2019年末，新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)在我国武汉暴发，并迅速在全球范围内扩散^[1]。国家卫生健康委员会将COVID-19纳入我国法定乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。北京虽然并非国内疫情暴发的最中心，但为应对疫情扩散，各家医院仍做了大量工作^[2]。在众多防控措施中，推出基于智能手机的远程线上问诊和发热咨询服务对疫情防控起到了积极作用。该措施旨在通过互联网线上诊疗有效分流人群，降低交叉感染的风险。推动互联网线上诊疗需医院投入大量的人力和物力进行平台建设和维护，除抗疫期间应急外，其是否具有较好的卫生经济学效益？本研究通过对COVID-19疫情期间北京协和医院互联网线上诊疗试运行的成本花费和实际效果进行初步分析，以期为未来互联网线上诊疗相关卫生政策的制订及医院管理提供循证医学证据。

1.   资料与方法

1.1   研究对象

回顾性收集并分析2020年2月10日(开启线上发热咨询首日)至4月15日北京协和医院所有接受线上门诊咨询的患者临床资料。

1.2   临床资料收集及模型分析

1.2.1   临床资料

收集患者年龄、性别、居住地、线上就诊科室及就诊次数等资料。

1.2.2   模型及代入参数设定

本研究选取社会角度，成本核算未纳入无形成本。通过决策树方法对基于智能手机的互联网线上就诊(如问题未能解决再进行线下问诊)和单纯采取传统的线下就诊两种策略进行比较，以增量成本效果比进行成本效果分析。与线下门诊就诊相比，线上就诊增加的成本包括：App的开发成本、工程师的日常维护成本、医生线上问诊成本等。节省的成本主要包括交通费和误工费。运算的基准分析数据主要来源于北京协和医院实际完成的成本。发热门诊咨询人员主要为相关专科主治医师，各专科医生线上问诊人员以各专科副主任医师、主任医师为主。误工费的基准值基于北京市人力资源和社会保障局2019年最新版北京市最低工资标准24元/h，以8 h/d进行计算。23~65岁患者计算误工费损失，北京患者的误工费计0.5 d(4 h)，外地患者的误工费计为1 d (8 h)。年龄＞65岁或＜16岁的未成年患者，均假设有一位中青年家属陪同。全国各省市自治区患者至北京的省际交通费按疫情期间工作日省会城市至北京的最低费用进行估算。北京市内交通费按北京出租车10公里费用进行估算。线上诊疗解决问题效率为通过互联网线上就诊后而无需线下门诊就诊的比率，经临床专家评估计为70%。所有成本均以2019年人民币值计算。结果显示为增量成本效果比，即为增加成本/线上就诊人次。

1.2.3   敏感性分析

以表 1中基准值变化范围作为参数变化区间。采用单因素敏感性分析法评估模型中设定参数的不确定性对模型结果的影响。

表  1  决策树模型参数的基准值和参考来源

指标	基准值	变化范围	参考来源
成本
App开发及硬件设施购置	125.5万元	±20%	信息专家意见
年运维费用	79万元
非发热线上问诊费用	60元	50~100	北京地区副主任医师门诊医事服务费
发热线上问诊费用	50元	40~60	北京地区主治医师门诊医事服务费
收益
误工费	24/h	±50%	以北京每日最低时薪为基准
市内交通费	30元	±20%	以北京10公里出租车费用为基准
省际交通费	视具体省会而不同	±50%	以工作日省会城市至北京的火车或飞机最低往来价格为基准
远程问诊有效率
可解决问题就诊人次/线上就诊人次	70%	50%~90%	临床专家意见

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1.3   统计学处理

采用Excel 2016软件对成本及收益的各项数据进行整理，以各项数据的基准值计算成本效果，并以各参数的变化范围为区间对成本效果进行单因素敏感性分析。

2.   结果

2.1   一般临床资料

2020年2月10日至4月15日期间，北京协和医院互联网线上诊疗服务试运行共47 d(除外节假日和周末)，接诊线上发热问诊3055人次，排除同一患者重复就诊985人次，共接诊患者2070例[北京患者1355例(65.5%)]，平均可减少线下发热门诊就诊约44例/d，约为北京协和医院疫情高峰期发热门诊日均实际接诊量的1/4。接诊非发热门诊相关问诊36 549人次，排除同一患者在不同科室的重复就诊16 082人次，共接诊患者20 467例[北京患者为15 827例(81.8%)]，平均可减少线下非发热门诊约435例/d，约为北京协和医院疫情高峰期门诊日均总量的1/5。

2.2   增量成本效果比

试运行期间，线上诊疗服务免收咨询费。线上问诊的上线成本及2个月运维费用为138.7万元，为成本增加值。线上发热门诊问诊节省交通费用38.7万元，误工费25.1万元; 线上非发热门诊问诊节省交通费281.1万元，误工费219.7万元。按线上问诊有效率70%，成本节省为395.2万元。则成本增量为-256.5万元，即线上成本256.5万元，而线上就诊人次为39 604，增量成本效果比为-64.7元/人次问诊。如按门诊医事服务费估算每例患者问诊的实际成本，发热门诊线上问诊费用为15.3万元，非发热门诊线上问诊费用为219.3万元。则总成本增加为373.3万(线上成本+运维费用+发热门诊线上问诊费用+非发热门诊线上问诊费用)。最终增量成本效果比为-5.5元/人次问诊。

2.3   敏感性分析

敏感性分析结果表明，线上问诊解决问题有效率、往来交通费用以及误工费是影响增量成本效果比的主要因素。但在各参数变化范围内，均未导致最终评估结果出现变化。

3.   讨论

本研究结果显示，北京协和医院互联网线上诊疗服务平均可减少线下发热门诊就诊约44例/d，非发热门诊约435例/d。以实际线上问诊免收问诊费计算，增量成本效果比为-64.7元/人次问诊。按门诊医事服务费价格估算每例咨询的实际成本，最终增量成本效果比为-5.5元/人次问诊。结果提示，线上就诊明显节约了成本。

COVID-19疫情期间，为避免感染、减少人群聚集，互联网诊疗迎来了难得的发展机遇^[3-4]。从北京协和医院互联网线上诊疗的试运行结果看，虽然上线的准备时间短，且未进行广泛宣传，但上线后线上发热门诊月均接诊量约为线下发热门诊日均实际接诊量的1/4，线上非发热接诊量为普通门诊日均总量的1/5。其中分别有61.5%和81.8%为北京患者，这也表明线上问诊在疫情期间基本解决了本地就诊需求，可有效协助医院分流人群，一定程度避免院内人群聚集。因此，互联网线上诊疗的试运行在切实解决患者看病需求的同时，配合国家防疫政策，降低了交叉感染的潜在风险。

互联网线上诊疗是远程医疗的一种新发展形态。近10年来，随着互联网技术的发展与智能手机的普及，远程医疗逐渐具备了广泛应用的基础。其在改善所提供的医疗服务质量的同时逐渐扩大服务适用的人群范围，而其天然的便利属性，也得到更多患者的认可，并逐渐出现了与线下就诊构成不同的患者群体。需求较为简单或病情较轻、交通不便利者更倾向于选择便利的远程线上诊疗方式。医患之间可借助基于智能手机的互联网技术，通过视频、音频及病例资料和图片传输等方式实时沟通、交流，从而为患者提供诊疗、出院后随诊指导以及指导慢病管理等^[5]。目前，多个亚专科均在逐步扩大远程医疗的应用范围，皮肤科甚至衍生出了远程皮肤学专业，可实现远程完成全部诊疗过程，不仅方便快捷且能保障诊断的准确性^[6]。既往临床决策相关研究显示，远程医疗解决临床问题的有效率为80%~90%^[7-8]。虽然北京协和医院线上就诊患者病情相对更复杂，专家初步评估其有效率可达70%。从本研究数据来看，北京协和医院互联网线上诊疗试运行47 d即获得近4万人次的使用，表明互联网线上远程医疗已经有较高的人群认可度。

既往针对远程医疗的卫生经济学评估，并非均能得出远程医疗具有较高成本效果的结论^[9]。其与服务质量、服务费用的测算有一定相关性^[10]。另外，评估立场的选择也会对结果产生明显影响。本研究结果显示，从社会角度分析，增量成本效果比为负值，即互联网线上诊疗具有明显的成本效益，可节约社会资源。

本研究作为初步卫生经济学研究仍存在一定局限性：第一，由于缺乏全面、足够的相关数据，且上线周期较短，模型中的参数(如反映健康结局的变量)选择相对简化。因此，项目成本分析仅能视为探索性分析，不能完全准确反映真实情况。第二，在成本分析测算中，多数成本为前期投入的开发成本，一定程度高估了成本，但也忽略了除医生和信息运维外医院提供的少量兼职服务的人力成本。此外，未能估算患者的质量调整生命年以及疫情期间降低感染风险等可能的附加收益。通过敏感性分析评估模型的稳定性，发现患者往来交通费用、误工费以及线上问诊解决问题有效率是影响最终增量成本效果的主要因素。由于疫情期间宣传力度受到影响，试运行期间线上就诊患者仍以北京患者为主，而现实中北京协和医院外地患者较多，对交通费及就诊周期的评估均远低于实际情况，但其仍然取得明显效果。因此在现行医疗制度下，本研究很可能低估了互联网线上诊疗带来的成本节约。第三，互联网线上诊疗也有需要解决的局限性，如互联网诊疗质量的保障，数字化检查结果与网上医疗文书的法律有效性，如何对患者隐私进行保护、医保付费管理以及避免医疗差错等^[11]。

综上，COVID-19疫情期间，北京协和医院试运行的互联网线上诊疗系统不仅能有效配合国家抗疫政策，协助院内防控管理，且能经济有效地为患者解决看病难题，成本效益初显。随着第五代移动通信技术快速发展，互联网线上药品配送、线上医保支付等更多功能得以逐步实现和推广，大型公立医院提供的互联网线上诊疗服务有可能为切实提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务提供更为优化的解决思路。