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2010—2014年北京协和医院手术麻醉不良事件无责上报资料的分析报告

朱波 张砡 冯雪辛 张秀华 黄宇光

朱波, 张砡, 冯雪辛, 张秀华, 黄宇光. 2010—2014年北京协和医院手术麻醉不良事件无责上报资料的分析报告[J]. 协和医学杂志, 2021, 12(6): 972-976. doi: 10.12290/xhyxzz.20200020
引用本文: 朱波, 张砡, 冯雪辛, 张秀华, 黄宇光. 2010—2014年北京协和医院手术麻醉不良事件无责上报资料的分析报告[J]. 协和医学杂志, 2021, 12(6): 972-976. doi: 10.12290/xhyxzz.20200020
ZHU Bo, ZHANG Yu, FENG Xuexin, ZHANG Xiuhua, HUANG Yuguang. Preliminary Report of Non-punitive Reporting of Perioperative Adverse Events in Peking Union Medical College Hospital during 2010—2014[J]. Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital, 2021, 12(6): 972-976. doi: 10.12290/xhyxzz.20200020
Citation: ZHU Bo, ZHANG Yu, FENG Xuexin, ZHANG Xiuhua, HUANG Yuguang. Preliminary Report of Non-punitive Reporting of Perioperative Adverse Events in Peking Union Medical College Hospital during 2010—2014[J]. Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital, 2021, 12(6): 972-976. doi: 10.12290/xhyxzz.20200020

2010—2014年北京协和医院手术麻醉不良事件无责上报资料的分析报告

doi: 10.12290/xhyxzz.20200020
详细信息
    通讯作者:

    张秀华  电话:010-69152020,E-mail:zhangxh@pumch.cn

  • 中图分类号: R563.5

Preliminary Report of Non-punitive Reporting of Perioperative Adverse Events in Peking Union Medical College Hospital during 2010—2014

More Information
    Corresponding author: ZHANG Xiuhua  Tel: 86-10-69152020, E-mail: zhangxh@pumch.cn
  • 摘要:   目的  对手术麻醉不良事件进行归纳、总结,旨在提高临床麻醉的安全性。  方法  回顾性分析2010年1月—2014年12月北京协和医院麻醉科上报的所有《不良事件和患者安全隐患报告》。采用鱼骨图法对不良事件发生的根本原因、时机、可避免性以及是否对患者造成伤害等进行分析、总结。  结果  共上报不良事件370例,其发生的根本原因主要是人为因素(43.08%,224/520),其次为系统因素(30.96%,161/520),患者因素占比最低(25.96%,135/520);44例(11.89%,44/370)为急诊手术,37例(10.00%,37/370)发生在夜间,243例(65.68%,243/370)可避免。根据发生时机的不同,不良事件发生率前4位由高至低依次为术中(28.11%,104/370)、麻醉诱导前(17.30%,64/370)、麻醉诱导期间(13.78%,51/370)、手术结束复苏时(12.97%,48/370)。80例(21.62%,80/370)不良事件未对患者造成伤害,262例(70.81%,262/370)造成暂时性轻微伤害,15例(4.05%,15/370)造成永久性伤害,13例(3.51%,13/270)导致患者术中/术后24 h内发生非麻醉相关死亡。与可避免不良事件比较,不可避免不良事件发生的根本原因中患者因素占比(60.26%比11.26%,P<0.001)、造成患者术中/术后24 h内发生非麻醉相关死亡的占比(8.66%比0.82%,P<0.001)均增高。  结论  2010—2014年北京协和医院手术麻醉不良事件发生的根本原因主要是人为因素和系统因素,多数可避免且对患者仅造成暂时轻微伤害。通过对不良事件进行反馈学习,加强人员培训、优化系统条件,对降低麻醉不良事件发生率具有重要意义。
    作者贡献:朱波负责数据分析、论文撰写与修改; 张砡负责数据整理分析; 张秀华、黄宇光负责审核; 冯雪辛负责数据统计分析。
    利益冲突:
  • 图  1  麻醉科《不良事件和患者安全隐患报告》上报流程

    表  1  不良事件鱼骨图法分析表

    项目(勾选,发生根本原因可多选)
    1.发生根本原因
      (1)人为因素
      A.麻醉医师经验不足、不熟悉机器性能、操作不熟练
      B.手术操作问题、手术医师对患者整体情况判断不足
      C.人员交流不畅
      D.过于匆忙
      E.注意力分散
      F.疲劳
      G.缺乏责任心
      H.人力不足
      (2)患者因素
      A.是
      B.否
      (3)系统因素
      A.缺乏风险防范措施
      B.机械故障,机器或计算机系统设计不合理
      C.科室间协作有问题
    2.是否可避免
      A.是
      B.否
    3.对患者造成伤害
      A.未造成伤害
      B.暂时性轻微伤害
      C.永久性伤害
      D.导致患者术中/术后24 h内发生非麻醉相关死亡
    4.发生时机
      A.麻醉诱导前
      B.麻醉诱导期间
      C.手术开始时
      D.术中
      E.手术结束复苏时
      F.术后恢复室
      G.转运过程中
      H.与ICU交接或在ICU内
      I.手术结束后返回病房或术后若干天
      J.不适用
    5.发生时间
      A.白天
      B.夜间
      C.未记录
    6.是否急诊手术
      A.是
      B.否
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    表  2  不良事件发生的根本原因比较[n(%)]

    指标 根本原因(n) 患者因素 系统因素 人为因素
    可避免不良事件(n=243) 364 41(11.26) 147(40.38) 176(48.35)
    不可避免不良事件(n=127) 156 94(60.26) 14(8.97) 48(30.77)
    P <0.001 <0.001 <0.001
    下载: 导出CSV

    表  3  不良事件对患者造成损害的类型比较[n(%)]

    指标 无伤害 暂时性轻微伤害 永久性伤害 患者死亡
    可避免不良事件(n=243) 68(27.98) 166(68.31) 7(2.88) 2(0.82)
    不可避免不良事件(n=127) 12(9.45) 96(75.59) 8(6.30) 11(8.66)
    P <0.001 0.144 0.113 <0.001
    下载: 导出CSV
  • [1] Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err is Human: Building A Safer Health System[M]. Washington, DC: National Academy Press, 1999.
    [2] Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I[J]. N Engl J Med, 1991, 324: 370-376. doi:  10.1056/NEJM199102073240604
    [3] Leape LL, Brennan TA, Laird N, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study Ⅱ[J]. N Engl J Med, 1991, 324: 377-384. doi:  10.1056/NEJM199102073240605
    [4] 马爽, 朱斌, 黄宇光. 手术及麻醉不良事件的监控与预防[J]. 协和医学杂志, 2013, 4: 471-474. doi:  10.3969/j.issn.1674-9081.2013.04.028

    Ma S, Zhu B, Huang YG. Monitoring and Prevention of Surgery and Anesthesia Related Adverse Events[J]. Xiehe Yixue Zazhi, 2013, 4: 471-474. doi:  10.3969/j.issn.1674-9081.2013.04.028
    [5] Yu XC, Jiang JM, Liu CW, et al. Protocol for a multi-centre, multistage, prospective study in China using system-based approaches for consistent improvement in surgical safety[J]. BMJ Open, 2017, 7: e015147. doi:  10.1136/bmjopen-2016-015147
    [6] 王怡, 段文利, 黄宇光, 等. 推行《手术安全核对表》确保手术安全[J]. 中国卫生质量管理, 2010, 17: 4-6. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-WSJG201002003.htm

    Wang Y, Duan WL, Huang YG, et al. Implementation of the "Surgical Safety Checklist" to Ensure Safety Surgery[J]. Zhongguo Weisheng Zhiliang Guanli, 2010, 17: 4-6. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-WSJG201002003.htm
    [7] 朱斌, 黄宇光. 加强麻醉安全建设, 改善外科病人围术期转归[J]. 中国医院管理, 2013, 33: 40-41. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-YYGL201302020.htm

    Zhu B, Huang YG. Strengthening Anesthesia Safety Construction and Improving Perioperative Outcome of Surgical Patients[J]. Zhongguo Yiyuan Guanli, 2013, 33: 40-41. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-YYGL201302020.htm
    [8] 朱波, 张秀华, 马爽, 等. 围术期手术麻醉安全高效质量管理平台的构建与运转[J]. 中国医院管理, 2019, 39: 40-42. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-YYGL201901022.htm

    Zhu B, Zhang XH, Ma S, et al. Construction of Perioperative Total Quality Management Platform in Surgical and Anesthesia Safety[J]. Zhongguo Yiyuan Guanli, 2019, 39: 40-42. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-YYGL201901022.htm
    [9] 陈睿, 林春荣. 麻醉不良事件报告分析与麻醉安全管理分析[J]. 中外医学研究, 2014, 12: 150-151. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-YJZY201426083.htm
    [10] Zegers M, de Bruijne MC, de Keizer B, et al. The incidence, root-causes, and outcomes of adverse events in surgical units: implication for potential prevention strategies[J]. Patient Saf Surg, 2011, 5: 13-23. doi:  10.1186/1754-9493-5-13
    [11] Gaylene CH, Penelope MS, Rowan DT. Barriers to adverse event and error reporting in anesthesia[J]. Anesth Analg, 2012, 114: 604-614. doi:  10.1213/ANE.0b013e31822649e8
    [12] Aspden PH, Corrigan JM, Wolcott J. Patient safety: achieving a new standard for care. [M]. Washington, DC: National Academy Press, 2004.
    [13] Wu A, Lipshutz K, Pronovost P. Effectiveness of root cause analysis in medicine[J]. JAMA, 2008, 299: 685-687. doi:  10.1001/jama.299.6.685
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出版历程
  • 收稿日期:  2020-01-22
  • 录用日期:  2020-05-21
  • 网络出版日期:  2021-06-28
  • 刊出日期:  2021-11-30

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