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摘要: 小儿日间手术可最大限度地减少患儿与父母的分离，缓解患儿的焦虑情绪，降低医疗成本。然而，由于小儿特殊的解剖和生理学特点，麻醉术后易发生疼痛、恶心呕吐和谵妄等并发症。因此，术后管理是小儿日间手术顺利实施的重要环节之一，其规范化管理对于保障患儿安全，提高日间手术医疗质量起着至关重要的作用。本文就小儿日间手术术后常见并发症及出院标准相关研究进展进行综述。Abstract: Pediatric ambulatory surgery can minimize the separation of pediatric patients from their parents, relieve anxiety, and offer care at a reduced cost. However, children are prone to experiencing pain, nausea, vomiting, delirium, and other complications after anesthesia and ambulatory surgery due to their anatomical and physiological characteristics. So, standardized postoperative management is critical to ensure the safety of children and improve the medical quality of pediatric ambulatory surgery. This article reviews new progress in research on common postoperative complications and discharge criteria of pediatric ambulatory surgery.
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良好的麻醉是顺利开展手术治疗的关键环节之一。近年来，随着麻醉药品不断更新、麻醉技术逐渐进步，麻醉安全性已有显著提高，但手术麻醉仍属于高风险操作，不良事件难以完全避免[1]。一方面由于麻醉药物可能具有一定副作用，另一方面麻醉过程较复杂、具有一定危险性。及时对手术麻醉不良事件的原因进行分析，有助于减少类似事件发生。目前，多个国家或机构致力于开发不良事件防范系统和基于不同专科的不良事件分析-反馈-学习系统，以提高相应领域安全质量管理水平[2]。本研究对我院麻醉科上报医务处的不良事件进行总结、分析，旨在提高临床麻醉安全性、保障患者安全。
1. 资料与方法
1.1 资料来源
本研究为回顾性分析。数据来源于2010年1月—2014年12月北京协和医院麻醉科上报的所有《不良事件和患者安全隐患报告》。不良事件是指可能因诊疗行为造成患者明显损伤后果的事件。患者安全隐患或称先兆事件，是指诊疗行为存在过失、差错，但未造成明显损伤的事件。科室规定不良事件上报时间应在不良事件发生/发现后24 h内，如发生重大不良事件应立即电话上报医务处，并在24 h内补报书面材料，并转发全科二线麻醉医生(图 1)。医务处对所有不良事件进行记录，麻醉科质控小组负责人和相关人员对不良事件进行分析，并定期将分析结果向全科人员传达、学习。
本研究已通过北京协和医院伦理委员会审批(审批号：S-K1675)。
1.2 研究方法
由2名经过培训的麻醉医生采用鱼骨图法对每例不良事件报告进行分类审核。审核内容主要包括：发生根本原因[人为因素、患者因素或系统因素(可多选)]、是否可避免、对患者造成何种伤害、发生时机、发生时间、是否急诊手术(表 1)。
表 1 不良事件鱼骨图法分析表项目(勾选，发生根本原因可多选) 1.发生根本原因 (1)人为因素 A.麻醉医师经验不足、不熟悉机器性能、操作不熟练 B.手术操作问题、手术医师对患者整体情况判断不足 C.人员交流不畅 D.过于匆忙 E.注意力分散 F.疲劳 G.缺乏责任心 H.人力不足 (2)患者因素 A.是 B.否 (3)系统因素 A.缺乏风险防范措施 B.机械故障，机器或计算机系统设计不合理 C.科室间协作有问题 2.是否可避免 A.是 B.否 3.对患者造成伤害 A.未造成伤害 B.暂时性轻微伤害 C.永久性伤害 D.导致患者术中/术后24 h内发生非麻醉相关死亡 4.发生时机 A.麻醉诱导前 B.麻醉诱导期间 C.手术开始时 D.术中 E.手术结束复苏时 F.术后恢复室 G.转运过程中 H.与ICU交接或在ICU内 I.手术结束后返回病房或术后若干天 J.不适用 5.发生时间 A.白天 B.夜间 C.未记录 6.是否急诊手术 A.是 B.否 1.3 观察指标
(1) 统计不良事件发生的根本原因、发生时机、是否可避免及对患者造成伤害的比率等; (2)比较可避免不良事件与不可避免不良事件发生根本原因、对患者造成损害类型的差异。
1.4 统计学处理
应用SPSS 22.0软件进行统计学分析。不良事件发生根本原因类别、发生时机、是否可避免等计数资料以频数(百分数)表示; 可避免不良事件与不可避免不良事件发生根本原因、对患者造成损害类型的比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 不良事件统计
共上报不良事件370例(包括根本原因520项)，平均每例不良事件包含1.4项根本原因。根本原因主要是人为因素(43.08%，224/520)，其次为系统因素(30.96%，161/520)，患者因素占比最低(25.96%，135/520)。44例(11.89%，44/370)为急诊手术，37例(10.00%，37/370)发生在夜间，243例(65.68%，243/370)可避免。
根据发生时机的不同，不良事件发生率前4位由高至低依次为术中(28.11%，104/370)、麻醉诱导前(17.30%，64/370)、麻醉诱导期间(13.78%，51/370)、手术结束复苏时(12.97%，48/370)。
80例(21.62%，80/370)不良事件未对患者造成伤害，262例(70.81%，262/370)造成暂时性轻微伤害，15例(4.05%，15/370)造成永久性伤害，包括术后环杓关节脱位(8例)、牙齿脱落(3例)、术中出血或过敏等导致的心肌梗死或脑梗死(4例)，13例(3.51%，13/370)导致患者术中/术后24 h内发生非麻醉相关死亡，主要原因为出血(12例)、感染(1例)。
2.2 可避免不良事件与不可避免不良事件发生根本原因及对患者造成的伤害类型比较
与可避免不良事件比较，不可避免不良事件发生根本原因中患者因素占比增高(60.26%比11.26%，P＜0.001)，系统因素和人为因素占比降低(39.74% 比88.74%，P＜0.001);不可避免不良事件中造成患者术中/术后24 h内发生非麻醉相关死亡的占比增高(8.66%比0.82%，P＜0.001)，未对患者造成伤害的占比降低(9.45%比27.98%，P＜0.001)，见表 2，3。
表 2 不良事件发生的根本原因比较[n(%)]指标 根本原因(n) 患者因素 系统因素 人为因素 可避免不良事件(n=243) 364 41(11.26) 147(40.38) 176(48.35) 不可避免不良事件(n=127) 156 94(60.26) 14(8.97) 48(30.77) P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 表 3 不良事件对患者造成损害的类型比较[n(%)]指标 无伤害 暂时性轻微伤害 永久性伤害 患者死亡 可避免不良事件(n=243) 68(27.98) 166(68.31) 7(2.88) 2(0.82) 不可避免不良事件(n=127) 12(9.45) 96(75.59) 8(6.30) 11(8.66) P值 ＜0.001 0.144 0.113 ＜0.001 3. 讨论
本研究对北京协和医院麻醉科2010—2014年上报医务处的全部《不良事件和患者安全隐患报告》进行了总结。结果显示共发生370例不良事件，其根本原因主要为人为因素(43.08%，224/520)和系统因素(30.96%，161/520)，243例(65.68%，243/370)不良事件可避免，290例(78.38%，290/370)对患者造成了伤害。与可避免不良事件比较，不可避免不良事件发生根本原因中患者因素占比(60.26%比11.26%，P＜0.001)、造成患者术中/术后24 h内发生非麻醉相关死亡的占比(8.66%比0.82%，P＜0.001)均增高。
Leape等[3]指出，成功的不良事件报告系统应具有7个特点：非处罚性、保密性、独立性、专业性、及时性、反馈性、针对系统而非个人。2009年初，北京协和医院麻醉科率先在国内实行不良事件学习型上报制度，并制定《不良事件和患者安全隐患报告管理规定》。该管理规定明确指出，对可能因诊疗行为造成患者损伤后果的不良事件采取无责任强制报告制度，未造成明显损伤的安全隐患则鼓励上报，早期发现、及时整改，以预防事故发生[4]。此制度实施后，通过每月一次的质控小组工作会议对不良事件进行根源分析，并针对不同麻醉亚专科不良事件分别进行总结。极大促进了相关科室手术团队进行有效沟通，提高了手术团队的安全和风险防范意识[5-8]。
本研究结果显示，不良事件发生的根本因素是人为因素(43.08%)和系统因素(30.96%)，患者因素所占的比率较低，与陈睿等[9]的报道相符，提示加强人为因素的管理(如加强麻醉医师的技能培训、促进人员交流)，以及优化系统管理等有助于减少麻醉不良事件的发生。本研究麻醉不良事件发生的时机主要为术中(28.11%)和麻醉诱导前(17.30%)，其次为麻醉诱导期间(13.78%)、手术结束复苏时(12.97%)，提示手术的各个阶段均可发生麻醉不良事件，麻醉医师和临床医师应保持高度警惕。
Zegers等[10]报道显示，手术及麻醉不良事件中，可预防的不良事件占41%。本研究可避免的不良事件占比(65.7%)高于既往报道，可能与纳入的手术类型不同或与根源因素分析中人为判断主观偏倚有关，后者通过培训学习可得到改善。本研究发现，78.38%的不良事件对患者造成伤害，提示避免或及时预防不良事件发生能显著减少对患者的伤害。对可避免与不可避免不良事件发生因素的比较中，可避免组人为因素和系统因素所占比率较高，如术前评估不完善以致手术临时取消、手术分台制度不合理致手术室资源浪费，宫腔镜或膀胱镜术中水中毒等。针对上述因素，医院制定了相应的整改措施，进一步规范手术评估制度、诊疗流程，加强手术操作安全性管理制度、择期术后随访制度等，以提高麻醉的安全性和患者满意度。不可避免不良事件组患者因素所占比率较高，可能与患者术前合并基础疾病或特殊体质有关(如发生围术期过敏反应)。可避免与不可避免不良事件对患者造成的伤害亦存在不同，前者对患者无伤害的比率升高，后者导致术中及术后24 h发生非麻醉相关死亡的占比增高。提示部分可避免的不良事件虽未对患者造成伤害，但亦应避免其发生; 同时应对不可避免不良事件发生的根本原因进一步深入分析和反馈学习，以改善患者预后。
本研究局限性：(1)在可避免不良事件与不可避免不良事件发生根本原因、对患者造成伤害类型的分析中，未进行多因素分析校正，可能存在混杂因素。(2)虽然本院不良事件上报系统实行无责任上报，不良事件具有较高的上报率，但仍存在其他因素影响不良事件的上报，如害怕遭到同行非议或报告人认为报告不良事件对提高临床麻醉安全性无明显作用等，以致实际发生的不良事件数目无法知晓，可能存在一定偏倚[11]。(3)尽管既往文献认为不良事件的根源分析具有诸多益处[12-13]，但其是否能提高临床诊疗水平，以及如何促进临床教学、培训与临床诊疗的转化亦不明确。近年来，全国麻醉专业质控中心颁布了包括结构、过程和结局质量指标在内的17项《麻醉专业医疗质量控制指标》，过程和结局质量指标涉及影响患者安全的严重不良事件报告。研究这些不良事件的发生率、发生趋势、发生因素，并进行总结、反馈，制定相应措施，继而建立循证学评价工具以识别不良事件发生的危险因素，将有助于全行业范围内医疗质量和患者安全的整体提高。
综上，2010—2014年北京协和医院手术麻醉不良事件发生的根本原因主要为人为因素和系统因素，多数可避免。通过对不良事件的反馈学习，加强人员培训、优化系统条件，对降低不良事件发生率有重要意义。
作者贡献：刘超群负责文献检索及初稿撰写；朱波、申乐和黄宇光负责论文审核及修订。利益冲突：无 -
表 1 基于生理学标准的出院评分系统[27]
项目 具体描述 评分 意识水平 清醒定向，动作适当 2 在最小的刺激下能被唤醒，动作微弱 1 只对触觉刺激有反应，无动作 0 呼吸状态 能够咳嗽、深呼吸或哭泣 2 哭泣或咳嗽时声嘶 1 喘鸣、呼吸困难或气喘 0 氧合情况 呼吸室内空气脉搏氧饱和度大于95% 2 呼吸室内空气脉搏氧饱和度维持在90%~95% 1 吸氧时脉搏氧饱和度才大于90% 0 血流动力学稳定性 心率、血压在基础值15%以内 2 心率、血压超出基础值15%~30% 1 心率、血压超出基础值30%以上 0 术后疼痛 无或轻度不适 2 需静脉镇痛的中、重度疼痛 1 持续剧烈疼痛 0 术后恶心呕吐 无或轻度恶心、无呕吐 2 短暂呕吐或干呕 1 持续性中、重度恶心呕吐 0 切口部位 无血液或体液丢失 2 血液或体液丢失较小，无需干预 1 血液或体液持续丢失，需补充 0 
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[1] Bartier S, Gharzouli I, Kiblut N, et al. Tonsillectomy in children and in adults: changes in practice following the operating of a day-surgery unit with dedicated operating room[J]. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis, 2018, 135: 301-305. DOI: 10.1016/j.anorl.2018.05.003
[2] Nicoll JH. Case operated on for radical cure of inguinal hernia[J]. Glasgow Med J, 1905, 64: 241-248.
[3] Jarrett PEM. The International Association for Ambulatory Surgery (IAAS)[J]. Ambulatory Surgery, 2003, 10: 113. DOI: 10.1016/j.ambsur.2003.10.001
[4] Nordin AB, Shah SR, Kenney BD. Ambulatory pediatric surgery[J]. Semin Pediatr Surg, 2018, 27: 75-78. DOI: 10.1053/j.sempedsurg.2018.02.003
[5] Hall MJ, Schwartzman A, Zhang J, et al. Ambulatory surgery data from hospitals and ambulatory surgery centers: United States, 2010[J]. Natl Health Stat Report, 2017, 102: 1-15. http://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr102.pdf
[6] 潘少川, 张金哲. 在门诊施行小儿疝修补术的体会[J]. 中华外科杂志, 1966, 14: 366. Pan SC, Zhang JZ. Experience of pediatric hernia repair in outpatient department[J]. Zhonghua Waike Zazhi, 1966, 14: 366.
[7] Stanko D, Bergesio R, Davies K, et al. Postoperative pain, nausea and vomiting following adeno-tonsillectomy-a long-term follow-up[J]. Pediatric Anesthesia, 2013, 23: 690-696. DOI: 10.1111/pan.12170
[8] Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regi-onal Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council[J]. J Pain, 2016, 17: 131-157. DOI: 10.1016/j.jpain.2015.12.008
[9] Schultz-Machata AM, Weiss M, Becke K. What's new in pediatric acute pain therapy?[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2014, 27: 316-322. DOI: 10.1097/ACO.0000000000000074
[10] Rodríguez MC, Villamor P, Castillo T. Assessment and management of pain in pediatric otolaryngology[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2016, 90: 138-149. DOI: 10.1016/j.ijporl.2016.09.015
[11] Quinn BL, Sheldon LK, Cooley ME. Pediatric pain assessment by drawn faces scales: a review[J]. Pain Manag Nurs, 2014, 15: 909-918. DOI: 10.1016/j.pmn.2014.03.004
[12] Zieliński J, Morawska-Kochman M, Zatoński T. Pain assessment and management in children in the postoperative period: A review of the most commonly used postoperative pain assessment tools, new diagnostic methods and the latest guidelines for postoperative pain therapy in children[J]. Adv Clin Exp Med, 2020, 29: 365-374. DOI: 10.17219/acem/112600
[13] World Health Organization. WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment of Persisting Pain in Children with Medical Illnesses[EB/OL]. (2012-05-04). [2020-11-17]. http://digicollection.org/hss/en/m/abstract/Js19116en/.
[14] Stein AL, Baumgard D, Del Rio I, et al. Updates in Pediatric Regional Anesthesia and Its Role in the Treatment of Acute Pain in the Ambulatory Setting[J]. Curr Pain Headache Rep, 2017, 21: 11. DOI: 10.1007/s11916-017-0614-z
[15] Nishida T, Mihara T, Ka K. Predictors for incidence of increased time spent in hospital after ambulatory surgery in children: a retrospective cohort study[J]. J Anesth, 2018, 32: 98-103. DOI: 10.1007/s00540-017-2437-9
[16] Watcha MF, Lee AD, Medellin E, et al. Clinical use of the pictorial Baxter retching faces scale for the measurement of postoperative nausea in children[J]. Anesth Analg, 2019, 128: 1249-1255. DOI: 10.1213/ANE.0000000000003850
[17] Gan TJ, Belani KG, Bergese S, et al. Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting[J]. Anesth Analg, 2020, 131: 411-448. DOI: 10.1213/ANE.0000000000004833
[18] Janicki PK, Vealey R, Liu J, et al. Genome-wide association study using pooled DNA to identify candidate markers mediating susceptibility to postoperative nausea and vomiting[J]. Anesthesiology, 2011, 115: 54-64. DOI: 10.1097/ALN.0b013e31821810c7
[19] Klenke S, de Vries GJ, Schiefer L, et al. CHRM3 rs2165870 polymorphism is independently associated with postoperative nausea and vomiting, but combined prophylaxis is effective[J]. Br J Anaesth, 2018, 121: 58-65. DOI: 10.1016/j.bja.2018.02.025
[20] Landau R, Janicki PK. Risk-tailored prophylaxis for postoperative nausea and vomiting; still a messy issue[J]. Br J Anaesth, 2018, 121: 1-4. DOI: 10.1016/j.bja.2018.04.004
[21] Chaudhary NK, John RR, Boddu D, et al. Palonsosetron is a better choice compared with ondansetron for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV) in a resource-limited pediatric oncology center: results from a randomized control trial[J]. J Pediatr Hematol Oncol, 2019, 41: 294-297. DOI: 10.1097/MPH.0000000000001357
[22] Gammal RS, Crews KR, Haidar CE, et al. Pharmacogenetics for safe codeine use in sickle cell disease[J]. Pediatrics, 2016, 138: e20153479. DOI: 10.1542/peds.2015-3479
[23] Okumura LM, D'Athayde Rodrigues F, Ferreira MAP, et al. Aprepitant in pediatric patients using moderate and highly emetogenic protocols: a systematic review and meta-analyes of randomized controlled trials[J]. Br J Clin Pharmacol, 2017, 83: 1108-1117. DOI: 10.1111/bcp.13193
[24] Dahmani S, Delivet H, Hilly J. Emergence delirium in children: an update[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2014, 27: 309-315. DOI: 10.1097/ACO.0000000000000076
[25] Butz SF. Pediatric Ambulatory Anesthesia Challenges[J]. Anesthesiol Clin, 2019, 37: 289-300. DOI: 10.1016/j.anclin.2019.01.002
[26] Moncel JB, Nardi N, Wodey E, et al. Evaluation of the pediatric post anesthesia discharge scoring system in an ambulatory surgery unit[J]. Paediatr Anaesth, 2015, 25: 636-641. DOI: 10.1111/pan.12612
[27] Armstrong J, Forrest H, Crawford MW. A prospective observational study comparing a physiological scoring system with time-based discharge criteria in pediatric ambulatory surgical patients[J]. Can J Anaesth, 2015, 62: 1082-1088. DOI: 10.1007/s12630-015-0428-6
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期刊类型引用(2)
1. 武宣岑，堵文沁，任灵坤，赵爱梅，胡嘉乐，杨悦来，王彩凤. 护士非技术技能行为的描述性质性研究. 军事护理. 2024(01): 43-46 . 
百度学术
2. 张颖嘉，李跃荣，邬小容，叶惠林，唐维荣，米洁，肖明朝，赵庆华. 基于临床危机的手术室护士团队培训案例库的构建. 护理学报. 2024(21): 22-26 . 百度学术
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