北京协和医院临床医学博士后项目旨在培养高层次复合型医学精英人才，重在强化临床能力培养，兼顾临床科研和教学能力提升^[1]。入选临床医学博士后项目的学员均为“优中选优”，由于受不同学制及学位培养制度的影响，学员各方面能力水平亦不尽相同^[2]。目前，我国高等医学教育学位学制设置存在多种形式(3~8年不等)，不同的学制及学位培养制度造成医学生的受教育水平和层次不一。针对北京协和医院临床医学博士后培养项目首批学员的临床与科研评估分析结果显示，八年制(含七转八)临床医学博士毕业生的临床基础和综合表现相较于其他培养模式的医学博士毕业生更好，但科研产出较少，而其他培养模式的医学博士毕业生具有更高的科研产出，但临床水平欠佳^[2]。单一、模式化的博士后培养方案不能满足学员的个性化和多元化发展需求，也不能充分发挥临床医学博士后项目的优势。北京协和医院眼科根据不同学员的教育背景和临床技能水平，制订差异化培养方案，分层进阶，逐级递进，充分发挥学员的主观能动性，以期提高眼科临床医学博士后学员的核心胜任力。现将相关经验和结果分享如下。

1.   对象与方法

1.1   研究对象

以2018—2020级北京协和医院眼科在站临床医学博士后学员为研究对象。

本研究已通过中国医学科学院北京协和医院伦理审查委员会审批(审批号：S-K1929)。

1.2   差异化培养方案

临床医学博士后学员入站时首先进行临床技能水平测定，根据其临床技能水平、科研能力水平及是否取得住院医师规范化培训(下文简称“规培”)合格证书制订差异化培养方案，具体内容如下。

(1) 对于毕业于北京协和医学院八年制(含七转八)和清华大学医学实验班的学员，由于既往眼科轮转时间较短、眼科相关知识掌握较为薄弱且尚未取得规培合格证书，需进行系统、全面的眼科专业知识和技能培训。针对此类临床医学博士后学员，需严格按照规培要求完成3年临床轮转学习，具体包括：第1年的临床感知期、第2年的系统培养期和第3年的准独立期，学员在第2年开始参与病房管理工作，第3年开始担任总值班工作，以全面提升其医、教、研、管等能力。

(2) 对于毕业于其他院校八年制的学员，由于已有一定的眼科相关临床经验，但未取得规培合格证书，因此可缩短第1年的临床感知期，但仍需进行系统、全面的培养，以确保规培按期保质完成。具体包括：第1年上半年为临床感知期，第1年下半年和第2年上半年为系统培养期，第2年下半年和第3年为全面提高期，学员在第1年下半年可参与病房管理工作，第2年下半年开始担任总值班工作，第3年下半年可开设住院医门诊，并适当增加科研时间，根据亚专业方向加强相关操作技能培训。

(3) 对于其他学制来源的学员，由于已完成规培并取得合格证书，入站后可直接参加病房管理工作并担任总值班，以全面提升其医、教、研、管能力，可参加住院医门诊、增设科研时间、加强手术相关技能培训，根据相关亚专业组要求趋向于开展专科培养。

(4) 同时，在临床医学博士后培养阶段施行进阶式手术技能培训方案^[3]。第一阶段，学员首先需完成至少5次EYESI眼科手术模拟器练习，每次练习需上传白内障环形撕囊模块中3次最高成绩及照片。完成练习内容后可申请考核，考核内容为随机抽取手术显微操作模块中2项和白内障环形撕囊模块中3项，分别计算上述2个模块的平均分，均大于90分者方可进入第二阶段开展Wetlab训练。眼科Wetlab训练采用动物眼作为操作对象，模拟真实手术操作，培训内容包括白内障超声乳化、结膜缝合、角膜移植、角膜缝合、小梁切除、整形皮瓣制作及缝合等手术。无眼科临床工作经验的学员需完成30 h的模拟器训练、30 h Wetlab基础训练和60 h Wetlab实战训练后方可申请考核; 已有眼科临床工作经验的学员可直接进入60 h Wetlab实战训练，达到训练时长后可申请考核，通过Wetlab考核后方可进入第三阶段开展人眼手术培训。眼科为临床医学博士后学员的人眼手术技能培训专门设置了教学手术日，聘请经验丰富的高年资医师进行“手把手”带教，在确保手术安全和手术质量的前提下尽可能为学员创造更多、更好的手术操作机会。

1.3   效果评价与反馈

采用横向比较和纵向比较方法评估差异化培养方案的实施效果。横向比较即比较临床医学博士后学员与同年级其他研究生、规培生的理论考核成绩，考核形式为科室层面的年终理论考核; 纵向比较即分析临床医学博士后学员连续3年的理论与技能综合评估成绩及发展趋势，理论与技能综合评估成绩为2018—2020年度科室层面的年终理论考核、操作技能考核和360°评估综合得分(即每项得分转化为百分制后取平均值)，以第3年临床医学博士后学员的核心胜任力模型反映3年间学员在职业素养、沟通合作、病人照护、知识技能、教学能力和终生学习6个维度的纵向发展趋势。通过收集上级医师、同级医师、技术人员和护理人员、外勤人员、患者5个层面各5份匿名调查问卷获得6个维度的综合评分，取平均值转换为10分制进行统计分析。

1.4   统计学方法

采用Microsoft Excel 2007进行数据分析。鉴于研究样本量较小，学员的理论考核、操作技能考核和360°评估综合成绩等计量资料采用中位数(最小值，最大值)表示，采用雷达图反映学员的核心胜任力纵向发展趋势。

2.   结果

2.1   一般资料

共8名临床医学博士后学员入选本研究，其中北京协和医学院临床医学八年制(含七转八)毕业生2名、清华大学医学实验班毕业生2名、北京大学医学部八年制毕业生1名、北京协和医学院临床型博士毕业生3名。

2.2   临床医学博士后学员与同年级其他学员理论考核成绩比较

横向比较结果显示，第1年、第3年临床医学博士后学员的年终理论考核成绩(中位数分别为88.51和83.50)高于同年级其他学员(中位数分别为73.00和79.00)，第2年临床医学博士后学员的理论成绩略低于其他学员(中位数：75.50比76.00)，但其他学员的成绩分布较为离散，而临床医学博士后学员的成绩相对较为集中。

2.3   临床医学博士后学员连续3年理论与技能综合评估成绩及发展趋势

纵向比较结果显示，临床医学博士后学员3年的理论与技能综合评估成绩逐年提高; 临床医学博士后学员的第1年入站考核成绩也逐年升高，第1年临床医学博士后学员的入站综合评估成绩中位数较第2年、第3年学员高，呈现“倒挂”现象(表 1)。从第3年临床医学博士后学员的核心胜任力纵向发展雷达图可以看出，3年间学员在职业素养、沟通合作、病人照护、知识技能、教学能力和终生学习6个维度均得到了有效发展和提升(图 1)。

表  1  北京协和医院眼科临床医学博士后学员连续3年理论与技能综合评估成绩比较

临床医学博士后学员	综合评估成绩1	综合评估成绩2	综合评估成绩3
第1年学员	93.08 (90.33，96.83)	-	-
第2年学员	88.88 (85.50，92.25)	94.30 (94.10，94.50)	-
第3年学员	85.00 (83.00，87.00)	92.05 (91.78，92.31)	94.65 (94.2，95.1)
注：综合评估成绩采用中位数(最小值，最大值)描述

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图  1  北京协和医院眼科临床医学博士后学员连续3年核心胜任力纵向发展雷达图

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3.   讨论

自上个世纪以来，“以学习者为中心”成为教育理论和实践的发展趋势^[4]。经过不断实践探索，建立在布鲁姆目标分类学、加德纳多元智能理论和巴班斯基教学优化理论基础上的差异化教学思想应运而生^[5-7]。差异化教学正是“以学习者为中心”教学理念的具体实践。本研究基于临床医学博士后学员不同的教育背景和能力水平，通过制订差异化培养方案，因地制宜，因材施教，创造条件，让每位临床医学博士后学员的核心胜任力得到充分发展和更好提升。

研究发现，临床医学博士后学员第1年入站的综合评估成绩中位数较第2年、第3年学员高，呈现“倒挂”现象，分析原因可能由于第1年临床医学博士后学员中2位学员来源于临床型博士毕业生，已完成眼科规培并取得合格证书，具有较丰富的临床经验; 而第2年、第3年学员多来源于临床医学八年制毕业生，虽然医学综合素养较高，但在8年医学培养过程中眼科专科培养时间相对较少，且其尚未完成眼科第一阶段的规范化培训，因此眼科相关临床经验较为欠缺，这也进一步体现了差异化培养的迫切性和必要性。

横向比较中，第1年和第3年临床医学博士后学员的理论考核成绩较同年级其他学员高，而第2年学员的理论考核成绩则较同年级其他学员略低，但临床医学博士后学员的成绩分布较为集中，而其他学员的成绩分布相对比较离散，说明临床医学博士后学员的理论知识水平比较均衡。此外，随着年级的增长，其他学员的成绩也出现明显进步，与临床医学博士后学员的差距逐渐缩小，从侧面反映了眼科规范化培训教学成效显著。纵向比较中，临床医学博士后学员3年间理论和技能综合评估成绩逐年提高，雷达图显示3年间学员6项核心胜任力均显著提升，证实了差异化培养方案的教学成效显著。临床医学博士后学员的第1年入站考核成绩逐年升高，从侧面反映出临床医学博士后招生质量逐年提高，越来越多的优秀医学毕业生加入到临床医学博士后培养项目。

目前，我国医学教育存在多种学制和学位培养制度，其培养的医学毕业生呈现出不同特色、不同能力水平。北京协和医院优质的师资资源和教学条件为培养多种来源的临床医学博士后学员创造了有利条件^[8]。临床型博士毕业生临床经验较为丰富，临床技能较为扎实，但基础研究及论文写作等方面受培养制度影响缺乏深入发展机会，因此对于此来源的临床医学博士后学员可增加科研培训机会，以提高其科研能力水平，以培养具备较高研究素养的医学科学家为目标。临床医学八年制毕业生综合素质较高，科研能力较强，但受轮转安排影响，眼科专科知识较为欠缺，缺乏临床经验，因此对于此来源的临床医学博士后学员需加强临床实践训练，以提高其临床技能水平。

本研究的不足之处在于样本量较小且教学评价方法欠客观。样本量小的原因是入选眼科临床医学博士后项目的人员较少，这正体现了北京协和医学院的小规模办学特色，因此本研究结论有待更长时间、纳入更多样本量进行验证。由于教学工作效果具有复杂性、滞后性和群体性等特点，因而如何客观全面地评估教学效果既是一个复杂的理论问题，也是一个棘手的实践问题。本研究采用多维度评估方法反映学员的成长，但某些方面的教学效果很难通过数据量化反映，因此有待未来开发更加全面客观的教学评估工具。

4.   小结

总而言之，北京协和医院眼科根据临床医学博士后学员的不同特色和能力水平，集中临床优质、丰富的教学资源，充分调动教师的教学积极性，制订差异化培养方案和多维度评价体系，因材施教，弥补学员的能力短板，在教学实践中充分发挥学员学习的主动性和积极性，为培养高层次复合型医学精英人才进行了积极有益的探索，值得国内同行借鉴。