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2019年  第10卷  第5期

述评
摘要:
从肺动脉漂浮导管第一次介绍到中国开始, 临床血流动力学在我国已经发生了天翻地覆的变化。从监测指标的临床应用, 到对血流动力学理论的系统认识; 从仅限于循环系统内, 到指标遍布整个机体; 从对血流动力学无处不在的临床认识, 到对重症治疗每一个细节的把控; 从对临床治疗与再损伤的认识, 到通过血流动力学指标对临床行为的定量管理; 终于使血流动力学监测走向治疗。继而, 在此基础上, 新指标的出现不仅拓宽了视野, 并导致对已有体系的重新认识。血流动力学连续与动态特征和目标与目的的实施策略可以付诸实践, 才使得"临床血流动力学治疗"的概念, 以完整的理论体系、规范的临床应用, 终于破茧而出。在深入地植根于临床实践后, 今天的临床血流动力学治疗正在从微循环走向器官功能, 从个体化走向器官化。
摘要:
休克, 已被临床认识和治疗多年, 是常见的危及生命的疾病状态。近些年, 随着血流动力学理论及认知内涵的发展, 人们对于休克的评估与认识不断深入。在此基础上, 中国的重症医学专家们尝试提出休克的中国定义:各种原因引起全身灌注流量改变, 导致组织器官氧输送不足与氧代谢异常的急性循环综合征。同时根据血流动力学特点及临床应用, 休克的分型依然是:分布性、低血容量性、梗阻性、心源性。当不同类型的休克同时存在时, 可以称之为混合性休克。由此, 以更好地理解休克、评估休克、管理休克, 使更多的临床休克患者从中获益。
摘要:
耳念珠菌是近年新发现的念珠菌种, 在部分国家尤其是美国呈现耐药性及院内感染暴发态势。"超级病原"及其引申出来的"超级真菌"在真菌领域罕被提及, 但近来"耳念珠菌是超级真菌"的言论却在互联网上广为流传。现有报道及其流行病学监测数据显示, 中国耳念珠菌临床发生发展情况与美国不同, 其所引发的感染仍属个案, 且药物敏感度高, 致病性不强于常见非-白念珠菌。因此, 公众无需过度解读, 以致产生不必要的恐慌。
专家论坛
摘要:
血流动力学治疗是Sepsis救治必不可少的内容。从2004年开始, "拯救Sepsis运动(Surviving Sepsis Campaign, SSC)"指南先后经历了4次变迁, 每一次变迁均是前期基础上的进一步完善。在SSC指南的变迁过程中, 血流动力学治疗策略的制定和实施发生着重要改变。临床对于Sepsis血流动力学治疗认识的逐步深刻也是血流动力学巨变的过程, 有利于治疗调控更为精准。
摘要:
容量管理是重症患者治疗的重要内容之一, 贯穿血流动力学治疗的全过程, 而液体复苏则是容量管理的关键环节。容量过多或过少均对患者不利, 合理的容量管理才可改善预后。液体常常被用来保证和维持组织器官灌注, 是休克治疗的重要手段之一。前期的液体复苏应个体化仔细滴定、迅速达到合适的容量状态, 并在复苏同时避免不必要的并发症。因此, 如何使液体复苏精细到恰如其分, 是目前重症治疗的难点之一。关于液体复苏的原则目前仍未达成一致, 液体复苏何时开始、如何进行、何时暂停, 甚至液体种类的选择均充满争议。本文总结笔者关于容量管理的相关经验, 对其进行论述。
摘要:
休克是临床常见的重症状态, 可迅速进展为多器官功能衰竭, 病死率高。应用缩血管药物是休克治疗中维持灌注压的重要措施, 儿茶酚胺类药物是目前最常用的选择, 去甲肾上腺素是多数休克状态下的首要选择, 血管加压素及其类似物、血管紧张素Ⅱ均能有效维持灌注压、减少去甲肾上腺素用量, 也是临床上维持灌注压可选择的药物。根据不同休克类型、病因及不同药物作用机制选择缩血管药物, 对优化血流动力学治疗及减少不良反应尤为重要。
摘要:
随着临床研究和基础研究的不断深入, 研究者们对重症患者诊疗评价指标的认知不断提高, 发展至今, 重症患者的治疗已然从群体化、个体化治疗发展到器官化治疗阶段, 直接评估器官血流并以器官血流及功能改善为目标的治疗方式越来越多地应用于重症患者临床诊治。重症超声作为重症患者治疗的重要监测和评价方式, 在器官化治疗方面发挥着不可替代的作用, 不断推动着重症医生对疾病的认知和评价方式。重症超声的应用, 革新了人们对全身氧输送的认知, 深化了对心肺以及其他重要脏器血流动力学的理解, 同时推动了重症患者的临床诊治。如何更好地应用重症超声, 精细对器官血流动力学的评价, 是重症医生面临的重要问题。本文拟从全身氧输送及器官血流评估两方面, 系统阐述重症超声发挥的重要作用及应用方法, 以期为临床医生提供借鉴和参考。
指南与共识
摘要:
炎症性肠病大多于中青年发病, 会面临生育问题, 故加强妊娠前咨询、优化妊娠期管理可改善不良妊娠结局, 提高患者生命质量。本共识基于循证医学依据和Delphi方法, 在妊娠前指导和管理、妊娠期管理、分娩方式、哺乳期管理和婴儿疫苗接种共5个方面达成初步共识, 为临床工作提供指导。
指南解读
摘要:
糖尿病是目前最常见的慢性非传染性疾病之一, 美国糖尿病学会(American Diabetes Association, ADA)每年都会发布一版糖尿病医学诊疗标准, 2019年版已于2018年12月发布, 该诊疗标准为广大临床工作者在糖尿病的预防、诊断、治疗等方面提供了指导意见。本文主要对该版指南中更新的部分内容, 包括糖尿病用药方面尤其是合并动脉粥样硬化性心血管疾病、慢性肾脏病及心力衰竭的糖尿病患者的二联用药选择, 注射性降糖药物的选择, 糖尿病血压控制目标及阿司匹林使用等方面的内容进行解读, 以供临床医师参考。
论著
摘要:
  目的  探讨大脑中动脉血流动力学相关指标及脑氧饱和度变化与感染性休克患者预后的相关性。  方法  前瞻性收集2018年5月至2019年3月在中南大学湘雅医院重症医学科住院治疗的感染性休克患者临床资料, 根据28 d内是否死亡, 将患者分为死亡组和存活组。比较两组患者一般资料, 入重症监护室即刻和初始复苏治疗6 h后动脉和中心静脉血气指标, 重症心脏超声指标, 器官功能指标, Sepsis生物标志物指标, 液体复苏治疗6 h后大脑中动脉血流速度、灌注指数、动态脑血管自动调节功能[瞬时脑充血反应率(transient hyperemic response ratio, THRR)]以及脑氧饱和度变化。采用多因素Logistic回归, 分析影响感染性休克患者预后的危险因素。  结果  51例符合纳入和排除标准的感染休克患者入选本研究, 男性31例, 女性20例, 年龄(53±13)岁, 28 d死亡率为43%。死亡组的序贯性器官衰竭评分(sequential organ failure assessment, SOFA)(P=0.007)、入室急性生理和慢性健康状况评估(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)评分(P=0.026)以及高峰APACHE Ⅱ评分(P < 0.001)均高于存活组。初始复苏治疗6 h后, 死亡组的氧合指数低于存活组(P=0.047), 而中心静脉-动脉二氧化碳分压差(central venous-to-arterial carbon dioxide difference, Pcv-aCO2)则高于存活组(P=0.044)。死亡组动态脑血管自动调节功能受损者(THRR < 1.09)多于存活组(P=0.025), 脑氧饱和度(regional cerebral oxygen saturation, rSO2)均值低于存活组(P=0.031)且rSO2均值< 60%者多于存活组(P=0.010)。多因素Logistic回归分析显示, 高峰APACHE Ⅱ评分(OR=1.099, 95% CI:1.009~1.196, P=0.030)、液体复苏治疗6 h后的Pcv-aCO2(OR=1.320, 95% CI:1.001~1.742, P=0.050)、THRR < 1.09(OR=4.952, 95% CI:1.130~21.70, P=0.034)和rSO2均值< 60%(OR=4.817, 95% CI:1.392~16.663, P=0.013)是预测感染性休克患者28 d内死亡的独立危险因素。  结论  感染性休克患者死亡率高, 脑血流动力学和rSO2指标中动态脑血管自动调节功能障碍(THRR < 1.09)与rSO2均值< 60%是28 d死亡率增加的独立预测因素。
摘要:
  目的  探讨Ranson评分对高脂血症性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis, HLAP)分型的早期预测价值。  方法  回顾性收集2014年1月至2018年10月在北京协和医院急诊科就诊的中重度HLAP患者资料, 包括年龄、性别、血脂水平、血糖、白细胞、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)以及入院48 h后的血细胞比容、尿素氮、血钙、碱缺乏、液体丢失量。按照疾病严重程度分为中度和重度HLAP, 并计算每例患者的Ranson评分。采用t检验比较中度和重度HLAP组间Ranson评分的差异, 运用受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线分析得出最佳界值, 计算其敏感度和特异度, 以卡方检验验证其一致性。  结果  共计99例符合入选和排除标准的HLAP患者进入本研究, 其中中、重度HLAP分别为45例和54例。重度HLAP组的Ranson评分显著高于中度组, 差异具有统计学意义(5.19±1.33比3.09±1.35, P < 0.01)。ROC曲线分析显示4为最佳临界值, 敏感度为75.9%, 特异度为84.4%;以4为临界值, Ranson评分3~4者符合中度HLAP的表现, Ranson评分 > 4符合重度HLAP表现, 中度和重度组的Ranson评分与疾病分型一致(P < 0.01)。  结论  Ranson评分可用于中度和重度HLAP分型早期预测, 3~4分提示中度HLAP, > 4分提示重度HLAP。
摘要:
  目的  探讨植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator, ICD)用于心源性猝死一级预防时, 植入前发生非持续性室性心动过速(non-sustained ventricular tachycardia, NSVT)与植入后ICD恰当治疗的关系。  方法  本研究为单中心回顾性队列研究, 连续纳入2006年1月至2017年12月在北京协和医院住院植入ICD用于一级预防的心脏病患者, 患者在住院期间ICD植入前均完善Holter检查。根据Holter检查是否出现NSVT, 将患者分为NSVT组及无NSVT组。门诊或电话随访至2018年8月, 随访事件包括全因死亡、植入后ICD放电治疗及抗心动过速起搏(antitachycardia pacing, ATP)治疗情况。  结果  纳入60例符合入选和排除标准的患者, 随访时间37(14~61)个月, Kaplan-Meier生存曲线及Log-Rank检验提示, NSVT组与无NSVT组相比, 全因死亡率无统计学差异(P=0.108), NSVT组恰当治疗的风险高于无NSVT组(P=0.033), NSVT和左心室射血分数与ICD恰当治疗独立相关(NSVT:HR=5.099, 95% CI:1.399~18.588, P=0.014;左心室射血分数:HR=1.077, 95% CI:1.013~1.145, P=0.018)。  结论  ICD一级预防患者植入前出现NSVT提示接受ICD恰当治疗的风险增加。
摘要:
  目的  探讨彩色多普勒超声测量肾脏叶间动脉阻力指数(resistance index, RI)对Ⅰ型心肾综合征(cardiorenal syndrome, CRS)的诊断价值。  方法  选取2017年6月1日至2018年3月1日收住民航总医院急诊综合病房并诊断为Ⅰ型CRS的20例患者作为试验组(CRS组), 选取同期诊断为单纯急性心力衰竭的患者20例作为对照组, 分析两组患者的临床特征、实验室检查及用药情况, 并根据受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线评价肾动脉RI对Ⅰ型CRS的诊断价值。  结果  两组患者年龄、左心室射血分数、心功能分级、心率及脉压差差异无统计学意义(P均>0.05), CRS组患者的氨基末端脑钠尿肽、肌酐水平、呋塞米剂量以及肾动脉RI均高于对照组, 而肾小球滤过率低于对照组, 差异具有统计学意义(P均 < 0.05)。ROC曲线下面积为0.78, 取最佳截点值0.70时预测Ⅰ型CRS的敏感度为80%, 特异度为80%。  结论  作为一种新的手段, 肾动脉RI可与传统方法相互补充, 对诊断Ⅰ型心肾综合征患者具有潜在应用价值。
综述
摘要:
格特隐球菌属于新生隐球菌复合体, 既往被认为是新生隐球菌复合体的变种, 但最终被确立为独立的物种。与新生隐球菌不同, 格特隐球菌多感染免疫力正常人群, 目前致病机制尚未明确。格特隐球菌的基因组学研究不仅可全面了解其基因组成、分子进化、毒力因子以及致病机制等特点, 还可对致病相关基因和重要蛋白进行预测, 为疫苗和新型抗生素的研发提供分子基础, 并进一步为高效治疗和防控隐球菌病提供理论依据。本文就格特隐球菌的基因组测序和基本特征、基因组进化、重要毒力基因以及比较基因组研究予以概述。
摘要:
急性胰腺炎是累及胰腺及其周围组织的炎性病变, 其中重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)可引起器官衰竭, 病死率较高。入院后最初24 h内的早期干预对改善SAP预后至关重要。有证据提示, 早期预测SAP疾病严重程度、充分补液及早期肠内营养有助于改善临床转归。不加选择地预防性应用抗生素及早期经内镜逆行性胰胆管造影术对SAP患者无效。但现有多数研究样本量较小, 证据级别较低, 有待更多高质量的研究阐明SAP患者早期的治疗选择。
摘要:
非心脏手术患者围手术期主要心脏不良事件是其并发症和病死率增加的重要原因, 术前应用恰当的评估量表进行风险评估至关重要, 临床已达成共识并进行广泛实践。修订的心脏风险指数、美国外科医师协会国家外科质量改进计划心肌梗死或心脏骤停风险计算器和美国外科医师协会国家外科质量改进计划手术风险计算器是目前临床常用的评估量表。目前尚缺乏相关研究分析上述评估量表的适用条件和优缺点, 以及何种评估量表能较为准确地预测非心脏手术患者围手术期主要心脏不良事件风险。本文总结上述评估量表在非心脏手术患者中的应用表现, 旨在为这一人群寻找最优化的评估量表提供指导。
临床实践指南
摘要:
临床实践指南是指导临床医务工作者科学决策的重要依据。近年随着指南数量的增多, 其质量也受到越来越多的关注。但对于谁应该参与指南的制订, 应如何科学合理地成立指南制订工作组, 目前各指南制订机构和制订手册尚未给出统一明确的要求。本文分析比较了现有指南中参与制订的人员及工作组现状, 不同指南制订手册中对指南制订工作组的要求和规定, 以及不同机构对指南方法学家的定义和职责, 并在此基础上就如何成立指南制订工作组提出思考与建议。
卫生健康事业发展70年巡礼·细菌与耐药
摘要:
加强抗菌药物科学管理、减缓细菌耐药已成为全球共同关注、非常紧迫的工作任务之一。全国抗菌药物临床应用专项整治行动实施8年来, 抗菌药物应用合理化水平及关键指标不断提高, 可降低不适宜和不必要的抗菌药物使用, 改进患者的照护质量, 有助于防范当地耐药。本文在分析北京协和医院管理与应用数据的基础上, 呼吁通过优化抗菌药物管理项目的实施与干预, 并结合教育和不断提示, 实现从以行政干预为主、专业技术为辅向专业化协作、长效管理模式转变, 以实现全国范围内真正意义上的合理用药, 使管理更为科学规范。
乳腺癌专栏
摘要:
  目的  探讨孕激素受体(progesterone receptor, PR)及Ki-67指数(PK)组合对激素受体阳性腋窝淋巴结阴性中分化早期乳腺癌的预后评估价值。  方法  回顾性分析2012年5月至2017年5月于北京协和医院乳腺外科行手术治疗且行21基因检测的中分化早期乳腺癌患者的临床及病理资料, 根据21基因复发风险评分(recurrence score, RS)将患者分为RS低危组(RS < 18)、RS中危组(18 ≤ RS < 31)和RS高危组(RS ≥ 31), 同时按照PR表达及Ki-67指数设定PR与Ki-67指数组合, 将患者分为PK低危组(PR ≥ 10%且Ki-67 ≤ 20%)、PK高危组(PR < 10%且Ki-67>20%)及PK中危组(非高危或低危组), 分析并比较PK组合与RS评分的一致性。  结果  共389例符合纳入及排除标准的患者入选本研究, 其中RS低危组247例(63.5%, 247/389), RS中危组115例(29.6%, 115/389), RS高危组27例(6.9%, 27/389); PK低危组248例(63.8%, 248/389), PK中危组125例(32.1%, 125/389), PK高危组16例(4.1%, 16/389)。推荐的PK组合对RS低危组和高危组的预测敏感度分别为75.3%和37.0%, 阳性预测值分别为75.0%和62.5%, 不一致性分别为0.4%和6.3%。中位随访40个月的结果显示, PK低、中、高危组的总事件发生率分别为3.6%、7.2%和12.5%, RS低、中、高危组的总事件发生率分别为3.2%、8.7%和7.4%, 两组差异无统计学意义(χ2=0.200, P=0.655)。  结论  针对激素受体阳性腋窝淋巴结阴性中分化早期乳腺癌的PK组合具有与21基因RS评分相当的预后评估价值。
医学人文
摘要: