衰弱对住院老年冠心病患者短期预后的影响:前瞻性队列研究

张宁, 朱文玲, 刘晓红, 陈伟, 康军仁, 朱鸣雷, 田然

张宁, 朱文玲, 刘晓红, 陈伟, 康军仁, 朱鸣雷, 田然. 衰弱对住院老年冠心病患者短期预后的影响:前瞻性队列研究[J]. 协和医学杂志, 2021, 12(1): 59-66. DOI: 10.12290/xhyxzz.20190150
引用本文: 张宁, 朱文玲, 刘晓红, 陈伟, 康军仁, 朱鸣雷, 田然. 衰弱对住院老年冠心病患者短期预后的影响:前瞻性队列研究[J]. 协和医学杂志, 2021, 12(1): 59-66. DOI: 10.12290/xhyxzz.20190150
ZHANG Ning, ZHU Wen-ling, LIU Xiao-hong, CHEN Wei, KANG Jun-ren, ZHU Ming-lei, TIAN Ran. Impact of Frailty on the Short-term Prognosis of Hospitalized Elderly Patients with Coronary Heart Disease:A Prospective Cohort Study[J]. Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital, 2021, 12(1): 59-66. DOI: 10.12290/xhyxzz.20190150
Citation: ZHANG Ning, ZHU Wen-ling, LIU Xiao-hong, CHEN Wei, KANG Jun-ren, ZHU Ming-lei, TIAN Ran. Impact of Frailty on the Short-term Prognosis of Hospitalized Elderly Patients with Coronary Heart Disease:A Prospective Cohort Study[J]. Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital, 2021, 12(1): 59-66. DOI: 10.12290/xhyxzz.20190150

衰弱对住院老年冠心病患者短期预后的影响:前瞻性队列研究

基金项目: 

中国医学科学院医学与健康科技创新工程 2018-I2M-1-002

详细信息
    通讯作者:

    朱文玲  电话:010-69154063, E-mail:zhuwenling@263.net

  • 中图分类号: R543.3

Impact of Frailty on the Short-term Prognosis of Hospitalized Elderly Patients with Coronary Heart Disease:A Prospective Cohort Study

Funds: 

CAMS Innovation Fund for Medical Sciences 2018-I2M-1-002

More Information
  • 摘要:
      目的  探讨衰弱对住院老年冠心病患者短期预后的影响。
      方法  前瞻性收集并分析2017年12月至2018年11月在北京协和医院住院治疗的老年冠心病患者临床资料。根据是否合并衰弱,将患者分为衰弱组和非衰弱组。对两组患者随访,终点事件包括非常规就诊、主要不良心脑血管事件(major adverse cardiac and cerebral events,MACCE)、全因死亡。采用多因素Cox回归分析衰弱与冠心病患者预后的关系。绘制两组无MACCE的Kaplan-Meier生存曲线,并采用Log-Rank检验进行比较。
      结果  共345例符合纳入和排除标准的老年冠心病患者入选本研究,包括稳定性冠心病250例,急性冠状动脉综合征95例。衰弱组74例(21.4%),其中轻度衰弱38例、中度衰弱36例,非衰弱组271例(78.6%)。中位随访时间351(300, 394)d,失访3例。与非衰弱组比较,衰弱组非常规就诊发生率(36.1%比21.5%)、全因死亡率(11.1%比4.1%)均升高(P均<0.05),MACCE发生率(9.7%比4.8%)无显著差异(P>0.05)。多因素Cox回归分析结果显示,轻度和中度衰弱是稳定性冠心病患者全因死亡的危险因素(HR=4.169,95% CI:1.055~16.474,P=0.042),对其非常规就诊(HR=1.704,95% CI:0.947~3.066,P=0.075)、MACCE(HR=1.268,95% CI:0.331~4.863,P=0.729)无显著影响。在急性冠状动脉综合征患者中,轻度和中度衰弱对其非常规就诊(HR=1.159,95% CI:0.342~3.924,P=0.812)、MACCE(HR=0.822,95% CI:0.092~7.369,P=0.861)及全因死亡(HR=1.445,95% CI:0.210~9.964,P=0.708)均无显著影响。Kaplan-Meier生存曲线显示,衰弱组和非衰弱组患者的无MACCE生存曲线无显著差异(P>0.05)。
      结论  住院老年冠心病患者合并轻中度衰弱的比率较高,其可能增加稳定性冠心病患者近期死亡风险。
    Abstract:
      Objective  To analyze the effect of frailty on the short-term prognosis of hospitalized older patients with coronary heart disease.
      Methods  The clinical data were prospectively collected and analyzed in elderly patients with coronary heart disease that were hospitalized in Peking Union Medical College Hospital from December 2017 to November 2018. According to whether they were combined with frailty, the patients were divided into frailty group and non-frailty group.All the patients were followed up, and endpoint events included unscheduled return visits, major adverse cardiac and cerebral events (MACCE), and death from all causes. Multivariate Cox regression was used to analyze the relationship between frailty and the prognosis of patients with coronary heart disease. The Kaplan-Meier method and Log-Rank test were used to compare the MACCE-free survival curves between patients with and without frailty.
      Results  A total of 345 elderly patients with coronary heart disease who met the inclusion and exclusion criteria were selected for this study, including 250 cases of stable coronary heart disease and 95 cases of acute coronary syndrome. There were 74 cases (21.4%) in the frailty group including 38 cases of mild frailty and 36 cases of moderate frailty, and 271 cases (78.6%) in the non-frailty group. The median follow-up time was 351(300, 394) days, and 3 cases were lost to follow-up. Compared with the non-frailty group, the incidence of unscheduled return visits (36.1% vs. 21.5%) and all-cause mortality (11.1% vs. 4.1%) in the frailty group increased (all P < 0.05), and there is no significant difference in the incidence of MACCE (9.7 % vs. 4.8%) between the two groups (P > 0.05). The results of multivariate Cox regression analysis showed that mild and moderate frailty were risk factors for all causes of death in patients with stable coronary heart disease (HR=4.169, 95% CI: 1.055-16.474, P=0.042), but had no significant effect on unscheduled return visits (HR=1.704, 95% CI: 0.947-3.066, P=0.075) and MACCE (HR=1.268, 95% CI: 0.331-4.863, P=0.729). In patients with acute coronary syndrome, mild and moderate frailty had no significant effect on unscheduled return visits (HR=1.159, 95% CI: 0.342-3.924, P=0.812), MACCE (HR=0.822, 95% CI: 0.092-7.369, P=0.861) and death from all causes (HR=1.445, 95% CI: 0.210-9.964, P=0.708). The Kaplan-Meier curve showed that there was no significant in the MACCE-free survival curve between the two groups (P > 0.05).
      Conclusions  The prevalence of mild and moderate frailty in hospitalized older patients with coronary heart disease is high, which may increase the risk of short-term mortality for those with stable coronary heart disease.
  • 目前, 我国每年新增肝癌患者数约占全世界新增肝癌的54%[1], 年死亡率20.4 /10万人, 占全世界肝癌死亡人数的40%。而肝脏占位的早期正确诊断是选择合适的治疗方案, 改善疾病预后的关键。临床上通过各种血清学检查、超声、CT和MRI及相关增强影像, 可使绝大多数肝脏占位能在术前明确性质, 但仍有少部分肝脏占位通过上述检查不能做出诊断, 给治疗方案的制定带来了一定的困难。本研究选取40例经全面术前检查仍不能明确诊断, 同时又有条件进行两次不同正电子发射计算机断层显像(positronemissiontomography, PET)检查的肝脏占位患者, 比较18 F-去氧葡萄糖(18 F-fluorodeoxyglucose, 18 F-FDG)和11 C-乙酸盐(11 C-Acetate)两种示踪剂PET对肝脏占位诊断的价值。

    从本科2004年10月至2010年8月经术前血清学检查, 如甲胎蛋白(α-fetoprotein, AFP)测定、B超、CT、MRI及相关增强技术仍无法明确诊断的肝脏占位患者中选取40例纳入本研究, 于术前行18 FFDG和11 C-Acetate两种示踪剂PET检查。40例患者中, 男性30例, 女性10例; 年龄31 ~ 74岁, 平均55.1岁。HBsAg(+)患者24例, HCV (+) 3例。术前肝功能分级:ChildA级37例, ChildB级3例。病例选取条件:(1)检查前均未行手术、放疗、化疗及其他治疗; (2)血清学检查、B超、CT、MRI及相关增强技术未能明确占位性质, 但临床高度怀疑恶性肿瘤; (3)全身情况、肝功能可耐受相应切除范围的手术。

    所有患者在行PET前均签署知情同意书, 分别在第1天和第2天空腹6 h后接受18 F-FDG-PET和11C-Acetate-PET扫描, 所用仪器为SIEMENS/CTIEXACTHR+。分别在静脉注射18 F-FDG后1 h、静脉注射11C-Acetate后10 min为扫描点, 根据肿物放射性曲线所得到的SUV值与等面积的正常肝脏组织SUV值比较, 比值≤1.0提示良性, >1.0提示恶性可能性大。

    采用SPSS12.0统计软件, 分类变量比较采用χ2检验或配对χ2检验, 可信区间95%, P < 0.05表示差异有统计学意义。

    40例肝脏占位患者中39例行手术治疗, 1例经皮肝穿刺获取肿物组织。

    术后病理证实:40例肝脏占位患者中原发性肝细胞肝癌28例, 肝内胆管细胞癌3例, 肝血管肉瘤1例, 恶性神经内分泌肿瘤1例, 肝硬化结节伴不典型增生2例, 血管平滑肌脂肪瘤1例, 海绵状血管瘤1例, 局灶性结节性增生(FNH) 1例, 胆囊黄色肉芽肿2例。在35例恶性肿瘤和癌前病变中, 低分化7例, 中低分化5例, 中分化9例, 中高分化4例, 高分化8例, 不典型增生2例。

    术前影像学及PET扫描结果显示:经术后病理证实的35例恶性肝脏病变和癌前病变中34例均显示病变局限于肝脏组织, 1例显示有门脉转移; 其中18F-FDG诊断恶性20例, 良性15例, 18 F-FDG对恶性病变的敏感性为57.1%, 阳性预测值为100%; 11 C-Acetate诊断恶性病变29例, 良性病变6例, 11 CAcetate对恶性病变的敏感性为82.9%, 阳性预测值为90.6%;而联合双示踪剂诊断恶性病变34例, 良性病变1例, 其对恶性病变的敏感性为97.1%, 阳性预测值为91.9%, 双示踪剂联合应用敏感性明显增加(表 1)。

    表  1  肝脏占位患者正电子发射计算机断层显像结果
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    35例恶性肝脏病变和癌前病变中, 肿瘤最大直径 < 3 cm者18例, PET发现17例; 肿瘤最大直径≥3 cm者17例, PET发现15例, 双示踪剂PET检测小肝癌与非小肝癌发现率比较差异无统计学意义(χ2检验, χ2 =0.430, P=0.512) (表 2)。

    表  2  恶性肝脏病变和癌前病变大小与正电子发射计算机断层显像结果
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    两种示踪剂对不同分化程度恶性肿瘤的阳性显示率不同。对于不典型增生、高分化及中高分化肝脏恶性肿瘤, 11 C-Acetate的敏感性为100%, 18F-FDG的敏感性为28.6%, 两者比较差异有显著统计学意义(配对χ2检验, χ2 =8.100, P < 0.01)。而对于低分化、中低分化肝脏恶性肿瘤, 11C-Acetate的敏感性为58.3%, 18 FFDG的敏感性为75.0%, 两者比较差异无统计学意义(配对χ2检验, χ2 =2.857, P=0.091) (表 3)。

    表  3  肝脏占位病理分化程度和正电子发射计算机断层显像结果
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    PET是目前唯一可以了解组织分子生物学代谢改变的影像技术。通过不同的示踪剂, PET显像能体现细胞内不同分子的代谢信息, 为诊断提供依据。有报道显示PET对于原发肿瘤不明的诊断敏感性达84% ~ 93.6%[2-3], 但对肝脏原发性肿瘤诊断的报道结果并不一致, 甚至存在40% ~ 50%的假阴性率[4-7]。本研究对常规检查不能确诊的肝脏占位患者, 试图通过两种不同的PET检查以提高肝癌的术前诊断率, 并依据PET示踪剂的生物学代谢特点判断肿瘤的分化程度。

    应用18 F-FDG做为PET示踪剂, 可以评价细胞内糖类的代谢。在过去的10余年中, 18 F-FDG-PET已成功地用于区分良性病变和恶性肿瘤、判定肿瘤复发、指导肿瘤分期等[6]。但在部分肝细胞肝癌中, 糖酵解并非最佳代谢途径, 其与间质组织或正常肝脏细胞类似, 因此应用PET诊断时容易出现误诊[4, 7-8]。本研究结果显示, 18 F-FDG-PET诊断肝脏恶性肿瘤的敏感性为57.1%, 阳性预测值为100%, 显示出其临床应用价值。事实上, 18 F-FDG在细胞中的代谢取决于磷酸酶和葡萄糖-6-磷酸酶的活性。在正常肝组织和分化程度好的肝细胞肝癌中, 葡萄糖-6-磷酸酶水平相对较高, FDG磷酸盐的去磷酸化相对较快, FDG在细胞内的蓄积较少[9], 因而对于分化程度好的肝癌, 18 F-FDG-PET显像与周围肝组织类似, 从而降低了其敏感性[4, 8]。本研究结果也提示, 18 F-FDG-PET检测不典型增生、高分化、中高分化肝脏恶性肿瘤的敏感性较低, 仅为28.6%;而对于低分化和中低分化肝脏恶性肿瘤, 其敏感性可高达75.0%。

    11 C-Acetate作为示踪剂是近年来才开始在PET中应用的, 其首先应用于心血管、神经、泌尿系统的疾病诊断[10]11 C-Acetate是β氧化的代谢底物, 脂肪酸和胆固醇的前体[11], 通过细胞的脂肪酸合成而进入肿瘤组织。已有文献证实11 C-Acetate-PET能用于多种恶性肿瘤的定性诊断。目前国际上应用11 C-Acetate- PET诊断肝脏肿瘤正处于起步阶段[4-5, 12-13], 在国内除本研究小组前期的报道外[14-15], 尚很少有类似报道。本研究结果显示, 11 C-Acetate-PET诊断肝脏恶性肿瘤的诊断敏感性为82.9%, 阳性预测值为90.6%, 与Ho及Park等[4, 13]报道类似, 显示出Acetate对于疑难肝脏占位的高敏感性。另一方面, 11 C-Acetate- PET对于不典型增生、高分化和中高分化肝脏恶性肿瘤的诊断敏感性为100%, 且与18 F-FDG-PET比较具有显著差异, 提示其有可能弥补18 F-FDG-PET对于中高分化程度恶性肿瘤敏感性低的劣势[8]; 而对于低分化和中低分化肝脏恶性肿瘤, 其敏感性仅为58.3%, 低于18 F-FDG-PET, 但两者比较差异无显著统计学意义, 这可能受限于病例数较少。

    两种PET示踪剂的代谢方式不一样, 因此联合应用18F-FDG和11 C-Acetate进行PET扫描, 或许可以起到相互补充的作用。本研究结果显示。联合应用两种示踪剂的敏感性为97.1%, 阳性预测值为91.9%, 提高了肝脏恶性肿瘤的术前诊断率; 且两者联合应用, 有可能提示肿瘤的分化程度, 更好地指导诊断和治疗[4, 13]

    如前所述, PET检查主要取决于肿物组织内的分子代谢, 而非肿物体积。本研究应用双示踪剂PET检测, 对于小肝癌与非小肝癌的发现率无显著性差异。

    综上, 对于临床上无法明确诊断的肝脏占位, PET检查虽然价格昂贵, 但仍显示了一定的优势。联合应用18 F-FDG-PET和11 C-Acetate-PET可以增加肝癌诊断的敏感性, 提高术前诊断率。根据两种示踪剂阳性不同, 可能提示恶性肿瘤的分化程度, 这对治疗方案的选择也有一定的指导意义。本研究尚需进一步累积病例, 以减少因样本量少而产生的偏倚。

    作者贡献:张宁、康军仁、田然负责资料整理、统计分析,并撰写论文; 朱文玲、刘晓红、陈伟、朱鸣雷负责研究设计,指导论文写作。
    利益冲突  无
  • 图  1   衰弱组与非衰弱组住院老年冠心病患者的无MACCE的Kaplan-Meier生存曲线图

    表  1   衰弱与非衰弱住院老年冠心病患者的一般临床资料比较

    指标 患者总数(n=345) 衰弱组(n=74) 非衰弱组(n=271) P
    年龄[M(P25, P75),岁] 74(69, 79) 80(75, 84) 72(68, 77) <0.001
    男性[n(%)] 208(60.3) 34(45.9) 174(64.2) 0.004
    BMI(x±s,kg/m2) 24.93±4.416 24.75±4.435 25.06±3.125 0.576
    跌倒史[n(%)] 92(26.7) 29(39.2) 63(23.2) 0.006
    尿失禁[n(%)] 76(22.0) 31(41.9) 45(16.6) <0.001
    MNA-SF评分[M(P25, P75),分] 12(11, 13) 11(10, 13) 12(11, 14) <0.001
    急性冠状动脉综合征[n(%)] 95(27.5) 14(18.9) 81(29.9) 0.031
    接受PCI或CABG治疗[n(%)] 279(80.9) 59(79.7) 220(81.2) 0.273
    合并2型糖尿病[n(%)] 144(41.7) 40(54.1) 104(38.4) 0.015
    Charlson共病指数[M(P25, P75)] 1(0, 2) 2(1, 3) 1(0, 2) <0.001
    长期用药种类[M(P25, P75),种] 7(5, 9) 8(6, 10) 6(5, 9) 0.001
    ADL评分[M(P25, P75),分] 6(5, 6) 5(4, 5) 6(6, 6) <0.001
    IADL评分[M(P25, P75),分] 8(7, 8) 5(3, 6) 8(8, 8) <0.001
    手握力[M(P25, P75),kg] 26.9(20.1, 33.4) 18.35(15.45, 25.98) 28.2(22.4, 34.9) <0.001
    步速[M(P25, P75),m/s] 0.86(0.67, 1.01) 0.56(0.42, 0.71) 0.9(0.80, 1.05) <0.001
    不能完成平衡测试[n(%)] 85(24.6) 50(67.6) 35(12.9) <0.001
    白蛋白[M(P25, P75),g/L] 40(38, 43) 40(36, 42.25) 40(38, 43) 0.025
    前白蛋白[M(P25, P75),mg/L] 225.86±49.01 210.86±57.59 229.95±45.67 0.010
    糖化血红蛋白[M(P25, P75),%] 6.1(5.7, 7.1) 6.4(5.78, 7.6) 6.1(5.7, 6.9) 0.016
    尿酸[M(P25, P75),mmol/L] 340(283.5, 405) 362.5(313.75, 457.25) 336(280, 389) 0.003
    超敏C反应蛋白[M(P25, P75),mg/L] 1.2(0.51, 2.75) 2.27(0.74, 4.92) 1.03(0.48, 2.30) <0.001
    甘油三酯[M(P25, P75),mmol/L] 1.16(0.87, 1.59) 1.19(0.90, 1.64) 1.15(0.85, 1.58) 0.299
    低密度脂蛋白胆固醇[M(P25, P75),mmol/L] 1.95(1.59, 2.4) 1.87(1.54, 2.37) 1.97(1.60, 2.40) 0.513
    BMI:体质量指数; MNA-SF:简易营养评估量表; PCI:经皮冠状动脉介入术; CABG:冠状动脉旁路移植术; ADL:日常生活活动能力; IADL:工具性日常生活活动能力
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    表  2   两组患者随访期间非常规就诊、主要不良心脑血管事件、全因死亡情况比较[n(%)]

    指标 患者总数(n=342) 衰弱组(n=72) 非衰弱组(n=270) P
    非常规就诊 84(24.6) 26(36.1) 58(21.5) 0.010
      感染性疾病 17(20.2) 3(11.5) 14(24.1) 0.715
      心绞痛/急性心肌梗死 19(22.6) 9(34.6) 10(17.2) 0.006
      心律失常 5 (6.0) 3(11.5) 2(3.4) 0.031
      充血性心力衰竭 2(2.4) 1(3.8) 1(1.7) 0.314
      卒中 4(4.8) 1(3.8) 3(5.2) 0.846
      急性肠梗阻 3(3.6) 2(7.7) 1(1.7) 0.052
      跌倒致骨折 6(7.1) 2(7.7) 4(6.9) 0.000
      其他原因 28(33.3) 5(19.2) 23(39.7) 0.891
    主要不良心脑血管事件 20(5.8) 7(9.7) 13(4.8) 0.196
      心血管病死亡 11(55.0) 3(42.9) 8(61.5) 0.607
      卒中 4(20.0) 1(14.3) 3(23.1) 0.846
      急性心肌梗死 3(15.0) 2(28.6) 1(7.7) 0.052
      新发或加重的心力衰竭 2(10.0) 1(14.3) 1(7.7) 0.314
    全因死亡 19(5.6) 8(11.1) 11(4.1) 0.043
      心血管病死亡 11(57.9) 3(37.5) 8(72.7) 0.607
      重症肺炎继发多脏器衰竭 4(21.1) 3(37.5) 1(9.1) 0.008
      肿瘤 1(5.3) 1(12.5) 0(0) 0.052
      糖尿病酮症酸中毒 1(5.3) 1(12.5) 0(0) 0.052
      死亡原因不详 2(10.5) 0(0) 2(18.2) 0.464
    衰弱组失访2例,非衰弱组失访1例
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    表  3   衰弱对住院老年冠心病患者预后影响的多因素Cox回归分析

    指标 因素 β SE P HR 95% CI
    全因死亡
      稳定性冠心病 性别 1.291 0.791 0.103 3.635 0.771~17.132
    年龄 0.021 0.052 0.685 1.021 0.923~1.131
    Charlson共病指数 0.054 0.184 0.769 1.056 0.736~1.514
    衰弱 1.428 0.701 0.042 4.169 1.055~16.474
      急性冠状动脉综合征 性别 -0.422 0.880 0.632 0.656 0.117~3.684
    年龄 -0.082 0.065 0.209 0.921 0.811~1.047
    Charlson共病指数 0.587 0.335 0.079 1.799 0.933~3.468
    衰弱 0.368 0.985 0.708 1.445 0.210~9.964
    非常规就诊
      稳定性冠心病 性别 -0.414 0.256 0.105 0.661 0.400~1.091
    年龄 -0.010 0.022 0.644 0.990 0.949~1.033
    Charlson共病指数 0.059 0.085 0.490 1.060 0.898~1.253
    衰弱 5.330 0.300 0.075 1.704 0.947~3.066
      急性冠状动脉综合征 性别 0.403 0.484 0.405 1.496 0.580~3.862
    年龄 0.000 0.037 0.994 1.000 0.931~1.074
    Charlson共病指数 0.178 0.217 0.414 1.194 0.780~1.828
    衰弱 0.148 0.623 0.812 1.159 0.342~3.924
    主要不良心脑血管事件
      稳定性冠心病 性别 0.453 0.620 0.465 1.573 0.467~5.300
    年龄 0.067 0.049 0.168 1.070 0.972~1.177
    Charlson共病指数 0.201 0.170 0.238 1.222 0.876~1.707
    衰弱 0.238 0.686 0.729 1.268 0.331~4.863
      急性冠状动脉综合征 性别 -0.156 0.857 0.856 0.856 0.160~4.586
    年龄 0.041 0.065 0.529 1.042 0.917~1.185
    Charlson共病指数 0.389 0.438 0.374 1.476 0.625~3.484
    衰弱 -0.195 1.119 0.861 0.822 0.092~7.369
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出版历程
  • 收稿日期:  2019-07-28
  • 录用日期:  2020-03-23
  • 刊出日期:  2021-01-29

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