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Impact of Sarcopenia on Long-term Outcomes in Elderly Inpatients with Type 2 Diabetes Mellitus: A Prospective Cohort Study
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摘要:目的
分析肌少症对老年2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者远期预后的影响。
方法连续入选2017年1月至2021年1月于北京协和医院老年医学科住院治疗、年龄≥65岁的T2DM患者。肌少症的评估采用2014年亚洲肌少症工作组(Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)制定的肌少症诊断标准，同时评估患者的共存疾病情况、功能状态、营养状态及合并老年综合征的情况。采取门诊随诊和电话随访的方法进行随访，随访内容包括发生重度失能、再住院以及全因死亡情况。采用Cox回归分析合并肌少症对老年T2DM住院患者远期预后(重度失能、再住院以及全因死亡)的影响。
结果共入选符合纳入和排除标准的老年T2DM住院患者244例，其中男性110例(45.1%)、女性134例(54.9%)；年龄65~93岁，中位年龄74岁；25.4%(62/244)的患者合并肌少症。在3~ 7年(中位随访时间5.6年)的随访期内，合并肌少症的老年T2DM患者发生重度失能、再住院及全因死亡的比例均显著高于非肌少症老年T2DM患者(P均＜0.001)。校正性别、年龄、共存疾病程度后，Cox回归分析显示，合并肌少症是老年T2DM患者发生重度失能(HR=4.693，95% CI：1.253~17.579，P=0.022)、再住院(HR=1.755，95% CI：1.053~2.926，P=0.031)以及全因死亡(HR=2.255，95% CI：1.078~4.713，P=0.031)的独立危险因素；此外，年龄校正的Charlson共病指数亦是患者全因死亡的危险因素(HR=1.237，95% CI：1.046~1.464，P=0.013)。
结论老年T2DM住院患者合并肌少症的患病率高，合并肌少症显著增加老年T2DM患者的远期不良预后风险。临床医师应重视对老年T2DM患者合并肌少症的筛查与干预，以提高其生活质量，改善其远期预后。
Abstract:ObjectiveTo investigate the collective influence of sarcopenia on the extended prognosis of hospitalized elderly individuals with type 2 diabetes mellitus(T2DM).
MethodsPatients with T2DM aged 65 years and older, who were admitted to the Geriatrics Department of Peking Union Medical College Hospital between January 2017 and January 2021, were consecutively enrolled in the study. The presence of sarcopenia was evaluated based on the diagnostic criteria established by the Asian Working Group for Sarcopenia(AWGS) in 2014. Additionally, assessments were made on the patients' comorbidities, functional status, nutritional status, and geriatric syndromes. Follow-up was conducted through outpatient visits and telephone calls to monitor outcomes such as severe disability, rehospitalization, and all-cause mortality. Cox regression analysis was performed to investigate the impact of concurrent sarcopenia on the long-term prognosis of hospitalized elderly individuals with T2DM.
ResultsA total of 244 elderly inpatients with T2DM who met specific criteria were included in the study, comprising 110 males(45.1%) and 134 females(54.9%), with ages ranging from 65 to 93 years and a median age of 74 years. Sarcopenia was observed in 25.4%(62/244) of patients. Over a follow-up period of three to seven years(median 5.6 years), elderly T2DM patients with sarcopenia exhibited significantly higher rates of severe disability, rehospitalization, and all-cause death compared to those without sarcopenia(all P < 0.001). Cox regression analysis, adjusting for gender, age, and comorbidities, revealed that sarcopenia was a significant predictor of severe disability(HR=4.693, 95% CI: 1.253-17.579, P=0.022), rehospitalization(HR=1.755, 95% CI: 1.053-2.926, P=0.031), and all-cause death(HR=2.255, 95% CI: 1.078-4.713, P=0.031). Additionally, the age-adjusted Charlson comorbidity index emerged as an independent risk factor for all-cause death(HR=1.237, 95% CI: 1.046-1.464, P=0.013).
ConclusionsThe prevalence of sarcopenia is notably high among hospitalized elderly patients with T2DM, greatly affecting their long-term prognosis. It is imperative for clinicians to prioritize screening and implement interventions for sarcopenia in elderly T2DM patients to improve their quality of life and overall prognosis.
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Keywords:
- elderly /
- type 2 diabetes mellitus /
- sarcopenia /
- prognosis
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肌少症是与年龄增长相关的进行性全身肌肉质量减少、伴随肌肉力量下降及肌肉生理功能减退的重要疾病和老年综合征，与跌倒、躯体功能减退、衰弱和死亡等不良结局密切相关[1]。采用亚洲肌少症工作组(Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)2014年制定的诊断标准，肌少症在社区老年人中的患病率为5.5%~25.7%，男性高于女性[2]。老年2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者合并肌少症的患病率更高，近年的临床研究及荟萃分析结果显示，肌少症在老年糖尿病患者中的患病率是血糖正常老年人群的2~3倍[3-5]，其在老年T2DM患者中的患病率为7%~29.3%[6-7]。对于老年糖尿病患者，尤其是高龄糖尿病患者，评价其健康状况更重要的指标是功能状态。查阅国内外相关文献，肌少症对老年T2DM患者远期预后影响的研究极少，在我国老年糖尿病患者的治疗决策和综合管理中，肌少症的识别与综合管理尚未被重视，相关研究仍处于空白阶段。本研究前瞻性探究老年T2DM住院患者合并肌少症的临床特点及对患者远期预后的影响，旨在为临床诊疗提供高质量证据。
1. 对象与方法
1.1 研究对象
本研究为前瞻性队列研究，以2017年1月至2021年1月于北京协和医院老年医学科住院治疗的T2DM患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)符合《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》制定的T2DM诊断标准[8]。排除标准：(1)合并脑卒中、失语、谵妄，以及因各种原因导致的严重认知功能障碍，患者无法交流；(2)合并肿瘤疾病或病情不稳定；(3)体内放置金属支架或心脏起搏器。
本研究已于中国临床试验注册平台进行注册(注册号：ChiCTR2200060061)，并已通过北京协和医院伦理审查委员会审批(审批号：I-23PJ738)，所有患者均签署知情同意书。
1.2 研究方法
1.2.1 一般资料及实验室数据采集
建立临床数据库，详细记录患者的年龄、性别、身高、体质量，并计算体质量指数(body mass index, BMI)；记录T2DM患者同时合并的其他慢性病情况。所有入选患者在住院次日清晨空腹采血，检测血常规、血肌酐、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、血清白蛋白、前白蛋白、超敏C反应蛋白等指标，在完成常规检测的基础上进行肌少症筛查及老年评估。
1.2.2 肌肉功能与肌少症评估
肌肉功能评估包括测量握力和步速。握力测量采用Jamar手握力计，嘱患者双手各进行2次握力检测，取握力的最大值并作记录。步速测量采用6米步速法，嘱患者按照平时正常速度从起点静止状态开始行走6米，用秒表记录秒数，计算步速(m/s)。根据AWGS 2014年亚洲肌少症诊断标准[9]：对于6 m步行速度＜0.8 m/s和/或肌肉力量下降(男性握力＜26 kg，女性握力＜18 kg)的患者，进一步采用生物电阻抗法(Inbody720型身体成分测试仪)测量肌肉质量，包括四肢骨骼肌量和全身骨骼肌量，并计算四肢骨骼肌指数(appendicular skeletal mass index, ASMI)，ASMI=四肢骨骼肌量(kg)/身高2(m2)；男性ASMI＜7.0 kg/m2，女性＜5.7 kg/m2时诊断为肌少症。
1.2.3 躯体功能评估及其他老年评估
(1) 生活活动能力评估：应用日常生活活动能力(activity of daily living, ADL)量表[10]和工具性日常生活活动能力(instrumental activity of daily living, IADL)量表[11]评估患者的生活活动能力。(2)应用年龄校正的Charlson共病指数[12](age-adjusted Charlson comorbidity index，aCCI)对患者的共存疾病程度进行评估。(3)核查患者长期服用药物情况(包括非处方药及中成药)，评估是否存在多重用药。(4)采用14分制的简易营养评估量表(mini nutritional assessment short-form, MNA-SF)筛查患者的营养状况。MNA-SF≤7分提示为营养不良，8~11分提示存在营养不良风险[13]。(5)平衡测试：平衡测试为测量全足距站立，站立时间＜12 s为不能完成测试[14]。(6)询问并记录患者跌倒史、是否合并尿失禁，以及居住情况。
1.2.4 焦虑/抑郁病史采集
询问患者既往是否有焦虑/抑郁病史，焦虑/抑郁的诊断需由精神专科医院或综合医院的心理医学科给出。对于有焦虑/抑郁病史的患者，进一步询问并记录患者既往或目前所服用抗焦虑/抑郁药物的种类、名称、剂量。
1.2.5 样本量计算
一项回顾性队列研究报道合并肌少症、在急诊病房住院老年患者出院后3年内的再住院率为40.8%，而不合并肌少症老年患者的再住院率为17.1%[15]，应用PASS15软件[16]，设置power为0.8，估算合并肌少症患者的样本量最低为53例。
1.2.6 质量控制
参与本研究的评估者均为接受过老年综合评估培训的老年科医生，并在研究前完成了为期2周的测量方法和老年综合评估方法的标准化培训。
1.2.7 随访及观察指标
采用门诊随访或电话随访的方式，详细记录患者在随访期间发生的重要结局：(1)重度失能(定义为ADL评分≤1分)的时间及具体原因；(2)再住院的时间及具体原因；(3)全因死亡的时间和具体原因。
1.3 统计学处理
采用SPSS 25.0进行统计学分析。BMI、步速等符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；年龄、住院日、MNA-SF评分等非正态分布的计量资料以中位数(四分位数)表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；性别、文化程度等计数资料以频数(百分数)表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。采用Cox回归分析肌少症与老年T2DM患者发生重度失能、再住院及全因死亡的关系。所有的检验均为双侧检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 患者一般资料
共入选符合纳入和排除标准的老年T2DM患者244例，其中男性110例(45.1%)、女性134例(54.9%)；中位年龄74岁(范围：65~93岁)。根据AWGS 2014年肌少症诊断标准，62例(25.4%)患者诊断为肌少症。老年T2DM患者长期服用药物种类的中位数为7种，年龄校正的Charlson共病指数中位数为5。48.8%的患者合并糖尿病靶器官病变，33.2%的患者接受胰岛素治疗；24.6%的患者有跌倒史，25.8%的患者合并尿失禁，10.7%的患者合并焦虑/抑郁，8.2%的患者独居(表 1)。
表 1 肌少症与非肌少症老年T2DM患者的临床特征比较Table 1. Clinical characteristics between sarcopenic and non-sarcopenic elderly T2DM patients指标 总数(N=244) 肌少症组(n= 62) 非肌少症组(n=182) χ2/t/Z值 P值 一般临床资料 年龄[M(P25, P75)，岁] 74(69, 79) 78(73, 83) 73(69, 77) -5.482 ＜0.001 男性[n(%)] 110(45.1) 18(29.0) 92(50.5) 8.648 0.003 高中及以上文化程度[n(%)] 135(55.3) 35(56.5) 100(55.0) 0.042 0.837 合并糖尿病靶器官病变[n(%)] 119(48.8) 41(66.1) 78(42.9) 10.024 0.002 接受胰岛素治疗[n(%)] 81(33.2) 25(40.3) 56(30.8) 1.903 0.168 住院日[M(P25, P75)，d] 13(9, 17) 14(11, 18) 12(8, 16) -3.007 0.003 BMI(x±s, kg/m2) 24.5±3.8 22.7±3.8 25.0±3.6 -4.306 ＜0.001 老年评估指标 MNA-SF评分[M(P25, P75)，分] 12(11, 14) 11(9, 12) 12(11, 14) -4.440 ＜0.001 5次起坐时间[M(P25, P75)，s] 12.8(10.0, 18.0) 20.1(14.5, 29.3) 11.8(9.7, 14.8) -7.404 ＜0.001 手握力[M(P25, P75)，kg] 23.8(19.2, 30.5) 16.7(14.0, 20.7) 26.5(22.0, 32.4) -9.044 ＜0.001 步速(x±s, kg/m2, m/s) 0.9±0.3 0.6±0.2 1.0±0.2 -11.757 ＜0.001 不能完成全足距测试[n(%)] 70(28.7) 44(71.0) 26(14.3) 72.627 ＜0.001 需要辅助行走[n(%)] 45(18.4) 34(54.8) 11(6.0) 73.204 ＜0.001 ADL评分[M(P25, P75)，分] 6(5, 6) 5(4, 6) 6(6, 6) -7.882 ＜0.001 IADL评分[M(P25, P75)，分] 8(7, 8) 5(3, 7) 8(8, 8) -8.773 ＜0.001 年龄校正的Charlson共病指数[M(P25, P75)，分] 5(3, 6) 6(5, 7) 4(3, 6) -4.962 ＜0.001 长期用药种类[M(P25, P75)，种] 7(5, 9) 8(6, 11) 6(5, 9) -3.075 0.002 多重用药[n(%)] 193(79.1) 53(85.5) 140(76.9) 2.050 0.152 跌倒史[n(%)] 60(24.6) 25(40.3) 35(19.2) 11.095 0.001 合并尿失禁[n(%)] 63(25.8) 25(40.3) 38(20.9) 9.128 0.003 独居[n(%)] 20(8.2) 6(9.7) 14(7.7) 0.242 0.623 合并焦虑/抑郁[n(%)] 26(10.7) 9(14.5) 17(9.3) 1.301 0.254 血清学指标 白蛋白[M(P25, P75)，g/L] 40(38, 42) 39(36, 42) 41(39, 43) -3.239 0.001 前白蛋白(x±s, kg/m2, mg/L) 227.6±47.5 212.4±51.2 232.8±45.1 -2.969 0.003 FBG[M(P25, P75)，mmol/L] 6.2(5.1, 7.7) 6(5.1, 8.2) 6.2(5.2, 7.6) -0.251 0.802 HbA1c[M(P25, P75)，%] 6.9(6.2, 8.0) 7.2(6.5, 8.2) 6.9(6.2, 7.6) -1.828 0.068 肌酐[M(P25, P75)，μmol/L] 75(60, 93) 89(61, 118) 73(60, 88) -2.855 0.004 尿酸[M(P25, P75)，mmol/L] 326.0(268.5, 398.0) 342.0(282.8, 416.3) 321.5(259.8, 395.0) -1.314 0.189 超敏C反应蛋白[M(P25, P75)，mg/L] 1.4(0.6, 2.9) 1.8(0.7, 4.7) 1.3(0.6, 2.4) -2.080 0.037 总胆固醇[M(P25, P75)，mmol/L] 3.9(3.4, 4.6) 4.0(3.5, 5.0) 3.9(3.3, 4.5) -1.715 0.086 甘油三酯[M(P25, P75)，mmol/L] 1.3(0.9, 1.7) 1.3(0.8, 1.7) 1.3(0.9, 1.7) -0.498 0.619 LDL-C[M(P25, P75)，mmol/L] 2.2(1.7, 2.6) 2.2(1.8, 3.0) 2.1(1.7, 2.6) -0.954 0.340 T2DM(type 2 diabetes mellitus): 2型糖尿病; BMI(body mass index)：体质量指数；MNA-SF(mini nutritional assessment short-form)：简易营养评估量表；ADL(activities of daily living): 日常生活活动能力；IADL(instrumental activity of daily living)：工具性日常生活活动能力；FBG(fasting blood glucose)：空腹血糖；HbA1c(hemoglobin A1c)：糖化血红蛋白；LDL-C(low-density lipoprotein cholesterol)：低密度脂蛋白胆固醇 2.2 肌少症与非肌少症老年T2DM患者的临床特征比较
与无肌少症的T2DM患者相比，合并肌少症的T2DM患者呈现如下特征：(1)年龄更大(P＜0.001)、男性患者比例(P=0.003)及BMI更低(P＜0.001)；(2)共病程度更高(P＜0.001)、长期用药种类更多(P=0.002)；(3)合并糖尿病靶器官病变的比例更高(P=0.002)、住院日更长(P=0.003)；(4)MNA-SF评分明显更低(P＜0.001)；(5)存在尿失禁(P=0.003)、既往有跌倒史(P=0.001)的比例更高；(6)ADL、IADL评分、手握力、步速明显更低(P均＜0.001)，5次起坐时间显著延长，不能完成全足距测试、需要辅助行走的比例明显更高(P均＜0.001)；(7)超敏C反应蛋白(P=0.037)及血肌酐水平(P=0.004)更高，白蛋白(P=0.001)、前白蛋白水平(P=0.003)明显更低(表 1)。
2.3 肌少症与非肌少症老年T2DM患者发生重度失能、再住院及全因死亡情况比较
2.3.1 重度失能情况
截至2024年1月，244例老年T2DM患者中位随访时间为5.6年(范围：3.0~6.9年)，失访3例，均为肌少症组患者。随访期间共发生重度失能13例(5.4%)，其中肌少症组9例(15.3%，9/59)，非肌少症组4例(2.2%, 4/182)，组间差异具有统计学意义(χ2=14.884，P＜0.001)。
2.3.2 再住院情况
随访期间共发生再住院83例次(34.4%)，其中肌少症组32例次(54.2%, 32/59)，非肌少症组51例次(28.0%, 51/182)，组间差异具有统计学意义(χ2=13.562，P＜0.001)，两组再住院原因分布见表 2。
表 2 肌少症组与非肌少症组老年T2DM患者的再住院原因分布情况[n(%)]Table 2. Distribution of readmission reasons for elderly T2DM patients in the sarcopenia group and non-sarcopenia group [n(%)]再住院原因 肌少症组(n=32) 非肌少症组(n=51) 新型冠状病毒感染 7(21.9) 5(9.8) 脑卒中 5(15.6) 3(5.9) 跌倒致骨折 1(3.1) 7(13.7) 急性冠状动脉综合征 3(9.4) 4(7.8) 心力衰竭 0(0) 7(13.7) 吸入性肺炎 4(12.5) 0(0) 社区获得性肺炎 1(3.1) 2(3.9) 其他原因* 11(34.4) 23(45.1) *其他原因包括慢性肾功能衰竭4例次、心律失常3例次、腰椎管狭窄3例次、高血压2例次、白内障2例次、膝关节骨关节炎2例次、膀胱癌2例次、带状疱疹2例次，周围神经炎、糖尿病酮症酸中毒、多浆膜腔积液、急性肠炎、蜂窝织炎、肺栓塞、泌尿系感染、腹股沟疝、急性胰腺炎、颈内动脉狭窄、糖尿病足、腹主动脉瘤、肺间质纤维化、肺癌各1例次
T2DM: 同表 12.3.3 全因死亡情况
随访期间共发生死亡41例(17.0%)，其中肌少症组21例(35.6%)，非肌少症组20例(11.0%)，组间差异具有统计学意义(χ2=19.105，P＜0.001)。两组全因死亡情况分布见表 3。
表 3 肌少症组与非肌少症组老年T2DM患者的全因死亡分布情况[n(%)]Table 3. Distribution of all-cause mortality in elderly T2DM patients between the sarcopenia group and the non-sarcopenia group[n(%)]全因死亡原因 肌少症组(n=21) 非肌少症组(n= 20) 新型冠状病毒感染 6(28.6) 3(15.0) 心力衰竭 0(0) 5(25.0) 慢性肾功能衰竭 2(9.5) 1(5.0) 脑卒中 1(4.8) 2(10.0) 急性心肌梗死 0(0) 2(10.0) 吸入性肺炎 2(9.5) 0(0) 糖尿病酮症酸中毒 1(4.8) 0(0) 肺栓塞 0(0) 1(5.0) 心脏骤停 1(4.8) 0(0) 死亡原因不详 8(38.1) 6(30.0) T2DM: 同表 1 2.3.4 肌少症与老年T2DM患者发生重度失能、再住院及全因死亡的关系
采用Cox回归分析肌少症与老年T2DM患者发生重度失能、再住院及全因死亡的关系。在校正性别、年龄、aCCI后，结果显示，肌少症是患者发生重度失能(HR=4.693，95% CI：1.253~17.579，P=0.022)、再住院(HR=1.755，95% CI：1.053~2.926，P=0.031)和全因死亡(HR=2.255，95% CI：1.078~4.713，P=0.031)的独立危险因素；此外，aCCI亦是患者全因死亡的危险因素(HR=1.237，95% CI：1.046~1.464，P=0.013)，见表 4。
表 4 肌少症对住院老年T2DM患者远期预后影响的多因素Cox回归分析Table 4. Multivariate Cox regression analysis of the impact of sarcopenia on the long-term prognosis of hospitalized elderly patients with T2DM指标 因素 β值 SE值 P值 HR 95% CI 重度失能 肌少症 1.546 0.674 0.022 4.693 1.253~17.579 性别 -0.637 0.630 0.312 0.529 0.154~1.818 年龄 0.145 0.056 0.009 1.156 1.037~1.290 aCCI -0.222 0.181 0.221 0.801 0.561~1.143 再住院 肌少症 0.563 0.261 0.031 1.755 1.053~2.926 性别 0.335 0.225 0.136 1.398 0.900~2.172 年龄 0.017 0.020 0.415 1.017 0.977~1.058 aCCI 0.103 0.063 0.104 1.108 0.979~1.254 全因死亡 肌少症 0.813 0.376 0.031 2.255 1.078~4.713 性别 0.575 0.325 0.077 1.777 0.940~3.357 年龄 0.031 0.029 0.289 1.032 0.974~1.093 aCCI 0.213 0.086 0.013 1.237 1.046~1.464 aCCI(age-adjusted Charlson comorbidity index): 年龄校正的Charlson共病指数；T2DM: 同表 1 3. 讨论
本研究显示，25.4%的住院老年T2DM患者合并肌少症，在5.6年的中位随访期内，合并肌少症的老年T2DM患者发生重度失能、再住院及全因死亡的比例均显著高于无肌少症的老年T2DM患者(P均＜0.001)。Cox回归分析显示，合并肌少症是老年T2DM患者发生重度失能(HR=4.693，95% CI：1.253~17.579，P=0.022)、再住院(HR=1.755，95% CI：1.053~2.926，P=0.031)，以及全因死亡(HR=2.255，95% CI：1.078~4.713，P=0.031)的独立危险因素。
肌肉质量减少与躯体功能减退是与年龄增长相关的最显著的身体结构变化。从中年起，人体肌肉质量每10年减少3%~8%，60岁以后肌肉质量下降速度将进一步加快[17]，75岁以上女性肌肉质量每年下降2.5%~3%，男性则每年下降3%~4%[18]。SeDREno研究显示，54.7%的70岁以上T2DM患者存在肌少症风险[19]，肌少症在糖尿病患者中的患病率明显高于血糖正常人群[20]，但临床医师，尤其是非老年医学专科医师对此认识不足。本研究显示，合并肌少症的老年T2DM患者的年龄更大，营养状况更差，共存疾病更复杂，长期用药种类更多，且合并尿失禁及跌倒史的比例更高。提示临床工作中，在管理老年T2DM患者血糖及糖尿病并发症的同时，还应通过老年综合评估识及时识别上述问题，并进行有针对性的干预。
本研究显示，34.4%的老年T2DM患者在随访期内发生过再住院，而合并肌少症的老年T2DM患者发生再住院的比例显著高于无肌少症的老年T2DM患者。提示应在出院时对老年T2DM患者及其家属进行详细的健康宣教，尤其应密切随访合并肌少症的老年T2DM患者。在本研究中，新型冠状病毒感染是老年T2DM患者再住院的首位病因，建议65岁以上老年T2DM患者接种新冠疫苗，并常规接种肺炎球菌及流感疫苗，以减少呼吸道感染性疾病的发生。
本研究显示，合并肌少症的老年T2DM患者发生重度失能及全因死亡的比例亦显著高于无肌少症的老年T2DM患者。校正性别、年龄、共存疾病程度后，合并肌少症是老年T2DM患者发生重度失能、再住院和全因死亡的独立危险因素。近年来，肌少症对糖尿病患者疾病预后的影响越来越受到关注[21]。韩国的一项研究分析了2008—2011年入选韩国国家健康与营养调查(Korea National Health and Nutrition Examination Survey)的17 920名参与者，中位随访时间10.9年，随访终点事件为全因死亡及心血管病死亡。结果显示，82.2%的参与者(14 737例)既无糖尿病也无肌少症，7.5%的参与者(1349例)仅有糖尿病，8.0%的参与者仅有肌少症，2.3%的参与者(409例)同时患有糖尿病和肌少症。校正年龄、性别、BMI、日常活动水平、吸烟和饮酒因素后，与既无糖尿病亦无肌少症的参与者相比，患有糖尿病(全因死亡：HR=1.60，95% CI：1.28~2.00，P＜0.001；心血管病死亡：HR=1.42，95% CI：0.88~2.30，P=0.011)和肌少症(全因死亡：HR=1.52，95% CI：1.18~1.95，P＜0.001；心血管病死亡：HR= 1.45，95% CI：0.85~2.45，P=0.011)参与者的全因死亡和心血管病死亡率均显著增加；同时罹患糖尿病和肌少症者的全因死亡和心血管病死亡率最高(全因死亡：HR=2.39，95% CI：1.67~3.42，P＜0.001；心血管病死亡：HR=2.25，95% CI：1.21~4.17，P=0.011)[22]。该研究是迄今唯一一项有关肌少症对糖尿病人群远期预后影响的大样本研究。本研究亦提示合并肌少症显著增加老年糖尿病患者远期不良预后风险，因此有必要在入院时对老年T2DM患者进行肌少症筛查。
T2DM合并肌少症的干预方面，一项双盲随机对照临床研究入选123例合并肥胖的老年T2DM患者，干预组每日补充乳清蛋白营养液(富含亮氨酸和维生素D)，对照组每日补充等热量的糖尿病专用型肠内营养液。所有患者同期接受每周3次、每次1 h的渐进性抗阻运动和高强度间歇训练(intensity interval training, HIIT)。13周后，干预组患者的四肢肌肉质量(appendicular muscle mass, AMM)和全身瘦组织含量(total lean mass, TLM)均较对照组显著增加[(AMM +0.36 kg, 95% CI: 0.005~0.71; TLM +0.92 kg, 95% CI: 0.19~1.65]；同时，干预组患者的胰岛素敏感性亦较对照组显著改善(+0.52, 95% CI: 0.07~0.97)。该研究认为在运动干预的基础上，补充乳清蛋白能增加合并肥胖老年T2DM患者的肌肉质量并改善血糖水平[23]。另一项随机对照研究入选44例接受胰岛素治疗的T2DM患者，干预组给予高蛋白膳食(每日膳食中蛋白质含量30%)，对照组给予等热量的常规膳食(每日膳食中蛋白质含量15%)；1年后，高蛋白膳食组患者胰岛素使用剂量、空腹血糖水平及BMI均显著下降[24]。2022年，一项荟萃分析纳入14项临床研究共431例合并肌少症的糖尿病患者，接受包括循序渐进性的抗阻运动、高强度有氧运动、使用弹力带抗阻练习以及居家运动等运动干预，干预时间3~18个月，结果显示，运动干预可显著改善患者的肌肉功能[5次起坐时间(MD-1.57, 95% CI: -2.26~-0.87, P=0.0001); 3米起立-行走时间(MD -0.61, 95% CI: -1.21~-0.01, P=0.05)][25]。以上研究提示，对于合并肌少症的老年T2DM患者，营养干预联合运动处方可改善患者的肌肉力量，并改善患者的血糖水平。对于合并营养不良及营养风险的老年T2DM患者，尤其需重视营养干预，在补充足够热量的基础上补充优质蛋白质，与运动干预同步进行，以改善患者的躯体功能和生活质量。
本研究存在以下局限性：(1)研究队列来自北京协和医院老年医学科住院T2DM患者，其共存疾病复杂程度可能高于其他医疗机构，因此可能存在研究对象选择偏倚。(2)未随访老年T2DM患者的肌肉质量和肌肉力量变化。
综上，肌少症在住院老年T2DM患者中的患病率较高，且是老年T2DM患者远期不良预后的独立危险因素，应引起临床关注和重视。建议对老年T2DM住院患者进行肌少症筛查，对尚不具备肌肉质量测量条件的机构，可通过测量手握力、步速这两项简便易行的方法进行肌少症初筛。对于合并肌少症/肌肉力量下降的老年T2DM患者，在进行糖尿病治疗的同时，应为患者制定个体化的营养和运动处方，在优化血糖管理的同时，改善患者的肌肉力量和躯体功能，从而改善患者的整体生活质量和远期预后。
作者贡献：张宁负责收集资料、撰写论文；曲璇、朱鸣雷负责资料整理、统计分析；刘晓红、康琳、陈伟、孙晓红负责研究设计并指导论文写作。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
表 1 肌少症与非肌少症老年T2DM患者的临床特征比较
Table 1 Clinical characteristics between sarcopenic and non-sarcopenic elderly T2DM patients
指标 总数(N=244) 肌少症组(n= 62) 非肌少症组(n=182) χ2/t/Z值 P值 一般临床资料 年龄[M(P25, P75)，岁] 74(69, 79) 78(73, 83) 73(69, 77) -5.482 ＜0.001 男性[n(%)] 110(45.1) 18(29.0) 92(50.5) 8.648 0.003 高中及以上文化程度[n(%)] 135(55.3) 35(56.5) 100(55.0) 0.042 0.837 合并糖尿病靶器官病变[n(%)] 119(48.8) 41(66.1) 78(42.9) 10.024 0.002 接受胰岛素治疗[n(%)] 81(33.2) 25(40.3) 56(30.8) 1.903 0.168 住院日[M(P25, P75)，d] 13(9, 17) 14(11, 18) 12(8, 16) -3.007 0.003 BMI(x±s, kg/m2) 24.5±3.8 22.7±3.8 25.0±3.6 -4.306 ＜0.001 老年评估指标 MNA-SF评分[M(P25, P75)，分] 12(11, 14) 11(9, 12) 12(11, 14) -4.440 ＜0.001 5次起坐时间[M(P25, P75)，s] 12.8(10.0, 18.0) 20.1(14.5, 29.3) 11.8(9.7, 14.8) -7.404 ＜0.001 手握力[M(P25, P75)，kg] 23.8(19.2, 30.5) 16.7(14.0, 20.7) 26.5(22.0, 32.4) -9.044 ＜0.001 步速(x±s, kg/m2, m/s) 0.9±0.3 0.6±0.2 1.0±0.2 -11.757 ＜0.001 不能完成全足距测试[n(%)] 70(28.7) 44(71.0) 26(14.3) 72.627 ＜0.001 需要辅助行走[n(%)] 45(18.4) 34(54.8) 11(6.0) 73.204 ＜0.001 ADL评分[M(P25, P75)，分] 6(5, 6) 5(4, 6) 6(6, 6) -7.882 ＜0.001 IADL评分[M(P25, P75)，分] 8(7, 8) 5(3, 7) 8(8, 8) -8.773 ＜0.001 年龄校正的Charlson共病指数[M(P25, P75)，分] 5(3, 6) 6(5, 7) 4(3, 6) -4.962 ＜0.001 长期用药种类[M(P25, P75)，种] 7(5, 9) 8(6, 11) 6(5, 9) -3.075 0.002 多重用药[n(%)] 193(79.1) 53(85.5) 140(76.9) 2.050 0.152 跌倒史[n(%)] 60(24.6) 25(40.3) 35(19.2) 11.095 0.001 合并尿失禁[n(%)] 63(25.8) 25(40.3) 38(20.9) 9.128 0.003 独居[n(%)] 20(8.2) 6(9.7) 14(7.7) 0.242 0.623 合并焦虑/抑郁[n(%)] 26(10.7) 9(14.5) 17(9.3) 1.301 0.254 血清学指标 白蛋白[M(P25, P75)，g/L] 40(38, 42) 39(36, 42) 41(39, 43) -3.239 0.001 前白蛋白(x±s, kg/m2, mg/L) 227.6±47.5 212.4±51.2 232.8±45.1 -2.969 0.003 FBG[M(P25, P75)，mmol/L] 6.2(5.1, 7.7) 6(5.1, 8.2) 6.2(5.2, 7.6) -0.251 0.802 HbA1c[M(P25, P75)，%] 6.9(6.2, 8.0) 7.2(6.5, 8.2) 6.9(6.2, 7.6) -1.828 0.068 肌酐[M(P25, P75)，μmol/L] 75(60, 93) 89(61, 118) 73(60, 88) -2.855 0.004 尿酸[M(P25, P75)，mmol/L] 326.0(268.5, 398.0) 342.0(282.8, 416.3) 321.5(259.8, 395.0) -1.314 0.189 超敏C反应蛋白[M(P25, P75)，mg/L] 1.4(0.6, 2.9) 1.8(0.7, 4.7) 1.3(0.6, 2.4) -2.080 0.037 总胆固醇[M(P25, P75)，mmol/L] 3.9(3.4, 4.6) 4.0(3.5, 5.0) 3.9(3.3, 4.5) -1.715 0.086 甘油三酯[M(P25, P75)，mmol/L] 1.3(0.9, 1.7) 1.3(0.8, 1.7) 1.3(0.9, 1.7) -0.498 0.619 LDL-C[M(P25, P75)，mmol/L] 2.2(1.7, 2.6) 2.2(1.8, 3.0) 2.1(1.7, 2.6) -0.954 0.340 T2DM(type 2 diabetes mellitus): 2型糖尿病; BMI(body mass index)：体质量指数；MNA-SF(mini nutritional assessment short-form)：简易营养评估量表；ADL(activities of daily living): 日常生活活动能力；IADL(instrumental activity of daily living)：工具性日常生活活动能力；FBG(fasting blood glucose)：空腹血糖；HbA1c(hemoglobin A1c)：糖化血红蛋白；LDL-C(low-density lipoprotein cholesterol)：低密度脂蛋白胆固醇 
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表 2 肌少症组与非肌少症组老年T2DM患者的再住院原因分布情况[n(%)]
Table 2 Distribution of readmission reasons for elderly T2DM patients in the sarcopenia group and non-sarcopenia group [n(%)]
再住院原因 肌少症组(n=32) 非肌少症组(n=51) 新型冠状病毒感染 7(21.9) 5(9.8) 脑卒中 5(15.6) 3(5.9) 跌倒致骨折 1(3.1) 7(13.7) 急性冠状动脉综合征 3(9.4) 4(7.8) 心力衰竭 0(0) 7(13.7) 吸入性肺炎 4(12.5) 0(0) 社区获得性肺炎 1(3.1) 2(3.9) 其他原因* 11(34.4) 23(45.1) *其他原因包括慢性肾功能衰竭4例次、心律失常3例次、腰椎管狭窄3例次、高血压2例次、白内障2例次、膝关节骨关节炎2例次、膀胱癌2例次、带状疱疹2例次，周围神经炎、糖尿病酮症酸中毒、多浆膜腔积液、急性肠炎、蜂窝织炎、肺栓塞、泌尿系感染、腹股沟疝、急性胰腺炎、颈内动脉狭窄、糖尿病足、腹主动脉瘤、肺间质纤维化、肺癌各1例次
T2DM: 同表 1
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表 3 肌少症组与非肌少症组老年T2DM患者的全因死亡分布情况[n(%)]
Table 3 Distribution of all-cause mortality in elderly T2DM patients between the sarcopenia group and the non-sarcopenia group[n(%)]
全因死亡原因 肌少症组(n=21) 非肌少症组(n= 20) 新型冠状病毒感染 6(28.6) 3(15.0) 心力衰竭 0(0) 5(25.0) 慢性肾功能衰竭 2(9.5) 1(5.0) 脑卒中 1(4.8) 2(10.0) 急性心肌梗死 0(0) 2(10.0) 吸入性肺炎 2(9.5) 0(0) 糖尿病酮症酸中毒 1(4.8) 0(0) 肺栓塞 0(0) 1(5.0) 心脏骤停 1(4.8) 0(0) 死亡原因不详 8(38.1) 6(30.0) T2DM: 同表 1
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表 4 肌少症对住院老年T2DM患者远期预后影响的多因素Cox回归分析
Table 4 Multivariate Cox regression analysis of the impact of sarcopenia on the long-term prognosis of hospitalized elderly patients with T2DM
指标 因素 β值 SE值 P值 HR 95% CI 重度失能 肌少症 1.546 0.674 0.022 4.693 1.253~17.579 性别 -0.637 0.630 0.312 0.529 0.154~1.818 年龄 0.145 0.056 0.009 1.156 1.037~1.290 aCCI -0.222 0.181 0.221 0.801 0.561~1.143 再住院 肌少症 0.563 0.261 0.031 1.755 1.053~2.926 性别 0.335 0.225 0.136 1.398 0.900~2.172 年龄 0.017 0.020 0.415 1.017 0.977~1.058 aCCI 0.103 0.063 0.104 1.108 0.979~1.254 全因死亡 肌少症 0.813 0.376 0.031 2.255 1.078~4.713 性别 0.575 0.325 0.077 1.777 0.940~3.357 年龄 0.031 0.029 0.289 1.032 0.974~1.093 aCCI 0.213 0.086 0.013 1.237 1.046~1.464 aCCI(age-adjusted Charlson comorbidity index): 年龄校正的Charlson共病指数；T2DM: 同表 1
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