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Decreased Muscle Strength, Type 2 Respiratory Failure, Heart Failure, Positive Anti-mitochondrial Antibodies—Rare Atypical Manifestations of Inflammatory Myopathy
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摘要: 一例老年女性患者，慢性病程，临床表现为下肢进行性肌力下降、心力衰竭、二氧化碳潴留，伴眶周色素沉着、眉周毳毛增多及多种自身抗体阳性。经多学科讨论，以膈肌运动减低引起的限制性通气功能障碍为突破口，逐步梳理病因，结合临床表现、血液学与影像学特征以及股四头肌肌肉病理与免疫组化结果，最终诊断为抗线粒体抗体相关炎性肌病。通过纠正心力衰竭、间断无创呼吸机辅助通气及康复训练，患者临床症状及功能状态明显改善。该患者不具有抗线粒体抗体相关炎性肌病的典型表现，能快速明确病因并解决诊疗决策中的难题，再次体现了多学科协作在疑难病诊治中的重要作用。
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关键词:
- 抗线粒体抗体相关炎性肌病 /
- 下肢无力 /
- 心力衰竭 /
- Ⅱ型呼吸衰竭 /
- 老年
Abstract: An elderly woman with a chronic course of disease presented with progressive weakness of lower limbs, heart failure, carbon dioxide retention, periorbital pigmentation, increased hair around the eyebrows, as well as multiple positive autoantibodies. After multidisciplinary team discussion, restrictive ventilatory dysfunction caused by significantly decreased diaphragm movement was taken as a breakthrough to sort out the etiology step by step. Based on clinical manifestations, serological and imaging features, as well as immunohistochemical staining of quadriceps femoris pathological complement, the final diagnosis of inflammatory myopathy associated with anti-mitochondrial antibodies was established. After correcting heart failure, intermittent non-invasive ventilation and rehabilitation training, clinical symptoms and functional status of the patient were significantly improved. The joint participation of the multidisciplinary team to identify the causes and solve problems in diagnosis and treatment decision-making reflects the great significance of multidisciplinary collaboration in rare diseases. -
中国重症医学起步于20世纪80年代初，历经约40年发展，重症医学在危重症患者救治中的作用得到广泛认可，已成为最重要的临床医学专科之一。特别是在严重急性呼吸综合征、新型冠状病毒肺炎等突发公共卫生事件中，重症医学的作用得到凸显。重症患者具有病情危重、变化速度快、受累器官多等特征[1]，对医生的重症临床思维要求较高，需能从复杂的病情中快速厘清诊疗思路。重症临床思维具有一定的特殊性和专业性，在遵循传统临床医学思维的同时，其特征和方式值得重新思考和归纳[2-3]。鉴于重症医学的特殊性，北京协和医院重症医学科专家团队在《重症血流动力学治疗—北京共识》[4]基础上，总结出了一套重症临床思维[2]，旨在更好地对重症患者进行救治。北京协和医院作为国家住院医师规范化培训基地，肩负复合型高层次医学人才培养的重担，快速培养年轻医生的重症临床思维，是重症临床教学中的重点和难点。
目前临床教学中，传统教学方法主要包括以授课为基础的教学法(lecture-based learning, LBL)、以病例为基础的教学法(case-based learning，CBL)[5]和以问题为基础的教学法(problem-based learning，PBL)[6]等。此类教学法以集中授课或小组讨论为主要形式，对时间、场地要求高，教学频率受限。重症病房中床旁查房是每天工作的重要内容，若在临床查房中结合重症教学，则有助于年轻医生重症临床思维的培养，实现医疗工作推进和重症临床思维提高的双重效果。在促进临床查房与重症临床思维教学相结合的初衷下，北京协和医院重症医学团队探索出了CITE临床查房模式。在此框架下，重症临床思维素养较高的查房医生引导年轻的一线医生梳理病例特点、制订治疗计划、了解不同治疗反馈下的应变措施，已成为重症临床思维教学的新路径。在相同的重症思维指导下，即便目前年轻医生知识储备不足，亦可表现出统一的临床行为[7]，保持救治团队治疗思路的统一性和延续性。
1. CITE查房模式介绍
CITE中，C为Case characteristic的缩写，涵义为病例特点总结。重症患者病情复杂，一线医生需完整详细汇报患者的病史与实验室检查、治疗经过及治疗效果。查房医生则需在结合患者病史与治疗经过的基础上，首先以提问的方式引导汇报医生运用“理论结合实践”“归纳和演绎推理”以及“标准化和个体化”的思维[2]，重新梳理并总结疾病特征及患者特点，然后以总结的形式帮助汇报医生找到监测和治疗的关键点。
“I”为Index的缩写，涵义为指标。此步骤包括3层含义：(1)准确获取并汇总指标。所谓获取，是指掌握准确客观的指标测量方法。例如重症超声检查，不仅需对年轻医生进行基础技能培训，更需磨炼其在实际操作中的应用技巧。查房医生若发现汇报医生影像采集存在不足，应及时指出并引导其纠正。中心静脉压(central venous pressure，CVP)的监测，需通过方波试验检查管路通畅性后进行归零校准以保证基线统一，通过放置正确的右心房水平线位置保证数据的准确性，同时还需结合患者的呼吸状况和CVP压力波形综合确定最准确的数值，通过床旁现场教学可实现最佳效果。汇总是指将患者的检查结果进行整合，可通过标准化表格整合各项指标。北京协和医院已实现利用大数据系统自动获取各项指标并制作表格。指标汇总应全面、详实，以协助查房医生发现一线医生所遗漏或忽视的异常点。(2)窄化指标。窄化指标是在对Case characteristic步骤中病例特点进行梳理和总结的基础上，在主要矛盾、主要问题的方向上选择合适的治疗指标。窄化指标可加深一线医生对患者病理生理机制的理解，突出治疗重点，明确工作的轻重缓急。例如休克患者，运用“流量为龙头，血压分配流量”的思维[8]，流量指标应为核心治疗目标。(3)理解指标。客观、准确的指标和数据可真实反映患者病情[4]。对指标的分析和理解，是“标准化和个体化”思维的重要体现。指标的个体化理解是标准化治疗方案落实到患者个体的具体体现，也是个体化治疗的前提。理解指标需建立在对患者基础情况充分了解的基础上，如在“CVP越低越好”的思维下，需结合患者的病理生理状态，不同患者具有个体化的“较低CVP水平”的治疗目标。
“T”为Target的缩写，涵义为治疗目标[7]。在明确个体化病例特点和治疗的主要目的后，需运用“目标与目的”的重症临床思维制订达到治疗目的的具体方法。“目标”是对具体临床行为进行的直接管理，并对作用效果进行判定，直接涉及治疗方法的执行[7]。应选择可持续监测的量化指标为目标，以辅助一线医生制订可执行的治疗方案。如重症颅脑损伤患者，减轻脑组织水肿是重症治疗的重要目标之一。除常规应用甘露醇等脱水药物外，还可通过调控脑血流以避免过度灌注导致脑水肿，因此血压和心输出量成为可执行的量化目标指标。帮助一线医生明确执行性强的治疗目标，是提高治疗效率、减少治疗失误的有效方法。
“E”为Execute的缩写，涵义为执行。前期的汇总、窄化、分析、制订计划均是为了最终的执行，因此，该步骤直接关系到治疗的成败。需注意两个方面：(1)执行的方法学需明确。根据病例特点选择了关键治疗方向并设定了量化目标与指标后，如何快速实现治疗目的是关键环节。患者的病理生理状态扭转得越快则损伤越小，故需向一线医生强调设定的治疗目标多数需尽快达到，并帮助其制订尽快达到治疗目的的方法。(2)预测治疗推进时的指标反馈并给予应对方案。在查房中帮助一线医生明确治疗实施中“连续与动态”监测的治疗指标。一方面，通过治疗后指标反馈来证明治疗策略的正确性。另一方面，需监测治疗措施对靶器官及其他相互作用器官的影响，体现“治疗与再损伤”“器官与器官相互作用”的临床思维。
2. CITE查房模式的优势
CITE查房模式融合了多种临床教学方法。病例特点总结(C)部分意为梳理并提取出目前存在的主要临床问题，并在指标(I)和目标(T)部分详细讨论如何解决问题，与PBL倡导的以问题为导向的原理相似。指标(I)和目标(T)部分，需结合具体的指标和治疗目标进行教学，解决“What”“Why”及“How”的问题，将CBL融入至临床工作，理论结合实践。目标(T)和执行(E)部分，则是对目标管理方法的吸纳，强调以目标为导向，实施监测与反馈。
CITE查房模式的目的是通过充分的沟通，使年轻医生在临床思路上与上级查房医生保持充分一致，在具体病例中学习如何建立高水准的重症临床思维，以利于其快速成长。对于一线医生，应鼓励其在临床查房中积极发表意见，形成良好的讨论氛围，加快知识点吸收，鼓励其按照CITE模式自主进行病例特点总结，关键指标获取和分析，确定治疗目的和治疗目标，并制订具体执行方案。对于上级查房医生，应结合患者病情，训练和引导一线医生采用CITE模式思考临床问题，培养其重症临床思维，使治疗团队中的每一位成员均具有相同的重症临床思维，达到治疗行为的统一以及治疗方向的延续，为患者提供更佳的医疗服务。
作者贡献：路菲负责病例整理、文章撰写及修订；张宁负责提供文章构思及修订；康琳、孙晓红、田然、郭潇潇、留永健、张文、彭琳一、苏童、曹剑、王怡宁、钱敏、曹宇泽、杨璐、刘跃华、张路、赵肖奕、冷泠参与多学科讨论并提供诊疗思路。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突注：本文发表已获得患者本人知情同意。 -
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期刊类型引用(1)
1. 郑鑫，赵林岩，刘亮. 床旁教学在临床医学教育中的重要性研究. 中国继续医学教育. 2023(09): 132-135 . 
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