随着我国经济水平的提高和居民保健意识的增强，口腔健康日益受到人们重视。定期开展口腔健康流行病学调查有助于了解人群的口腔健康状况。12岁儿童是我国口腔预防工作关注的重点人群之一，因多种口腔疾病可发生在儿童时期，呈慢性渐进性过程，若缺乏适当的治疗，可影响患者生活质量和心理健康，故加强其口腔卫生保健十分必要^[1]。全国口腔健康流行病学调查结果显示^[2-3]，2005至2015年，12岁儿童恒牙患龋率从28.9%上升至38.5%，龋均从0.50上升至0.86。海南省口腔健康流行病学调查结果表明^[3]，2005年12岁儿童患龋率(49.9%)明显高于全国平均水平(28.9%)，牙龈出血检出率(63.6%)明显高于广东省调查结果(33.8%)。为了解近年海南省12岁儿童口腔卫生状况、口腔疾病的发展趋势及规律，评估其口腔卫生需求，并进一步制定儿童口腔卫生干预计划。2015年12月至2016年6月海南省卫生厅组织参与了“第四次全国口腔健康流行病学调查”，现将海南省12岁儿童口腔健康状况调查结果报告如下。

1.   对象与方法

1.1   研究对象

按照“第四次全国口腔健康流行病学调查”方案，采用多阶段分层抽样法，抽取海南省城乡12岁常住人群(在当地居住6个月以上)为调查对象。调查前按照中华口腔医学会要求，发放调查通知书，经监护人知情认可，签署知情同意书并备案留存。

本研究已经中华口腔医学会医学伦理审查委员会审批(审批号：2014-003)，并获得海南省人民医院医学伦理审查委员会认可。

1.2   样本量估算

根据公式$ N = \frac{{{t^2}PQ}}{{{d^2}}}$估算样本量。其中t为1.96，P为海南省2005年12岁儿童患龋率49.9%，Q为1-P；d为抽样误差，设为10%P。经计算样本量为386人。考虑到可能有部分儿童资料不完整，故实际调查人数高于样本量。

1.3   抽样方法

调查时间为2015年12月至2016年6月。年龄按调查的当月计算(如2015年12月调查时，以身份证出生日期2002年12月1日至2003年11月31日者为12岁人群；在2016年6月调查时，以身份证出生日期为2003年6月1日至2004年5月31日出生者为12岁人群)。抽样分三个阶段：第一阶段由中国疾病预防与控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心随机从海南省抽取2个县(琼海市、万宁市，属于乡村)和2个区(海口市龙华区、三亚市，属于城市)。第二阶段分别从每个县(区)随机抽取3所中学。第三阶段采用整群抽样法，从抽取到的中学初中一年级的第1个班级开始，逐班登记学生姓名、性别、出生日期等信息，将满12岁的儿童纳入调查。

1.4   调查方法

1.4.1   检查人员培训

严格筛选3名具有3年以上临床经验的口腔医学硕士作为检查员。检查员均经全国口腔健康流行病学调查技术小组培训，且考核合格。龋病标准一致性检验Kappa值＞0.8方可参与本调查。

1.4.2   口腔检查

按照“第四次全国口腔健康流行病学调查”方案，检察员使用便携式照明灯照明和统一的调查器械(平面口镜和社区牙周指数探针等)对受试者的牙冠患龋情况和牙周状况进行检查，其诊断标准均按照调查方案中的规定。检查顺序为从右上象限开始至左上象限，再至左下象限，最后为右下象限。调查当天由专人对纸质调查表进行检查，并编号。

1.4.3   观察指标

计算患龋率、龋均、龋补充填比、窝沟封闭率、牙龈出血和牙石检出率。其中患龋率为根据龋、失、补牙数计算的患龋人数占受检人数的比率；龋均为人均恒牙龋坏、因龋缺失及因龋充填的牙数；龋补充填比为因龋充填的牙数占患龋牙数及因龋充填牙数总和的比率；窝沟封闭率为已行窝沟封闭的人数占受检人数的比率；牙龈出血和牙石检出率分别为有牙龈出血和牙石的人数占受检人数的比率。

1.5   数据录入

将原始数据录入第四次全国口腔健康流行病学调查数据管理系统，该数据管理系统是为此次全国性调查工作而设计开发。使用扫码枪扫描纸质记录表上的编码，录入调查对象的个体编码，其他数据采用二次录入的方式。第一次录入完成并上传系统后才能进行第二次录入。如有不相符数据，由系统自动提醒，录入人员进行即时检查确认，确保数据准确性。

1.6   偏倚控制

采用多阶段分层抽样的方式以减少抽样误差；检察员均经过培训且龋病标准一致性检验Kappa值为0.81~0.87，并对其中5%的受检人员进行重复检查，以减少信息偏倚；数据采用二次录入的方式以保证其准确性。

1.7   统计学处理

应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。龋均为计量资料，组间比较采用独立样本t检验；患龋率、龋补充填比、窝沟封闭率、牙龈出血和牙石检出率为计数资料，组间比较采用χ²检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.   结果

2.1   一般资料

共调查海南省12岁儿童595人，均为在校中学生。其中男童297人，女童298人；城市358人，乡村237人。龋齿880颗，因龋补牙139颗，因龋缺失牙1颗。

595人中，恒牙患龋率为57.0%(339/595)，龋均为1.71(1020/595)。乡村儿童患龋率高于城市儿童(63.3%比52.8%，χ²=6.411，P=0.011)，女童患龋率高于男童(61.1%比52.9%，χ²=4.092，P=0.043)。乡村儿童的龋均(2.04，484/237)高于城市儿童(1.50，536/358)(t=-2.670，P=0.008)，男童(1.54，456/297)与女童(1.89，564/298)无显著性差异(t=1.874，P=0.061)。

2.2   各牙位患龋占比情况

595名12岁儿童共880颗患龋牙齿，患龋占比前6位由高至低依次为左下第一磨牙(18.4%，162/880)、右下第一磨牙(18.1%，159/880)、左上中切牙(7.8%，69/880)、右上第一磨牙(7.7%，68/880)、右上中切牙(7.6%，67/880)、左上第一磨牙(7.3%，64/880)，见图 1。

图  1  2015—2016年海南省12岁儿童龋齿牙位分布

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2.3   龋补充填情况和窝沟封闭情况

海南省12岁儿童龋补充填比为13.6%，窝沟封闭率为1.5%。乡村儿童的龋补充填比、窝沟封闭率与城市儿童均无显著性差异(P=0.143，P=0.076)。男童龋补充填比高于女童(P=0.011)，窝沟封闭率与女童无显著性差异(P=0.741)，见表 1。

表  1  2015—2016年海南省12岁儿童龋补充填情况和窝沟封闭情况

指标	受检人数 (n)	龋补充填情况			χ2值	P值	窝沟封闭情况		χ2值	P值
		龋齿数(颗)	补牙数(颗)	龋补充填比(%)			窝沟封闭人数(n)	封闭率(%)
地区					2.15	0.143			3.145	0.076
城市	358	454	81	15.1			8	2.2
乡村	237	426	58	12.0			1	0.4
性别					6.545	0.011			0.109	0.741
男童	297	379	76	16.7			4	1.3
女童	298	501	63	11.2			5	1.7

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2.4   牙周情况

海南省12岁儿童牙龈出血检出率为46.9%，牙石检出率为39.5%。乡村儿童的牙龈出血检出率低于城市儿童(P=0.018)，牙石检出率与城市儿童无显著性差异(P=0.100)。男童的牙龈出血检出率高于女童(P=0.004)，牙石检出率与女童无显著性差异(P=0.431)，见表 2。

表  2  2015—2016年海南省12岁儿童牙周情况

指标	受检人数 (n)	牙龈出血			χ2值	P值	牙石			χ2值	P值
		检出人数 (n)	检出牙数 (颗)	检出率 (%)			检出人数 (n)	检出牙数 (颗)	检出率 (%)
地区					5.623	0.018				2.707	0.100
城市	358	182	780	50.8			151	522	42.2
乡村	237	97	479	40.9			84	306	35.4
性别					8.490	0.004				0.621	0.431
男童	297	157	738	52.9			122	461	41.1
女童	298	122	521	40.9			113	367	37.9

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3.   讨论

本研究结果显示，海南省12岁儿童恒牙患龋率为57.0%、龋均为1.71、龋补充填比为13.6%、窝沟封闭率为1.5%、牙龈出血检出率为46.9%、牙石检出率为39.5%，且在城乡、性别间存在一定差异。

3.1   海南省12岁儿童口腔恒牙患龋率高，干预率低

口腔是人体的重要组成部分，口腔疾病不仅能引起口腔不适，且与全身疾病息息相关。随着生活水平的提高和饮食方式的转变，口腔健康问题逐渐成为人们关注的焦点。1983—2016年，我国先后进行了四次全国性口腔健康流行病学调查，足见对口腔健康问题的重视。对儿童时期口腔健康的关注，有助于促进其养成良好的卫生习惯，保障口腔健康。由于12岁儿童龋均是衡量龋病患病水平的标准，因此常规将12岁人群作为调查对象^[4]。本调查显示，海南省12岁儿童患龋率和龋均分别为57.0%和1.71，明显高于全国水平(38.5%、0.86)^[2]，且高于广东省(43.1%、1.06)^[5]、辽宁省(53.2%、1.45)^[6]、浙江省(40.9%、0.98)^[7]和四川省(37.2%、0.86)^[8]。说明海南省12岁儿童的恒牙龋病流行情况较广东省、辽宁省、浙江省、四川省以及全国平均水平严重。可能与海南位于中国最南端、地理位置偏远，经济发展迟缓、教育相对滞后、居民口腔保健意识相对较差以及约20%人口为少数民族有关。既往报道显示，龋病流行具有地区、时间、年龄、性别、城乡和民族特征，且与氟摄入量、饮食习惯和家族遗传等多种因素有关^{[4, 9]}。此外，社会经济因素(包括地区经济水平、口腔保健服务能力、家庭经济状况等)差异亦是导致龋病流行状况变化的重要原因^[10-11]。因此，定期调查和评估各个地区的龋病流行状况具有很大的必要性。

在与海南省第三次口腔健康流行病学调查结果^[3]的纵向比较中，发现患龋率从49.9%上升至57.0%，龋均由1.1增至1.7。提示海南省12岁儿童的恒牙患龋情况和严重程度呈快速上升趋势。《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》提出“将12岁儿童患龋率控制在30%以内”的目标，《“健康中国2030”规划纲要》要求将12岁儿童的患龋率控制在25%以内。因此，海南省12岁儿童龋病增长迅速，防龋任务十分艰巨。

从儿童所在地区来看，本次调查乡村儿童的患龋率和龋均均高于城市儿童，这与全国^[2]、广东省^[5]和辽宁省^[6]的调查结果一致。可能随着生活水平的改善，居民精制食物和糖的摄入量增多，而乡村人群的口腔保健意识和卫生行为习惯相对较差；口腔专业人才队伍和医疗保健机构建设不足导致的口腔健康知识的普及度不如城市^[12]。提示乡村儿童口腔健康状况较差，应重点关注乡村地区口腔预防保健措施。从性别来看，海南省12岁儿童患龋率和龋均呈现出女童高于男童的特点，但是龋均在男/女童间的差异不具有统计学意义。这与既往一些学者的研究结果^{[7-8, 13]}类似。有研究^{[3, 5-6, 14]}认为，同龄女性的生长发育、乳恒牙替换时间、恒牙接触口腔环境的时间以及受龋病侵蚀的时间均早于男性。此外，女童喜食甜食可能是引起其患龋率较高的原因之一。该结果提示女童患龋风险高于同龄男童，可提早对其进行口腔保健干预。

在对不同牙位的分析中，发现海南省12岁儿童左下第一磨牙、右下第一磨牙患龋占比较高，上颌中切牙与上颌磨牙患龋占比持平，这与既往研究^{[13, 15]}不同。一般而言，上颌中切牙较上颌第一磨牙萌出晚，且牙齿组织形态无肉眼可见的窝沟，不易患龋，若有龋坏，常发生于近、远、中、邻接触点处。有研究^[16-17]表明，患龋情况与错牙合畸形相关，牙列拥挤会引起龋齿，而龋齿亦能促进错牙合畸形的发生和发展。精细化饮食使儿童咀嚼效率降低、颌骨发育不足，导致牙列拥挤产生错牙合畸形，进而可能使上颌中切牙患龋风险增加。该结果提示正畸治疗在牙列不齐的儿童龋病防治中具有重要作用。

本次调查结果亦显示，海南省12岁儿童龋补充填比和窝沟封闭率分别为13.6%和1.5%，虽高于既往本省流行病学调查结果(3.6%、0.4%)^[3]，但仍低于全国平均水平(16.5%、6.9%)^[2]。此数据说明，海南省12岁儿童中，87.9%的龋坏牙处于未治疗状态，98.5%未接受过窝沟封闭。有调查^[18]显示，2011—2012年香港12岁儿童的龋补充填比达53%，远高于此次海南省的调查数据。提示海南省龋病防治形势相当严峻，龋病治疗仍有较大提升空间。对性别分层分析显示，男童的龋补充填比高于女童，其原因尚不清楚。由于儿童龋齿充填和窝沟封闭依赖于家长，须向家长强化宣传龋齿的危害、窝沟封闭和及时治疗的意义等知识，促进儿童定期口腔检查，预防和及时治疗龋病。此外，经济水平亦在一定程度上影响龋病是否及时治疗^[19]。建议适当增加口腔治疗的财政投入，或进一步完善医保政策^[20]。

3.2   海南省12岁儿童口腔恒牙牙周状况不良

本调查结果显示，12岁儿童的牙龈出血检出率为46.9%，牙石检出率为39.5%，低于全国平均水平(58.4%、61.3%)^[2]。进一步分析发现，城市儿童的牙龈出血检出率高于乡村儿童，男童高于女童，与广东省^[21]不一致。导致不同结果的原因，除两省确实存在差异外，可能还与检查者对检查标准掌握不一致，检查者的疲劳度、临床经验、检查手法、探查角度、探查力度等有关。牙龈出血及牙石检出率高，提示口腔卫生不良，刷牙方式不正确，刷牙时间不足或刷牙次数不够。建议在儿童中开展正确、足次刷牙相关知识的宣教。

本研究局限性：(1)虽然国家实行了九年义务教育，但不排除有少数12岁儿童辍学的现象，这部分人群并未纳入分析；(2)调查结果受调查员主观因素的影响，分析结果可能存在一定偏倚。

综上，海南省12岁儿童恒牙患龋率高，龋齿充填率和窝沟封闭率低，牙周卫生状况较差，应结合城乡和性别差异进一步制定有针对性的口腔保健措施。