当今我国医学研究生教育的目标是培养具有国际视野的高层次拔尖创新型医学人才^[1]，以满足医学科学研究的快速发展和人民对健康需求的不断提高。鉴于医学研究生的专业特点，其需要参与临床实践，掌握疾病知识与临床技能、积累临床经验。另一方面，医疗整体水平的提高亦离不开科学研究，科研训练有助于培养医学研究生全面、深入思考、认识和解决临床问题的能力^[2]，而开展科学研究需基于坚实的基础医学理论知识和系统的专业知识，并在临床实践中发现科学问题，设计合理的科研方案。因此，科研思维和临床实践的培养是一个循序渐进、相辅相成的过程。相比其他专业，医学专业知识体系庞大，与工程学、人工智能、伦理学等学科交叉融合面广，人才培养周期长，国家和个人投入巨大。因此，设立合理的时间和空间架构，优化医学生培养体系，是医学教育者孜孜以求的目标，由此衍生出了各种不同的学制和体系。

目前，我国医学研究生按培养体系大体可分为3类^[3-4]，第一类为医学专业本科毕业后接受硕士及博士阶段教育的传统学制博士生(含直博生、转博生)，是我国最主要的博士生类型。由于培养周期较长，且分段式培养，该类博士生的整体规划较差。其中学术型博士生的培养模式偏重于科研训练，临床参与度低，临床实践不足^[5]; 而专业型博士生因参与繁重的临床工作，科研训练时间短，限制了其科研水平的提高。第二类为临床医学八年制本-博连读博士生，该培养模式由北京协和医学院于1917年首创，目前已为多所医学院校采纳实施^{[3, 6]}。此类博士生培养模式具有较好的连贯性和延续性，可将医学理论课与临床实践相融合，且临床实践阶段可在导师的指导下开展科研训练。但总体来说，由于课业繁重、时间局促，临床实践和科研训练难以兼顾^[7]。同时，随着科技的发展，各学科的交叉融合越来越明显，医学作为与科学技术息息相关的学科以及高新科技最具价值的转化应用领域，对未来医学人才能力的广度和深度都提出了新要求。故北京协和医学院2018年7月启动第三类医学研究生培养学制，即临床医学专业培养模式改革试点班(下文简称“4+4”试点班)，该试点班面向海内外高水平大学非医学专业本科毕业生^{[4, 8]}，通过“器官-系统-功能”整合模块课程、结合临床轮转和科研训练，以期培养出多学科背景、多潜能发展，具有国际视野的新时代高层次复合型医学人才^{[4, 8]}。目前第一届学员尚未毕业，全面评价这一学制似乎为时尚早。但在非医学背景结合4年学制临床医学知识培养模式下，如何平衡临床实践和科研训练备受关注。本研究旨在通过问卷调查和个别访谈，分析传统学制博士生、临床医学八年制本-博连读博士生与新型学制“4+4”试点班在临床医学博士生培养模式上的优势与不足，以期为未来医学教育改革、规划、调整提供参考意见。

1.   对象与方法

1.1   研究对象

本研究采用问卷调查与个别访谈相结合的方法。研究对象为北京协和医学院临床学院(北京协和医院)2021年临床医学专业高年级研究生。包括传统学制博士生(2018级博士生，2016级直博、转博生)，2013级临床医学八年制本-博连读博士生，2018年和2019年入学的“4+4”试点班博士生。

本研究已通过中国医学科学院北京协和医院伦理审查委员会审批(审批号：S-K1856)，收集的数据及其使用权限已征得全部研究对象知情同意。

1.2   研究方法

1.2.1   问卷调查

采用电子调查问卷，研究对象自愿填写问卷。问卷内容包括：(1)一般资料：学制，是否愿意接受进一步访谈，毕业后拟投身方向等。(2)科研经历：以博士生入学后(临床医学八年制本-博连读博士生以其结束北京协和医学院基础学院基础医学课程，开始北京协和医院临床见习课程作为其博士阶段科研生涯的起始点)，以期间全部基础和临床研究经历为研究范围，以是否有相关研究成果及论文发表为学术能力衡量指标。主要探讨的内容包括：①倾向于选取的导师类型; ②每周与导师接触的时间; ③科研进展遭遇困难时导师所起的作用; ④科研阶段面临的最主要问题; ⑤每周投入科研训练的时间; ⑥科研动力的来源; ⑦对自己当前科研状态与科研产出是否感到满意或享受。(3)临床实践情况：①现阶段科研训练对临床实践有无帮助，临床实践对科研训练有无帮助; ②每周投入临床实践的时间; ③对当前临床实践是否满意。

1.2.2   个别访谈

对提交有效问卷且愿意接受进一步访谈的博士生进行深入访谈，内容包括其临床实践和科研工作现状，对医学研究生临床实践及科研训练的想法和建议，及其对临床实践与科研训练相结合设想的看法等。

1.3   统计学处理

采用Microsoft Excel 2016软件收集、整理问卷信息，采用GraphPad Prisma 9.3软件制作统计图表。计数资料以频数(百分数)表示。

2.   结果

2.1   一般资料

北京协和医学院临床学院(北京协和医院)2021年临床医学专业传统学制博士生共124人，其中科研型博士生42人，专业型博士生82人; 2013级临床医学八年制博士毕业生82人; “4+4”试点班高年级博士生17人。共发放问卷59份，回收有效问卷55份，问卷回收率为93.2%。其中来自传统学制博士研究生33份(60.0%)(专业型6份，科研型27份)，2013级临床医学八年制本-博连读博士生15份(27.3%)，“4+4”试点班博士生7份(12.7%)。11人愿意接受访谈，包括传统学制博士生6人，临床医学八年制本-博连读博士生3人，“4+4”试点班博士生2人。

多数博士生毕业后拟投身于临床工作，传统学制博士生、临床医学八年制本-博连读博士生、“4+4”试点班博士生占比分别为97.0%(32/33)、93.3%(14/15)、71.4%(5/7)。

2.2   科研经历

在导师选择上，74.5%(41/55)的博士生选择了临床导师，并从事临床研究或临床与基础结合的研究; 25.5%(14/55)的博士生选择基础领域的导师，从事偏基础方向的研究。传统学制博士生、临床医学八年制本-博连读博士生、“4+4”试点班博士生中，选择临床导师的占比分别为72.7%(24/33)、80.0%(12/15)、71.4%(5/7)。博士生普遍认为导师在其科研中起重要作用，84.8%(28/33)的传统学制博士生、100%(15/15)的临床医学八年制本-博连读博士生、85.7%(6/7)的“4+4”试点班博士生的科研方向在导师指导下确立。所有研究对象中仅10.9%(6/55)为自主确立科研方向。在科研进展遭遇困难时，48.5%(16/33)的传统学制博士生、53.3%(8/15)的临床医学八年制本-博连读博士生、42.9%(3/7)的“4+4”试点班博士生认为需有赖于导师的帮助解决。倾向于自己解决的博士生占比分别为24.2%(8/33)、13.3%(2/15)、14.3%(1/7)。倾向于寻求身边人帮助的博士生占比分别为27.3%(9/33)、33.3%(5/15)、42.9%(3/7)。

3种学制的博士生中普遍存在与导师沟通时间不足的情况，每周与导师接触时间为1~4 h的传统学制博士生为48.5%(16/33)，临床医学八年制本-博连读博士生为60.0%(9/15)，“4+4”试点班博士生为57.1%(4/7)，每周与导师接触时间＞8 h的博士生占比分别为12.1%(4/33)、20.0%(3/15)、14.3%(1/7)。

在当前科研训练中，传统学制博士生面临的最主要问题为研究设计能力较弱(60.6%, 20/33);临床医学八年制本-博连读博士生及“4+4”试点班博士生面临的最主要问题为缺乏充足的科研时间[73.3%(11/15), 71.4%(5/7)]。在整体科研进程的规划中，3种学制的博士生均认为科研时间太少是阻碍科研进展的主要因素，传统学制博士生、临床医学八年制本-博连读博士生及“4+4”试点班博士生中持此观点的占比分别为54.5%(18/33)、60.0%(9/15)、85.7%(6/7)。3种学制博士生当前科研中存在的问题及导致科研进展阻碍的具体原因见图 1，2。

图  1  3种学制研究生当前科研中存在的问题

下载: 全尺寸图片 幻灯片

图  2  3种学制研究生整体科研规划进展受阻原因分析

下载: 全尺寸图片 幻灯片

3种学制博士生每周科研投入时间分布见图 3。其中传统学制博士生、临床医学八年制本-博连读博士生、“4+4”试点班博士生每周科研投入时间＞20 h者的占比分别是63.7%(21/33)、26.7%(4/15)和14.3%(1/7)，总体以传统学制博士生在科研方面投入的时间最多。

图  3  3种学制研究生每周科研投入时间分布

下载: 全尺寸图片 幻灯片

关于科研动力，84.8%(28/33)的传统学制博士生认为是源于事业发展需求，临床医学八年制本-博连读博士生持同样观点者占比53.3%(8/15)，“4+4”试点班博士生中为57.1%(4/7);为满足毕业要求而选择科研者占比分别为66.7%(22/33)、66.7%(10/15)、71.4%(5/7)。

对自己当前科研状态感到满意或享受者的占比在“4+4”试点班博士生中最高(57.1%，4/7)，其次为传统学制博士生(39.4%，13/33)，临床医学八年制本-博连读博士生最低(26.7%，4/15)。对科研产出满意者占比在传统学制博士生中最高(54.5%，18/33)，其次为“4+4”试点班博士生(42.9%，3/7)，临床医学八年制本-博连读博士生最低(33.3%，5/15)。绝大多数博士生(78.8%的传统学制博士生，80.0%的临床医学八年制本-博连读博士生，85.7%的“4+4”试点班博士生)认为如果可重新选择，仍会选择自己当前的科研方向。

2.3   临床实践情况

71.4%(5/7)的“4+4”试点班博士生认为现阶段的科研经历对临床实践有帮助，并对自己当前临床实践感到满意或享受，传统学制博士生及临床医学八年制本-博连读博士生中，持相同观点者占比分别为42.4%(14/33)、40.0%(6/15)。33.3%(5/15) 的临床医学八年制本-博连读博士生认为现阶段的科研经历对临床实践没有帮助，而传统学制博士生和“4+4”试点班博士生中仅有6.1%(2/33)和14.3%(1/7)持此观点。其余博士生则认为当前的临床实践与科研训练存在一定关联。

传统学制博士生及“4+4”试点班博士生均认为临床实践对科研工作有帮助，而临床医学八年制本-博连读博士生持此看法者占比为73.3%(11/15)，26.7%(4/15)认为临床实践对科研工作没有帮助，可能会干扰科研工作。

临床实践时间安排方面，传统学制博士生每周临床实践时间在10 h以内的占比最高(45.5%, 15/33);临床医学八年制本-博连读博士生每周临床实践的时间则较为平均，且各时间段学生占比差异不大。“4+4”试点班博士生中，每周临床实践时间＞40 h者占比最高(42.9%, 3/7)(图 4)。

图  4  3种学制研究生每周临床实践投入时间分布

下载: 全尺寸图片 幻灯片

3.   讨论

3.1   多数博士生的科研方向以临床为主

本研究通过问卷调查及个人访谈的形式对北京协和医学院3种学制研究生科研训练和临床实践情况进行了总结，发现92.7%的医学博士生未来更倾向于从事临床工作，其中以内、外科最受青睐。而传统学制博士生在未来临床亚专科的选择上更具多元化，可能与其已完成医学本科学习，对临床各科室的整体情况已有更全面了解、直观感受有关。与职业选择倾向结果相对应，74.5%的医学博士生选择研究领域偏向临床的导师，或虽以基础研究为主但与临床联系紧密的导师，这与其对自身的职业规划方向相一致，说明大多数医学博士生更愿意将科研作为临床工作的一个组成部分，与我国目前倡导转化医学研究和应用研究的学术导向相符合。

3.2   导师在博士生科研阶段中发挥的作用与现状

3种学制研究生中，在科研遭遇困难时寻求导师指导者占比均约50%，提示导师在不同学制的医学生科研训练中发挥极其重要的作用。但传统学制博士生、临床医学八年制本-博连读博士生及“4+4”试点班博士生中，每周与导师接触时间＞8 h者均较少，提示博士生与导师沟通时间不足的现象较普遍。根据笔者自身及个别访谈对象(72.7%, 8/11)的体会，可能与部分导师临床业务或行政工作繁忙、任务较重，直接指导学生的时间与精力不足有关，同时部分学生缺少主动与导师沟通的意识和主动性，对自身科研工作的认识不深而无法发现研究中存在的问题。加强师生互动，充分激发导师在博士生临床实践和科研训练方面的指导作用，对于博士生克服困难、快速全面成长具有积极意义。在未来的医学博士生培养过程中，应尽可能多让导师参与到学生的科研指导中，同时可通过邀请业内顶尖专家开展相关研究报告、资助博士生参加国内外访学及学术会议等，搭建博士生学习与交流的平台，拓宽其科研思路，提升科研热情^[9]。

3.3   博士生当下面临的主要问题：科研时间不充足

关于科研阶段面临的最主要问题，临床医学八年制本-博连读博士生和“4+4”试点班博士生主要为缺乏充足的科研时间，3种学制中认为影响自身科研进度的主要阻碍因素为科研时间太少。临床医学八年制本-博连读博士生和“4+4”试点班博士生培养周期均为8年，较传统学制博士生少2~3年，其中课堂学习占据相当多的时间，用于科研及临床实践的时间较少，在分配临床工作与科研时间方面常存在冲突。对3种学制研究生科研时间统计发现，临床医学八年制本-博连读博士生、“4+4”试点班博士生每周科研训练时间投入＞20 h的占比分别为26.7%和14.3%，显著低于传统学制博士生(63.7%)，亦提示其科研时间不足。面对繁重琐碎的临床工作和科研训练压力，博士生需思考如何更好地平衡二者之间的关系，合理安排时间。此外，教育工作者应思索如何整合资源、优化博士生培养方案，可适当设立双导师制，助力博士生科研训练和临床实践更高效的实施。传统学制博士生在临床实践和科研方面投入的时间相对充裕，但由于临床实践与科研训练相对割裂，以致其科研阶段面临的最主要问题是研究设计能力较弱(60.6%)。

3.4   3种学制研究生对于自身科研情况的认知

本研究39.4%的传统学制博士生表示享受目前的研究历程(即满意当前的科研状态)，54.5%对当前的科研产出感到满意，可能与该类博士生的培养体系较为成熟，且由于其科研时间相对充足，可较好地把握科研进度有关。虽然临床医学八年制本-博连读博士生与“4+4”试点班博士生科研投入的时间均较少，但前者对自己当前的科研状态、科研产出感到满意或者享受的占比均较低(26.7%、33.3%)，后者的满意度较高(57.1%、42.9%)。结合个人访谈，可能与临床医学八年制本-博连读博士生对医学专业知识学习的深度和广度方面有较高的要求，有限的科研投入时间和超高的期待之间形成的矛盾加剧了其心理负担有关。“4+4”试点班作为一种全新的培养模式，侧重于培养具有多学科背景的医学人才，加强交叉学科领域的人才建设，医学专业知识对该类学生而言是全新的课程，虽然科研训练的时间相对较短，但由于其在既往非医学阶段已具科研基础，多学科背景更易使其产生科研成果; 此外，本研究调查的“4+4”试点班博士生距离毕业尚有1~2年时间，面临的科研压力相对较小。

大部分医学博士生的科研动力来自于现实因素，如事业发展、毕业要求和趋同效应，而真正热爱科研的医学博士生占比不足1/4。对于医学博士生，怀抱热情与理想完成学生阶段的学习、科研、临床见习等任务，可充分发挥其主观能动性，有利于其更加主动地发现问题、解决问题，也有利于个人的身心健康、职业发展。但初入医学殿堂的博士生在面对海量的专业知识、精深的临床技术时，感受到较大压力而不能体会科研的乐趣也是正常的。提示在未来的医学教育中更需注重医学生自身的动力驱动，帮助医学生树立“热爱科研，科研是为了更好地服务临床”的理念，并从科研入门层次给予充分的指导和帮助，使医学生真正对科研感兴趣，乐于参与其中，如此更有助于培养出更多临床能力与科研素养兼备的复合型人才。

临床实践与科研训练并非对立，而是相辅相成、互相成就的关系，尽管由于受到时间分配和精力投入的影响而有不同侧重，但以临床思想为指导，秉承“科学济人道”的理念，树立医学科研服务临床的思想始终是医学人才培养的主旨。由患者开始，自患者引申，于患者结束^[10]，以患者为中心，解决临床工作中所面临的实际问题是医学的核心任务。在转化医学时代背景下，打破临床实践与基础科研之间的壁垒，以临床实践中所面临的问题为中心，从流行病学等宏观层面及分子、遗传机制等微观层面分别展开科研，可更好地服务于临床。此外，应充分认识到提升临床能力对科研思维塑造的重要价值，明确临床实践与科研能力可相互促进，实现共同发展。努力从机制上形成激励博士生积极参与临床工作、提升临床能力、培养临床思维的学术环境，以期实现以临床促科研，以科研反哺临床的良好氛围。

4.   小结

综上，3种学制培养的博士生具有不同特点，各有优势，而医学的发展离不开各式各样的人才，既需要专注于基础医学研究并推进转化医学研究的人才; 也需要扎根于临床，解决患者当下健康问题的临床医生; 同时需要融合其他领域新技术、新手段的复合型医学人才。医学培养体系并非架空式培养全才，而应结合学生自主选择，利用学制优势孵化人才。特别在新型冠状病毒肺炎疫情防控中，更凸显了复合型高层次医学人才的重要性，同时对我国医学人才的培养提出了更高要求。