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2010—2014年北京协和医院手术麻醉不良事件无责上报资料的分析报告

朱波 张砡 冯雪辛 张秀华 黄宇光

朱波, 张砡, 冯雪辛, 张秀华, 黄宇光. 2010—2014年北京协和医院手术麻醉不良事件无责上报资料的分析报告[J]. 协和医学杂志. doi: 10.12290/xhyxzz.20200020
引用本文: 朱波, 张砡, 冯雪辛, 张秀华, 黄宇光. 2010—2014年北京协和医院手术麻醉不良事件无责上报资料的分析报告[J]. 协和医学杂志. doi: 10.12290/xhyxzz.20200020
ZHU Bo, ZHANG Yu, FENG Xuexin, ZHANG Xiuhua, HUANG Yuguang. Preliminary Report of Non-punitive Reporting of Perioperative Adverse Events in Peking Union Medical College Hospital during 2010—2014[J]. Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital. doi: 10.12290/xhyxzz.20200020
Citation: ZHU Bo, ZHANG Yu, FENG Xuexin, ZHANG Xiuhua, HUANG Yuguang. Preliminary Report of Non-punitive Reporting of Perioperative Adverse Events in Peking Union Medical College Hospital during 2010—2014[J]. Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital. doi: 10.12290/xhyxzz.20200020

2010—2014年北京协和医院手术麻醉不良事件无责上报资料的分析报告

doi: 10.12290/xhyxzz.20200020
详细信息
    通讯作者:

    张秀华 电话:010-69152020, E-mail:zhangxh@pumch.cn

  • 中图分类号: R563.5

Preliminary Report of Non-punitive Reporting of Perioperative Adverse Events in Peking Union Medical College Hospital during 2010—2014

  • 摘要:

      目的   对手术麻醉不良事件进行总结、归纳,旨在提高临床麻醉的安全性。   方法   回顾性分析2010年1月至2014年12月北京协和医院麻醉科上报的所有《不良事件和患者安全隐患报告》。采用鱼骨图法对不良事件发生的根本原因、时机、是否可避免以及是否对患者造成伤害等进行分析、总结。   结果   共上报不良事件370例,其发生的根本原因主要是人为因素(43.08%,224/520),其次为系统因素(30.96%,161/520),患者因素最低(25.96%,135/520);44例(11.9%,44/370)为急诊手术,37例(10.00%,37/370)发生在夜间,243例(65.68%)可避免。根据发生时机的不同,不良事件发生率前4位依次为术中(28.11%,104/370)、麻醉诱导前(17.30%,64/370)、麻醉诱导期间(13.78%,51/370)、手术结束复苏时(12.97%,48/370)。80例(21.62%,80/370)不良事件未对患者造成伤害,262例(70.81%,262/370)造成暂时性轻微伤害,15例(4.05%,15/370)造成永久性伤害,13例(3.51%,13/270)导致患者术中/术后24 h内发生非麻醉相关死亡。与可避免不良事件比较,不可避免不良事件发生的根本原因中患者因素占比(60.26%比11.26%,P<0.001)、造成患者术中/术后24 h内发生非麻醉相关死亡的占比(8.66%比0.82%,P<0.001)均增高。   结论   2010—2014年北京协和医院手术麻醉不良事件发生的根本原因主要是人为因素和系统因素,多数可避免、对患者造成暂时轻微伤害。通过对不良事件的反馈学习,加强人员培训、优化系统条件,对降低麻醉不良事件发生率有重要意义。

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  • 收稿日期:  2020-01-22
  • 网络出版日期:  2021-07-05

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