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2019年  第10卷  第6期

述评
摘要:
加速康复临床路径(enhanced recovery pathways, ERPs)的引入促使围手术期医疗模式发生了巨大转变, 现已广泛应用于各外科中, 并取得了不俗成效。加速康复的原则为促进正常功能恢复、全面的围手术期干预、多学科参与和教育以及基于循证医学证据的干预。ERPs最先应用于结直肠和心脏手术, 现已被整形外科、泌尿外科和妇产科等各外科专业广泛采用, 但其在高龄、衰弱或急诊手术患者中的应用仍存在局限性, 可针对这些患者的实际情况进行改良。本文就ERPs的基本原则、应用现状及未来发展方向展开讨论。
专家论坛
摘要:
减少手术创伤始终是快速康复的决定性因素, 这一点在目前的加速康复外科研究尤其是复杂手术, 如妇科肿瘤手术中尚未得到充分重视。尊重学习曲线、全面规划手术方案、总结失利经验、开展前瞻性研究是解决此问题的主要方案。本文着重讨论妇科肿瘤手术创伤对术后加速康复的影响及可能的改进措施。
指南与共识
摘要:
中国日间手术合作联盟定义的日间手术是指患者在一日(24 h)内完成入、出院的手术或操作(不含门诊手术), 对于特殊病例由于病情需要延期住院的患者, 住院最长时间不超过48 h。加速康复外科是以循证医学证据为基础的围手术期优化措施, 有助于减少手术应激与炎症反应, 促进患者快速康复, 提高患者围手术期安全性和舒适性。基于日间手术住院时间短、床位周转率高的特点, 加速康复外科理念下的麻醉管理为日间手术安全、舒适和高效发展奠定了基础。
指南解读
摘要:
日间手术的逐步广泛开展和加速康复外科围手术期管理理念的不断推进, 均是为了促进患者快速康复, 使患者更为安全地度过围手术期。英国2019年日间手术指南的发布, 有助于我们更好地了解日间手术围手术期管理过程中的临床实践方法和管理路径, 对指导临床医生如何安全地开展日间手术具有重要指导价值。本文从加速康复外科理念的高度, 就指南更新内容进行循证医学证据的深度挖掘, 进一步阐明日间手术临床实践的发展方向。
摘要:
加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念能有效加快患者术后恢复, 改善预后, 降低住院费用, 从而达到更满意的医疗效果。一组国际食管癌外科管理专家针对食管切除术, 结合国内外最新文献及其证据水平, 最终制定了共39个部分的《食管切除术围手术期治疗指南:加速康复外科协会推荐》。这是针对食管切除术ERAS的第一个指南, 以期在围手术期医学模式下对ERAS临床实践的规范化开展起到更好的促进作用。本文对该指南进行解读, 诠释其中重点推荐内容及热点问题。
摘要:
加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)目前已在全球范围内明确成为一项能够改善医疗服务、降低医疗成本的手术质量改善倡议。妇科/肿瘤ERAS指南发表于2016年2月, ERAS协会以及国际ERAS妇科分会于2019年2月依据现有最高质量的文献证据进行了首次更新。其中新增预康复、预防手术部位感染策略、患者报告结局、盆腔廓清及腹腔热灌注化疗、出院路径、ERAS评估及报告等6条, 更新文献证据级别及推荐级别10条, 其他5条未发生变化。本次指南更新从围手术期管理方面为妇科/肿瘤临床实践明确了发展方向。
论著
摘要:
  目的  应用床旁超声技术观察术前2 h饮用碳水化合物对老年胃肠道手术患者麻醉前胃容量的影响, 并评估患者发生反流误吸的风险。  方法  前瞻性选取2017年12月至2018年10月, 在四川省人民医院行胃肠道手术的老年患者(> 65岁), 随机分为试验组和对照组。试验组常规禁食8 h, 术前2 h口服200 ml碳水化合物; 对照组要求术前禁食8 h, 禁饮4 h。麻醉前采用床旁超声技术测量45°半坐位及右侧卧位胃窦部头尾径及前后径, 分别计算两种体位下的胃窦部横截面积(cross-sectional area, CSA)、胃容量(gastric volume, GV)及胃容量与体重比(GV/weight, GV/W)。采用GV超声半定量3分评估法及GV/W分级法评估患者发生反流误吸的风险。  结果  共纳入69例符合入选和排除标准的患者, 其中试验组33例, 对照组36例。两组基线资料、手术类别及美国麻醉医师学会分级无统计学差异(P均>0.05)。半坐位下, 试验组和对照组的GV/W分别为(0.57±0.23)ml/kg和(0.44±0.21)ml/kg; 右侧卧位下, 试验组和对照组的CSA分别为(578.8±71.5)mm2和(513.3±53.2)mm2, GV分别为(21.2±11.1)ml和(12.9±6.8)ml, GV/W分别为(0.36±0.17)ml/kg和(0.20±0.11)ml/kg, 上述指标两组间均存在统计学差异(P均 < 0.05)。GV超声半定量评分:试验组0分17例(51.5%, 17/33), 1分15例(45.5%, 15/33), 2分1例(3.0%, 1/33), 对照组0分25例(69.4%, 25/36), 1分11例(30.6%, 11/36), 2分0例(0, 0/33), 两组评分构成比无统计学差异(P>0.05)。反流误吸风险评估:试验组极低风险者占比81.8%(27/33)、低风险18.2%(6/33)、高风险0(0/33), 对照组极低风险者占比94.4%(34/36)、低风险5.6%(2/36)、高风险0(0/33), 两组间构成比亦无统计学差异(P > 0.05)。  结论  老年胃肠道手术患者术前2 h饮用200 ml碳水化合物虽可以增加麻醉前胃容量, 但并不增加反流误吸的风险。
摘要:
  目的  总结青少年特发性脊柱侧凸术后快速康复(enhanced recovery after surgery, ERAS)综合措施, 评价其对术后康复的影响。  方法  2007年1月至2017年1月在北京协和医院骨科住院接受外科矫形治疗的青少年特发性脊柱侧凸患者连续队列中最初100例(第1~100例, 传统组)和最后100例(第1193~1292例, ERAS组)患者入选本研究。ERAS组围手术期采用包括术前、术中及术后的快速康复诊疗方案, 回顾性比较两组术后康复情况, 包括总住院日、术后住院日、异体输血量、出院时疼痛评分、30 d内并发症发生率及1年内非计划再手术发生率。  结果  两组患者一般临床资料及1年内非计划再手术率无统计学差异, 传统组患者的总住院日及术后住院日均显著长于ERAS组[总住院日:传统组(17.18±2.67)d, ERAS组(11.35±1.49)d, P < 0.05;术后住院日:传统组(9.34±0.52)d, ERAS组(7.19±0.71)d, P < 0.05];传统组异体输血人数及异体红细胞输血量均多于ERAS组[异体输血人数:传统组41%(41/100), ERAS组20%(20/100), P < 0.05;异体红细胞输血量:传统组(1.43±0.39)U, ERAS组(0.59±0.12)U, P < 0.05];传统组出院时疼痛评分[(3.40±0.63)分]略高于ERAS组[(3.00±0.47)分], 但差异无统计学意义。  结论  青少年特发性脊柱侧凸围手术期实施加速康复诊疗方案, 可在不增加患者并发症和非计划再手术发生率的情况下, 减少住院时间及输血量, 加快患者康复。
摘要:
  目的  观察腹盆部手术中持续静脉输注利多卡因对术后疼痛管理及胃肠道功能恢复的影响。  方法  回顾性收集并分析2017年1月至2019年5月在北京协和医院接受全麻下腹盆部手术患者的临床资料, 试验组患者在全身麻醉的同时联合静脉输注利多卡因, 对照组采用传统全身麻醉模式。比较两组术后24 h内舒芬太尼的用量、静息及活动状态的疼痛视觉模拟评分(visual analogue score, VAS)、自控镇痛泵按压次数、恶心呕吐及排气情况。  结果  与对照组相比, 试验组术后24 h内舒芬太尼用量和镇痛泵按压次数均减少[(0.0372±0.0137)μg/(kg·h)比(0.0498±0.0447)μg/(kg·h), t=-2.190, P=0.030;(7.4±6.7)次比(11.1±10.6)次, t=-2.257, P=0.027], 术后24 h内的静息及活动状态疼痛VAS评分≤ 3分者比例均更高(97.0%比85.5%, χ2=3.938, P=0.047;68.7%比47.3%, χ2=5.710, P=0.017), 肠道排气率更高(26.9%比5.5%, χ2=9.717, P=0.002), 但恶心、呕吐发生率未见统计学差异。  结论  腹盆部手术术中输注利多卡因可能有助于术后疼痛管理, 加速胃肠道功能恢复。
摘要:
  目的  评价脑脊液宏基因组二代测序(metagenomic next-generation sequencing, mNGS)技术在隐球菌脑膜炎诊断中的潜在应用价值。  方法  回顾性收集北京协和医院2014年1月至2016年12月采用脑脊液mNGS技术辅助确诊的6例隐球菌脑膜炎患者临床资料, 包括脑脊液常规、生化、细胞学、培养、墨汁染色等实验室检测结果, 应用BGISEQ-100测序平台进行脑脊液病原测序, 综合分析患者的临床、实验室和辅助检查结果。  结果  6例患者中, 男性4例, 女性2例, 年龄26~53岁, 中位年龄51岁。6例患者均无免疫缺陷性疾病, 有头痛、脑膜刺激症状及颅内压增高表现, 5例患者出现发热, 2例患者出现复视。脑脊液常规检查示白细胞和蛋白轻度升高, 糖正常或轻度降低; 5例患者脑脊液墨汁染色阳性, 4例患者脑脊液隐球菌抗原检测阳性, 2例患者脑脊液真菌培养阳性。脑脊液mNGS检测隐球菌核酸序数为108~25 361, 基因覆盖率0.19%~29.00%;5例提示新型隐球菌感染, 其中3例经PCR检测证实为新型隐球菌感染; 1例提示格特隐球菌感染, 经生物质谱仪检测证实为格特隐球菌感染。  结论  脑脊液mNGS技术可准确判断隐球菌感染, 并对鉴别格特隐球菌具有一定优势, 有助于降低免疫功能正常人群隐球菌脑膜炎的漏诊率。
短篇报道
摘要:
综述
摘要:
加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念已逐渐推广应用于很多外科手术, 使手术患者从中受益, 从而提高了患者满意度和医疗资源的利用效率。ERAS理念在神经外科领域的应用既有ERAS的普遍规律, 亦有神经外科围手术期管理的特殊性。本文重点总结并分析近年来神经外科ERAS的研究进展, 最终达到优化神经外科患者围手术期管理, 加速患者康复的目标。
摘要:
加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)旨在通过优化围手术期处理, 减轻手术应激, 缩短患者术后恢复时间, 现已广泛应用于结直肠外科、骨科、泌尿外科等领域, 并逐渐被妇科医生所重视。已有研究表明, 无论在妇科良性疾病还是恶性肿瘤手术中, ERAS均能够减轻患者术后疼痛、降低术后恶心呕吐发生率、促进术后肠道功能恢复, 缩短住院日及降低住院费用, 提高患者满意度, 同时不增加术后并发症及再次住院发生率。ERAS的实施需要多学科紧密协作, 同时需要设计严谨科学的前瞻性研究提供高质量的证据支持, 推动其不断发展和完善, 使患者实际获益。
摘要:
高效抗反转录病毒治疗大大降低了人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染者的病死率, 使HIV感染者可获得长期存活。服药依从性是实现病毒抑制、延缓疾病进展的关键因素之一。目前依从性的测量方法可分为间接和直接测量两种。影响依从性的因素大致可分为个体水平因素、药物治疗方案因素、人际关系问题和结构性问题4大类。可提高依从性的方法有:短消息提醒、指导治疗及制定计划、实时依从性监测和应用长效抗病毒药物制剂等。虽然已有较多相关依从性的研究, 获得可推广的行之有效的依从性监测及提高手段仍存在较大挑战。
摘要:
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症, 是下肢大关节手术后发生率高且后果严重的并发症, 因此术后抗凝治疗预防VTE受到越来越多骨科医师的重视。随着国内外抗凝治疗指南的推广应用, 下肢大关节手术后VTE发生风险及死亡率明显降低, 对此类患者术后常规抗凝治疗已成为骨科医师共识; 然而, 目前对于具体抗凝方案及疗程选择, 是否需要联合用药, 以及对合并复杂基础疾病患者的围手术期抗凝等问题仍有争议。本文对下肢大关节手术围手术期常用抗凝药物、抗凝方案、抗凝风险和并发症以及复杂情况下的抗凝治疗进行阐述。
摘要:
静脉血栓栓塞症是关节置换术后严重并发症, 有效的术后抗凝是其最主要的预防及治疗措施。低分子肝素、Xa因子抑制剂等抗凝药物是目前预防静脉血栓栓塞症的首选药物, 虽然其疗效肯定, 出血风险较低, 但仍存在价格较高、使用及保存不便等问题。近年来, 部分指南及研究认为抗血小板药物阿司匹林同样可用于关节置换术后静脉血栓栓塞症的预防, 其与抗凝药物预防效果相似, 安全性好, 具有价格低廉、无须监测、口服方便等优点, 且小剂量阿司匹林即可有足够的预防效果。另有研究认为, 阿司匹林相比于抗凝药物, 围手术期出血风险更低。总之, 阿司匹林用于关节置换术后静脉血栓栓塞症预防疗效肯定且安全性好, 是关节置换术后抗凝药物的新选择。
摘要:
深入认识颈椎矢状面曲度对进一步研究颈椎病、邻椎病的发病机制以及提高手术疗效具有重要作用。但既往文献中, 关于胸腰椎曲度与患者生活质量或功能状态关系的研究较多, 而有关颈椎曲度的研究相对较少, 有必要进行大宗病例的前瞻性研究。本文对颈椎曲度的测量方法、颈椎正常曲度、颈椎曲度对颈椎病及邻椎病的影响、颈椎曲度与临床疗效的关系等进行综述, 以期为脊柱外科医生了解和治疗颈椎疾病提供参考。
摘要:
嗜铬细胞瘤/副神经节瘤(pheochromocytoma and paranganglioma, PPGL)患者由于过度分泌儿茶酚胺, 因而有较高的继发性高血压发生率和死亡率。大约1/4的PPGL具有侵袭转移性, 这类不能切除的转移性病灶的治疗方案包括131I-间碘苄胍核素治疗、放疗和化疗, 但此类治疗也只能控制肿瘤生长和抑制激素水平。过去10年, PPGL的临床和分子机制研究均取得了诸多进展, 然而预后判断和治疗仍然是临床实践中最大的挑战。转移性PPGL患者的自然病史往往未知, 其预后也不尽相同, 目前诊断依然依赖于转移灶的存在, 因此通常诊断时已是晚期。有研究对患者的临床和分子特征、导致转移性PPGL的特定信号通路的改变进行了探索, 以期随着核素治疗、放疗联合分子靶向治疗的发展, 提高该病的临床预后。
摘要:
妊娠期糖尿病是孕期最常见的并发症之一, 严重威胁母婴健康, 故孕期血糖监测及控制至关重要。糖化白蛋白反映测定前2~3周平均血糖水平, 是短期血糖监测指标。与其他血糖监测指标相比, 糖化白蛋白在妊娠糖尿病中的应用更具优势, 可作为孕期血糖监测及预测母婴并发症的良好指标。然而糖化白蛋白在妊娠妇女中的应用较少, 其正常值参考范围尚未统一。本文对糖化白蛋白在妊娠期糖尿病中的研究进展进行综述。
摘要:
非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)已成为全世界癌症患者死亡的主要原因之一, 其治疗成为目前研究热点。但NSCLC中成纤维细胞生长因子受体(fibroblast growth factor receptor, FGFR)基因突变以及间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase, ALK)融合基因发生率低, 相应靶向药物治疗的总体效果并不理想。FGFR1作为NSCLC中较常见的异常基因, 其异常扩增高表达与多种肿瘤的发生发展相关, 同时发现多种相关的分子靶向药物对肿瘤有抑制作用。本文对FGFR1在NSCLC中的扩增高表达情况、其与NSCLC临床特点之间的关系以及目前相关靶向药物治疗研究进展作一综述。
摘要:
系统性红斑狼疮是一种多系统受累的自身免疫病。干扰素-α作为系统性红斑狼疮免疫紊乱的关键因素, 对其作用机制及信号通路的研究可进一步揭示系统性红斑狼疮的发病机制, 并为该病的临床治疗提供新策略。近年研究发现, 微小RNA在系统性红斑狼疮发病机制中具有重要作用, 且微小RNA异常表达参与Ⅰ型干扰素通路的调节。本文综述了微小RNA对Ⅰ型干扰素通路的调节及其在系统性红斑狼疮发病机制中的作用, 对进一步认识系统性红斑狼疮的发病机制具有重要意义。
临床研究与循证医学
摘要:
循证医学提倡医务人员应用证据并考虑患者价值和偏好作出决策。医患共同决策基于医患双方均为"专家"的理念, 即医生作为医学专家提供医学专业意见, 而患者作为了解自身偏好的专家, 双方在充分讨论后共同作出医学决策。在此过程中, 医务人员应同时具备获取最佳证据以及应用决策辅助系统实现医患共同决策的能力。本文通过比较不同医学决策模式, 讨论医患共同决策的理论与实践, 并列举与中国医疗环境相关的、医患共同决策可能面临的挑战与障碍因素, 以期为临床作出合理决策以及提高医疗服务质量提供借鉴。
临床实践指南
摘要:
利益冲突是影响指南制订客观性、独立性和可靠性的重要因素, 如何声明和管理利益冲突是指南制订者、使用者和研究者关注的焦点。本文分析比较了国内外指南制订的主要组织和机构对利益冲突的定义、分类及管理办法, 在此基础上, 就我国如何更好应对指南制订中的利益冲突提出思考与建议。
乳腺癌专栏
摘要:
  目的  分析病理性乳头溢液患者的临床、病理特点及其随诊情况, 以期为临床诊治提供依据。  方法  回顾性收集北京协和医院2015年1月至12月间住院治疗的病理性乳头溢液患者的临床、病理及术后随访资料, 根据乳头溢液的性质将患者分为血性溢液组和非血性溢液组, 比较两组患者的临床、病理特点。  结果  173例符合纳入和排除标准的女性患者入选本研究, 平均年龄(45.65±13.48)岁, 中位病程3(1, 12)个月, 其中血性溢液119例(68.8%, 119/173), 非血性浆液性溢液54例(31.2%, 54/173);术前111例(64.2%, 111/173)经超声检查发现存在病变。血性溢液组和非血性溢液组在年龄、病程、术前体格和钼靶检查结果、术后病理分型等方面差异无统计学意义(P均>0.05);在术前超声检查(是否发现病变)及术后病理诊断(是否为乳腺癌)方面差异存在统计学意义(P=0.012和P=0.045)。血性溢液患者中恶性病变组的年龄更大(P=0.014)。术后中位随访17(14, 20)个月, 病理诊断为乳腺癌的患者均无复发、转移及死亡。  结论  血性溢液提示高乳腺恶性病变风险, 其中年龄较大者乳腺癌风险更高。大部分乳头溢液患者, 特别是血性溢液患者术前超声检查可发现病变。手术治疗是明确诊断并进行治疗的有效手段, 术后预后较好。
协和MDT
摘要:
医史钩沉
摘要:
诸福棠是我国现代儿科学奠基人, 其早期学术生涯中, 与北京协和医院儿科学教授亚历山大·阿什利·魏吉交往颇多。本文利用二人书信及其他史料, 研究了魏吉与青年诸福棠之交往, 追溯了诸福棠早期的学术成长之路, 在丰富我国儿科学史研究的同时, 希望能为青年学者的学术、职业发展提供经验。
医学人文
摘要: