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信息技术相关医疗不良事件

曾可 王玉 朱卫国

曾可, 王玉, 朱卫国. 信息技术相关医疗不良事件[J]. 协和医学杂志, 2020, 11(2): 196-201. doi: 10.3969/j.issn.1674-9081.20190083
引用本文: 曾可, 王玉, 朱卫国. 信息技术相关医疗不良事件[J]. 协和医学杂志, 2020, 11(2): 196-201. doi: 10.3969/j.issn.1674-9081.20190083
Ke ZENG, Yu WANG, Wei-guo ZHU. Information Technology-related Medical Adverse Events[J]. Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital, 2020, 11(2): 196-201. doi: 10.3969/j.issn.1674-9081.20190083
Citation: Ke ZENG, Yu WANG, Wei-guo ZHU. Information Technology-related Medical Adverse Events[J]. Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital, 2020, 11(2): 196-201. doi: 10.3969/j.issn.1674-9081.20190083

信息技术相关医疗不良事件

doi: 10.3969/j.issn.1674-9081.20190083
基金项目: 

中国医学科学院医学与健康科技创新工程"医学大数据信息采集和分析评估" 2016-I2M-2-004

中国医学科学院罕见病研究中心HLH精准医学系统的建设及应用示范 2016ZX310174-4

详细信息
    通讯作者:

    朱卫国 电话:010-69154149, E-mail:zhuwg@pumch.cn

  • 中图分类号: R197.3

Information Technology-related Medical Adverse Events

More Information
    Corresponding author: ZHU Wei-guo Tel: 86-10-69154149, E-mail:zhuwg@pumch.cn
  • 摘要: 随着信息技术在医疗领域的深入应用, 信息技术相关的医疗不良事件也不断增加。本文对国内外信息技术相关医疗不良事件的术语、概念和研究现状进行梳理, 从事件表现形式、系统组成要素、事件根本原因3方面进行分类, 并给出相应界定和案例说明; 同时结合国内外相关研究, 进一步探讨信息技术相关医疗不良事件的应对策略, 提出提高重视程度、鼓励上报以及建立规范化防范体系等解决方案, 以期提高医疗行业对此类不良事件的认识和关注。
    利益冲突  无
  • 图  1  “Cyclic Process of Improving HIT Safety”模型

    HIT:同表 1

    表  1  2014至2019年美国ECRI“十大医疗技术危害”中与信息技术相关的危害[19]

    时间(年) HIT相关危害
    2014 电子病历和其他医疗信息系统数据不完整或不可靠;忽视联网设备与系统的变更管理
    2015 电子病历和其他医疗信息系统数据不正确或不完整;联网医疗设备和系统保护不规范
    2016HIT的配置和工作流程不匹配
    2017医疗设备软件管理设置缺陷影响患者数据安全
    2018医疗服务中的勒索软件和其他信息安全威胁可能会危及患者安全;未严格使用条码扫描给药系统而使其安全优势难以发挥
    2019 黑客可利用远程访问医院信息系统,破坏医疗保健服务
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    表  2  美国MAUDE数据库近10年HIT相关患者死亡事件

    时间(年/月/日) 事件描述 发生原因
    2008/12/18 患者主动脉内球囊导管破裂,血液在气动驱动线以上,但系统无报警 系统报警消息故障
    2009/8/11 患者进行X线检查期间,系统磁盘空间不足,无法运行Windows系统,系统多次重启期间,患者心肌梗死死亡 电脑故障
    2009/12/5 软件程序错误设置为以1 ml/h的速率输入1 mg/ml吗啡,导致患者超剂量接受药物,大约1 h后,设备发出警报, 此时患者已死亡 软件编程错误
    2010/1/24 患者进行心脏监测和血氧饱和度监测,其床边监测器的危险警报音量被关闭,医护人员未及时发现患者心脏病发作,最终患者死亡 软件故障
    2014/12/6 在手术过程中,患者的血流动力学信息显示失真,最终患者死于手术台上 应用程序异常退出
    2015/3/23患者室颤,监护仪报警,护士未发现,调查发现监护仪上的音调设置了5 s延迟(默认值为0 s) 软件控制设置错误
    2015/7/1 1例急诊病例因心肌梗死送达医院,在检查室准备进行干预时系统自行关闭,重启系统两次但未成功,患者在转移至其他医院期间死亡 操作系统问题
    HIT:同表 1
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    表  3  信息技术相关医疗不良事件按表现形式分类

    类型 描述 举例
    选择错误 从下拉菜单中错误选择了药物/配方/途径/频率等 错误选择了硬膜外注射0.9%氯化钠,而非静脉注射
    使用错误错误使用了药物/配方/给药途径/频率等;处方和药品说明相互矛盾 将硝酸甘油处方开为10 mg/24 h,1贴片,但药品说明是50 mg / 24 h
    书写错误 内容出现书写错误 将150 μg斯达力沃的日剂量写成了37.5片
    系统错误 系统发生提示错误、默认时间/日期错误、与辅助信息相关的错误等 患者入院后医生开具急查血化验,当天已经打印急查血条码并抽血化验,但系统中急查血化验默认时间为次日凌晨,次日护士重新打印条码并重复抽血
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    表  4  信息技术相关医疗不良事件按系统组成要素分类

    类型 描述 举例
    信息输入 系统:数据采集故障用户:数据录入或记录问题 窗口人员在患者建档时,将姓名字段录入错误,影响医保报销
    信息传递 系统:网络瘫痪或延迟、软件接口问题 医嘱系统中患者的口服药医嘱未及时传入包药机系统,导致药品漏发
    信息输出 系统:输入设备关闭、记录不可用、输出/显示误差用户:数据查询、记录错误 患者到放射科取头部MRI报告单时,自助机错误印制了其他患者的CT报告单
    通用技术 计算机系统故障、访问问题、软件问题、数据缺失等 计算机故障,导致检验结果的危急值接收失败
    用户影响 人员培训、认知负荷、不履行职责、职业倦怠 用户对系统的功能和操作不熟悉,导致使用问题
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    表  5  信息技术相关医疗不良事件按事件根本原因分类

    类型 描述 举例
    计算机问题 硬件、操作系统、软件、系统安全问题 系统受到恶意入侵和攻击,导致药品和耗材的供应链破坏
    数据问题 数据备份问题、数据完整性问题 纸质和电子形式的数据共用,导致患者部分数据缺失
    报警问题 报警系统故障、错误或警告消息无法生成 系统未设置每天药物最大剂量警示,导致患者超量用药
    通讯问题无线通讯问题、网络问题 网络故障造成远程操作失效、数据丢失
    应用系统问题 程序异常退出、计算错误、参数设置错误、功率计算错误、版本或升级问题、软件安装问题等 门诊高值系统和住院病房高值耗材系统未关联,部分耗材未记账
    人机交互问题 人为因素、人机界面问题、使用问题等 用户同时打开多个医院信息系统界面,无意中在错误的界面进行了操作
    HIT:同表 1
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出版历程
  • 收稿日期:  2019-05-13
  • 刊出日期:  2020-03-30

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