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2018年  第9卷  第5期

述评
摘要:
感染与休克,似乎是临床上人人都知道,人人都需要面对的问题。近年来, 临床对感染、休克与感染性休克之间的相互联系及其变化关系有了更为深刻的认识和理解,进而导致治疗理念和方法出现近乎天翻地覆的变化。今天的治疗方法在许多方面可能与昨天大不相同,正确掌握和运用这些方法可以带来意想不到的预后改善。感染性休克是一种常见、多发、高致死率的临床综合征,但是,如果在整个治疗过程中正确完成每一项临床干预措施,感染性休克是可以治愈甚至预防的。
专家论坛
摘要:
Sepsis及感染性休克是临床常见的综合症,与患者预后密切相关。早期救治对Sepsis及感染性休克至关重要。急诊医师在早期诊断Sepsis、评价危险因素和早期复苏方面均起到至关重要的作用。目前证据表明,“Sepsis的集束化治疗”能够改善此类患者预后,2018年4月“拯救Sepsis运动”再次更新了相关推荐意见,提出了“1 h集束化治疗目标”,这对急诊医师提出了更高的要求。本文拟从救治流程、具体处理及可能的政策指导方面讨论Sepsis及感染性休克的急诊优化治疗,以期提高指南依从性和治疗质量,由此改善此类患者的预后。
摘要:
科学技术进步带来的医学发展,对包括感染在内的很多疾病诊疗水平的提高作出了巨大贡献。但不可否认的是,感染依旧是威胁人类健康的重要病种。即便最先进的病原鉴定技术,也没能改变感染性疾病早期诊疗实践中,以感染内科医生为主体的经验性治疗和综合判断为主要手段的诊疗模式。因此,在我国目前感染专科医生普遍比较匮乏的现状下,如何提高临床医生对感染性疾病的综合诊疗能力,在接诊早期制定出符合患者后续诊疗需要的方案至关重要。本文拟结合临床实践和国际先进经验,对感染性疾病的诊疗思路进行梳理,以期为临床医生提供借鉴。
摘要:
感染性疾病仍是威胁人类健康的主要疾病,传统诊断技术已无法满足临床需求,病原学诊断技术的发展对感染性疾病的诊断治疗至关重要。近年来,非培养的新型诊断技术正在迅速发展,特别是基于侧流免疫层析法和实时聚合酶链式反应为基础的即时检验,以及基于蛋白质组学质谱和高通量测序技术不断应用于临床,使感染性疾病的临床诊断向着更便捷、快速、准确的方向发展。但仍需正确对待新型诊断技术在临床应用中的问题,从循证医学角度评估诊断试验,关注应用人群,以最佳证据应用于合适人群以达到最佳效果,让病原学诊断新技术的应用真正解决临床诊断问题,最终为临床感染性疾病诊疗的科学决策提供依据。
摘要:
识别重症状态及判断病因是重症治疗的关键,重症超声技术可通过对全身多器官功能进行监测,从而对病情进行阶梯性判断及综合指导。循环或呼吸衰竭往往是重症状态的核心环节,重症超声能够充分利用其优势识别重症状态的始动因素,即重症病因。此外,原发病背景,即前导疾病的判断对于病情分析也具有重要意义,重症超声可充分与临床医生的诊疗思路相整合,动态而准确地指导治疗。
指南解读
摘要:
《重症右心功能管理专家共识》是一部最早最全面的从重症角度出发进行右心功能管理的共识,该共识从右心病理生理、右心功能障碍相关疾病和右心功能管理3个层面进行阐述,将右心的前后负荷、舒张功能、收缩功能,其与体循环、肺循环、微循环以及与左心的关系一一清晰梳理,充分强调右心在重症血流动力学治疗理论中的地位,能够指导临床更好地理解、监测和管理右心功能。
争鸣
摘要:
Sepsis不同于感染,是机体对感染的反应失控而导致的危及生命的器官功能障碍。Sepsis的重点在于器官功能障碍而非感染,这可能是美国感染病学会(Infectious Disease Society of America,IDSA)与“拯救Sepsis运动(Surviving Sepsis Campaign,SSC)”在重症感染认知上的分歧。对于Sepsis而言,筛查至关重要,可更早地启动集束性治疗策略,从而改善患者预后。Sepsis的理念来源于循证医学证据及大数据研究结果,二者奠定了其坚实的理论基础。本文根据IDSA提出的争议话题,从SSC角度,阐述重症医学对Sepsis本质的认知。
摘要:
Sepsis是导致重症患者死亡的重要原因。近年来,随着临床和基础研究的不断发展,人们对于Sepsis定义、诊断以及治疗认识不断深入,患者病死率持续下降。每4年颁布一次并更新的“拯救Sepsis运动(Surviving Sepsis Campaign,SSC)”指南受到国际广泛重视。2016年版SSC指南,在对Sepsis和感染性休克重新定义、重新制定诊断标准的基础上,于2017年1月正式发布。然而,2017年11月,美国感染病学会(Infectious Disease Society of America, IDSA)即在其官方期刊Clin Infect Dis发表公开声明,对2016年版SSC指南中关于感染诊疗的推荐意见提出质疑。本文站在IDSA的立场,尝试从Sepsis概念、诊断及治疗3个方面解读IDSA声明,探讨Sepsis中的“感染”问题。
摘要:
Sepsis和感染性休克是导致重症患者死亡的主要原因之一。随着对Sepsis病理生理机制和临床诊治研究的逐渐深入,“拯救Sepsis运动(Surviving Sepsis Campaign,SSC)”自2004年起每4年对SSC指南更新一次,使临床诊疗逐渐趋于规范。近10余年的数据显示,Sepsis患者的病死率稳定且呈显著下降趋势。2016年更新的SSC指南在抗感染治疗方面遭遇到了美国感染病学会(Infectious Disease Society of America,IDSA)的挑战,其在官方期刊Clin Infect Dis发表公开立场声明,不再支持SSC指南。这一举动给临床医生借鉴和应用2016年版SSC指南带来很大困惑。深入了解两大学会对于SSC指南争议的本质至关重要,只有回归争议本质,理清分歧的基点,才能更好地使用指南,使其真正成为临床诊治Sepsis和感染性休克的重要参考。
论著
摘要:
  目的  探讨重症医学科感染性休克患者二尖瓣反流与预后的关系。  方法  回顾分析四川大学华西医院重症医学科SHOCK-ICU数据库(NCT03082326)中2016年4月至8月感染性休克患者的一般临床资料及心脏瓣膜功能,按照入组后28 d是否死亡将患者分为死亡组和生存组,建立Logistic回归模型,比较二尖瓣反流及其他瓣膜血流异常对患者预后的影响;通过生存分析比较二尖瓣反流对感染性休克患者28 d生存率的影响。  结果  共计111例符合纳入和排除标准的感染性休克患者入选本研究,其中男67例,女44例,平均年龄(57.5±18.5)岁,平均急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)为(23.6±8.6)分,28 d病死率为46.8%(52/111)。单因素分析显示,死亡组二尖瓣反流及肺部超声评分显著高于生存组(P=0.039和P=0.020);多因素分析显示,二尖瓣反流、肺部超声失充气评分是感染性休克患者28 d死亡的独立危险因素(P=0.015和P=0.020)。生存分析显示,合并二尖瓣反流患者的28 d生存率(38.2%,13/34)显著低于未合并者(59.7%,46/77)(P=0.039)。  结论  合并二尖瓣反流的感染性休克患者预后较差。
摘要:
  目的  分析隐球菌脑膜炎患者的临床特点及诊疗策略,进一步提高该病的临床诊治水平。  方法  回顾性总结并分析2000年1月至2016年12月间北京协和医院感染内科隐球菌性脑膜炎住院患者的临床资料(包括发病年龄、性别、基础疾病、鸟类接触史等流行病学特点)、临床表现、实验室检查、头颅影像学检查、治疗方案及预后。  结果  共62例患者入选本研究,其中男41例,女21例,中位年龄39岁(16~68岁);有基础疾病者37例(59.7%,37/62), 有鸽子等流行病学接触史者23例(37.1%,23/62);入院前误诊为结核性脑膜炎或病毒性脑膜炎者分别为20例(32.3%,20/62)和9例(14.5%,9/62);头痛为最常见临床症状(98.4%, 61/62),其次为发热(82.3%, 51/62);19例(30.6%,19/62)伴眼部症状,13例(21.0%, 13/62)出现中枢神经系统以外器官受累。55例(88.7%,55/62)患者出现颅内压增高, 其中34例(61.8%,34/55)颅内压大于330 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)。脑脊液常规检查示白细胞中位计数[71×106/L(0~408 ×106/L)],55例(88.7%,55/62)患者表现为以单核细胞为主的脑脊液细胞学异常;62例患者均行脑脊液墨汁染色检测, 其中53例(85.5%,53/62)阳性;55例患者接受脑脊液隐球菌抗原检测, 其中51例(92.7%,51/55)阳性;57例患者接受脑脊液培养检测,其中28例(49.1%,28/57)阳性。25例患者因出现药物难以控制的颅内高压行侧脑室引流术。治疗方案分4种,包括氟康唑单药治疗(4例)、两性霉素B+5-氟胞嘧啶联合治疗(7例)、两性霉素B+氟康唑联合治疗(16例)、两性霉素B+5-氟胞嘧啶+氟康唑联合治疗(35例),两性霉素B中位疗程19.6周(2~42周),平均用量4139 mg;治愈10例,好转44例,无效6例,死亡2例,总有效率为87.1%(54/62)。  结论  隐球菌脑膜炎可发生于免疫功能正常人群,临床误诊率高。脑脊液隐球菌抗原乳胶凝集试验及墨汁染色是早期诊断的敏感指标,并可用于疗效评估。两性霉素B、5-氟胞嘧啶和氟康唑联合治疗是治疗隐球菌脑膜炎的有效方法,早期行侧脑室引流术缓解颅内高压是提高治疗成功率的关键。
摘要:
  目的  探讨改良重症超声快速管理(modified critical care ultrasonic examination,M-CCUE)方案对非计划入ICU患者的评估价值,并分析其是否会影响医疗行为及预后判断。  方法  回顾性收集并分析2015年12月至2016年6月北京协和医院重症医学科非计划收治患者的相关临床资料,包括血流动力学指标、器官及组织灌注指标和预后评价指标。所有入选患者在入室30 min内完成初始M-CCUE评估,根据M-CCUE评分系统予以评分(M-CCUE score,MCS)。分析MCS与预后的相关性及对治疗策略的影响。  结果  共计272例符合入选和排除标准的非计划入ICU患者纳入本研究,其中仅3例(1.1%,3/272)患者在M-CCUE评估方案中未发现异常,139例(51.1%,139/272)因评估结果改变了药物治疗方案,81例(29.8%,81/272)进行了有创检查或治疗。MCS与患者28 d死亡率(r=0.432,P=0.020)、48 h死亡率(r=0.594,P=0.008)、机械通气时间(r=0.454,P=0.040)、ICU住院时间(r=0.563,P=0.003)均呈正相关。多因素回归分析显示,年龄、急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)、MCS和序贯性器官衰竭评分(sequential organ failure assessment,SOFA)是28 d死亡的独立危险因素,同时年龄、MCS和SOFA是48 h死亡的独立危险因素。  结论  M-CCUE能够实现早期床旁心肺功能评估,其量化评估结果可改进临床治疗方案,预测患者预后。
短篇报道
摘要:
综述
摘要:
随着感染性疾病防治在卫生保健方面的重要性日益凸显,感染性疾病引起的社会关注逐渐增多,新技术在人类预防和控制病原体传播方面发挥着巨大作用。微生物实验室作为病原体检测的一线科室,通过镜检、培养、鉴定、药敏等方法,在感染控制中发挥着重要作用。传统分子诊断和基因分型方法提供的信息有限,通常不能满足疫情暴发和传播调查需求。二代测序技术(next-generation sequencing,NGS)在单次序列测定中可确定菌株基因组完整的DNA序列,并从这些数据中得到抗菌药物耐药性、毒力及分型等可用于疫情调查的信息,进一步用于开展疫情特异性筛查。本文概述NGS技术及其在医院感染性疾病暴发调查、未知病原体鉴定、毒力分析、耐药基因组研究等临床微生物领域中的应用。
摘要:
人工智能(artificial intelligence,AI)近几年再度成为各领域关注的焦点,其中深度学习的提出带来了一系列革命性变化,而随着计算机视觉向深度学习过渡以及硬件和大数据的进步,AI在图像识别领域展现出更广阔的发展前景。深度学习模型使得相关图像算法甚至达到了比人眼更高的识别准确率, 这为医学影像的发展提供了巨大契机。超声医学作为影像领域的重要分支,利用AI相关算法进行声像图分析的研究不断涌现,不仅为临床科研提供了新思路,亦有助于提高超声诊断的准确性。
临床研究与循证医学
摘要:
高质量临床研究项目的高效开展离不开规范的数据管理与质量控制。临床研究的数据管理与质量控制应始于研究设计, 并贯穿研究的整个过程。数据管理的过程包括数据管理计划、临床病例报告表设计、数据字典与编码说明书、数据库的构建、数据收集与监查、数据录入、数据核查与清理、生成关键新变量、医学编码、去隐私化处理、数据审核与锁定等过程。通过严格的数据管理与质量控制,可提高临床研究数据的完整性和准确度,从而提高整体临床研究质量。
临床病例评析
摘要:
探讨重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)术后患者出现持续性低血压的诊断思路及治疗方式。通过回顾性分析1例SAP术后出现持续性低血压患者的临床资料,总结其诊断思路及治疗策略。患者男性,61岁,SAP术后转入重症医学科,起初表现为低血容量性休克且伴发感染,经容量复苏及抗感染治疗后症状得以控制,但仍以持续性低血压为主要表现,经对各类型休克逐一鉴别、激素测定后确诊为重症相关肾上腺皮质功能不全,使用激素替代治疗后患者低血压症状得到改善,遂转出。1个月后随访,患者停用激素,血压恢复正常。故SAP术后患者、感染症状控制后出现难以解释的低血压,需考虑合并重症相关肾上腺皮质功能不全的可能,早期诊断及激素替代治疗有助于患者康复。
协和MDT
摘要:
会议速递
摘要:
2018年4月21至24日,第28届欧洲临床微生物和感染病大会在西班牙马德里隆重召开。本次大会聚焦多个临床微生物与感染性疾病相关热点话题,包括欧洲药敏试验委员会折点系统更新、血培养直接药敏试验的标准化、铜绿假单胞菌菌血症新型预后标志物HeIP、革兰阴性菌菌血症抗菌药物治疗7 d不逊于14 d、西尼罗河病毒在希腊南部再次出现、荷兰感染危险扫描系统助力感染控制、磷霉素新型耐药机制-uhpB和uhpC突变、耳念珠菌在英国重症监护病房暴发、mazEF毒素-抗毒素系统可作为新型抗菌药物的靶点等。此次会议也发出了多个中国声音,包括中国细菌耐药监测网首次在大会亮相以及华人抗菌药物敏感性试验委员会第二次工作会议暨全球华人临床微生物和感染学会中欧论坛成功举办。
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医学人文
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医学与艺术
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