作者投稿
专家审稿
编辑办公
邮件订阅
RSS
Preliminary Report of Non-punitive Reporting of Perioperative Adverse Events in Peking Union Medical College Hospital during 2010—2014
-
摘要:目的 对手术麻醉不良事件进行归纳、总结，旨在提高临床麻醉的安全性。方法 回顾性分析2010年1月—2014年12月北京协和医院麻醉科上报的所有《不良事件和患者安全隐患报告》。采用鱼骨图法对不良事件发生的根本原因、时机、可避免性以及是否对患者造成伤害等进行分析、总结。结果 共上报不良事件370例，其发生的根本原因主要是人为因素(43.08%，224/520)，其次为系统因素(30.96%，161/520)，患者因素占比最低(25.96%，135/520);44例(11.89%，44/370)为急诊手术，37例(10.00%，37/370)发生在夜间，243例(65.68%，243/370)可避免。根据发生时机的不同，不良事件发生率前4位由高至低依次为术中(28.11%，104/370)、麻醉诱导前(17.30%，64/370)、麻醉诱导期间(13.78%，51/370)、手术结束复苏时(12.97%，48/370)。80例(21.62%，80/370)不良事件未对患者造成伤害，262例(70.81%，262/370)造成暂时性轻微伤害，15例(4.05%，15/370)造成永久性伤害，13例(3.51%，13/270)导致患者术中/术后24 h内发生非麻醉相关死亡。与可避免不良事件比较，不可避免不良事件发生的根本原因中患者因素占比(60.26%比11.26%，P＜0.001)、造成患者术中/术后24 h内发生非麻醉相关死亡的占比(8.66%比0.82%，P＜0.001)均增高。结论 2010—2014年北京协和医院手术麻醉不良事件发生的根本原因主要是人为因素和系统因素，多数可避免且对患者仅造成暂时轻微伤害。通过对不良事件进行反馈学习，加强人员培训、优化系统条件，对降低麻醉不良事件发生率具有重要意义。Abstract:Objective o optimize the system conditions and improve the patients' perioperative surgical safety through feedback learning for adverse events.Methods We retrospectively analyzed the adverse events (AEs) and risks of patients' safety reported by the Department of Anesthesiology, Peking Union Medical College Hospital from January 2010 to December 2014. Fish bone diagram was used to analyze and summarize the root causes, timing, avoidability and injury from adverse events.Results A total of 370 cases of AEs were collected. The root causes of AEs were mainly human factors (43.08%, 224/520), followed by systemic factors (30.96%, 161/520), and patient factors were the lowest (25.96%, 135/520). Forty-four cases (11.89%, 44/370) were emergent operations; 37 cases (10.00%, 37/370) occurred at night; 243 cases (65.68%, 243/370) could be avoided. According to the different occurrence time, the top four incidence rates were intraoperative (28.11%, 104/370), before anesthesia induction (17.30%, 64/370), during anesthesia induction (13.78%, 51/370), and at the end of surgery (12.97%, 48/370). Eighty AEs (21.62%, 80/370) did not cause injury; 262 cases (70.81%, 262/370) caused temporary minor injury; 15 cases (4.05%, 15/370) caused permanent injury; 13 cases (3.51%, 13/270) caused non-anesthesia related death intraoperatively or within 24 hours after the surgery. Compared with avoidable AEs, the proportion of patient factors (60.26% vs. 11.26%, P < 0.001) and that of non-anesthesia related death intraoperatively or within 24 hours after the surgery (8.66% vs. 0.82%, P < 0.001) in the unavoidable group were higher.Conclusions The root causes of perioperative AEs are mainly human factors, most of which can be avoided and cause temporary mild injury to patients. Strengthening feedback learning of AE, improving personnel training and optimizing system conditions might reduce the incidence of AE and promote perioperative safety and quality.
-
Keywords:
- surgery /
- anesthesia /
- adverse events /
- non-punitive incident reporting /
- root cause analysis
-
良好的麻醉是顺利开展手术治疗的关键环节之一。近年来，随着麻醉药品不断更新、麻醉技术逐渐进步，麻醉安全性已有显著提高，但手术麻醉仍属于高风险操作，不良事件难以完全避免[1]。一方面由于麻醉药物可能具有一定副作用，另一方面麻醉过程较复杂、具有一定危险性。及时对手术麻醉不良事件的原因进行分析，有助于减少类似事件发生。目前，多个国家或机构致力于开发不良事件防范系统和基于不同专科的不良事件分析-反馈-学习系统，以提高相应领域安全质量管理水平[2]。本研究对我院麻醉科上报医务处的不良事件进行总结、分析，旨在提高临床麻醉安全性、保障患者安全。
1. 资料与方法
1.1 资料来源
本研究为回顾性分析。数据来源于2010年1月—2014年12月北京协和医院麻醉科上报的所有《不良事件和患者安全隐患报告》。不良事件是指可能因诊疗行为造成患者明显损伤后果的事件。患者安全隐患或称先兆事件，是指诊疗行为存在过失、差错，但未造成明显损伤的事件。科室规定不良事件上报时间应在不良事件发生/发现后24 h内，如发生重大不良事件应立即电话上报医务处，并在24 h内补报书面材料，并转发全科二线麻醉医生(图 1)。医务处对所有不良事件进行记录，麻醉科质控小组负责人和相关人员对不良事件进行分析，并定期将分析结果向全科人员传达、学习。
本研究已通过北京协和医院伦理委员会审批(审批号：S-K1675)。
1.2 研究方法
由2名经过培训的麻醉医生采用鱼骨图法对每例不良事件报告进行分类审核。审核内容主要包括：发生根本原因[人为因素、患者因素或系统因素(可多选)]、是否可避免、对患者造成何种伤害、发生时机、发生时间、是否急诊手术(表 1)。
表 1 不良事件鱼骨图法分析表项目(勾选，发生根本原因可多选) 1.发生根本原因 (1)人为因素 A.麻醉医师经验不足、不熟悉机器性能、操作不熟练 B.手术操作问题、手术医师对患者整体情况判断不足 C.人员交流不畅 D.过于匆忙 E.注意力分散 F.疲劳 G.缺乏责任心 H.人力不足 (2)患者因素 A.是 B.否 (3)系统因素 A.缺乏风险防范措施 B.机械故障，机器或计算机系统设计不合理 C.科室间协作有问题 2.是否可避免 A.是 B.否 3.对患者造成伤害 A.未造成伤害 B.暂时性轻微伤害 C.永久性伤害 D.导致患者术中/术后24 h内发生非麻醉相关死亡 4.发生时机 A.麻醉诱导前 B.麻醉诱导期间 C.手术开始时 D.术中 E.手术结束复苏时 F.术后恢复室 G.转运过程中 H.与ICU交接或在ICU内 I.手术结束后返回病房或术后若干天 J.不适用 5.发生时间 A.白天 B.夜间 C.未记录 6.是否急诊手术 A.是 B.否 1.3 观察指标
(1) 统计不良事件发生的根本原因、发生时机、是否可避免及对患者造成伤害的比率等; (2)比较可避免不良事件与不可避免不良事件发生根本原因、对患者造成损害类型的差异。
1.4 统计学处理
应用SPSS 22.0软件进行统计学分析。不良事件发生根本原因类别、发生时机、是否可避免等计数资料以频数(百分数)表示; 可避免不良事件与不可避免不良事件发生根本原因、对患者造成损害类型的比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 不良事件统计
共上报不良事件370例(包括根本原因520项)，平均每例不良事件包含1.4项根本原因。根本原因主要是人为因素(43.08%，224/520)，其次为系统因素(30.96%，161/520)，患者因素占比最低(25.96%，135/520)。44例(11.89%，44/370)为急诊手术，37例(10.00%，37/370)发生在夜间，243例(65.68%，243/370)可避免。
根据发生时机的不同，不良事件发生率前4位由高至低依次为术中(28.11%，104/370)、麻醉诱导前(17.30%，64/370)、麻醉诱导期间(13.78%，51/370)、手术结束复苏时(12.97%，48/370)。
80例(21.62%，80/370)不良事件未对患者造成伤害，262例(70.81%，262/370)造成暂时性轻微伤害，15例(4.05%，15/370)造成永久性伤害，包括术后环杓关节脱位(8例)、牙齿脱落(3例)、术中出血或过敏等导致的心肌梗死或脑梗死(4例)，13例(3.51%，13/370)导致患者术中/术后24 h内发生非麻醉相关死亡，主要原因为出血(12例)、感染(1例)。
2.2 可避免不良事件与不可避免不良事件发生根本原因及对患者造成的伤害类型比较
与可避免不良事件比较，不可避免不良事件发生根本原因中患者因素占比增高(60.26%比11.26%，P＜0.001)，系统因素和人为因素占比降低(39.74% 比88.74%，P＜0.001);不可避免不良事件中造成患者术中/术后24 h内发生非麻醉相关死亡的占比增高(8.66%比0.82%，P＜0.001)，未对患者造成伤害的占比降低(9.45%比27.98%，P＜0.001)，见表 2，3。
表 2 不良事件发生的根本原因比较[n(%)]指标 根本原因(n) 患者因素 系统因素 人为因素 可避免不良事件(n=243) 364 41(11.26) 147(40.38) 176(48.35) 不可避免不良事件(n=127) 156 94(60.26) 14(8.97) 48(30.77) P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 表 3 不良事件对患者造成损害的类型比较[n(%)]指标 无伤害 暂时性轻微伤害 永久性伤害 患者死亡 可避免不良事件(n=243) 68(27.98) 166(68.31) 7(2.88) 2(0.82) 不可避免不良事件(n=127) 12(9.45) 96(75.59) 8(6.30) 11(8.66) P值 ＜0.001 0.144 0.113 ＜0.001 3. 讨论
本研究对北京协和医院麻醉科2010—2014年上报医务处的全部《不良事件和患者安全隐患报告》进行了总结。结果显示共发生370例不良事件，其根本原因主要为人为因素(43.08%，224/520)和系统因素(30.96%，161/520)，243例(65.68%，243/370)不良事件可避免，290例(78.38%，290/370)对患者造成了伤害。与可避免不良事件比较，不可避免不良事件发生根本原因中患者因素占比(60.26%比11.26%，P＜0.001)、造成患者术中/术后24 h内发生非麻醉相关死亡的占比(8.66%比0.82%，P＜0.001)均增高。
Leape等[3]指出，成功的不良事件报告系统应具有7个特点：非处罚性、保密性、独立性、专业性、及时性、反馈性、针对系统而非个人。2009年初，北京协和医院麻醉科率先在国内实行不良事件学习型上报制度，并制定《不良事件和患者安全隐患报告管理规定》。该管理规定明确指出，对可能因诊疗行为造成患者损伤后果的不良事件采取无责任强制报告制度，未造成明显损伤的安全隐患则鼓励上报，早期发现、及时整改，以预防事故发生[4]。此制度实施后，通过每月一次的质控小组工作会议对不良事件进行根源分析，并针对不同麻醉亚专科不良事件分别进行总结。极大促进了相关科室手术团队进行有效沟通，提高了手术团队的安全和风险防范意识[5-8]。
本研究结果显示，不良事件发生的根本因素是人为因素(43.08%)和系统因素(30.96%)，患者因素所占的比率较低，与陈睿等[9]的报道相符，提示加强人为因素的管理(如加强麻醉医师的技能培训、促进人员交流)，以及优化系统管理等有助于减少麻醉不良事件的发生。本研究麻醉不良事件发生的时机主要为术中(28.11%)和麻醉诱导前(17.30%)，其次为麻醉诱导期间(13.78%)、手术结束复苏时(12.97%)，提示手术的各个阶段均可发生麻醉不良事件，麻醉医师和临床医师应保持高度警惕。
Zegers等[10]报道显示，手术及麻醉不良事件中，可预防的不良事件占41%。本研究可避免的不良事件占比(65.7%)高于既往报道，可能与纳入的手术类型不同或与根源因素分析中人为判断主观偏倚有关，后者通过培训学习可得到改善。本研究发现，78.38%的不良事件对患者造成伤害，提示避免或及时预防不良事件发生能显著减少对患者的伤害。对可避免与不可避免不良事件发生因素的比较中，可避免组人为因素和系统因素所占比率较高，如术前评估不完善以致手术临时取消、手术分台制度不合理致手术室资源浪费，宫腔镜或膀胱镜术中水中毒等。针对上述因素，医院制定了相应的整改措施，进一步规范手术评估制度、诊疗流程，加强手术操作安全性管理制度、择期术后随访制度等，以提高麻醉的安全性和患者满意度。不可避免不良事件组患者因素所占比率较高，可能与患者术前合并基础疾病或特殊体质有关(如发生围术期过敏反应)。可避免与不可避免不良事件对患者造成的伤害亦存在不同，前者对患者无伤害的比率升高，后者导致术中及术后24 h发生非麻醉相关死亡的占比增高。提示部分可避免的不良事件虽未对患者造成伤害，但亦应避免其发生; 同时应对不可避免不良事件发生的根本原因进一步深入分析和反馈学习，以改善患者预后。
本研究局限性：(1)在可避免不良事件与不可避免不良事件发生根本原因、对患者造成伤害类型的分析中，未进行多因素分析校正，可能存在混杂因素。(2)虽然本院不良事件上报系统实行无责任上报，不良事件具有较高的上报率，但仍存在其他因素影响不良事件的上报，如害怕遭到同行非议或报告人认为报告不良事件对提高临床麻醉安全性无明显作用等，以致实际发生的不良事件数目无法知晓，可能存在一定偏倚[11]。(3)尽管既往文献认为不良事件的根源分析具有诸多益处[12-13]，但其是否能提高临床诊疗水平，以及如何促进临床教学、培训与临床诊疗的转化亦不明确。近年来，全国麻醉专业质控中心颁布了包括结构、过程和结局质量指标在内的17项《麻醉专业医疗质量控制指标》，过程和结局质量指标涉及影响患者安全的严重不良事件报告。研究这些不良事件的发生率、发生趋势、发生因素，并进行总结、反馈，制定相应措施，继而建立循证学评价工具以识别不良事件发生的危险因素，将有助于全行业范围内医疗质量和患者安全的整体提高。
综上，2010—2014年北京协和医院手术麻醉不良事件发生的根本原因主要为人为因素和系统因素，多数可避免。通过对不良事件的反馈学习，加强人员培训、优化系统条件，对降低不良事件发生率有重要意义。
作者贡献：朱波负责数据分析、论文撰写与修改; 张砡负责数据整理分析; 张秀华、黄宇光负责审核; 冯雪辛负责数据统计分析。利益冲突：无 -
表 1 不良事件鱼骨图法分析表
项目(勾选，发生根本原因可多选) 1.发生根本原因 (1)人为因素 A.麻醉医师经验不足、不熟悉机器性能、操作不熟练 B.手术操作问题、手术医师对患者整体情况判断不足 C.人员交流不畅 D.过于匆忙 E.注意力分散 F.疲劳 G.缺乏责任心 H.人力不足 (2)患者因素 A.是 B.否 (3)系统因素 A.缺乏风险防范措施 B.机械故障，机器或计算机系统设计不合理 C.科室间协作有问题 2.是否可避免 A.是 B.否 3.对患者造成伤害 A.未造成伤害 B.暂时性轻微伤害 C.永久性伤害 D.导致患者术中/术后24 h内发生非麻醉相关死亡 4.发生时机 A.麻醉诱导前 B.麻醉诱导期间 C.手术开始时 D.术中 E.手术结束复苏时 F.术后恢复室 G.转运过程中 H.与ICU交接或在ICU内 I.手术结束后返回病房或术后若干天 J.不适用 5.发生时间 A.白天 B.夜间 C.未记录 6.是否急诊手术 A.是 B.否 
下载: 导出CSV
表 2 不良事件发生的根本原因比较[n(%)]
指标 根本原因(n) 患者因素 系统因素 人为因素 可避免不良事件(n=243) 364 41(11.26) 147(40.38) 176(48.35) 不可避免不良事件(n=127) 156 94(60.26) 14(8.97) 48(30.77) P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001
下载: 导出CSV
表 3 不良事件对患者造成损害的类型比较[n(%)]
指标 无伤害 暂时性轻微伤害 永久性伤害 患者死亡 可避免不良事件(n=243) 68(27.98) 166(68.31) 7(2.88) 2(0.82) 不可避免不良事件(n=127) 12(9.45) 96(75.59) 8(6.30) 11(8.66) P值 ＜0.001 0.144 0.113 ＜0.001
下载: 导出CSV
-
[1] Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err is Human: Building A Safer Health System[M]. Washington, DC: National Academy Press, 1999.
[2] Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I[J]. N Engl J Med, 1991, 324: 370-376. DOI: 10.1056/NEJM199102073240604
[3] Leape LL, Brennan TA, Laird N, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study Ⅱ[J]. N Engl J Med, 1991, 324: 377-384. DOI: 10.1056/NEJM199102073240605
[4] 马爽, 朱斌, 黄宇光. 手术及麻醉不良事件的监控与预防[J]. 协和医学杂志, 2013, 4: 471-474. DOI: 10.3969/j.issn.1674-9081.2013.04.028 Ma S, Zhu B, Huang YG. Monitoring and Prevention of Surgery and Anesthesia Related Adverse Events[J]. Xiehe Yixue Zazhi, 2013, 4: 471-474. DOI: 10.3969/j.issn.1674-9081.2013.04.028
[5] Yu XC, Jiang JM, Liu CW, et al. Protocol for a multi-centre, multistage, prospective study in China using system-based approaches for consistent improvement in surgical safety[J]. BMJ Open, 2017, 7: e015147. DOI: 10.1136/bmjopen-2016-015147
[6] 王怡, 段文利, 黄宇光, 等. 推行《手术安全核对表》确保手术安全[J]. 中国卫生质量管理, 2010, 17: 4-6. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-WSJG201002003.htm Wang Y, Duan WL, Huang YG, et al. Implementation of the "Surgical Safety Checklist" to Ensure Safety Surgery[J]. Zhongguo Weisheng Zhiliang Guanli, 2010, 17: 4-6. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-WSJG201002003.htm
[7] 朱斌, 黄宇光. 加强麻醉安全建设, 改善外科病人围术期转归[J]. 中国医院管理, 2013, 33: 40-41. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-YYGL201302020.htm Zhu B, Huang YG. Strengthening Anesthesia Safety Construction and Improving Perioperative Outcome of Surgical Patients[J]. Zhongguo Yiyuan Guanli, 2013, 33: 40-41. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-YYGL201302020.htm
[8] 朱波, 张秀华, 马爽, 等. 围术期手术麻醉安全高效质量管理平台的构建与运转[J]. 中国医院管理, 2019, 39: 40-42. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-YYGL201901022.htm Zhu B, Zhang XH, Ma S, et al. Construction of Perioperative Total Quality Management Platform in Surgical and Anesthesia Safety[J]. Zhongguo Yiyuan Guanli, 2019, 39: 40-42. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-YYGL201901022.htm
[9] 陈睿, 林春荣. 麻醉不良事件报告分析与麻醉安全管理分析[J]. 中外医学研究, 2014, 12: 150-151. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-YJZY201426083.htm [10] Zegers M, de Bruijne MC, de Keizer B, et al. The incidence, root-causes, and outcomes of adverse events in surgical units: implication for potential prevention strategies[J]. Patient Saf Surg, 2011, 5: 13-23. DOI: 10.1186/1754-9493-5-13
[11] Gaylene CH, Penelope MS, Rowan DT. Barriers to adverse event and error reporting in anesthesia[J]. Anesth Analg, 2012, 114: 604-614. DOI: 10.1213/ANE.0b013e31822649e8
[12] Aspden PH, Corrigan JM, Wolcott J. Patient safety: achieving a new standard for care. [M]. Washington, DC: National Academy Press, 2004.
[13] Wu A, Lipshutz K, Pronovost P. Effectiveness of root cause analysis in medicine[J]. JAMA, 2008, 299: 685-687. DOI: 10.1001/jama.299.6.685
-
期刊类型引用(2)
1. 武宣岑，堵文沁，任灵坤，赵爱梅，胡嘉乐，杨悦来，王彩凤. 护士非技术技能行为的描述性质性研究. 军事护理. 2024(01): 43-46 . 
百度学术
2. 张颖嘉，李跃荣，邬小容，叶惠林，唐维荣，米洁，肖明朝，赵庆华. 基于临床危机的手术室护士团队培训案例库的构建. 护理学报. 2024(21): 22-26 . 百度学术
其他类型引用(2)
计量
- 文章访问数: 568
- HTML全文浏览量: 115
- PDF下载量: 120
- 被引次数: 4
