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2020年  第11卷  第3期

述评
摘要:
随着贝利木单克隆抗体(肿瘤坏死因子家族B细胞活化因子拮抗剂)在中国用于治疗系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)适应证的获批, SLE的治疗逐渐迈向了生物制剂时代。SLE发病机制复杂, 包括B细胞和T细胞免疫耐受机制的破坏。本文关注SLE的新型生物治疗靶点, 以及正在进行的SLE临床试验, 围绕靶向B细胞特异性表面分子(CD20、CD19), 靶向B细胞信号通路和细胞因子(肿瘤坏死因子家族B细胞活化因子、增值诱导配体), 靶向共刺激因子减少B细胞抗原呈递(CD40及其配体、可诱导共刺激分子及其配体), 以及T细胞及信号通路(rigerimod、干扰素α、JAK-STAT)等SLE相关靶标展开讨论。总而言之, 生物靶向治疗SLE已获得一定进展, 未来前景可期。
专家论坛
摘要:
随着对系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)发病机制研究的深入, SLE治疗进步显著。糖皮质激素等传统药物长期应用可能引起诸多不良反用, 而新药的治疗靶点越来越特异, 同时毒副作应也相应减少。新批准或正在进行临床试验的药物, 如利妥昔单克隆抗体、贝利木单克隆抗体、anifrolumab和巴瑞替尼等, 主要靶点为淋巴细胞、细胞因子及其细胞内信号通路。联合用药可同时阻断多个靶点, 提高疗效。简言之, SLE药物发展是从化学药物到生物制剂再到小分子化学抑制剂的过程, 治疗方式是从非特异性抗炎到特异性免疫抑制以及多靶点治疗的螺旋式上升过程。
摘要:
人乳头瘤病毒(human papilloma virus, HPV)能引起宫颈良性病变(如尖锐湿疣)、癌前病变以及宫颈癌, 尤其是血清型16和18, 与宫颈癌的发生密切相关。系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)患者HPV感染较普通人群概率更高且多种HPV亚型感染常见, 同时异常巴氏涂片、高度宫颈上皮内病变的风险亦显著增加, 因此在SLE患者中预防HPV感染非常必要。疫苗是预防感染性疾病最有效的工具之一。已有3种HPV疫苗获批上市, 分别为2价(针对HPV 16、18型)、4价(针对HPV 6、11、16、18型)和9价(针对HPV 6、11、16、18、31、33、45、52、58型), 用以阻止宫颈癌前病变和宫颈癌, 4价和9价疫苗同时也可阻止HPV引起的良性疾病, 比如尖锐湿疣。目前多项前瞻性研究显示, HPV疫苗在SLE患者中安全有效, 可产生保护性应答。2019年欧洲抗风湿病联盟发表了成人自身炎症性风湿性疾病(autoimmune inflammatory rheumatic diseases, AⅡRD)患者疫苗应用的更新建议, 推荐AⅡRD患者, 特别是SLE患者, 应按照一般人群的建议接种HPV疫苗。此外, 特别值得注意的是, HPV疫苗接种并不能替代常规宫颈不典型增生筛查, 亦不能治疗HPV感染, SLE患者即使接种了HPV疫苗, 也应定期进行筛查。
摘要:
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)是一种以慢性炎症和多器官损害为特征的自身免疫性疾病, 主要累及育龄期女性, 目前尚无法根治。SLE病因不明, 发病风险与遗传及环境因素相关。近年来研究表明, SLE患者存在肠道菌群组成和功能紊乱, 继而可引起肠道屏障功能破坏、慢性炎症和自身免疫激活, 这可能是SLE发生发展的重要机制。本文对这一领域的相关研究进展予以概述, 探讨菌群干预作为SLE防治新策略的潜在应用价值, 并对未来SLE相关肠道菌群研究的发展方向进行展望。
摘要:
神经精神性狼疮(neuropsychiatric systemic lupus erythematosus, NPSLE)是系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)病变累及神经系统而产生神经和/或精神症状的一组预后差、死亡率高的严重并发症, SLE患者血清或脑脊液中检测到的独特的自身抗体与神经精神疾病相关。在SLE患者中, NPSLE的患病率从17%至75%不等。本文论述国内外最新研究结果, 着重探讨抗核糖体P抗体、抗磷脂抗体、抗神经元抗体等相关抗体在中枢神经受累的NPSLE中的研究现状及其临床价值。
摘要:
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)是一种育龄期,尤其是20~40岁女性高发的疾病。此年龄段患者多有怀孕生子的需求,但SLE患者合并妊娠时不但疾病本身可能反复或加重,不良妊娠风险亦显著增加,因此做好SLE患者妊娠期综合管理极其重要。本文主要阐述SLE与妊娠的相互影响及妊娠期SLE患者的综合管理,以期指导临床更好地认识该问题,从而改善SLE患者的妊娠结局。
摘要:
儿童系统性红斑狼疮(childhood-onset systemic lupus erythematosus,cSLE)特指在18岁之前发病的SLE,在我国小儿全身性结缔组织病中居第二位。与成人SLE相比,cSLE在流行病学、临床表现及治疗方面都有其自身特点。近年来,随着人类基因组学和分子生物学的迅猛发展,对该病的认识也在不断加深,本文对cSLE的病因、表现及治疗最新进展进行梳理和总结,以期更好地认识该病,进而指导临床实践。
指南解读
摘要:
《2019年欧洲抗风湿病联盟系统性红斑狼疮管理指南》是欧洲抗风湿病联盟自2007年以来,第二次针对系统性红斑狼疮(systemic lupus erthymatosus,SLE)整体管理制定的指南。该指南对SLE的治疗策略、治疗目标、激素方案选择、狼疮性肾炎"多靶点"治疗以及生物制剂应用等内容进行了更新,在达标治疗的大趋势下,为SLE如此复杂的疾病,指明了治疗方向。本文对指南更新内容进行详细解读,以期为SLE临床诊治提供借鉴。
论著
摘要:
  目的  评估超声引导经皮穿刺活检对胰腺占位性病变的诊断价值及安全性,对比分析细针抽吸活检(fine needle aspiration,FNA)和粗针穿刺活检(core needle biopsy,CNB)的诊断效力。  方法  回顾性分析2014年1月至2017年4月北京协和医院经影像学检查发现胰腺肿物并接受超声引导下经皮胰腺肿物活检患者的临床资料。按照穿刺方法不同分为FNA和CNB两组,每组随访至少6个月,根据手术病理、重复活检或随访的临床进展确定最终诊断,对比两种活检方法的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度。  结果  共160例符合纳入和排除标准的患者入选本研究,其中FNA组95例,CNB组65例,超声引导经皮穿刺活检的总体灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为93.8%、100%、100%、64.0%、94.4%。CNB的灵敏度、阴性预测值和准确度稍高于FNA(94.7%比93.1%,72.7%比57.1%,95.4%比93.7%),但两种方法的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度差异并无统计学意义。主要并发症2例(1.3%,2/160),包括1例急性胰腺炎和1例穿刺后针道种植。  结论  超声引导经皮穿刺活检对于胰腺占位性病变是一种有效、安全的诊断方法, FNA和CNB的诊断效力在本研究中差异并不显著。
摘要:
  目的  比较不同初始治疗方案对2型糖尿病患者中特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy,IMN)的疗效及预后。  方法  回顾性收集并分析2004年1月至2015年4月在北京协和医院确诊的2型糖尿病合并IMN患者临床资料。根据初始治疗方案将患者分为环磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)组、钙调磷酸酶抑制剂(calcineurin inhibitors,CNIs)组和其他治疗组。采用Kaplan-Meier生存分析和Cox多因素回归分析,观察不同治疗方案对患者总体缓解 (total remission,TR)率、完全缓解 (complete remission,CR)率、估算肾小球滤过率 (estimated glomerular filtration rate,eGFR)下降 ≥ 30%或进入终末期肾病 (end-stage renal disease,ESRD)、空腹血糖>8 mmol/L的影响。  结果  共纳入89例符合入选和排除标准的2型糖尿病合并IMN患者。多因素回归分析显示,CNIs组和CTX组在CR(HR=0.793,95% CI:0.315~1.999,P=0.623)、TR (HR=0.647,95% CI:0.334~1.252,P=0.196) 及空腹血糖>8 mmol/L(HR=1.709,95% CI:0.669~4.369,P=0.263)方面均无统计学差异。但CNIs组出现eGFR下降 ≥ 30%或进入ESRD的风险显著高于CTX组(HR=13.505,95% CI:1.512~120.665,P=0.020)。  结论  在2型糖尿病合并IMN患者中,CNIs与CTX作为初始治疗蛋白尿缓解率相当,但CNIs治疗后肾功能下降的风险显著增加。对此类患者需谨慎选择初始治疗方案。
综述
摘要:
准确监测痫性发作对于有效评估癫痫患者口服抗癫痫药的临床疗效,以及获取可靠的临床研究数据具有重要意义。然而,临床工作中患者本人记录的痫性发作频率远低于脑电图监测的频率,因此研发准确便携的长程脑电图监测新技术尤为迫切。本文对痫性发作监测技术的最新进展作一综述。
摘要:
多发性骨髓瘤具有独特的骨病表现,由于破骨细胞激活和成骨细胞功能抑制导致溶骨性破坏和严重骨质疏松。骨病严重程度对患者生活质量和生存均有负面影响。普通X线检出骨病的灵敏度很低,CT的灵敏度虽明显提高,但难以检出骨外病变。功能性影像方法(主要包括磁共振弥散加权成像和正电子发射断层显像/计算机体层成像)不仅能发现早期溶骨病灶,且在评估全身肿瘤负荷和缓解后微小残留病变方面更有优势。本文将对这些方面的进展进行综述。
疑难病与罕见病专栏
摘要:
葡萄胎是一种良性妊娠滋养细胞疾病。双胎之一葡萄胎极为罕见,其诊断通常较晚,并常由于严重的阴道出血或其他并发症导致妊娠终止,但关于双胎之一葡萄胎终止妊娠方式的选择尚无明确指南。本文报道一例双胎之一葡萄胎16周引产阴道分娩病例,分析其诊断、处理原则及分娩方式选择。
临床研究与循证医学
摘要:
Meta分析是系统评价的重要方法。随着循证医学的发展,Meta分析研究越来越多,解读Meta分析报告已成为获取医学前沿信息的重要方法之一,掌握Meta分析方法对于临床医生从事临床和科研工作大有裨益。本文通过实例对森林图、偏倚评价图和漏斗图的解读进行详细说明,并对异质性、稳健性和样本量的评估方法进行介绍,以期帮助临床医生正确掌握Meta分析文章的解读方法。
临床实践指南
摘要:
近年来,临床实践指南的数量快速增长,越来越多相同或相似的指南被制订和发表,这些指南在方法学质量和推荐意见等方面存在一定差异和冲突,临床工作人员在使用指南的过程中面临诸多困惑。通过对指南进行系统评价,能够全面、客观地呈现某一领域或具体临床问题所有相关指南的现状和差异,更好地指导临床实践,提升医疗服务质量。本文针对指南系统评价的定义、方法及存在的挑战展开讨论,并就如何开展指南系统评价研究提出思考与建议,供指南的制订者、使用者和研究者参考。
肿瘤药物治疗进展
摘要:
手术切除是目前胆道系统肿瘤唯一的根治方法,但早期手术切除后复发率高,且患者诊断时大多为中晚期,已失去手术机会,预后较差。荟萃分析认为,术后辅助治疗能改善患者预后,BILCAP研究中卡培他滨辅助化疗虽未在意向治疗患者中达到研究终点,但在协定治疗患者中显示存在生存获益。吉西他滨联合顺铂(GC方案)仍是晚期一线标准化疗方案,吉西他滨联合替吉奥(GS方案)和吉西他滨、替吉奥联合顺铂(GCS方案)亦是一线治疗可选择的方案。IDH1、FGFR2作为肝内胆管癌的两种主要驱动基因已成为靶向治疗的研究热点,免疫检查点抑制剂单药或联合治疗研究亦逐步开展。本文旨在回顾胆道系统肿瘤的药物治疗进程,展望其治疗前景。
史轶蘩院士纪念专栏
摘要:
北京协和医院垂体多学科协作组(multidisciplinary team, MDT)是国内最早的垂体MDT诊治中心,自1979年成立以来,已走过了40载春秋。经过代代协和人的传承和改善,其已形成具有完备流程和鲜明特色的成熟运行模式,可为难治性及复杂性垂体瘤患者提供系统诊治方案,在垂体疾病相关的临床、教学、科研方面承担重要任务。本文从北京协和医院垂体MDT的发展历史、诊疗模式和流程、典型案例、思考与启示等方面进行总结,以期为国内垂体MDT工作的开展和推广提供经验借鉴。
摘要:
我国人口基数大、患者众多且复杂,但医疗资源分布不均衡,各级医疗机构对垂体疾病的诊治水平亦参差不齐,容易产生诊疗不规范现象甚至误诊、误治。随着医院信息化和互联网技术的发展,可对临床医疗过程中产生的海量数据进行清洗和整合,这为构建和完善垂体疾病数据库提供了可能。我们应充分利用人工智能技术、真实世界研究方法对数据进行深度挖掘、归纳和分析,并结合临床中遇到的问题开展相关临床研究,构建更高效、一致性更佳的临床诊疗辅助解决方案,指导临床医生制定更合理的诊疗决策,以期实现垂体疾病的个体化诊疗。
摘要:
建立正确的临床思维是提升临床能力的核心和根本,是医学教育的重点及难点。与常见病不同,垂体疾病作为一种罕见病,其临床思维具有其独特性。本文以一例下丘脑垂体多发占位为例,从资料搜集、逻辑推理、循证教学、多科讨论、基础医学研究等方面总结罕见病诊断思维特点,以期提高临床医师的工作效率,并为垂体疾病的临床思维训练提供相关经验。
协和MDT
摘要:
心腔内血栓形成是系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)继发抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome,APS)的罕见并发症,治疗难度极大。本文报道1例SLE合并心内血栓、肺栓塞病例,病情复杂,猝死风险高,血栓和出血状态下的抗凝选择、感染状态下的原发病评估和治疗均较为棘手。经过多学科诊疗,在内科积极治疗的基础上,创造手术条件并选择恰当时机完成手术治疗,病情得到有效控制。
教学与科研
摘要:
  目的  评估应用标准化甲状腺结节超声培训-考核系统的短期教学效果。  方法  2017年12月, 面向北京协和医院超声医学科培训学员, 先采用标准化甲状腺结节超声培训-考核系统中的考核系统对学员进行考核, 考察内容为甲状腺结节超声特征识别及恶性风险分级, 然后采用该系统的培训部分对其进行相应培训, 培训后12 h和1个月分别再次采用该系统对所有学员进行考核, 系统自动记录考核得分情况, 比较培训前后得分差异。  结果  共12名学员进入本研究, 既往均接受过甲状腺疾病超声诊断的专业培训。在接受甲状腺结节超声培训后12 h及1个月, 学员考核成绩均较培训前显著提高[(80.7±7.3)分比(69.9±4.0)分, P < 0.01;(78.0±9.2)分比(69.9±4.0)分, P < 0.05], 且培训后12 h甲状腺结节各项超声特征及分级的诊断得分均较培训前显著提高(P < 0.05)。与培训后12 h相比, 培训后1个月学员考核成绩未明显下降(P > 0.05)。  结论  标准化甲状腺结节超声培训-考核系统可在短期内提高学员甲状腺结节超声诊断能力, 为推动甲状腺结节超声诊断的规范化教学提供了新思路。
医学人文
摘要: