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摘要: 艾滋病是中国重要的公共卫生问题。2005年, 中华医学会感染病学分会艾滋病学组制定了《艾滋病诊疗指南》第一版, 并于2011年和2015年进行了更新。2018版指南是在第三版的基础上, 根据我国艾滋病临床诊疗实践和最新研究成果进行的更新, 主要体现在机会性感染和人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)相关肿瘤的诊治、抗反转录病毒治疗、HIV暴露后预防和预防母婴传播方面的最新研究进展。2018版指南首次介绍了HIV暴露前预防、首次提出了HIV感染全程管理的概念并详细介绍了如何做好HIV感染全程管理。本指南将根据最新的临床研究证据定期进行更新。Abstract: Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) is an important public health problem in China. In 2005, the first edition of the guidelines for the diagnosis and treatment of AIDS was formulated by the AIDS Professional Group of Society of Infectious Diseases of Chinese Medical Association, which was updated in 2011 and 2015, respectively. The fourth edition of the guidelines in 2018 is revised on the basis of the third edition and updated according to national clinical practice and the latest research results. The new research progress in opportunistic infections and human immunodeficency virus(HIV) associated cancers, antiretroviral therapy, HIV post-exposure prophylaxis, and prevention of mother to child transmission were updated in these guidelines. In the 2018 edition, pre-exposure prophylaxis is mentioned for the first time. The strategy of whole course management of HIV infection is put forward and how to do the whole course management of HIV infection is detailed in this version. These guidelines will be updated regularly according to the latest clinical evidence.
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Key words:
- acquired immunodeficiency syndrome /
- human immunodeficiency virus /
- diagnosis /
- treatment /
- guideline
利益冲突 无本指南同期发布于《中华内科杂志》、《传染病信息》、《中华传染病杂志》、《国际流行病学传染病学杂志》 -
表 1 抗结核药物剂量及主要不良反应
药名 成人剂量(g) 儿童剂量(mg/kg) 主要不良反应 体重＜50 kg 体重≥50 kg 异烟肼 0.30 0.30 10~15 肝毒性、末梢神经炎 链霉素 0.75 0.75 20~30 听力障碍、肾功能障碍、过敏反应 利福平 0.45 0.60 10~20 肝毒性、胃肠道反应、过敏反应 乙胺丁醇 0.75 1.00 - 视力障碍、视野改变 对氨基水杨酸钠 8.00 8.00 150~250 肝毒性、胃肠道反应、过敏反应 吡嗪酰胺 1.50 1.50 30~40 肝毒性、胃肠道反应、痛风 利福布汀 0.30 0.30 5 皮疹、胃肠道反应、中性粒细胞减少 -:不推荐用于13岁以下儿童 
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表 2 隐球菌性脑膜炎抗真菌药物治疗方案
病程 首选 次选 疗程 诱导期 ·两性霉素B[0.5~0.7 mg/(kg·d)]+氟胞嘧啶[100 mg/(kg·d)] ·两性霉素B[0.5~0.7 mg/(kg·d)]+氟康唑(400 mg/d) ·两性霉素B[0.5~0.7 mg/(kg·d)] ·氟康唑(600~800 mg/d)±氟胞嘧啶[100 mg/(kg·d)] ·伊曲康唑注射液(第1~2负荷剂量200 mg，12 h 1次，第3天始200 mg，1次/d)±氟胞嘧啶[100 mg/(kg·d)] ·伏立康唑(第1天负荷剂量6 mg/kg，12 h 1次，第2天始4 mg/kg，12 h 1次)±氟胞嘧啶[100 mg/(kg·d)] ≥4周 巩固期 ·氟康唑(600~800 mg/d)±氟胞嘧啶[100 mg/(kg·d)] ·两性霉素B[0.5~0.7 mg(/kg·d)]±氟胞嘧啶[100 mg/(kg·d)] ·伊曲康唑口服液(200 mg，12 h 1次)±氟胞嘧啶[100 mg/(kg·d)] ·伏立康唑片(200 mg，12 h 1次)±氟胞嘧啶[100 mg/(kg·d)] ≥6周 维持期 ·氟康唑200 mg/d ·伊曲康唑400 mg/d ≥1年
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表 3 国内现有主要抗反转录病毒药物介绍
药物名称 缩写 类别 用法与用量 主要不良反应 药物间相互作用
和注意事项备注 齐多夫定(zidovudine) AZT NRTIs 成人：300 mg/次，2次/d; 新生儿/婴幼儿：2 mg/kg，4次/d; 儿童：160 mg/m2，3次/d (1)骨髓抑制、严重贫血或中性粒细胞减少症；(2)胃肠道不适：恶心、呕吐、腹泻等；(3)CPK和ALT升高；乳酸酸中毒和/或肝脂肪变性 不能与司他夫定(d4T)合用 进口和国产药 拉米夫定(lamividine) 3TC NRTIs 成人：150 mg/次，2次/d或300 mg/次，1次/d; 新生儿：2 mg/kg, 2次/d; 儿童：4 mg/kg，2次/d 不良反应少，且较轻微，偶有头痛、恶心、腹泻等不适 - 进口和国产药 阿巴卡韦(abacavir) ABC NRTIs 成人：300 mg/次，2次/d; 儿童：8 mg/kg，2次/d (1)高敏反应，一旦出现高敏反应应终身停用本药；(2)恶心、呕吐、腹泻等 有条件时应在使用前查HLA-B*5701，如阳性不推荐使用 进口和国产药 富马酸替诺福韦二吡呋酯片(tenofovir-disoproxil) TDF NRTIs 成人：300 mg/次，1次/d，随食物同服 (1)肾脏毒性；(2)轻至中度消化道不适，如恶心、呕吐、腹泻等；(3)代谢如低磷酸盐血症，脂肪分布异常：(4)可能引起酸中毒和/或肝脂肪变性 - 齐多夫定/拉米夫定 AZT/3TC NRTIs 成人：1片/次，2次/d 见AZT与3TC 见AZT 进口和国产药 恩曲他滨/富马酸替诺福韦二吡呋酯片 FTC/TDF NRTIs 1片/次，1次/d，口服，随食物或单独服用均可 见FTC与TDF 进口药 恩曲他滨/丙酚替诺福韦片 FTC/TAF NRTIs 成人和年龄≥12岁且体重≥35 kg的青少年, 1片/次，1次/d:(1)200 mg/10 mg(和含有激动剂的PIs联用); (2)200 mg/25 mg(和NNRTIs或INSTIs联用) 腹泻、恶心、头痛 利福平、利福布汀会降低丙酚替诺福韦的吸收，导致TAF的血浆浓度下降，不建议合用 进口药 拉米夫定/富马酸替诺福韦二吡呋酯片 3TC/TDF NRTIs 1片/次，1次/d，口服 见3TC与TDF - 国产药 奈韦拉平(nevirapine) NVP NNRTIs 成人：200 mg/次，2次/d; 新生儿/婴幼儿：5 mg/kg，2次/d; 儿童：≤8岁，4 mg/kg，2次/d，＞8岁，7 mg/kg，2次/d注意：NVP有导入期，即在开始治疗的最初14 d，需先从治疗量的一半开始(1次/d)，如果无严重的不良反应才可以增加到足量(2次/d) (1)皮疹，出现严重的或可致命性的皮疹后应终身停用本药；(2)肝损害，出现重症肝炎或肝功能不全时，应终身停用本药 引起PIs类药物血浓度下降 国产药 奈韦拉平/齐多夫定/拉米夫定 NVP/AZT/3TC NRTIs+NNRTIs 1片/次，2次/d(推荐用于NVP 200 mg，1次/d, 2周导入期后耐受良好患者) 见NVP/AZT/3TC - 国产药 依非韦伦(efavirenz) EFV NNRTIs 成人：体重＞60 kg，600 mg/次，1次/d，体重≤60 kg, 400 mg/次，1次/d；儿童：体重15~＜25 kg, 200~300 mg, 1次/d，体重25~40 kg, 300~400 mg，1次/d，体重＞40 kg, 600 mg，1次/d睡前服用 (1)中枢神经系统毒性，如头晕、头痛、失眠、抑郁、非正常思维等，可产生长期神经精神作用，可能与自杀意向相关；(2)皮疹；(3)肝损害；(4)高脂血症和高甘油三酯血症 - 进口和国产药 药物名称 缩写 类别 用法与用量 主要不良反应 药物间相互作用和注意事项 备注 利匹韦林(rilpivirine) RBV NNRTIs 25 mg/次，1次/d，随食物服用 主要为抑郁、失眠、头痛和皮疹 妊娠安全分类中被列为B类，与其余抗反转录病毒药物无明显相互作用；不应与其他NNRTI类合用 进口药 洛匹那韦/利托那韦(lopinavir/ritonavir) LPV/r PIs 成人：2片/次，2次/d(每粒含量：LPV 200 mg，RTV 50 mg)；儿童：体重7~＜15 kg，LPV 12 mg/kg和RTV 3 mg/kg, 2次/d，体重15~40 kg，LPV 10 mg/kg和RTV 2.5 mg/kg, 2次/d 主要为腹泻、恶心、血脂异常，也可出现头痛和转氨酶升高 - 进口药 达芦那韦/考比司他(darunavir/cobicistat) DRV/c PIs 成人：每次800 mg达芦那韦/150 mg考比司他(1片)，1次/d，随食物同服，整片吞服，不可掰碎或压碎 腹泻、恶心和皮疹 尚未在妊娠期女性中开展充分、良好对照的研究 进口药 拉替拉韦(raltegravir) RAL INSTIs 成人：400 mg/次，2次/d 常见的有腹泻、恶心、头痛、发热等；少见的有腹痛、乏力、肝肾损害等 - 进口药 多替拉韦(dolutegravir) DTG INSTIs 成人和年龄≥12岁青少年：50 mg/次，1次/d，服药与进食无关 常见的有失眠、头痛、头晕、异常做梦、抑郁等精神和神经系统症状，和恶心、腹泻、呕吐、皮疹、瘙痒、疲乏等，少见的有超敏反应，包括皮疹、全身症状及器官功能损伤(包括肝损伤)，降低肾小管分泌肌酐 当与EFV、NVP联用时，按2次/d给药 进口药 阿巴卡韦/拉米夫定/多替拉韦(ABC/3TC/DTG) INSTIs+NRTIs 成人和年龄≥12岁且体重≥40 kg的青少年：1片/d(每片含ABC600 mg，3TC 300 mg，DTG50 mg) 见ABC、DTG和3TC 如果条件允许，建议对即将使用包含ABC治疗方案的HIV感染者在治疗前进行HLA-B*5701的筛查；HLA-B*5701阳性的HIV感染者不应使用含有ABC的方案 进口药 丙酚替诺福韦/恩曲他滨/艾维雷韦/考比司他(TAF/FTC/EVG/c) INSTIs+NRTIs 成人和年龄≥12岁且体重≥35 kg的青少年:1片/次，1次/d，随食物同服(每片含150 mg艾维雷韦，150 mg考比司他，200 mg恩曲他滨和10 mg丙酚替诺福韦) 腹泻、恶心、头痛 不建议与利福平、利福布汀合用 进口药 艾博韦泰(albuvirtide) 长效FIs 160 mg/针，1次2针(320 mg)，1周静脉滴注1次 血甘油三酯、胆固醇升高、腹泻等 由于不经细胞色素P450酶代谢，与其他药物相互作用小 国产药 -:无相关数据；NRTIs:核苷类反转录酶抑制剂；NNRTIs:非核苷类反转录酶抑制剂；PIs:蛋白酶抑制剂；INSTIs:整合酶链转移抑制剂；FIs：膜融合抑制剂；CPK：磷酸肌酸激酶；ALT：丙氨酸转氨酶；服用方法中2次/d=每12小时服药1次，3次/d=每8小时服药1次
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表 4 成人及青少年初治患者抗病毒治疗推荐方案
2种NRTIs 第三类药物 推荐方案 TDF(ABCa)+3TC(FTC)
FTC/TAF+NNRTIs：EFV、RPV或+PIs：LPV/r、DRV/c或+INSTIs：DTG、RAL 单片制剂方案 TAF/FTC/EVG/cb ABC/3TC/DTGb 替代方案 AZT+3TC +EFV或NVPc或RPVd或+LPV/r TDF:替诺福韦；ABC:阿巴卡韦；3TC:拉米夫定；FTC:恩曲他滨；TAF:丙酚替诺福韦；AZT:齐多夫定；EFV:依非韦伦；LPV/r:洛匹那韦/利托那韦；DRV/c:达芦那韦/考比司他；DTG:多替拉韦；RAL:拉替拉韦；NVP:奈韦拉平；RPV:利匹韦林；a用于HLA-B*5701阴性者；b单片复方制剂；c对于基线CD4+ T淋巴细胞＞250个/μl的患者要尽量避免使用含NVP的治疗方案，合并丙型肝炎病毒感染的避免使用含NVP的方案；dRPV仅用于病毒载量＜105拷贝/ml和CD4+ T淋巴细胞＞200个/μl的患者; NNRTIs、PIs、INSTIs:同表 3
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表 5 儿童开始抗病毒治疗的时机
年龄(岁) 推荐意见 10~18 所有患者不论WHO临床分期及CD4+ T淋巴细胞计数水平均应进行HAART，对于WHO临床分期为3和4期患者或CD4+ T淋巴细胞<350个/μl患者应优先尽快启动HAART ＜10 不论WHO临床分期及CD4+ T淋巴细胞计数水平均应进行HAART，对于以下情况应优先尽快启动HAART：(1)≤2岁的儿童；(2)＞2~＜5岁的儿童，WHO临床分期为3和4期或CD4+ T淋巴细胞≤750个/μl或CD4+ T淋巴细胞百分比＜25%；(3)≥5岁的儿童，WHO临床分期为3和4期或CD4+ T淋巴细胞≤350个/μl WHO:世界卫生组织；HAART:高效联合抗反转录病毒治疗
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表 6 儿童抗病毒治疗方案
年龄(岁) 推荐方案 备选方案 说明 ＜3 ABC或AZT+3TC+LPV/r ABC+3TC+NVPAZT+3TC+NVP (1)由于年龄非常小的婴幼儿体内药物代谢很快，且其免疫系统功能尚未发育完全，导致感染不易被控制，体内病毒载量含量很高，因此婴幼儿治疗需要非常强有力的方案；(2)AZT或ABC作为一种NRTIs使用(首选ABC)；(3)曾暴露于NNRTIs药物的婴幼儿选择LPV/r；(4)TDF不能用于该年龄段儿童 3~10 ABC+3TC+EFV AZT/TDF+3TC+NVP/EFV/LPV/r ＞10 TDF+3TC+EFV ABC/AZT+3TC+NVP/EFV/ LPV/r 美国已批准TDF使用于3岁以上儿童 TDF:富马酸替诺福韦二吡呋酯片；NRTIs、NNRTIs:同表 3；ABC、AZT、3TC、LPV/r、EFV、NVP:同表 4
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表 7 抗反转录病毒药物常见毒副反应及处理措施
药物 常见的毒副反应 危险因素 建议处理措施 AZT 贫血，中性粒细胞减少
乳酸酸中毒或肝脂肪变性引起的肝大
脂肪萎缩; 脂肪代谢障碍; 肌病CD4+ T淋巴细胞计数低于200个/μl
BMI＞25 kg/m2 (或体重＞75 kg)
长期使用核苷类药物用TDF或ABC替代；使用低剂量的AZT
用TDF或ABC替代
-TDF 慢性肾损害; 急性肾损害、范可尼综合征 潜在肾脏疾病; BMI＜18.5 kg/m2或低体重(＜50 kg); 女性明显未治疗的糖尿病及高血压; 合并使用其他肾损害药物或蛋白酶抑制剂 用ABC或TAF或AZT替代；TAF避免用于eGFR＜30 ml/(min·1.73 m2)的患者 骨密度减少 成人软骨病、儿童佝偻病或骨折病史; 存在骨质疏松或骨密度减少的高危因素; 维生素D缺乏 - 肝脂肪变引起的肝大 长期暴露于核苷类药物; 肥胖; 肝脏疾病 - ABC 超敏反应 HLA-B*5701阳性 避免用于HLA-B*5701阳性的患者；用AZT或TDF替代 3TC 副作用小；但在合并HBV感染患者中，停用3TC可致急性肝衰竭 - - EFV 中枢神经系统毒性(头晕、失眠、多梦等)或精神症状(焦虑、抑郁或精神错乱) 具有抑郁症或精神疾病病史者 晚上服药；减少剂量为400 mg/d；如减少剂量无效，可用LPV/r替代，有经济条件患者可以选择INSTIs 肝毒性
皮疹或超敏反应
男性乳房发育潜在肝脏疾病；合并使用其他肝毒性药物
不详
不详考虑LPV/r，有经济条件患者可以选择INSTIs
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考虑LPV/r, 有经济条件患者可以选择INSTIsNVP 肝毒性; 皮疹及超敏反应，包括
Stevens-Johnson综合并HCV感染；合并使用其他肝毒性药物基线CD4+ T淋巴细胞计数＞250个/μl者 如出现轻度肝损伤可选用EFV替代(包括3岁以上儿童)；如重度肝损伤或超敏反应，或3岁以下儿童，选用其他种类药物(INSTIs或PIs) LPV/r 心电图异常(PR和QRS间期延长)、尖端扭转型室性心动过速 既往存在心脏传导系统疾病者；同时使用其他引起长PR或QRS间期的药物；先天性长QT间期综合征；低钾血症 存在上述高危因素者应谨慎使用LPV/r 胰腺炎 艾滋病进展期；酗酒 - 血脂异常 心血管危险因素，如肥胖及糖尿病等 考虑降脂治疗；或者更换为其他PIs，具体参考相关疾病指南 腹泻 - 考虑止泻的治疗；或者更换为其他PIs RAL 横纹肌溶解、肌病或肌痛 合并使用其他具有增加横纹肌溶解或肌病风险的药物，包括他汀类药物 使用其他类别抗HIV药物替代(如PIs) 肝炎、肝衰竭; 皮疹及超敏反应 不详 - DTG 肝毒性、超敏反应、中枢神经系统毒副作用 合并HBV或HCV感染，其他肝脏疾病；妊娠早期和未采取有效避孕的育龄期女性 改用其他INSTIs或PIs, 避免使用DTG方案 -:无特殊或按临床诊疗常规处理；BMI:体质量指数；HBV：乙型肝炎病毒；HCV：丙型肝炎病毒；eGFR：估算的肾小球滤过率；HIV:人类免疫缺陷病毒；PIs、INSTIs：同表 3；AZT、ABC、3TC、EFV、LPV/r、RAL、DTG、TAF:同表 4；TDF：同表 6
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