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老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识

朱鸣雷 黄宇光 刘晓红 张保中 刘颖 刘大为 于健春 陈伟 何小东 朱兰 康琳 唐帅 秦明伟 李子健 姚海源

朱鸣雷, 黄宇光, 刘晓红, 张保中, 刘颖, 刘大为, 于健春, 陈伟, 何小东, 朱兰, 康琳, 唐帅, 秦明伟, 李子健, 姚海源. 老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识[J]. 协和医学杂志, 2018, 9(1): 36-41. doi: 10.3969/j.issn.1674-9081.2018.01.008
引用本文: 朱鸣雷, 黄宇光, 刘晓红, 张保中, 刘颖, 刘大为, 于健春, 陈伟, 何小东, 朱兰, 康琳, 唐帅, 秦明伟, 李子健, 姚海源. 老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识[J]. 协和医学杂志, 2018, 9(1): 36-41. doi: 10.3969/j.issn.1674-9081.2018.01.008

老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识

doi: 10.3969/j.issn.1674-9081.2018.01.008
详细信息
    通讯作者:

    刘晓红 电话:010-69154006, E-mail:xhliu41@medmail.com.cn

  • 中图分类号: R592

  • 摘要: 老年患者进行手术具有较高风险, 需手术科室、麻醉科、老年医学科、内科、重症医学科、物理医学康复科、肠内肠外营养科等多学科团队分工协作, 共同管理。手术目标的制定, 需从老年患者整体出发, 考量手术获益和患者意愿; 术前应综合评估老年患者的身体状况、认知能力、情绪、谵妄风险、营养、功能状态、衰弱、用药、疼痛、康复等情况, 将老年患者术前状态调整至最佳; 术中应关注老年患者的麻醉方式、体温保护等特殊问题; 术后应有效控制呕吐、疼痛, 强化营养支持, 预防谵妄, 维持功能, 保证医疗的连续性。北京协和医院相关科室专家就上述问题讨论制定了该共识, 以更好地开展老年患者围手术期管理。
  • 图  1  老年患者围手术期管理流程

    表  1  老年患者手术决策时需要评估的问题

    □患者手术后有无可能丧失部分/全部躯体功能?
    □是否可能需要长期住院或他人长期照料?为此医院、患者及家属是否有准备?
    □如果不手术,对患者健康的影响有多大?
    □患者是否知道自己的病情?是否表达过希望/不希望得到什么样的治疗?
    □如果患者已经知晓病情,本人是否愿意接受手术?
    □手术所能达到的效果是否与患者/患者家属的预期相一致?
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    表  2  老年患者最佳术前评估清单

    在详细的病史和体格检查之外,老年手术患者评估还应包括以下条目:
    □是否有认知能力下降?*
    □是否抑郁状态?*
    □是否伴有谵妄?是否有术后谵妄的风险因素?*
    □营养状况:是否有营养不良?是否有营养不良的风险因素?#*
    □功能状态和跌倒风险*
    □衰弱*
    □准确、详细的用药记录,进行适当的围手术期调整,监测多重用药*#
    □是否需要预防血栓?#
    □是否需要预防感染?#
    □术前是否需要控制疼痛?#
    □术前血容量是否不足?#
    □内科问题的处理是否已达到最佳?*
    □是否需要术前康复指导?*
    *可由老年医学科或内科完成;#按照各专科用药习惯由手术专科决定
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    表  3  加强康复外科营养相关内容

    时机 处理措施
    术前 营养风险筛查、营养评定、营养支持(口服营养制剂为主);
    手术日术前3~4 h口服葡萄糖盐水(18%,300 ml)
    术中 控制输液量和血糖,避免血糖过高;
    根据手术与患者术后治疗计划提前造瘘、置管(化疗、长时间肠内营养、空肠置管)
    术后 早期肠内营养,无需等待肠蠕动;
    术后第1天肠内营养:20%目标量;
    若耐受,术后第2天起,每天增加1/4~1/3量,直至全量(100%肠内营养);
    若不耐受,术后第3天起,肠内营养+补充性肠外营养,序贯肠内营养
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    表  4  老年患者不同部位非心脏手术的心血管风险

    低风险(<1%) 中等风险(1%~5%) 高风险(>5%)
    浅表手术 腹腔内手术:脾切除、食管裂孔疝修复、胆囊切除术 主动脉和大血管手术
    乳腺手术 有症状的颈动脉狭窄手术:颈动脉内膜剥脱或支架术 切开下肢的血管再通、截肢或取栓术
    牙科手术 外周动脉成形术 十二指肠/胰腺手术
    甲状腺手术 血管内动脉瘤修补术 肝切除、胆道手术
    眼科手术 头颈部手术 食管切除术
    整形手术 神经或骨科手术:大手术(如髋部和脊柱手术) 肠穿孔修补术
    无症状的颈动脉狭窄手术:颈动脉内膜剥脱或
    支架术
    泌尿外科或妇科手术:大手术(如肾移植手术)
    胸腔手术:非大手术
    肾上腺切除术
    膀胱全切术
    妇科手术:轻微(如宫颈锥切) 肺切除术
    骨科手术:轻微(如半月板切除) 肺或肝移植
    泌尿外科手术:轻微(如经尿道前列腺切除)
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    表  5  老年患者术中管理应考虑的问题

    □麻醉方式:是否可采用区域麻醉?
    □是否已制定镇痛计划?所用的镇痛药物是否会造成不良预后?
    □是否已制定控制术后恶心呕吐的计划?止吐药物是否会引起不良预后?
    □是否采用了体温保护措施?
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    表  6  老年患者术后管理*

    □是否采取了预防谵妄的措施?
    □是否有效控制痛疼?是否有过度镇静情况?
    □是否采取了预防肺部并发症的措施?是否有体征变化?
    □是否有跌倒、坠床高风险?是否采取了预防措施?
    □营养是否充足?是否需要高热量和高蛋白摄入?
    □是否有管路限制了患者活动?是否还需要尿管?是否还需要静脉输液?
    □是否需要康复锻炼指导?
    □尽早安排出院事宜,保证医疗连续性#
    *对于衰弱、复杂共病、高龄老年患者,可采取老年医学团队协助手术科室共管模式;#由服务于全院的移动转诊小组(以护士和社工为主)协助完成
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  • 收稿日期:  2017-10-30
  • 刊出日期:  2018-01-30

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