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Expert Consensus on Community Management of Diagnosis and Treatment of Osteoarthritis and Osteoporosis in the Elderly (Version 2023)
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摘要: 我国骨关节炎(osteoarthritis, OA)和骨质疏松症(osteoporosis, OP)的患病率逐年上升, 严重影响老年人身体健康和生活质量, 且两种疾病经常共患。基层医疗机构特别是社区卫生服务中心在OA和OP的诊疗中发挥重要作用, 但目前缺乏OA及OP社区管理的专家共识和指南。为进一步提高基层医疗机构对OA及OP的诊疗水平, 北京医学会骨科学分会关节外科学组参考世界卫生组织推荐的指南制订方法, 通过调查确定拟解决的重要临床问题, 并对OA及OP领域已发表的相关文献进行系统评价, 基于当前的循证医学证据, 经德尔菲法投票及专家组讨论, 最终形成14条推荐意见, 涉及OA及OP的诊断、风险筛查、患者自我测评、社区治疗及适宜诊疗模式, 以期为老年人群OA与OP诊疗的社区管理提供临床指导与帮助。Abstract: The prevalence of osteoarthritis (OA) and osteoporosis (OP) in China is increasing every year and they are often co-affected, seriously affecting the health and quality of life of elderly people. Primary care institutions, especially community health centers, should play an important role in the management of these two diseases. However, there is a lack of consensus or guidelines for the community management of OA and OP. To further improve the diagnosis and treatment of OA and OP in primary care institutions, the Joint Surgery Branch of Beijing Orthopaedic Association referred to the guideline development method recommended by the World Health Organization, identified important clinical questions that needed to be defined through surveys, conducted a systematic review of published guidelines in the field of OA and OP, and compiled this consensus based on current evidence-based evidence. After Delphi voting and expert group discussions, 14 recommendations were finally formed, covering the diagnosis of OA and OP, risk screening, patient self-assessment, community treatment and appropriate clinic treatment models. The aim is to provide guidance and assistance for the community management of OA and OP co-morbidities.
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Key words:
- osteoarthritis /
- osteoporosis /
- expert consensus /
- community /
- chronic disease /
- management /
- elderly
作者贡献：本共识由北京医学会骨科分会关节外科学组发起；翁习生组织建立共识专家组和工作组；边焱焱、冯宾、李晔、彭慧明共同起草了共识初稿；在翁习生的组织协调下联合专家组其他成员对共识进行讨论，凝练推荐意见；仇莹莹、王兴山、王玥、冯宾、田华、关振鹏、孙振杰、边焱焱、张星火、张洪美、李梅、陈继营、翁习生、郭艾、焦龙斌、滕涛共同参与推荐意见商讨与修订工作; 曹光磊、李为、李虎、付金花、黄迅悟、乔蕾、马萍、马文宇、孙天胜、吴杰、王玥、王卫国、张轶超、张迎、张跃红、郑颖、张海川、郑莉共同参与共识的外审与修订工作。所有参与者均对共识终稿表示认同。利益冲突：所有参与共识制订的专家组成员均声明不存在利益冲突共识制订人员组长：翁习生共识专家组 (按姓氏首字母排序)：边焱焱(中国医学科学院北京协和医院)，陈继营(解放军总医院)，冯宾(中国医学科学院北京协和医院)，关振鹏(北京大学首钢医院)，郭艾(北京友谊医院)，焦龙斌(北京和平里医院)，李梅(中国医学科学院北京协和医院)，李晔(中国医学科学院北京协和医院)，仇莹莹(北京市西城区展览路医院)，田华(北京大学第三医院)，孙振杰(北京市第六医院)，滕涛(北京普仁医院)，王兴山(北京积水潭医院)，王玥(北京市西城区展览路医院)，翁习生(中国医学科学院北京协和医院)，张洪美(中国中医科学院北京望京医院)，张星火(北京潞河医院)共识工作组 (按姓氏首字母排序)：边焱焱，冯宾，李晔，彭慧明共识外审组 (按姓氏首字母排序)：曹光磊(北京宣武医院)，付金花(北京市西城区平安医院)，黄迅悟(解放军总医院第八医学中心)，李虎(北京大学人民医院)，李为(积水潭医院)，马萍(北京市西城区广内社区卫生服务中心)，马文宇(北京市西城区展览路医院)，乔蕾(北京市西城区广外社区卫生服务中心)，孙天胜(解放军总医院第七医学中心)，王卫国(中日友好医院)，王玥(北京市西城区展览路医院)，吴杰(北京友谊医院)，张海川(北京市西城区广外社区卫生服务中心)，张轶超(北京同仁医院)，张迎(北京市西城区展览路医院)，张跃红(北京市西城区展览路社区卫生服务中心)，郑莉(北京市西城区椿树社区卫生服务中心)，郑颖(北京市西城区广外社区卫生服务中心)执笔人：彭慧明，翁习生 -
表 1 Kellgren-Lawrence分级标准
分级 标准 0级 正常 Ⅰ级 关节间隙可疑狭窄，可能有骨赘 Ⅱ级 明确的骨赘，关节间隙正常或可疑狭窄 Ⅲ级 中度骨赘，关节间隙明确狭窄，软骨下骨部分硬化，可能有畸形 Ⅳ级 巨大骨赘，关节间隙明确狭窄，软骨下骨严重硬化，有明确的畸形 
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表 2 膝关节骨关节炎患者自评表
编号 问题 评分 1 您静息痛：指在休息或者睡觉时膝关节仍然会感到疼痛的程度(以情况更严重的一侧膝关节为准) 0~10分 2 您启动痛：指突然站起，坐下等在动作改变时的膝关节疼痛程度(以情况更严重的一侧膝关节为准) 0~10分 3 您运动痛：在跑步，快走等其他运动时膝关节疼痛程度(以情况更严重的一侧膝关节为准) 0~10分 4 您天气变化时疼痛：指在天气转阴和天气下雨时，或者季节交替之际膝关节疼痛程度(以情况更严重的一侧膝关节为准) 0~10分 5 您关节畏寒：在傍晚气温较低或秋冬季节，您的膝关节是否会感到寒冷？(以更怕冷的一侧膝关节的感觉为准) 0~10分 6 您关节肿胀程度：相比您以前的正常情况，你是否发现关节肿大积液？它反映了您的局部发炎症程度(以情况更严重的一侧膝关节为准) 0~10分 7 您局部皮温：患侧膝关节是否比健侧摸起来热，热的明显吗？它反映了您的局部炎症程度(以发热更严重的一侧膝关节的感觉为准) 0~10分 8 您晨僵时间：晨僵指晨起病变的关节在静止不动后出现较长时间僵硬，如胶粘着的感觉，在适当的活动中逐渐减轻的现象。晨僵时间的计算，应以清晨醒后出现僵硬感的时间为起点，至僵硬感明显减轻的时间为止点，将这一段时间称为晨僵时间，以分钟为单位(以情况更严重的一侧膝关节为准) 0~10分 9 您蹲起：在做下蹲站起动作时，膝关节的疼痛程度(以痛感更严重的一侧膝关节为准) 0~10分 10 您上下楼梯：在上下楼梯时膝关节感觉疼痛程度(以痛感更严重的一侧膝关节为准) 0~10分 11 您一次性站立时间：根据持续性站立的时间，如一次性站立120 min对应“健康”，60 min对应“轻”，30 min对应“中”，10 min对应“重”(以情况更严重的一侧膝关节为准) 0~10分 12 您一次性步行距离：根据步行的距离来选择，如步行3 km对应“健康”，2 km对应“轻”，1 km对应“中”，0.5 km对应“重”(以情况更严重的一侧膝关节为准) 0~10分 13 您需要助力器械：您是否需要借助手杖、拐杖、轮椅等器械助力(以情况更严重的一侧膝关节为准) 0~10分 14 您做家务：指膝关节对生活的影响情况，如做家务无任何影响对应“健康”，偶尔不能做家务对应“轻”，经常不能做家务对应“中”，完全无法做家务对应“重”(以情况更严重的一侧膝关节为准) 0~10分 计算方式：
单项评分：0-健康——总分：0~14健康
单项评分：1~3分-轻度——总分：14~42分-轻度
单项评分：4~6分-中度——总分：56~84分-中度
单项评分：7~10分-重度——总分：98~140分-重度
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表 3 骨质疏松患者风险自评表
编号 危险因素 问题 选项 1 个体因素 女性，年龄≥40岁，过量饮酒，骨折史，身高明显变矮，担心或经常摔倒 是□否□ 绝经，停经≥1年(怀孕除外)、卵巢切除且未补充激素 是□否□ 糖尿病，甲状腺功能亢进未治疗，性功能降低，胃肠道疾病或营养不良，激素治疗相关疾病(哮喘、类风湿、系统性红斑狼疮、肾病、脑炎等) 是□否□ 2 生活习惯 运动时长＜30 min/d、不喝牛奶且不补充钙剂，不晒太阳，不补充维生素D 是□否□ 3 遗传因素 父母患骨质疏松，既往轻微骨折史，驼背或身高明显变矮 是□否□ 注：自评表中任意1项选择“是”即提示可能存在骨质疏松风险
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表 4 《老年骨关节炎及骨质疏松症诊断与治疗社区管理专家共识(2023版)》推荐意见
条目 推荐意见 推荐意见1 KOA及OP的诊断应基于全面的病史采集、体格检查、骨密度测定、影像学检查及必要的生化检查指标。需进行综合考虑，并明确判断是否为继发性改变。 推荐意见2 需进行鉴别诊断的疾病：风湿免疫系统疾病如类风湿关节炎、银屑病性关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病等；内分泌疾病如甲状旁腺功能亢进症、性腺疾病、肾上腺疾病和甲状腺疾病等；神经肌肉系统疾病；多种先天和获得性代谢性、遗传性骨病；多发性骨髓瘤等恶性疾病；长期服用药物，如糖皮质激素、抗癫痫药物等多种影响骨代谢的药物。 推荐意见3 可采用基于中国人群OA特点制定的KOA可视化自评表和OP风险自评表对高危人群进行筛查。KOA可视化自评表总分＞42分，女性年龄＞40岁或男性年龄＞45岁，且症状持续1个月以上，即为KOA高危人群。而OP风险自评表中，仅1项为“是”，即为OP高危人群。对于此类人群推荐行膝关节正侧位+髌骨轴侧位X线评估，同时进行DXA骨密度检查。 推荐意见4 可采用KOA可视化自评表和OP风险自评表进行自我测评。 推荐意见5 KOA和OP共患疾病的防治是一个长期、规范的过程，需采取调整生活方式和药物治疗等综合措施，预防和减缓骨质丢失，增加骨密度，降低骨折风险；同时，需加强肌肉锻炼，提高肌肉协调性，避免跌倒和骨质疏松性骨折的发生，从而达到“预防疾病、控制进展、缓解症状、恢复健康”的目标。 推荐意见6 KOA及OP社区治疗的基础措施包括调整生活方式、预防跌倒和功能锻炼。 推荐意见7 KOA及OP社区非药物治疗措施包括物理治疗、康复治疗、针灸按摩等传统中医药治疗，建议在专科医生指导下完成，以日常生活活动能力恢复为核心。 推荐意见8 对于KOA患者，根据病情及耐受程度，可循序采用以下措施：(1)休息；(2)物理治疗；(3)贴剂、中成药热敷；(4)口服非甾体抗炎药、软骨保护剂；(5)必要情况下，行关节腔内药物注射治疗，药物包括玻璃酸钠、局麻药或激素，关节腔内注射糖皮质激素，每年不超过4次。 推荐意见9 成人每日钙摄入量为800 mg, 50岁及以上人群每日钙摄入量为1000~1200 mg[4-5, 8, 25]。维生素D分为维生素D2和维生素D3，两者活性相同，用于OP防治的剂量为800~1200 IU/d；对于日光暴露不足和老年人等维生素D缺乏的高危人群，调整剂量至5000~6000 IU/d，共8周，使血清25-羟维生素D3达到30 μg/L以上。 推荐意见10 OP社区干预的药物包括骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物、中药等，需在二级或三级医院专科医生指导下进行个体化治疗。 推荐意见11 根据OP严重程度和再骨折发生风险，综合考虑药物适应证、禁忌证、临床疗效、安全性、经济性、依从性等因素，长期、规范、联合、个体化用药；抗OP药物需长期干预，至少持续1年时间。 推荐意见12 OA及OP中医诊断同为骨痹，遵循“循证为主、共识为辅、经验为鉴”的原则，临床常采用补益肝肾、强筋健骨、活血化瘀、通络止痛功效的药物，如复方杜仲健骨颗粒、仙灵骨葆胶囊、壮骨关节胶囊、金天格胶囊、恒古骨伤愈合剂、骨康胶囊等均可用于此类疾病的相同证型。 推荐意见13 对于临床症状严重、保守治疗效果不佳的OA及发生骨质疏松性骨折的患者，需手术治疗时，建议转诊至上级医疗机构进一步诊治。 推荐意见14 推荐以三级甲等医院临床专家团队为核心的“三级合一”诊疗管理服务模式，即三级医院-二级医院-社区卫生服务中心。每级医疗机构的职责不同，可实现功能互补、急慢分治、上下转诊和分级诊疗的就医模式。 OA: 骨关节炎；OP：骨质疏松症；KOA：膝关节骨关节炎
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