药物使用时间≥24 h 72(50.7) 308(50.2) 0.921 喹诺酮类药物使用时间≥24 h 13(9.2) 39(6.4) 0.236 糖肽类+碳青霉烯类药物使用时间≥24 h 40(28.2) 52(8.5) 0.000 ICU住院时间[M(P25, P75), d] 9(4, 13) 6(3, 11) 0.000
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表 3 真菌检出影响因素的多因素Logistic回归分析结果
指标 β值 SE Wald χ2 OR(95% CI) P值 年龄 0.005 0.007 0.417 1.005(0.990~1.019) 0.518 居住地海拔1 0.000 0.000 4.227 0.999(0.999~1.000) 0.040 居住地海拔2 -0.560 0.027 4.227 0.946(0.897~0.997) 0.040 居住地海拔3 -0.279 0.136 4.227 0.756(0.580~0.987) 0.040 SOFA评分 0.338 0.047 50.826 1.402(1.277~1.538) ＜0.001 合并疾病 糖尿病 0.748 0.480 2.431 2.113(0.825~5.413) 0.119 慢性阻塞性肺疾病 0.274 0.620 0.196 1.315(0.390~4.433) 0.658 慢性消化系统疾病 -0.096 0.300 0.102 0.909(0.505~1.634) 0.749 冠状动脉粥样硬化性心脏病 0.719 0.483 2.220 2.053(0.797~5.288) 0.136 住院原因 呼吸系统重症 0.384 0.369 1.087 1.469(0.713~3.025) 0.297 消化系统重症 0.983 0.307 10.270 2.671(1.465~4.872) 0.001 妇产科重症 -1.369 0.860 2.534 0.254(0.047~1.372) 0.111 入院时实验室检测指标 白细胞减少 0.940 0.594 2.499 2.559(0.798~8.204) 0.114 血肌酐 0.001 0.001 1.475 1.001(0.999~1.002) 0.225 血红蛋白 -0.006 0.003 5.412 0.994(0.988~0.999) 0.020 入院后主要治疗措施 中心静脉置管留置时间≥24 h 0.458 0.269 2.909 1.581(0.934~2.677) 0.088 气管插管时间≥48 h 0.979 0.256 14.609 2.661(1.611~4.397) 0.000 碳青霉烯类药物使用时间≥24 h 1.039 0.316 10.828 2.825(1.522~5.245) 0.001 糖肽类药物使用时间≥24 h 0.363 0.440 0.680 1.437(0.607~3.404) 0.410 头孢菌素类+β-内酰胺酶抑制剂药物使用时间≥24 h 0.985 0.238 17.105 2.678(1.679~4.272) 0.000 糖肽类+碳青霉烯类药物使用时间≥24 h 0.023 0.571 0.002 0.978(0.319~2.996) 0.969 ICU住院时间 0.042 0.016 7.031 1.043(1.011~1.076) 0.008 SOFA：同表 1；居住地海拔1：回归分析时以“m”为单位；居住地海拔2：回归分析时以“100 m”为单位；居住地海拔3：回归分析时以“500 m”为单位
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