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2019年  第10卷  第3期

述评
摘要:
肠道菌群作为人体中数量众多的异种成分, 与人体免疫系统有着复杂的双向作用。一方面, 菌群和人体的共生依赖于免疫耐受形成; 另一方面肠道相关免疫组织的发育和免疫细胞的激活亦受到源自菌群的异源性信号密切调控。因此, 肠道菌群对于正常免疫系统的建立至关重要, 反之, 免疫系统的改变亦可能造成肠道菌群紊乱, 二者之间的相互作用发生异常可能影响局部乃至全身免疫系统, 进而参与系统性炎症性疾病、自身免疫性疾病以及肿瘤的发病机制。有临床研究表明, 益生菌补充和健康人粪菌移植联合传统免疫治疗能够提高耐药患者的疗效, 提示肠道菌群可能是潜在的重要治疗靶点, 因此了解肠道菌群在人体免疫中的作用非常重要。
摘要:
人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染靶细胞需要识别细胞表面CD4分子及其辅助受体, C-C趋化因子受体5(C-C chemokine receptor type 5, CCR5)和C-X-C趋化因子受体4(C-X-C-motif receptor 4, CXCR4)是HIV识别靶细胞的两种重要辅助受体。CCR5Δ32基因突变使得HIV无法识别CCR5受体, 从而阻止嗜CCR5的HIV病毒株入侵靶细胞。"柏林病人"和"伦敦病人"正是利用这一原理, 通过移植携带纯合子CCR5Δ32突变基因的异基因骨髓, 实现了停用抗病毒药物后病毒无反弹的目标, 故而被誉为HIV感染"治愈"案例。然而, 这一成功是否存在偶然性?事实上, 人群中携带CCR5Δ32纯合子基因突变概率极低、异基因骨髓配型十分困难、骨髓移植医疗费用昂贵、移植后HIV病毒株嗜性迁移等客观因素的存在, 使得通过携带纯合子CCR5Δ32基因突变异基因骨髓移植法实现HIV感染者停用抗病毒药物且保持病毒不反弹的目标困难重重。因此, "柏林病人"和"伦敦病人"的成功经验为治疗HIV感染提供了新的方向和希望, 但如认为HIV感染已被"治愈"为时尚早, 需进一步研究证实。
专家论坛
摘要:
IgG4相关性疾病(IgG4-related disease, IRD)是一类近10余年逐渐被认识的以血清IgG4升高、席纹状纤维化以及大量IgG4阳性浆细胞浸润为特征的多器官和系统受累的自身免疫性疾病。胆道是IRD常受累的器官之一。IgG4相关性硬化性胆管炎(IgG4 related sclerosing cholangitis, IRSC)是IRD在胆道的临床表现形式。IRSC多有胆管壁局限性增厚、胆管扩张以及梗阻性黄疸等与胆胰恶性肿瘤相类似的临床表现。IRSC对激素敏感, 预后良好, 合并恶性肿瘤罕见, 绝大多数无需手术治疗, 但近几年笔者临床工作中仍不时见到因"胆管扩张、梗阻性黄疸"行手术治疗, 术后病理证实为IRSC的病例, 回顾这些病例的诊治过程, 鲜有术前考虑IRSC的情况。临床上也可见到术前因血清IgG4升高, 起初误诊为IRSC, 错过最佳手术时机, 而术后病理证实为胆管癌的病例。故加强对IRSC的宣讲, 特别是加深肝胆胰外科医生对IRSC的认识具有重要临床意义。
摘要:
患者及医务人员的心理行为问题是患者安全管理的重要影响因素, 即没有心理维度的安全管理, 就没有完整的患者安全管理。然而, 当前国内外患者安全管理指南中尚无心理行为问题的专门阐述。本文参考相关领域研究, 提出"将心理健康状态系统评估与干预纳入患者安全管理"的观点, 并建议使用专家咨询法进行探索性研究。
争鸣
摘要:
已有报道表明粪菌移植治疗炎症性肠病前景可观, 且针对溃疡性结肠炎的临床随机对照研究支持粪菌移植的有效性。但涉及粪菌制备的方法学、移植途径、供体筛选、患者选择以及诱发病情活动的潜在风险等方面尚存诸多未知, 因此, 粪菌移植目前仅适合在临床试验等特定条件下用于炎症性肠病治疗。
论著
摘要:
  目的  分析接受及不接受糖皮质激素治疗的中重度溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)患者肠道菌群的差异, 并探讨肠道菌群对静脉糖皮质激素疗效的预测价值。  方法  回顾性分析2016年11月1日至2018年6月30日期间, 在北京协和医院消化内科门诊就诊或住院治疗的中重度UC患者临床资料。根据采集粪便样本时患者是否正在使用糖皮质激素, 将患者分为激素组和无激素组。无激素组患者入院后接受静脉激素、口服激素或免疫抑制剂治疗, 根据3 d后的疗效, 将入院后接受足量静脉激素治疗的患者分为治疗有效组和无效组。采用16S rRNA扩增子测序方法对粪便菌群测序分析, 采用香农指数评估肠道菌群α多样性, 采用Metastats分析比较不同组患者肠道菌群的物种构成差异。  结果  共35例符合入选和排除标准的中重度UC患者入选本研究, 无激素组20例, 激素组15例。无激素组中13例患者在采集粪便样本后接受静脉足量糖皮质激素治疗, 其中有效组8例, 无效组5例。激素组和无激素组患者的肠道菌群α多样性(香农指数:无激素组3.57±0.73, 激素组3.03±1.15, P=0.123)及物种组成无统计学差异。激素治疗有效组和无效组患者的肠道菌群α多样性亦无统计学差异(香农指数:有效组3.69±0.61, 无效组3.15±1.01, P=0.248), 但无效组的乳杆菌属(无效组0.0015±0.0000, 有效组0.0141±0.0002, P=0.010)和双歧杆菌属(无效组0.0178±0.0005, 有效组0.1716±0.0382, P=0.011)相对丰度显著低于有效组, 而志贺菌属(无效组0.4161±0.0750, 有效组0.1093±0.0173, P=0.008)和普雷沃氏菌属类群9(无效组0.0176±0.0004, 有效组0.0018±0.0000, P=0.044)的相对丰度则显著高于有效组。  结论  中重度UC患者肠道菌群的α多样性及物种组成可能与是否激素暴露无关, 但治疗前肠道菌群的物种组成可能是静脉激素疗效的潜在预测指标。
摘要:
  目的  探讨银屑病患者与健康人群肠道菌群多样性的差异。  方法  收集2017年5月至2018年6月间在中国医学科学院皮肤病研究所住院治疗的银屑病患者(银屑病组)及同期本院健康体检人群(健康组)的新鲜粪便标本, 分析受试者相关临床资料。提取肠道菌群DNA, 采用16S rDNA基因扩增和Illumina平台双端2×300策略测序, 基于Gold数据库按>97%的相似性聚类操作分类单元(operational taxonomic unit, OTU), 对照Silva数据库进行物种注释及分类, 各层级样本采用轶和检验分析物种差异; QIIME软件计算α多样性主要指数、β多样性分析, t检验分析指数差异, P<0.05为差异有统计学意义。相关研究结果通过R及GraphPad Prism作图展示。  结果  符合入选和排除标准的11例银屑病患者及21例健康对照者入选本研究, 两组研究对象的性别构成比、年龄和体质量指数无统计学差异(P均>0.05)。DNA测序分析显示样本测序覆盖深度>0.99。银屑病组肠道菌群的OTU数量(278.18±89.75比722.95±152.81, t=10.36, P<0.01)、赵氏指数(433.38±147.47比1156.08±292.50, t=9.291, P<0.01)、香农指数(3.56±0.87比5.73±0.78, t=6.972, P<0.01)和辛普森指数(0.79±0.15比0.94±0.04, t=3.287, P<0.01)均显著低于健康组。Rank-Abundance曲线显示银屑病组肠道菌群均匀程度较低。PCoA分析(unweighted)显示银屑病组与健康组在第一主成分(24.35%)可显著分离, Weighted UniFrac分析可见银屑病组混杂在健康样本中无法区分, 且与银屑病亚型无关。样本聚类分析显示, 银屑病组肠道菌群与健康组有一定重叠性, 银屑病样本特异性菌群少; 在门层级, 健康组中可检测到TM7, 相对丰度为0.000 066 9(0.000 033 4~0.000 200 5), 而银屑病组仅在个别样本中显示有微量存在, 相对丰度为0(P<0.05);在属层级, 银屑病组双歧杆菌属[0.000 033 4(0.000 016 7~0.000 100 3)比0.000 401 1(0.000 200 5~0.001 337 0)]、布劳特氏菌属[0.000 467 9(0.000 183 8~0.000 434 5)比0.002 206 0(0.000 935 9~0.005 582 0)]、粪球菌属[0.000 033 4(0~0.000 401 1)比0.000 902 5(0.000 334 2~0.005 315 0)]较健康组显著降低, 健康组中的戴阿利斯特杆菌属和嗜血菌属仅在银屑病组个别样本中微量存在, 克雷伯氏杆菌属在健康组和银屑病组个别样本中存在, 但在银屑病组的相对丰度更低, 接近0(P均<0.05)。个体样本高丰度菌群分析显示, 银屑病组个别样本中多糖及短链脂肪酸代谢相关菌群的相对丰度降低。  结论  银屑病患者肠道菌群多样性低于健康人群。
摘要:
  目的  通过分析系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)胃肠道受累患者腹部CT的特征性病变, 建立CT评分系统并分析其临床评估价值。  方法  回顾性分析2013年9月至2018年5月上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科收治的SLE胃肠道受累患者的临床资料, 记录患者CT影像学下的肠壁厚度及肠内外受累部位, 建立CT评分系统, 分析CT评分系统与患者肠道功能恢复时间、住院天数、系统性红斑狼疮疾病活动指数(systemic lupus erythematosus disease activity index, SLEDAI)及实验室观察指标的关系。  结果  共63例SLE胃肠道受累患者纳入本研究, 其中女性60例, 男性3例, 平均年龄(36.7±13.1)岁, SLE病程4(1~8)年; 54例(85.7%, 54/63)患者存在胃肠道病变, 31例(49.2%, 31/63)出现肠外脏器受累, 肠壁厚度平均(7.8±3.7)mm。CT评分与肠道功能恢复时间呈正相关(r=0.365, P=0.003);低分组(CT评分≤ 2)与高分组(CT评分>2)相比, 肠道功能恢复时间更短[(7.9±6.2)d比(15.8±13.8)d, P=0.006)], 住院天数更短[(17.1±9.0)d比(25.7±20.5)d, P=0.043)], SLEDAI更低[(7.6±4.4)分比(12.2±7.2)分, P=0.004], 接受大剂量激素治疗的患者数量更少(60.7%比88.6%, P=0.010)。  结论  CT评分系统可用于评估SLE胃肠道受累患者疾病严重程度。
摘要:
  目的  探讨英夫利西单克隆抗体(infliximab, IFX)治疗重症/难治性肠型白塞病(Behcet's disease, BD)的疗效及安全性。  方法  回顾性分析2012年9月至2018年11月, 北京协和医院风湿免疫科收治的因前期治疗无效而联合应用IFX的重症/难治性肠型BD患者临床资料, 包括临床表现、内镜下表现及病理、影像学检查、IFX联合治疗前后用药、治疗反应及预后。分析并比较联合用药前后症状改善及内镜下溃疡愈合情况, 采用配对t检验比较治疗前后红细胞沉降率、C反应蛋白、肠型BD疾病活动指数(disease activity index for intestinal BD, DAIBD)及糖皮质激素剂量的变化。  结果  12例BD患者纳入本研究, 其中男性10例, 女性2例, 平均年龄(29.5±10.5)岁, 均为活动性肠道受累BD, 确诊BD到开始IFX联合治疗的中位时间为27.0(4.3, 109.5)个月。12例患者均存在腹痛、消化道溃疡, 其中8例腹泻, 11例并发消化道出血, 4例肠梗阻, 3例肠穿孔。联合应用IFX后, 12例患者症状均得到改善, 溃疡渐愈合, 消化道出血好转, 1例穿孔患者同时行手术治疗, 1例患者缓解后出现结肠狭窄择期行梗阻肠段切除术。IFX联合治疗后, 红细胞沉降率[4.0(2.0, 6.8)mm/h比28.5(10.3, 52.3)mm/h, P<0.01]、C反应蛋白[0.6(0.5, 1.7)mg/dl比26.8(9.1, 47.1)mg/dl, P<0.01]、DAIBD(37.5±27.3比126.7±49.0, P<0.01)和糖皮质激素剂量[13.8(1.9, 16.9)mg/d比40.0(16.3, 56.3)mg/d, P<0.01]较治疗前显著下降。免疫抑制剂种类减少或不变。未观察到严重感染或药物不良反应。  结论  IFX联合糖皮质激素/免疫抑制剂对治疗严重/难治性肠BD安全、有效且耐受性良好。
摘要:
  目的  分析注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白对中重度斑块型银屑病患者血清脂联素(adiponectin, APN)、视黄醇结合蛋白4(retinol binding protein 4, RBP4)、瘦素(leptin, LEP)3种脂肪因子水平的影响。  方法  选取2016年11月至2018年5月在北京协和医院皮肤科就诊的30例中重度斑块型银屑病患者作为治疗组, 同时选取在本院健康医学部进行体检的25名健康人作为健康对照组。治疗组均给予重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白50 mg皮下注射, 每周1次, 共12次。检测健康对照组及治疗组治疗前(基线)和治疗后12周血清APN、RBP4、LEP的浓度; 分析两组之间以及治疗组治疗前后血清脂肪因子水平是否存在差异, 并采用Spearman相关分析法评估治疗组基线血清APN、RBP4、LEP表达水平与银屑病皮损面积和严重程度指数(psoriasis area and severity index, PASI)之间有无线性相关关系。  结果  治疗组基线APN水平[9.73(6.69, 12.37)比(14.25(10.53, 23.28), P<0.001]、LEP水平[0.42(0.17, 2.60)比3.90(1.38, 7.20), P=0.002]较健康对照组降低, RBP4较健康对照组升高[12.29(10.62, 21.33)比9.13(7.36, 15.78), P=0.024];治疗组治疗后APN水平[11.95(8.12, 15.26)比9.73(6.69, 12.37), P=0.027]、LEP水平[2.84(1.04, 9.34)比0.42(0.17, 2.60), P<0.001]较治疗前明显升高, 而RBP4水平较治疗前差异无统计学意义(P=0.125);基线APN、RBP4、LEP浓度均与PASI无线性相关关系。  结论  脂肪因子可能参与了银屑病的慢性炎症过程, 抗肿瘤坏死因子α治疗可能改善银屑病的炎症状态。
摘要:
  目的  分析脲原体属和人型支原体体外药物敏感性特点, 并分析其对喹诺酮类药物耐药的相关机制。  方法  回顾性总结北京协和医院2012年9月至2017年4月通过体外培养方法检测出的脲原体属和人型支原体标本, 结合患者临床资料和菌种鉴定结果分析其体外药物敏感性特点。针对喹诺酮类药物耐药特点, 采用普通PCR法扩增目的基因并测序, 将测序结果翻译成蛋白质序列, 与NCBI数据库中参考序列进行比对, 检测DNA促旋酶(GyrA/GyrB)和拓扑异构酶Ⅳ(ParC/ParE)序列的突变情况。  结果  脲原体属混合人型支原体的体外敏感性总体低于脲原体属或人型支原体单独体外敏感性; 除大环内酯类外, 脲原体属对喹诺酮类、四环素类、交沙霉素、原始霉素、强力霉素的敏感性普遍低于人型支原体, 但差异无统计学意义(P均>0.05)。女性患者体内分离得到的脲原体属对阿奇霉素、红霉素、克拉霉素、氧氟沙星的体外敏感性较男性低(P均<0.05)。微小脲原体对大部分抗菌药物的敏感性高于解脲脲原体, 尤以对四环素的敏感率差异最大(98.48%比72.73%, 差值25.8%, P<0.05)。在GyrA、GyrB、ParC和ParE的序列比对中, 共发现21个突变位点, 其中ParC S83L突变占96.22%(51/53), 为最主要突变位点; 其余为ParC A136T突变、ParE R448K突变、GyrA L176F和ParC S83L联合突变等以及6个目前尚未报道过的突变位点, 即ParC的L540F、R718W、Q767E、S789N、M828I和I831T突变。  结论  脲原体属和人型支原体的体外药物敏感性与感染种属有关, 脲原体属的体外敏感性还与菌种、患者性别有关。对脲原体属喹诺酮类耐药的机制研究表明, 单独ParC S83L突变是脲原体属对喹诺酮类耐药的主要机制, 而新发现6个突变位点可能的作用机制仍有待深入研究。
综述
摘要:
人体微生物群在调控黏膜局部稳态中的重要性受到广泛重视, 有关微生物群与免疫相互作用的研究在近几年亦取得了很大进展。肠道菌群作为人体微生物群的重要组成部分, 在维持肠道宿主防御和免疫耐受二者平衡方面发挥关键作用。肠道菌群失调也被众多研究证实与免疫系统改变相关。本文主要围绕肠道相关淋巴组织、天然免疫淋巴细胞和吞噬细胞等几个方面, 阐述肠道菌群在天然免疫系统中的作用。
摘要:
肠道菌群对人类健康和疾病有着深远影响。不仅肠道菌群能影响宿主免疫系统发育, 免疫系统本身也能改变肠道菌群。目前发现肠道菌群参与了多种自身免疫性疾病。研究发现, 系统性硬化症(systemic sclerosis, SSc)患者肠道菌群紊乱较常见, 胃肠道易受累, 且其中一些特定菌属与SSc患者胃肠道受累严重程度相关。本文对SSc患者肠道菌群变化特点、肠道菌群与SSc消化系统运动障碍和纤维化的关系以及治疗方案等方面进行系统阐述。
摘要:
幽门螺杆菌(Helicobacter plyori, Hp)的感染及治疗是全球普遍关注的热点问题。近年来全球多数地区Hp耐药性增加且根除率下降。目前根除Hp的一线疗法为四联疗法, 使用的抗生素比三联疗法剂量更大、疗程更长, 这会造成胃肠道菌群失调, 胃肠道微生态系统的组成发生改变, 优势菌群减少, 甚至导致小肠细菌过度生长、艰难梭菌的定植等。上述改变很可能与在根除Hp过程中产生的不良反应及根除后感染复发有关。
摘要:
肺癌作为全球肿瘤致死的首要原因, 发病率逐年上升。其主要治疗方式, 尤其对于早期非小细胞肺癌患者, 手术治疗依然占主导地位, 而淋巴结转移状态对于肺癌的分期、预后至关重要。跳跃性N2淋巴结转移比较常见, 且与患者预后密切相关。本文主要归纳非小细胞肺癌跳跃性N2淋巴结转移的临床病理特点及其预后, 以期为临床决策提供一定指导。
摘要:
纤维化是系统性硬化症的主要病理改变, 具体机制尚不明确。巨噬细胞在体内通过多种途径参与系统性硬化症的发生发展, 其作用不可忽视。近年来巨噬细胞与该疾病的研究报道多集中于巨噬细胞极化、活化等调节作用及其相关标志物方面, 另外还涉及巨噬细胞与其他免疫细胞、Toll样受体的关系等。本文就上述几方面, 总结了巨噬细胞在系统性硬化症发病机制中的研究进展。
临床研究与循证医学
摘要:
近年来, 随着信息技术快速发展和对循证临床实践和决策的需求急剧增加, 真实世界数据在医疗健康领域的作用日益受到重视。基于真实世界数据的疾病管理研究已成为重要发展方向, 其核心是针对疾病负担、诊断、临床预防和治疗、预后管理等多个方面的疾病管理问题, 在严谨的、预先设定的设计基础上, 基于海量、多源和高质量数据开展科学的数据分析和处理, 最终将基于这些研究证据形成疾病管理的指南、路径和技术规范, 从而提高医疗质量和安全。本文系统概述了基于真实世界数据开展疾病管理研究的一些重要问题。
临床实践指南
摘要:
为帮助医务人员、卫生政策的制定者和管理者及患者更清晰明确地理解指南的内涵、意义和作用, 《协和医学杂志》特开辟临床实践指南系列文章专栏, 首期策划包括10篇文章, 立足指南的制订与评价, 深度剖析国内外指南现状、挑战和机遇, 力图为中国的指南发展提出建议与思考。
乳腺癌专栏
摘要:
因老年乳腺癌患者多伴发基础疾病, 在选择局部治疗方案时, 除应考虑原发肿瘤本身因素外, 还需评估患者重要器官功能及其对治疗的耐受能力。三阴性乳腺癌与其他亚型乳腺癌相比, 主要表现为侵袭性强、预后不佳; 而临床腋窝淋巴结阳性的老年三阴性乳腺癌患者, 局部治疗的选择则更为棘手, 对于此类特殊群体, 尚需探索更为合理的个体化治疗方案。
协和MDT
摘要:
医史钩沉
摘要:
北京协和医院社会服务部是我国历史上第一个医务社会服务部门, 亦是我国大陆地区和台湾省医务社会工作的源头。本文介绍了北京协和医院社会服务部的历史概况和工作情况, 旨在增进医学界同仁对其了解, 希望从历史和人文层面强调在医疗过程中关注患者社会心理病因的重要性。
医学人文
摘要:
医学新闻
摘要: