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摘要: 老年患者进行手术具有较高风险, 需手术科室、麻醉科、老年医学科、内科、重症医学科、物理医学康复科、肠内肠外营养科等多学科团队分工协作, 共同管理。手术目标的制定, 需从老年患者整体出发, 考量手术获益和患者意愿; 术前应综合评估老年患者的身体状况、认知能力、情绪、谵妄风险、营养、功能状态、衰弱、用药、疼痛、康复等情况, 将老年患者术前状态调整至最佳; 术中应关注老年患者的麻醉方式、体温保护等特殊问题; 术后应有效控制呕吐、疼痛, 强化营养支持, 预防谵妄, 维持功能, 保证医疗的连续性。北京协和医院相关科室专家就上述问题讨论制定了该共识, 以更好地开展老年患者围手术期管理。
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表 1 老年患者手术决策时需要评估的问题
□患者手术后有无可能丧失部分/全部躯体功能? □是否可能需要长期住院或他人长期照料?为此医院、患者及家属是否有准备? □如果不手术,对患者健康的影响有多大? □患者是否知道自己的病情?是否表达过希望/不希望得到什么样的治疗? □如果患者已经知晓病情,本人是否愿意接受手术? □手术所能达到的效果是否与患者/患者家属的预期相一致? 表 2 老年患者最佳术前评估清单
在详细的病史和体格检查之外,老年手术患者评估还应包括以下条目: □是否有认知能力下降?* □是否抑郁状态?* □是否伴有谵妄?是否有术后谵妄的风险因素?* □营养状况:是否有营养不良?是否有营养不良的风险因素?#* □功能状态和跌倒风险* □衰弱* □准确、详细的用药记录,进行适当的围手术期调整,监测多重用药*# □是否需要预防血栓?# □是否需要预防感染?# □术前是否需要控制疼痛?# □术前血容量是否不足?# □内科问题的处理是否已达到最佳?* □是否需要术前康复指导?* *可由老年医学科或内科完成;#按照各专科用药习惯由手术专科决定 表 3 加强康复外科营养相关内容
时机 处理措施 术前 营养风险筛查、营养评定、营养支持(口服营养制剂为主); 手术日术前3~4 h口服葡萄糖盐水(18%,300 ml) 术中 控制输液量和血糖,避免血糖过高; 根据手术与患者术后治疗计划提前造瘘、置管(化疗、长时间肠内营养、空肠置管) 术后 早期肠内营养,无需等待肠蠕动; 术后第1天肠内营养:20%目标量; 若耐受,术后第2天起,每天增加1/4~1/3量,直至全量(100%肠内营养); 若不耐受,术后第3天起,肠内营养+补充性肠外营养,序贯肠内营养 表 4 老年患者不同部位非心脏手术的心血管风险
低风险(<1%) 中等风险(1%~5%) 高风险(>5%) 浅表手术 腹腔内手术:脾切除、食管裂孔疝修复、胆囊切除术 主动脉和大血管手术 乳腺手术 有症状的颈动脉狭窄手术:颈动脉内膜剥脱或支架术 切开下肢的血管再通、截肢或取栓术 牙科手术 外周动脉成形术 十二指肠/胰腺手术 甲状腺手术 血管内动脉瘤修补术 肝切除、胆道手术 眼科手术 头颈部手术 食管切除术 整形手术 神经或骨科手术:大手术(如髋部和脊柱手术) 肠穿孔修补术 无症状的颈动脉狭窄手术:颈动脉内膜剥脱或
支架术泌尿外科或妇科手术:大手术(如肾移植手术)
胸腔手术:非大手术肾上腺切除术
膀胱全切术妇科手术:轻微(如宫颈锥切) 肺切除术 骨科手术:轻微(如半月板切除) 肺或肝移植 泌尿外科手术:轻微(如经尿道前列腺切除) 表 5 老年患者术中管理应考虑的问题
□麻醉方式:是否可采用区域麻醉? □是否已制定镇痛计划?所用的镇痛药物是否会造成不良预后? □是否已制定控制术后恶心呕吐的计划?止吐药物是否会引起不良预后? □是否采用了体温保护措施? 表 6 老年患者术后管理*
□是否采取了预防谵妄的措施? □是否有效控制痛疼?是否有过度镇静情况? □是否采取了预防肺部并发症的措施?是否有体征变化? □是否有跌倒、坠床高风险?是否采取了预防措施? □营养是否充足?是否需要高热量和高蛋白摄入? □是否有管路限制了患者活动?是否还需要尿管?是否还需要静脉输液? □是否需要康复锻炼指导? □尽早安排出院事宜,保证医疗连续性# *对于衰弱、复杂共病、高龄老年患者,可采取老年医学团队协助手术科室共管模式;#由服务于全院的移动转诊小组(以护士和社工为主)协助完成 -
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