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重症医学科严重大出血患者预后危险因素

周翔,  刘大为,  隆云,  姚波,  苏龙翔

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周翔, 刘大为, 隆云, 姚波, 苏龙翔. 重症医学科严重大出血患者预后危险因素[J]. 协和医学杂志, 2016, 7(5): 371-378. doi: 10.3969/j.issn.1674-9081.2016.05.010
引用本文: 周翔, 刘大为, 隆云, 姚波, 苏龙翔. 重症医学科严重大出血患者预后危险因素[J]. 协和医学杂志, 2016, 7(5): 371-378. doi: 10.3969/j.issn.1674-9081.2016.05.010
shu
Xiang ZHOU, Da-wei LIU, Yun LONG, Bo YAO, Long-xiang SU. Risk Factors Related to Outcome of Patients with Severe Massive Hemorrhage in Intensive Care Unit[J]. Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital, 2016, 7(5): 371-378. doi: 10.3969/j.issn.1674-9081.2016.05.010
Citation: Xiang ZHOU, Da-wei LIU, Yun LONG, Bo YAO, Long-xiang SU. Risk Factors Related to Outcome of Patients with Severe Massive Hemorrhage in Intensive Care Unit[J]. Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital, 2016, 7(5): 371-378. doi: 10.3969/j.issn.1674-9081.2016.05.010
shu

重症医学科严重大出血患者预后危险因素

doi: 10.3969/j.issn.1674-9081.2016.05.010

  • 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院重症医学科, 北京 100730

详细信息
    通讯作者:

    刘大为 电话:010-69152305, E-mail:Dwliu98@163.com

  • 中图分类号: R457.1

Risk Factors Related to Outcome of Patients with Severe Massive Hemorrhage in Intensive Care Unit

  • Intensive Care Unit, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

More Information
    Corresponding author: LIU Da-wei Tel: 010-69152305, E-mail:Dwliu98@163.com

    摘要
  • 摘要:   目的  探讨影响重症医学科病房(Intensive Care Unit, ICU)严重大出血患者预后的危险因素。  方法  回顾性分析北京协和医院2013年1月至2015年12月全部收住ICU 24 h内输注红细胞(red blood cell, RBC)超过20 U的大出血患者的临床资料, 比较生存组与死亡组的差异, 并采用Logistic回归分析影响这些患者预后的危险因素。  结果  研究共纳入严重大出血患者141例, 生存组和死亡组患者分别为78例和63例, 住院死亡率44.7%。其中非手术相关大出血78例, 手术相关大出血63例。全部严重大出血患者死亡组ICU输RBC量(P=0.002)、非手术相关大出血患者的比例(P=0.002)以及来自急诊的大出血患者的比例(P=0.010)均显著高于生存组, 而来自手术科室患者的比例低于生存组(P=0.001), 输RBC前凝血功能, 肝、肾功能明显较生存组差(P均 < 0.05)。在非手术相关大出血患者中, 死亡组感染造成大出血患者的比例显著高于生存组(P=0.009), 而应激性溃疡导致大出血患者的比例(P=0.048)、输RBC前血小板水平(P=0.003)和采用手术止血措施的患者比例(P=0.039)均显著低于生存组。在手术相关大出血患者中, 死亡组ICU输RBC量显著多于生存组(P=0.019), 输RBC前基线肝、肾功能受损的比例显著高于生存组(P均 < 0.05)。Logistic回归分析显示患者凝血功能紊乱(P=0.014, OR=3.594)及入ICU后仍存在活动性大出血(P=0.025, OR=2.680)为全部严重大出血患者死亡危险因素。  结论  患者凝血功能紊乱及入ICU后仍存在活动性大出血是严重大出血患者的死亡危险因素。
    Abstract:   Objective  To investigate the risk factors related to outcome of patients with severe massive hemorrhage in Intensive Care Unit (ICU).  Methods  Clinical data of all patients receiving transfusion of red blood cell (RBC) of >20 U for severe massive hemorrhage, who were hospitalized between January 2013 and December 2015 in ICU of Peking Union Medical College Hospital, were analyzed retrospectively. Comparisons were conducted between patients who died (death group) and those survived (survival group). Risk factors related to outcome were analyzed with Logistic regression.  Results  A total of 141 patients were identified, of whom 78 survived. In-hospital mortality was 44.7% (63/141). Among these patients with severe massive hemorrhage, there were 78 non-operation-related cases and 63 operation-related cases. The amount of RBC transfused in ICU (P=0.002), the proportion of non-operation-related cases (P=0.002), and the proportion of patients from emergency department (P=0.010) were all significantly higher in the death group than in the survival group, while the proportion of patients from surgical departments was lower in the death group than in the survival group (P=0.001). The baseline coagulation, renal, and liver function before RBC transfusion were significantly worse in the death group than in the survival group (all P < 0.05). Among the patients with non-operation-related severe massive hemorrhage, the death group had significantly higher proportion of severe massive hemorrhage due to infections (P=0.009), but significantly lower proportion of severe massive hemorrhage due to stress ulcer (P=0.048), baseline platelet level (P=0.003), and proportion of patients receiving surgical hemostasis (P=0.039). Among the patients with operation-related severe massive hemorrhage, the death group had higher volume of RBC transfusion in ICU (P=0.019), but higher proportions of patients with liver or renal function impairment before RBC transfusion (both P < 0.05). Logistic regression analysis showed that coagulation disorders (P=0.014, OR=3.594) and the presence of active massive hemorrhage after admission into ICU (P=0.025, OR=2.680) were risk factors for death in the patients with severe massive hemorrhage.  Conclusion  For all the patients with severe massive hemorrhage, coagulation disorders and the presence of active massive hemorrhage in ICU may be risk factors for death.
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  • 表  1  全部严重大出血患者生存组和死亡组比较

    项目 生存组(n=78) 死亡组(n=63) P值
    年龄(M，岁) 56 (41 ~68) 59 (52 ~69) 0.121
    性别(男/女，例) 47/31 45/18 0.213
    基础疾病(有/无，例)
      心血管系统疾病 29/49 26/37 0.621
      呼吸系统疾病 6/72 2/61 0.298
      肾病 6/72 8/55 0.323
      肝病 10/68 3/60 0.100
      神经系统疾病 2/76 6/57 0.139
      血液病 2/76 7/56 0.078
      糖尿病 7/71 12/51 0.082
    总输RBC量(M，U) 25 (22 ~34) 28 (22 ~36) 0.194
    ICU输RBC量(M，U) 10 (4 ~22) 20 (12 ~37) 0.002
    出血原因(手术/非手术，例) 44/34 19/44 0.002
    科室来源[例(%)]
      内科 13(16.7) 10(15.9) 0.899
      手术科室 52(66.7) 24(38.1) 0.001
      急诊 8(10.3) 17(27.0) 0.010
    输RBC前基线资料
      Hb(g/L) 75.0(67 ~93) 74.0(68 ~85) 0.906
      PLT(×109/L) 102.0(60 ~153) 65.0(43 ~106) 0.004
      ALT(U/L) 20.0(11.3~42.8) 29.0(15 ~94.5) 0.008
      TBIL(μmol/L) 18.7(10.3~32.8) 26.0(11.9~73.7) 0.021
      DBIL(μmol/L) 7.0(3.6~17.7) 12.9(5.1~48.8) 0.013
      PT(s) 14.5(13.2~16.6) 14.3(12.8~17.8) 0.774
      APTT(s) 39.8(32.3~48.3) 44.2(34.2~59.2) 0.043
      Cr(μmol/L) 70.5(50.3~139) 117.0(74.5~185.5) 0.007
      BUN(mmol/L) 9.6(4.9~18.2) 11.0(6.3~11.0) 0.367
    治疗措施[例(%)]
      药物止血 58(74.4) 51(81.0) 0.353
      介入栓塞止血 2(2.6) 5(7.9) 0.242
      手术止血 15(19.2) 7(11.1) 0.187
      内镜止血 3(3.8) 0(0) 0.502
    止血后再次出血[例(%)] 38(48.7) 28(44.4) 0.613
    出血距止血治疗间隔(d) 1(1~3) 1(1~4.5) 0.807
    RBC：红细胞；ICU：重症医学科病房；Hb：血红蛋白；PLT：血小板；ALT：丙氨酸氨基转移酶；TBIL：总胆红素；DBIL：直接胆红素；PT：凝血酶
    原时间；APTT：活化部分凝血活酶时间；Cr：肌酐；BUN：尿素氮
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    表  2  非手术相关大出血患者生存组和死亡组比较

    项目 生存组(n=34) 死亡组(n=44) P值
    年龄(M，岁) 58 (50 ~68) 59.5(54.3~74.3) 0.461
    性别(男/女，例) 25/9 30/14 0.608
    基础疾病(有/无，例)
    心血管系统疾病 14/20 18/26 0.981
    呼吸系统疾病 4/30 2/42 0.395
    肾病 5/29 7/37 0.884
    肝病 3/31 1/43 0.312
    神经系统疾病 1/33 5/39 0.224
    血液病 2/32 6/38 0.454
    糖尿病 2/32 8/36 0.172
    总输RBC量(M，U) 22 (21 ~34) 25 (21 ~36) 0.452
    ICU输RBC量(M，U) 17 (8 ~23) 20 (16 ~24) 0.278
    出血原因[例(%)]
    感染 3(8.8) 15(34.1) 0.009
    血液病 9(26.5) 12(27.3) 0.937
    应激性溃疡 12(35.3) 7(15.9) 0.048
    创伤 3(8.8) 4(9.1) 1.000
    肿瘤 4(11.8) 3(6.8) 0.693
    其他 3(8.8) 3(6.8) 1.000
    出血部位(消化道/非消化道，例) 17/17 18/26 0.423
    科室来源[例(%)]
    急诊 7(20.6) 15(34.1) 0.189
    基本外科 6(17.6) 8(18.2) 0.951
    ICU 5(14.7) 8(18.2) 0.683
    心外科 3(8.8) 3(6.8) 1.000
    肝脏外科 2(5.9) 0(0) 0.187
    风湿免疫科 2(5.9) 0(0) 0.187
    骨科 2(5.9) 0(0) 0.187
    血液内科 1(2.9) 3(6.8) 0.628
    肾内科 0(0) 2(4.5) 0.502
    其他 6(17.6) 5(11.3) 0.519
    输RBC前基线资料
    Hb(g/L) 72.0(62.3~81.0) 74.0(69 ~82) 0.476
    PLT(×109/L) 119.0(74.3~166) 65.0(42 ~124) 0.003
    ALT(U/L) 21.0(12 ~50.8) 22.0(15 ~89) 0.230
    TBIL(μmol/L) 17.6(9.2~30.9) 26.0(10 ~62.2) 0.216
    DBIL(μmol/L) 6.4(3.5~18.3) 11.9(4.5~38.3) 0.095
    PT(s) 14.0(13.2~16.0) 14.3(12.8~17.4) 0.829
    APTT(s) 36.7(31.8~47.2) 42.1(34.3~58.7) 0.051
    Cr(μmol/L) 83.0(55.5~220.8) 126.0(75 ~201) 0.386
    BUN(mmol/L) 9.6(6.0~16.7) 12.9(5.6~18.4) 0.587
    治疗措施[例(%)]
    药物止血 24(70.6) 38(86.4) 0.087
    手术止血 6(17.6) 1(2.3) 0.039
    介入栓塞止血 1(2.9) 5(11.4) 0.224
    内镜止血 3(8.8) 0(0) 0.079
    止血后再次出血[例(%)] 12(35.3) 16(36.4) 1.000
    出血距止血治疗间隔(d) 1.5(1~3) 1(1~2) 0.642
    RBC、ICU、Hb、PLT、ALT、TBIL、DBIL、PT、APTT、Cr、BUN：同表 1
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    表  3  非手术大出血患者中消化道大出血和非消化道大出血患者生存组和死亡组治疗措施比较

    组别 消化道大出血患者 非消化道大出血患者
    例数 治疗措施[例(%)] 例数 治疗措施[例(%)]
    药物止血 手术止血 介入栓塞止血 内镜止血 药物止血 手术止血 介入栓塞止血
    生存组(n=34) 17 9(52.9) 5(29.4) 1(5.9) 2(11.8) 17 15(88.2) 1(5.9) 0(0)
    死亡组(n=44) 18 15(83.3) 0(0) 3(16.7) 0(0) 26 23(88.5) 1(3.8) 2(7.7)
    P值 0.053 0.019 0.603 0.229 1.000 1.000 0.511
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    表  4  手术相关大出血患者生存组和死亡组比较

    项目 生存组(n=44) 死亡组(n=19) P值
    年龄(x±s，岁) 52±18 56±15 0.365
    性别(男/女，例) 22/22 10/9 0.320
    基础疾病(有/无，例)
      心血管系统疾病 15/29 8/11 0.544
      呼吸系统疾病 2/42 0/19 1.000
      肾病 1/43 1/18 0.516
      肝病 7/37 2/17 0.711
      神经系统疾病 1/43 1/18 0.516
      血液病 0/44 1/18 0.302
      糖尿病 5/39 4/15 0.434
    总输RBC量(M，U) 26(22~34) 33(28~42) 0.057
    ICU输RBC量(M，U) 14(2~14) 16(8~28) 0.019
    出血部位[例(%)]
      腹盆腔 29(65.9) 13(68.4) 1.000
      胸腔和肺泡 6(13.6) 1(5.3) 0.664
      心包纵膈 4(9.1) 3(15.8) 0.422
      肢体血管 3(6.8) 0(0) 0.547
      消化道 2(4.5) 2(10.5) 0.578
    科室来源[例(%)]
      基本外科 11(25.0) 7(36.8) 0.102
      妇产科 8(18.1) 0(0) 0.093
      肝脏外科 5(26.3) 5(26.3) 0.153
      心外科 5(11.4) 2(10.5) 1.000
      泌尿外科 4(9.1) 0(0) 0.306
      骨科 3(6.8) 0(0) 0.547
      其他 7(15.9) 5(26.3) 0.274
    输RBC前基础资料
       Hb(g/L) 77.5(70.8~86.3) 76.0(65.8~93.3) 0.940
      PLT(×109/L) 89.5(55.3~141.3) 65.5(43.2~99.8) 0.187
      ALT(U/L) 18.5(8.0~42.3) 54.5(17.3~244) 0.008
      TBIL(μmol/L) 18.8(11.3~34.3) 27.5(18.9~95.2) 0.015
      DBIL(μmol/L) 7.6(4.4~18.3) 14.3(8.0~68.5) 0.030
       PT(s) 14.9(13.2~17.1) 14.5(12.6~19.4) 0.822
      APTT(s) 41.3(33.3~49.6) 47.1(33.4~47.1) 0.226
      Cr(μmol/L) 64.5(37.8~116.3) 99.5(70.5~183.8) 0.040
      BUN(mmol/L) 9.3(4.5~32.6) 8.6(6.6~19.7) 0.468
    治疗措施[例(%)]
      药物止血 34(77.3) 13(68.4) 0.533
      手术止血 9(20.5) 6(31.6) 0.353
      介入栓塞止血 1(2.3) 0(0) 1.000
    术后再次出血[例(%)] 26(59.1) 12(63.2) 0.762
    出血距止血治疗间隔(d) 1(1~3) 1(1~6) 0.881
    RBC、ICU、Hb、PLT、ALT、TBIL、DBIL、PT、APTT、Cr、BUN：同表 1
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    表  5  全部严重大出血患者死亡危险因素Logisctic回归分析结果

    项目 B SE Wald P值 OR值 95% CI
    输RBC前肾功能损伤 0.156 0.425 0.134 0.714 1.169 (0.508, 2.687)
    输RBC前凝血功能紊乱 1.279 0.523 5.982 0.014 3.594 (1.289, 10.017)
    输RBC前肝功能损伤 0.740 0.483 2.353 0.125 2.096 (0.814, 5.398)
    入ICU后仍存在活动性大出血 0.986 0.440 5.020 0.025 2.680 (1.131, 6.350)
    出血原因为手术出血 -0.779 0.462 2.848 0.091 0.459 (0.185, 1.134)
    来源科室为手术科室 -0.466 0.498 0.874 0.350 0.628 (0.236, 1.667)
    来源科室为急诊 0.254 0.612 0.173 0.678 1.289 (0.389, 4.276)
    RBC、ICU:同表 1
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  • 收稿日期:  2016-07-14
  • 刊出日期:  2016-09-30

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