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2019年  第10卷  第4期

专家论坛
摘要:
外科手术学的发展史在一定程度上是外科医生与手术并发症博弈的历史,从最初的无菌术、麻醉学到抗生素的发明,显著降低了手术并发症的发生率,使现代医学的外科手术实现了从“高死亡率”向“高成功率”的蜕变。医疗层面,医学技术的进步、手术治疗策略和治疗理念的更新在降低手术并发症方面起到了关键作用;教育层面,“三基三严”的住院医师规范化培训制度不仅是成为优秀外科医生的重要基石,也是手术质量和患者安全的重要保证;管理层面,借助综合交叉学科优势形成的“多学科诊疗模式”、医疗安全制度的建立以及手术流程的优化等有效降低了手术并发症的发生率。外科医生要始终高度重视手术并发症的发生和预防,将关口前移,以预防为主,努力将外科手术并发症的发生率降至更低水平。
摘要:
胰腺中段切除术(central pancreatectomy, CP)是一类保留胰腺及脏器功能的手术。随着胰腺外科微创技术的发展,腹腔镜胰腺中段切除术(laparoscopic central pancreatectomy, LCP)在大的胰腺中心已经成为常规术式。由于CP手术适应证具有局限性,手术操作复杂且存在较高的术后并发症发生率,很少有超过100例CP的单中心报道。本文主要介绍CP的发展历史、适应证/禁忌证、短期/长期并发症以及LCP手术技巧。
摘要:
随着腔镜技术的发展,临床上越来越多的妇科手术在腔镜下进行。肠管损伤是妇科腹腔镜手术并发症之一,因其发生率较低,部分患者术中难以发现,而延迟诊断可造成严重不良后果。肠管损伤可分为手术器械对肠管的机械损伤和热损伤两种。盆腹腔组织粘连是腹腔镜手术发生肠管损伤的主要危险因素,既往盆腹腔手术史、盆腹腔炎性疾病等均可导致组织粘连;此外,手术医师经验也会影响肠管损伤的发生几率。早期识别肠管损伤和正确及时的处理方式对于降低其发病率和死亡率至关重要,其中恢复肠壁解剖结构、避免肠漏是关键。
指南与共识
摘要:
胶质瘤是成年人中最常见的原发性脑肿瘤,其中以胶质母细胞瘤(glioblastoma,GBM)恶性程度最高。目前针对胶质瘤患者的治疗方式主要包括手术切除、放疗和化疗,而GBM的治疗策略,特别是老年GBM患者的治疗策略,尤其是手术方式,常因其自身特点而产生差异。术前系统而全面的评估有助于总结老年GBM的临床特点及相应诊疗方案,为临床医生提供更全面的患者信息,以更加准确判断老年患者对手术的耐受程度以及预测患者预后。本专家共识在对最新研究证据进行系统回顾的基础上,将目前已广泛应用的胶质瘤术前评估项目及评估工具进行总结,初步建立中国老年胶质瘤患者术前评估体系。
论著
摘要:
  目的  探讨腹腔手术后继发出血的原因和干预时机,以优化治疗方案。  方法  回顾性分析北京协和医院2013年1月至2018年12月腹腔手术后继发出血患者的临床资料,分析出血原因、治疗方案及预后情况。  结果  61例符合纳入和排除标准的腹腔手术后继发出血患者入选本研究,其中男性49例,女性12例,以胰十二指肠切除术患者最多(50.8%,31/61),其次为肝脏手术(16.4%,10/61)和胃部手术(14.8%,9/61)。56例患者明确了出血原因,其中创面渗血和/或创面小动脉活动性出血24例(42.9%,24/56),吻合口出血11例(19.6%,11/56)。出血后多数患者采取手术止血(65.6%,40/61),成功率为87.5%;其次采取介入栓塞止血(24.6%,15/61),成功率为26.7%,差异具有统计学意义(P<0.01)。成功止血55例、死亡5例,1例患者放弃治疗。  结论  腹腔大手术后出血机率更高,手术止血效果可能优于介入栓塞止血。
摘要:
  目的  探讨腹腔手术后重症患者心肌损伤的发生情况及可能的危险因素。  方法  回顾性分析北京大学人民医院2017年1月至2019年1月腹腔手术后重症患者的一般临床资料及心肌损伤情况,收集并观察基础病史、术中(手术时间、是否急诊手术、术中出血>800 ml和术中低血压等)及术后指标(改良氧合指数、血乳酸、急性肾损伤和术后24 h内使用升压药情况等)。根据术后是否发生心肌损伤,将患者分为心肌损伤组和非心肌损伤组,采用Logistic回归分析腹腔手术后重症患者心肌损伤的危险因素。  结果  在纳入的803例腹腔手术后重症患者中,心肌损伤发生率为17.2%(138/803),而急性心肌梗死发生率仅为0.9%(7/803)。单因素分析显示,慢性肾功能不全病史、手术时间、急诊手术、术中低血压、术后24 h内使用升压药、高APACHEⅡ评分及术后即刻急性肾损伤与术后重症患者心肌损伤相关(P<0.05)。多因素回归分析显示,急诊手术(OR=3.14,95% CI:1.76~5.60,P<0.001)、术后24 h内使用升压药(OR=2.26,95% CI:1.23~4.15,P=0.008)、APACHEⅡ评分(OR=1.05,95% CI:1.01~1.09,P=0.008)和术后急性肾损伤(OR=3.18,95% CI:1.78~5.69,P<0.001)与腹腔手术后重症患者发生心肌损伤独立相关。  结论  重症患者腹腔手术后心肌损伤发生率高,急诊手术、术后24 h内使用升压药、高APACHEⅡ评分和术后急性肾损伤是导致腹腔手术后重症患者发生心肌损伤的独立危险因素。
摘要:
  目的  探讨经会阴模板引导前列腺饱和穿刺活检(transperineal template-guided prostate saturation biopsy,TTPSB)的安全性和可行性。  方法  回顾性分析苏北人民医院泌尿外科2017年3月至2018年5月收治的疑似前列腺癌行前列腺穿刺活检患者的临床资料。根据前列腺形态及大小、耻骨条件、患者意愿,将患者分为两组,一组行TTPSB,另一组行传统经会阴模板引导前列腺穿刺(transperineal template-guided prostate biopsy,TTPB)。比较两组穿刺术后并发症(出血、感染、尿潴留、排尿功能及勃起功能等)的发生情况。  结果  共纳入385例符合入选和排除标准的患者,TTPSB组204例,穿刺针数11~47针,平均(23.7±5.8)针;TTPB组181例,穿刺针数5~12针,平均(12.3±4.3)针;两组基线资料匹配。TTPSB组除中度血尿发生率较TTPB组高外[19.6% (40/216)比11.6% (21/181),P < 0.05],其余并发症发生率两组间均无统计学差异(P均 > 0.05)。两组国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score,IPSS)穿刺后1、4周较穿刺前均升高[TTPSB组:15.8±6.9和12.6±7.5比10.2±6.8;TTPB组:16.2±6.7和13.2±7.1比10.7±7.2,P均 < 0.05],穿刺后12周两组IPSS恢复至穿刺前水平(TTPSB组:11.3±6.5;TTPB组:11.9± 6.8,P均 > 0.05)。比较两组国际勃起功能指数(International Index Erectile Function,IIEF)-5评分,穿刺后1个月均较穿刺前下降(TTPSB组:18.4±4.3比19.5±4.6;TTPB组:18.8±4.8比19.9±4.5,P均 < 0.05),而穿刺后3、6个月两组患者的IIEF-5评分(TTPSB组:18.9±4.4, 19.3±4.2;TTPB组:19.3±4.2, 19.7±4.3)与穿刺前相比均无统计学差异(P均 > 0.05)。  结论  与传统TTPB相比,TTPSB并发症不显著增加,是一种较安全的穿刺方法。
摘要:
  目的  总结嗜铬细胞瘤/副神经节瘤患者术前儿茶酚胺心肌病的药物调整方案,以期保证手术安全性。  方法  回顾性收集整理2007年1月至2019年1月在北京协和医院泌尿外科接受手术治疗的嗜铬细胞瘤/副神经节瘤伴儿茶酚胺心肌病患者的临床资料,包括临床表现、超声心动图检查结果、儿茶酚胺心肌病治疗方案及治疗前后血、尿儿茶酚胺及代谢物、心功能的改变,并分析去甲肾上腺素水平与儿茶酚胺心肌病严重程度的相关性。正态分布的定量资料结果以均数±标准差表示,组间比较采用配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。  结果  17例患者符合入选和排除标准,轻至中度心功能不全,左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)平均为(42.58±7.35)%,经药物治疗后所有患者心功能得到改善,LVEF较治疗前显著提高至(56.0±7.09)% (t=0.507,P=0.038)。高去甲肾上腺素组及低去甲肾上腺素组的LVEF分别为(43.11±5.79)%和(42.0±9.19)% (t=0.015,P=0.973),药物治疗后两组LVEF分别为(55.2±5.21)%和(56.87±9.07)% (t=-0.145,P=0.732),差异均无统计学意义。  结论  嗜铬细胞瘤/副神经节瘤伴儿茶酚胺心肌病患者经药物治疗可有效改善心功能,去甲肾上腺素水平与儿茶酚胺心肌病严重程度无关。
摘要:
  目的  观察泛发性脓疱型银屑病(generalized pustular psoriasis,GPP)患者外周血单个核细胞(peripheral blood mononuclear cell,PBMC)中DNA甲基转移酶及甲基化CpG结合蛋白(methyl-CpG binding protein,MeCP)mRNA的表达情况,初步探讨DNA甲基化在GPP中可能的作用机制。  方法  回顾性收集2015年12月至2016年12月在北京协和医院皮肤科门诊或住院治疗的9例GPP患者临床资料;随机选取10例同期在医院接受健康体检的健康人做为对照,年龄和性别与GPP患者相匹配。分别留取10 ml肘正中静脉血,采用密度梯度离心法分离PBMC,应用Trizol法提取PBMC总RNA,采用实时PCR法检测DNMT1、DNMT3a、DNMT3b、MBD1、MBD2、MBD3、MBD4及MeCP2的mRNA表达水平,并分析年龄及病情严重程度与mRNA表达水平的相关性。  结果  GPP患者PBMC中DNMT3a、DNMT3b、MBD1、MBD2、MBD4的mRNA表达水平较健康对照组升高[DNMT3a:0.000 17(0.000 06, 0.001 15)比0.000 03(0.000 02,0.000 04);DNMT3b:0.000 04±0.000 02比0.000 02±0.000 01;MBD1:为0.001 01±0.000 45比0.000 46±0.000 15;MBD2:0.002 61±0.000 39比0.001 85±0.000 52;MBD4:0.004 29±0.001 60比0.001 57±0.000 55, P均<0.05], 年龄及疾病严重度与上述因子mRNA的相对表达水平无相关性(P均>0.05)。  结论  GPP患者体内甲基化相关调控基因表达异常,但与年龄和疾病严重程度不相关。
经验交流
摘要:
摘要:
综述
摘要:
假体周围感染是人工关节置换术后严重并发症,一旦发生,将给患者带来极大心理负担和经济压力。其治疗主要包括一期翻修、二期翻修和保留假体清创术。本文通过回顾文献,对保留假体清创术的适应证、成功率、危险因素等进行探讨。
摘要:
随着医学进步和手术器械设备的日益更新及改善,机器人手术作为一种新兴的微创手术方式逐渐应用于妇科领域,与开腹手术及传统腹腔镜手术相比,具有三维视野高清、机械臂可自由旋转、操作精细准确、学习曲线短等优势。
摘要:
光声成像作为一种新兴的生物医学成像技术,以光声效应为成像基础,结合光学成像对比度高、光谱特异度好、声学成像空间分辨率高和穿透力强的特点,具有广泛的临床应用前景。本文从光声成像基本原理、成像模式、在临床医学领域的应用前景以及目前存在的技术局限等方面进行详细介绍。
疑难病与罕见病专栏
摘要:
家族性高胆固醇血症(familial hypercholesterolemia,FH)是严重遗传代谢性疾病,临床上分为纯合和杂合两种类型,纯合型FH(homozygous FH,HoFH)发病率为1/(16万~100万),被认为是罕见病。HoFH主要特点为极高水平的低密度脂蛋白胆固醇、多部位黄色瘤及早发动脉粥样硬化性心血管疾病,如不及时诊断、早期治疗, 青少年期即可发生心肌梗死甚至死亡。近年来,国际上也越来越重视FH的早期诊断和治疗,发布了多项FH指南与共识,我国亦结合国情制定了适合中国人的筛查诊断标准,为更好治疗FH提供了基础。本文就HoFH现有的诊断标准、鉴别诊断筛查和治疗方法进行综述,旨在提高医生对该病的认识。
摘要:
肺大细胞神经内分泌癌(pulmonary large-cell neuroendocrine carcinoma,LCNEC)是一种罕见的肺部上皮性恶性肿瘤,1991年被首次报道,2004年病理分型正式划归支气管肺神经内分泌肿瘤。该病多见于高龄吸烟男性,临床表现无特异性,可有呼吸道相关症状,副肿瘤综合征罕见,CT常表现为外周型结节影,可有分叶、毛刺及胸膜牵拉。LCNEC恶性程度高,患者诊断时约60%~80%出现淋巴结转移,40%出现远处转移,恶性程度接近小细胞肺癌。手术联合术后辅助治疗是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期患者的主要治疗手段,化疗建议PE方案(顺铂联合依托泊苷)。转移及术后复发可能是预后不良的主要原因,肿瘤驱动基因及进一步靶向药物治疗尚有待进一步研究。
临床研究与循证医学
摘要:
临床流行病学是在临床医学领域内引入现代流行病学和统计学方法,从患病个体诊治扩大到患病群体研究,以探讨疾病病因、预防、诊断、治疗、预后等规律的临床基础学科。循证医学的核心思想是通过检索、评价和应用证据,结合医生技术经验和患者的具体情况,经医患共同决策作出符合患者需求的利大于弊的诊疗决定。加拿大McMaster大学的David Sackett及其学生Gorden Guyatt先后对临床流行病学这门学科的建立、完善和传播,对循证医学概念的提出、发展和推动,起到了里程碑式的作用。20世纪80年代初,我国第一批追随David Sackett的医生方法学家引入了临床流行病学的核心思想,即临床研究的设计、测量和评价,90年代又引入了循证医学的理念。30年来,临床流行病学和循证医学在我国生根、发芽、开花、结果,对我国现代医学的发展起到了巨大推动作用。在全面建设“健康中国”的新时代,加强临床流行病学和循证医学的学科建设刻不容缓。
临床实践指南
摘要:
临床实践指南与专家共识作为医学实践中最重要的指导性文件,近年来受到越来越多的关注和研究。目前,国内部分专家对指南和共识的认识和理解存在一定偏差。本文分析和比较了临床实践指南与专家共识的定义、现状和发展,以及二者之间的区别与联系,并结合实例介绍了良好实践主张及其形成条件;最后,就如何提高临床实践指南和专家共识质量提出5条建议,供国内指南和共识的制订者参考。
临床生物样本库
摘要:
自2009年起,我国生物样本库建设进入了快速发展时期。在发展过程中,由于建设理念和认识不同,生物样本库建设目标各异且相互之间协同性差,导致生物样本库资源共享与应用陷入困境。针对生物样本库发展面临的主要问题,本文引用计算机软件开发行业中的“重构(refactoring)”理念,讨论和阐明生物样本库建设和发展面临的主要问题及相应改进方式,旨在建议通过调整建设生物样本库的程序改善生物样本库的质量和功能,提高生物样本库建设成果的可维护性及建设模式的可扩展性,使生物样本库的设计模式和架构更趋于合理化。
乳腺癌专栏
摘要:
随着我国人口老龄化,乳腺癌治疗需要面对更多的老年患者。近年来,靶向治疗作为人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2,HER-2)阳性乳腺癌全身治疗的重要方法,在乳腺癌治疗中的地位越来越重要。无心脏基础疾病的老年HER-2阳性乳腺癌患者是否应使用曲妥珠单克隆抗体进行靶向治疗存在争议。目前证据表明,60~70岁老年HER-2阳性乳腺癌患者可从曲妥珠单克隆抗体治疗中获益,心脏事件风险较低且可逆,但70岁以上患者目前无大规模试验证据支持。在选择辅助治疗方案时需平衡获益与风险,综合考虑患者本人意愿和身体状况,进行个体化治疗。若治疗选择曲妥珠单克隆抗体,需避免与蒽环类化疗药物联用并监测心功能,及时发现和处理心脏事件。
协和MDT
摘要:
临床病例评析
摘要:
本文报道1例累及胸膜和腹膜的不典型恶性间皮瘤。从临床表现、病理等方面介绍本例患者的不典型之处,并进行文献复习,以加强临床医师对不典型恶性间皮瘤临床不典型表现的认识。
卫生健康事业发展70年巡礼·医史钩沉
摘要:
绒毛膜癌是一种高度恶性的妇科肿瘤,侵袭性高, 早期可经血行转移至全身而成为全身性疾病。20世纪60年代前,因缺乏有效治疗方法,绒毛膜癌患者死亡率高达90%。1949年以来,在宋鸿钊院士带领下,北京协和医院对绒毛膜癌的发生、发展、诊断与治疗进行了一系列研究,并取得开创性成果。经团队不懈努力,将“死亡率90%以上”反转为“总体治愈率90%以上”,极大推动了该领域学术水平的发展。目前我国在该领域研究中仍处于国际领先地位,北京协和医院经验得到国际同行认可并被写入国际指南。