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2011年  第2卷  第4期

专家述评
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论著
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  目的  应用经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)评价左侧卧位开胸手术患者采用小潮气量呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP)单肺通气时的血流动力学变化。  方法  选择本院美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级Ⅰ-Ⅱ级择期行左侧卧位开胸肺叶切除手术患者10例。在全麻诱导后采用小潮气量呼气末正压通气, 潮气量4~6 ml/kg, PEEP 4~6 cm H2O, 呼吸频率12~16次/min。维持呼气末二氧化碳(end-tidal carbon dioxide, EtCO2)35~40 mm Hg, SpO2 > 96%, 并持续至研究观察结束。全麻诱导后30 min(约中心静脉穿刺后15 min)时测量患者平卧位双肺通气时的心率(heart rate, HR)、血压(blood pressure, BP)、中心静脉压(central venous pressure, CVP), 同时应用TEE经胃左心室中段短轴测量左室射血分数(left ventricular ejection fraction, EF)、每搏量(stroke volume, SV)、心输出量(cardiac output, CO)、心脏指数(cardiac index, CI)、每搏指数(stroke index, SI)、左室收缩末期容积(left ventricular end-systolic volume, LVESV)、左室舒张末期容积(left ventricular end-diastolic volume, LVEDV)、左室内径缩短分数(left ventricular dimension fractional shortening, LVDFS)和体循环阻力(systemic vascular resistance, SVR)。平卧位测试完毕后将患者移至左侧卧位, 胸腔打开前单肺通气, 于胸腔打开后约15 min同样测定上述参数, 数据测量结束后撤出食管探头, 结束实验。  结果  在小潮气量PEEP通气模式下, 左侧卧位单肺通气时的SV和SI较平卧位双肺通气时显著增高, 分别为(69.23±20.01)ml vs.(56.97±22.02)ml和(40.67±8.35)ml/m2 vs.(32.45±8.79)ml/m2(P < 0.05), 但HR、SBP、DBP和CVP两种体位比较差异无统计学意义; 且LVEF、CO、CI、LVESV、LVEDV、LVDFS和SVR比较差异也无统计学意义。  结论  在小潮气量呼气末正压通气模式下, 与平卧位双肺通气比较, 左侧卧位单肺通气不影响患者的心功能和血流动力学。
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  目的  探讨老年非心脏手术患者术后谵妄的发病情况, 分析谵妄发病围手术期危险因素。  方法  采用整群抽样调查方法, 计算预计样本量为712例。选择2006年8月至12月北京协和医院65岁以上全麻或区域麻醉下行择期非心脏手术普通病房住院患者, 术前1 d及术后1、2、3 d密切随访患者, 谵妄诊断标准参照美国精神病学会制订的意识错乱评估方法(confusion assessment method, CAM)。按设计调查表详细记录术前病史、合并症, 术中麻醉方式、麻醉用药, 术中、术后并发症, 术后镇痛等各项内容, 建立数据库。所有数据用SAS 8.2软件进行统计分析。  结果  共718例患者纳入研究, 其中80例术后发生谵妄, 发病率为11.1%;80例谵妄患者中68例(85%)为一过性谵妄(< 24 h), 另12例(15%)持续性谵妄患者中8例为术后转重症监护病房(intensive care unit, ICU)需呼吸支持治疗的患者。多因素Logistic逐步回归分析结果表明高龄(OR:1.480, 95% CI:1.070~2.046)、脑血管意外病史(OR:2.862, 95% CI:1.432~5.720)、东莨菪碱(OR:2.537, 95% CI:1.523~4.227)、哌替啶(OR:3.196, 95% CI:1.574~6.488)、术中低血压(OR:1.780, 95% CI:1.070~2.960)、手术时间超过3 h(OR:2.610, 95% CI:1.538~4.431)、术后转入ICU(OR:2.187, 95% CI:1.077~4.442)等为术后谵妄的危险因素。  结论  高龄、既往脑血管意外病史患者是术后谵妄的易感人群, 围手术期尽量避免低血压的发生、减少东莨菪碱及哌替啶的使用, 缩短手术时间可能会降低谵妄的发生率。
摘要:
  目的  评估腰丛+坐骨神经联合椎旁神经阻滞在人工髋关节置换术中的应用价值。  方法  回顾性分析34例行人工髋关节置换手术的患者, 根据不同麻醉方式分为全身麻醉组(GA组)、硬膜外组(EA组)和外周神经阻滞组(NB组), NB组进一步分为腰丛+坐骨神经阻滞组(LS组)和腰丛+坐骨神经+椎旁神经阻滞组(PVB), 比较各组患者的围手术期情况。  结果  NB组患者平均年龄和术前合并疾病发生率明显高于其他两组(P < 0.05), NB组患者术中收缩压、舒张压和心率最大变化率分别为13.9%±6.1%、15.8%±8.2%和14.0%±4.7%, 明显低于GA组的21.6%±7.0%、23.3%±7.2%和23.3%±7.8%(P < 0.05)。NB组患者术中芬太尼使用量为(103.8±42.7)μg, 显著低于GA组的(295.0±55.4)μg(P < 0.05)。与LS组比较, PVB组患者收缩压和舒张压的最大变化率显著减低, 分别为9.0%±3.4% vs.18.8%±3.3%和9.0%±4.1% vs.22.5%±4.2%(P < 0.05);芬太尼用量减少, PVB组为(87.5±47.9)μg, LS组为(120.0±35.6)μg, 但两组比较差异无统计学意义(P > 0.05)。  结论  外周神经阻滞复合小剂量静脉麻醉可以安全有效地用于人工髋关节置换术, 腰丛+坐骨神经复合椎旁神经阻滞可进一步增加外周神经阻滞的阻滞效果。
摘要:
  目的  针对我国气道管理的现状进行问卷调查, 为改进和完善我国气道管理提供参考。  方法  采用邮寄调查问卷的方法, 对全国27个省市自治区78家医院进行调查。调查问卷包括被调查者基本情况, 对各种气道工具的熟知和使用程度, 对临床几种气道情景的处理以及科室气道管理等4个部分。以教学和非教学医院为分组变量, 采用校正χ2检验进行分析比较。  结果  调查问卷有效回收率为60.7%。所有麻醉医师最熟悉且能熟练使用的是Macintosh喉镜片、标准镜柄、口咽通气道和塑形管芯。教学医院麻醉医师对视频喉镜Glidescope、可视管芯、插管型喉罩及纤维支气管镜的了解和熟练使用与非教学医院比较差异有显著统计学意义(P < 0.01)。对其他气道工具, 包括紧急气道工具的了解和使用教学与非教学医院差异较大。对有明确插管困难的患者, 近半数麻醉医师(46.9%)选择纤维支气管镜下清醒插管; 79.2%的麻醉医师遇到意外插管困难时能在维持通气时尝试其他方法; 遇到不能通气不能插管时, 首选喉罩改善通气和环甲膜穿刺建立气道的麻醉医师分别为47.6%和52.4%;怀疑有插管困难, 绝大多数麻醉医师(92.6%)会先尝试麻醉后直接喉镜插管。教学医院在建立简便气道处理流程、专业团队建设和培训上比非教学医院好(P < 0.01)。  结论  被调查的麻醉医师对气道管理工具的认识和使用差异较大, 但对气道处理流程的遵循较好。麻醉科室在气道管理方面仍有需改善之处。
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  目的  比较不同辅助手法下Bonfils纤维光导硬镜气管插管的效果。  方法  选择本院经口气管插管全身麻醉下实施择期整形外科手术成年患者90例, 美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级Ⅰ~Ⅱ级, 按不同辅助手法随机分为A组(常规操作, 即头颈伸展位)、B组(单人提下颌)和C组(助手托下颌)。常规麻醉诱导后, 采用Bonfils纤维光导硬镜实施气管插管, 记录气管插管的操作次数、操作时间、血流动力学变化、插管所致气道损伤和术后咽痛等不良反应。  结果  90例患者均一次气管插管成功, A、B和C组的操作时间分别平均为(44.6±38.9)、(33.7±29.4)和(18.9±10.3)s, C组与A、B组比较差异均有统计学意义(P < 0.05);三组患者血流动力学变化相近。A、B和C组术后咽痛或不适分别为12、11和7例; A组上唇损伤1例, 其余2组未发生口咽部组织损伤。  结论  Bonfils纤维光导硬镜在不同辅助手法下行气管插管时, 采用助手托下颌的操作时间最短, 插管损伤最小。
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  目的  评估小干扰RNA(small interfering RNA, siRNA)对突触后致密物蛋白质95(postsynaptic density protein 95, PSD-95)基因的沉默效率及PSD-95基因沉默对谷氨酸诱导的神经细胞毒性与信号转导的影响, 观察用RNA干扰(RNA interference, RNAi)技术沉默大鼠脊髓PSD-95基因治疗神经病理性疼痛的效果。  方法  用神经母细胞瘤/大鼠神经胶质细胞瘤杂交瘤细胞(NG108-15细胞)筛选大鼠PSD-95基因特异的siRNA, 并用谷氨酸刺激PSD-95基因沉默的NG108-15细胞, 检测细胞生长活力与信号通路蛋白质表达与磷酸化的改变。建立大鼠神经病理性疼痛的坐骨神经慢性压迫(chronic constriction injury, CCI)模型, 预防性及治疗性鞘内给予PSD-95siRNA, 留取脊髓标本, 实时定量PCR(real-time PCR, RT-PCR)分析PSD-95 mRNA表达水平, 并测定大鼠后足机械痛阈及热痛阈的变化。  结果  序列特异性最高的siRNA在最佳转染条件下使PSD-95基因表达水平下降91.5%;PSD-95基因沉默既可增强神经细胞对谷氨酸毒性的耐受能力, 又可抑制Ca2+/钙调蛋白依赖的蛋白质激酶Ⅱα(CaMKIIα)异构型磷酸化。正常大鼠鞘内注射PSD-95 siRNA可降低大鼠脊髓背角PSD-95 mRNA的表达水平38%(P < 0.05), 但对痛阈无显著影响; CCI模型大鼠鞘内注射PSD-95 siRNA可明显缓解神经病理性疼痛。  结论  PSD-95基因在神经病理性疼痛的发生中起重要作用。鞘内注射PSD-95 siRNA可以显著缓解CCI模型大鼠机械性和热痛觉过敏, PSD-95 siRNA可能成为有效控制神经病理性疼痛的基因治疗方法。
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  目的  探讨用Walker 256大鼠乳腺癌细胞建立大鼠胫骨癌痛模型的可行性。  方法  将36只SD雌性大鼠, 随机分为肿瘤组(n=8)、假手术1(n=10)、假手术2(n=10)和正常对照组(n=8)。将含1 × 105 Walker 256大鼠乳腺癌细胞悬液注入大鼠胫骨上段制备骨癌痛模型, 观察疼痛行为学[包括机械缩足反射阈值(mechanical paw withdrawal threshold, MWT)和热缩足反应潜伏期(paw withdrawal thermal latency, PWTL)]、骨放射学和组织学变化。  结果  疼痛行为学、影像学、组织学观察结果证实, Walker 256大鼠乳腺癌细胞能成功制备大鼠胫骨癌痛模型。肿瘤组造模后第7天开始MWT显著降低, 为(37.59±2.02)g, 与假手术组1、2和正常对照组比较, P < 0.01;第11天PWTL显著降低, 为(6.87±1.00)s, 与假手术组1、2和正常对照组比较, P < 0.01。  结论  用Walker 256大鼠乳腺癌细胞能够成功建立大鼠胫骨癌痛模型。
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  目的  探讨最小量巩膜外加压治疗孔源性视网膜脱离的疗效和并发症。  方法  回顾性分析北京协和医院单纯孔源性视网膜脱离采用无放液、最小量巩膜外硅海绵加压术治疗28例患者30只眼, 术前术后视力变化、视网膜复位情况及并发症。  结果  采用无放液、最小量巩膜外加压治疗的28例患者30只眼中巩膜外硅海绵加压缝合1针13只眼, 缝合2针14只眼(其中1只眼2个裂孔分开, 分别进行巩膜外加压1针), 缝合3针及以上3只眼。术前最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA) < 0.1为14只眼, 0.1~0.3为8只眼, > 0.3为8只眼。术后平均随诊(9.4±2.5)个月, 术后最佳矫正视力 < 0.1为5只眼, 0.1~0.3为9只眼, > 0.3为16只眼, 治疗前后视力比较差异有统计学意义(P < 0.05)。术后视网膜24 h内复位20只眼, 72 h内复位8只眼, 再次手术3只眼。一次性手术成功率90%, 二次成功率100%。发生巩膜外加压海绵外露1例。  结论  无放液、最小量巩膜外加压术是治疗单纯孔源性视网膜脱离的有效方法。
综述
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临床病例讨论
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病例报告
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指南与规范
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政策与法规
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教学与科研
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医史钩沉
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医学新闻
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第一届CSTAR论坛在京召开
2011, 2(4): 298-298.
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